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OBJETIVO: Establecer una guía metodológica que permita realizar de manera técnica y
organizada la investigación de incidentes y accidentes de trabajo ocurridos durante el
desarrollo de las actividades laborales.
Personal No Uniformado: Para el personal vinculado con la policía que sufra un accidente de
trabajo o un incidente de origen laboral, se deberán investigar todos los eventos ocurridos y
reportados a la Institución.
Así mismo, se deberán realizar las investigaciones de eventos de origen laboral ya sea
incidente o accidente de trabajo en el siguiente personal:
CONTENIDO DE LA ACTIVIDAD
1. Responsables:
Jefe Inmediato del trabajador accidentado o comandante del área o dependencia donde
ocurrió el accidente o incidente.
Un representante del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Jefe de SIPOL.
El Responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo de la unidad.
Jefe Inmediato del trabajador accidentado o comandante del área o dependencia donde
ocurrió el accidente o incidente
Un representante del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo
Jefe de SIPOL.
El Responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo de la unidad o un representante del
Grupo de Seguridad y Salud en el Trabajo de la unidad.
Un Profesional en SST o especialista con licencia vigente en Seguridad y Salud en el
Trabajo; puede ser el mismo representante del Grupo de Seguridad y Salud en el
Trabajo, si posee la licencia en el alcance de Diseño (profesionales o especialistas en
SST).
Será potestad del COSST de la Unidad solucionar de manera expedita cualquier eventualidad
en la conformación del equipo investigador, así como buscar apoyo con personal experto
(interno o externo) que pueda contribuir a la identificación de las causas que generaron el
accidente o incidente y apoyar la identificación o el establecimiento de medidas de control
requeridas para prevenir la recurrencia del evento.
Una vez se conoce de la ocurrencia del Incidente / Accidente laboral y con la certeza de que
se ha ofrecido la atención médica necesaria, el responsable de SST o el Jefe de talento
Humano de la unidad, deben registrar la información correspondiente al reporte del Incidente
/ Accidente de Trabajo en el módulo Reporte de Incidentes, Accidentes, Enfermedades
Laborales del aplicativo SVE, identificando si se trata de un accidente mortal, un accidente
grave, un accidente leve o incidente y los datos correspondientes a la radicación del caso
(fecha, dependencia y número de radicación)
Es necesario diligenciar toda la información solicitada correspondiente a:
Las personas que conformen el grupo investigador, tomaran fotos, videos o grabaciones
relacionadas con el evento, declaraciones de testigos y otras personas involucradas en el
evento; este será el punto de partida para la investigación correspondiente.
El incidente y accidente de trabajo debe ser investigado en el lugar donde ocurrieron los
hechos y de ser posible con todos sus componentes.
Nunca realice la investigación desde un escritorio con base en un informe preliminar, ya
que de esa manera no es posible evidenciar aspectos importantes que garanticen la
identificación de las causas reales.
Se debe evitar enfatizar la búsqueda de responsabilidades y responsables.
La investigación técnica de incidentes y accidentes IT-AT, tiene como finalidad
identificar "causas" para prevenir la repetición del evento.
Solamente aceptar hechos probados. Se deben recolectar hechos concretos y
objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones.
Evitar efectuar juicios de valor durante la toma de datos.
Efectuar la recopilación de información y evidencias, así como las entrevistas, lo más
pronto posible después de ocurrido el evento, esto garantizará que los datos recopilados
se ajusten con más fidelidad a la situación existente en el momento de la ocurrencia del
mismo. Aplicar la premisa “El tiempo que pasa es la verdad que huye”.
En el proceso de recopilación de datos y evidencias, se debe efectuar las preguntas
¿quién? / ¿qué? / ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿cómo? Considerar siempre las cuatro fuentes
de evidencia (4 “Ps”):
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DIRECCIONAMIENTO DEL TALENTO HUMANO
Código: 1DH-GU-0018
Fecha: 18/07/2017
METODOLOGÍA PARA INVESTIGAR INCIDENTES Y
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Personas que participaban en la labor u operación que originó el evento y las que lo
presenciaron.
Posiciones de personas, máquinas, herramientas, instalaciones, equipos, vehículos y
materiales involucrados en el evento.
