MANEJO DE LOS TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA

COAGULACION
María Cecilia Foncuberta
Jefa Unidad de Trasplante de Médula Osea .Instituto Alexander Fleming.

Los avances de los últimos años en el conocimiento de los mecanismos de la

coagulación han permitido establecer un nuevo concepto, en el que el modelo
clásico de la "cascada" de la coagulación estimulada por el mecanismo intrínsico o
el extrínseco convergiendo a nivel del factor X, ha sido demostrado como
fisiológicamente incorrecto. El rol central del factor VII iniciando "in vivo" el
mecanismo de la coagulación al formar un complejo con el "factor tisular"
(tromboplastina) y activando al factor X y al factor IX ha sido claramente
establecido. El modelo de dos mecanismos independientes puede, de cualquier
manera, continuar siendo un concepto útil, especialmente para la comprensión de
los trastornos de coagulación que enfrenta el terapista.
¿Qué elementos hacen sospechar al terapista de estar frente a un paciente con un
desorden de la coagulación? Lo más obvio es la presentación de un paciente con un
episodio de sangrado sin causa que lo justifique, como un traumatismo o una úlcera
gastro - intestinal. Hematomas, equimosis, y sangrado a nivel de más de un sitio
son síntomas típicos en los pacientes con desordenes de la coagulación.
Frecuentemente una diátesis hemorrágica menor o las pruebas de screening que
detectan una anormalidad en las pruebas de laboratorio, implican el inicio de la
búsqueda de un desorden de la coagulación. En la Terapia Intensiva el diagnóstico
debe ser establecido con una batería limitada de pruebas de laboratorio, y el
médico debe confiar fundamentalmente en la presentación clínica, la historia
médica del paciente, y pruebas simples de laboratorio. El establecimiento del
diagnóstico correcto implica importantes consecuencias en el manejo terapéutico.
Los desordenes adquiridos de la coagulación generalmente se desarrollan durante
la internación en la Terapia Intensiva. La condición clínica del paciente y un
adecuado uso de los procedimientos diagnósticos permitirá establecer un
diagnóstico correcto posibilitando el tratamiento correspondiente.

Aproximación diagnóstica
Existen muy variadas formas de manifestación de los desordenes de
coagulación en un paciente crítico. La búsqueda de signos y síntomas de sangrado
es esencial. Si existen manifestaciones de sangrado el tratamiento es mandatorio.
Si solo se detectan anormalidades en las pruebas de laboratorio la relevancia clínica
de esta situación es cuestionable. Las pruebas de laboratorio que usualmente se
utilizan como screening del sistema de coagulación son: tiempo de protrombina
(PT), tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT), y tiempo de trombina (TT).
Los resultados de todos estas pruebas pueden resultar anormales sin que indiquen
riesgo inmediato para el paciente, de la misma forma que disturbios masivos del
sistema de coagulación no inevitablemente producen anormalidades significativas
en las pruebas de laboratorio.
Anormalidades moderadas de estas pruebas no parecen estar asociadas a un riesgo
incrementado de sangrado. La Tabla 1 presenta una guía práctica para una primera
aproximación diagnóstica en un paciente en el que se sospecha un desorden de la
coagulación. Con posterioridad deberán realizarse pruebas diagnósticas más
específicas para establecer el diagnóstico preciso.
Las causas más frecuentes de desordenes adquiridos de la coagulación se listan en
la Tabla 2.
TABLA 1. Aproximación diagnóstica inicial
• Historia médica: episodios previos de sangrado, tiempo de aparición y tipo de
sangrado, hospitalizaciones previas, antecedentes medicamentosos, historia
familiar de sangrado, síntomas de enfermedades asociadas a desordenes de la
coagulación.
• Examen físico: especialmente focalizado en la detección de signos de sangrado
(hematomas, petequias, equimosis, epistaxis, melena, hematuria), signos de
hepatopatía, signos de neoplasia, signos de infección (fiebre!), en las mujeres
signos de embarazo. Examen de las articulaciones (hemartrosis), signos de
enfermedades del tejido conectivo (elasticidad de la piel o hiperextensibilidad
de las articulaciones)
• Pruebas de laboratorio de screening: PT, aPTT, TT, tiempo de sangría,
fibrinógeno, recuento de plaquetas.

TABLA 2. Causas más comunes de coagulopatías adquiridas

• Hepatopatía
• Deficiencia de vitamina K, incluyendo drogas que actúan como antagonistas de
la vitamina K.
• CID
• Trombocitopenia
• Inhibidores
• Otras: heparina, agentes fibrinolíticos, by - pass cardiopulmonar, amiloidosis.
COAGULOPATIA ASOCIADA A HEPATOPATIAS

Fisiopatología: Las hepatopatías conducen a la disminución de la síntesis de los

factores de la coagulación, así como de los inhibidores, alteraciones en el clearance
de los componentes del sistema de la coagulación circulantes, y aumento del
consumo de estos componentes. La disminución en la síntesis de los factores
produce inicialmente disminución de los factores vitamina K dependientes (II, VII,
IX, X) junto con la proteína C, seguido de todas las otras proteínas de la
coagulación, con la excepción del factor VIII: C, el factor de von Willebrand, el t -
PA (factor tisular activador del plasminógeno), la u -PA (uroquinasa) y el PAI -1
(inhibidor 1 del activador del plasminógeno), todos estos no producidos, o no al
menos en forma exclusiva, por los hepatocitos.
En forma concomitante puede detectarse una actividad fibrinolítica aumentada.
Aunque la fibrinolisis primaria inducida por altos niveles de t - PA debido a una
disminución de su clearance podría jugar un rol, la actividad fibrinolítica secundaria
siguiendo a la coagulación intravascular parece ser más importante. La fibrinolisis
primaria juega un rol mayor en el caso de trasplante hepático.
La coagulación intravascular y la coagulopatía por consumo son debidas a
alteración en el clearance de las proteínas de coagulación activadas y la activación
local de la coagulación por los hepatocitos necróticos. Adicionalmente, la disfunción
plaquetaria causada por los productos de degradación del fibrinógeno (PDFs) o
drogas, incluyendo al etanol, y/o trombocitopenia secundaria a CID o
esplenomegalia pueden estar presentes. En muchos casos, puede detectarse
niveles bajos de fibrinógeno como resultado de un deterioro severo de su síntesis o
disfibrinogenemia.
El sangrado espontáneo sólo ocurre en los casos de desordenes de la hemostasia
muy severos. En la mayoría de los casos, existe una causa subyacente de
sangrado, várices esofágicas, úlcera gástrica o duodenal, o procedimientos médicos
invasivos.
Diagnóstico: El diagnóstico de fallo hepático agudo o de cirrosis crónica por los
criterios clínicos y de laboratorio bien establecidos no ofrece dificultades.
El PT