Partes de máquinas, herramientas, instalaciones, equipos y vehículos que originaron el
evento o fueron o pudieron verse afectados como consecuencia del mismo.
Papeles como actas de capacitación e instrucción, procedimientos, e instructivos de
trabajo, directivas y estándares de SST, reportes y listas de inspección, hojas de
seguridad de sustancias peligrosas, exámenes médicos pre– ocupacionales, y
ocupacionales, etc.).
2.1.1. Visita al lugar del incidente o accidente de trabajo IT - AT: durante esta etapa el
equipo investigador deberá acudir al lugar de los acontecimientos lo más pronto posible, con
el propósito de identificar cómo ocurrió. El objetivo de la visita es recopilar la mayor cantidad
de información que se pueda y que contribuya a la identificación de las causas que generaron
el evento; durante esta visita se deberá obtener en lo posible la siguiente información:
Fotografías, Videos, Planos o diagramas del sitio, ubicando en ellos los elementos
presentes en el momento del evento.
Identificación de elementos que posiblemente contribuyeron de manera directa o
indirecta a la ocurrencia del evento.
Identificación de aspectos ambientales o del entorno en que se presentaron los hechos
Identificación de personas que presenciaron la ocurrencia del incidente o accidente de
trabajo.
2.1.2. Reconstrucción de los hechos: de ser necesario, el equipo investigador puede solicitar
la reconstrucción de los hechos, para lo cual el superior jerárquico podrá pedir a los
trabajadores que presenciaron el evento para que demuestren de manera práctica la forma
como sucedió, para que se pueda evidenciar claramente las posibles causas por parte de los
investigadores.
Para la reconstrucción de los hechos se deben tener en cuenta los siguientes aspectos
técnicos:
Busque que el testimonio del entrevistado quede por escrito y con la respectiva firma
Tenga en cuenta las siguientes preguntas que le pueden aportar datos importantes:
o ¿Qué ocurrió…?
o ¿Quién lo hizo…?
o ¿Cómo ocurrió…?
o ¿Con que lo hizo…?
o ¿Dónde ocurrió…?
o ¿Cuándo ocurrió…?
o ¿Se pudo haber evitado …?
o ¿Cómo se puede evitar que vuelva a ocurrir…?
Luego de generar la descripción completa del evento se deben determinar las diversas causas
que lo originaron; para lo cual se plantean las siguientes metodologías que el equipo
investigador podrá utilizar para determinar las causas reales.
Para efectuar el análisis de causalidad en AT, se parte de la pérdida o lesión ocasionada por
el incidente o accidente de trabajo que se está investigando, y se asciende lógica y
cronológicamente a través de la cadena causal, pasando por cada una de las etapas que están
indicadas en la figura que se muestra a continuación.
Es importante que el equipo investigador tenga presente que cada etapa analizada debe
buscar los antecedentes en la etapa anterior, para lo cual deberá indagar sobre el porqué de
la ocurrencia del evento, siguiendo la presente secuencia ordenada:
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Factores Personales
o Temores y fobias.
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o Disturbios emocionales.
o Enfermedades mentales.
o Nivel de inteligencia.
o Dificultades para la comprensión.
o Criterio errado / errores de juicio.
o Fallas de coordinación.
o Reacción inadecuada y/o lenta.
o Fallas de motricidad.
o Lentitud para aprender.
o Mala memoria.
o Otras causas.
o Lesión o enfermedad.
o Fatiga por exceso de trabajo.
o Fatiga por falta de descanso.
o Fatiga por tensión emocional.
o Exposición a atmósfera contaminada.
o Exposición a temperaturas extremas.
o Deficiencia de oxígeno.
o Altura sobre el nivel del mar.
o Movimiento o postura restringida.
o Insuficiencia de azúcar en la sangre.
o Ingesta de alcohol, drogas y/o medicinas.
o Otras causas.
o Inexperiencia.
o Orientación faltante / deficiente / inadecuada.
o Capacitación / entrenamiento inicial faltante / deficiente / inadecuada.
o Capacitación / entrenamiento actual faltante / deficiente / inadecuada.
o Capacitación / entrenamiento / instrucción mal entendida.
o Carencia de capacitación o información respecto al control de los riesgos
relacionados con el centro de trabajo y/o el puesto, actividad o tarea específica
relacionada con el IT o AT.
o Otras causas.
Factores de Trabajo
2.1.4.2 Diagrama de Espina de Pescado o Causa y Efecto y técnica de los 5 por qué
Esta metodología también conocida como ISHIKAWA, es un diagrama causal que representa
de manera gráfica las relaciones existentes entre la causa y el efecto, generadas en los
accidentes e incidentes de trabajo.
Para poder establecer el desarrollo del diagrama, es necesario que el investigador agrupe las
causas en los cuatro aspectos que intervienen en el desarrollo de la actividad que se pretende
investigar así:
Método: Se debe determinar qué método de trabajo se utilizó y si existía algún procedimiento
de trabajo que especificara cómo se debía desarrollar el trabajo.
Una vez se tengan definidos los criterios anteriores se inicia la construcción gráfica del
diagrama, ubicando a la derecha el suceso que ha ocasionado el accidente o incidente, y desde
la izquierda se traza una flecha que divide el área por la mitad donde se va a efectuar el
análisis.
Sobre la línea que divide el área por la mitad, se dirigen cuatro flechas que representan cada
uno a los cuatro aspectos referidos (método, persona, material, máquina/equipo/instalación).
Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a cada
flecha, siguiendo la misma estructura metodológica.
El investigador debe completar o profundizar las causas utilizando el sistema de los reiterados
“porqués”. Cada antecedente encontrado al preguntar por qué para un aspecto dado, se sitúa
en una flecha dirigida hacia la flecha principal del aspecto; Y así sucesivamente, hasta llegar
a las causas raíz en cada rama de la siguiente manera:
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FIGURA 2 Diagrama de Espina de Pescado o Causa y Efecto y técnica de los 5 por qué
METODO PERSONA
POR QUE?
POR QUE? POR QUE?
POR QUE?
POR QUE? POR QUE?
POR QUE?
POR QUE?
POR QUE?
POR QUE?
ACCIDENTE
DE
CAUSAS QUE GENERARON EL EVENTO
TRABAJO O
INCIDENTE
POR QUE?
POR QUE?
POR QUE? POR QUE?
POR QUE?
MATERIAL MAQUINA
Esta metodología plantea la definición de causas inmediatas y básicas o raíz que generaron la
ocurrencia del IT o AT bajo los siguientes criterios:
Causas básicas: Causas reales que se manifiestan después de los síntomas; son las razones
por las cuales ocurren las causas inmediatas; se clasifican así:
Factores personales: tienen que ver con la capacidad del trabajador (capacitación,
destreza, aptitud, entre otros).
CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES
000 CAPACIDAD FÍSICA - FISIOLÓGICA INADECUADA
001 altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inadecuados.
002 capacidad de movimiento corporal limitada.
003 capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales.
004 sensibilidad a ciertas sustancias o alergias.
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Causas inmediatas: Son las circunstancias que se presentan justamente antes del contacto
que produce el IT o el AT y por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en:
Actos subestándares (actos inseguros): son acciones u omisiones cometidas por las
personas que posibilitan que se produzcan los IT o AT.
CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES AMBIENTALES SUB ESTÁNDAR
000 DEFECTO DE LOS AGENTES
001 elaborado con materiales inadecuados.
002 romo, embotado, obtuso.
010 elaborado, construido, ensamblado inapropiadamente.
015 diseñado inapropiadamente.
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METODOLOGÍA PARA INVESTIGAR INCIDENTES Y
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653 inyectar, mezclar o combinar una sustancia con otra, de manera que se cree un riesgo
de explosión, fuego u otro.
655 colocación insegura de vehículos o equipo de movimiento de materiales (estacionar,
situar, parar, o dejar vehículos elevadores o aparatos de transporte en posición insegura
para cargar o descargar).
657 colocación insegura de materiales, herramientas, desechos, etc. (como para crear
riesgos de derrumbe, tropezón, choque o resbalón, etc.).
659 no especificados en otra parte.
750 USAR EQUIPOS INSEGURO (Equipo rotulado o conocido como defectuoso)
900 ACTO SUBESTÁNDAR NO ESPECIFICADO EN OTRA PARTE
998 ningún acto subestándar.
999 sin clasificación (Datos insuficientes).
FUENTE: GTC 3701
Una vez el equipo investigador tenga claramente definidas las causas que generaron la
ocurrencia del incidente o el accidente de trabajo, debe generar unas recomendaciones
técnicas que busquen eliminar la posibilidad que el evento se repita, para lo cual deberá
plantear unas medidas de prevención y control sugeridas, teniendo en cuenta la coherencia y
pertinencia de su aplicabilidad y la eficacia.
En lo posible, cada causa tanto básica como inmediata identificada, deberá plantear como
mínimo dos opciones de control igualmente eficaces.
La investigación de accidentes fatales o graves debe realizarse dentro de los 15 días siguientes
de la ocurrencia del hecho.
El informe deberá ser firmado por todas las personas que intervinieron en el equipo
investigador y presentado en el formato de investigación de accidentes e incidentes
estandarizado en la SVE.
Los testimonios de los entrevistados, los cuales se encuentran escritos y firmados, deberán
adjuntarse como parte integral del informe de investigación.
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METODOLOGÍA PARA INVESTIGAR INCIDENTES Y
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Para el caso de accidentes tipificados como accidente grave y con consecuencias mortales el
cual aplica para personal no uniformado de la Institución; se deberá diligenciar el formato de
investigación de accidentes de trabajo suministrado por la Administradora de Riesgos
Laborales - ARL a la cual se encuentre afiliado el accidentado.
Referencia documental
Decreto 1530 de 1996 Artículo 4 Por el cual se reglamentan parcialmente la Ley 100 de
1993 y el Decreto-ley 1295 de 1994
Ley 1562 de 2012 Artículo 9 Por la cual se modifica el Sistema de Riesgos Laborales y
se dictan otras disposiciones en materia de Salud Ocupacional.
Resolución 1401 de 2007 Por la cual se reglamenta la investigación de incidentes y
accidentes de trabajo.
Guía Técnica Colombiana 3701 para la clasificación, registro y estadística de accidentes
y enfermedades laborales
Directiva Administrativa Permanente No. 027 reporte de la accidentalidad interna,
investigación de los accidentes y comités de salud ocupacional en la Policía Nacional
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METODOLOGÍA PARA INVESTIGAR INCIDENTES Y
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Formatos
Glosario
Accidente de trabajo: Suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo,
y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica,
una invalidez o la muerte.
Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento
corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cubito); trauma
craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales
como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso
de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o
lesiones que comprometan la capacidad auditiva. (Art. 3. Resolución 1401/2007).
Actividad: son los pasos secuenciales que comprenden un trabajo o el conjunto de tareas que
concatenadas constituyen un subproceso.
Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las
cuales ocurren los actos y condiciones sub-estándares o inseguros; factores que una vez
identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a
explicar por qué se cometen actos sub-estándares o inseguros y por qué existen condiciones
sub-estándares o inseguras. (Art. 3. Resolución 1401/2007).
Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo
general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos sub-estándares o actos
inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente)
y condiciones sub-estándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar paso a
la ocurrencia de un accidente o incidente). (Art. 3. Resolución 1401/2007).
Incapacidad Laboral: Incapacidad que afronta un trabajador para laborar como consecuencia
de una enfermedad laboral o un accidente de trabajo, puede ser permanente parcial o
temporal.
presenta una disminución definitiva, igual o superior al cinco por ciento 5%, pero inferior al
cincuenta por ciento 50% de su capacidad laboral, para lo cual ha sido contratado o capacitado.
Incapacidad temporal: Se entiende por incapacidad temporal, aquella que según el cuadro
agudo de la enfermedad que presente el afiliado al sistema general de riesgos profesionales,
le impide desempeñar su capacidad laboral por un tiempo determinado.
Incidente de trabajo: Suceso acontecido en el curso del trabajo o en relación con este, que
tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran
lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos. (Art. 3. Resolución
1401/2007).
Para el caso de esta guía, la investigación del incidente o accidente es la que permite
determinar con certeza si el mismo es de origen laboral o no.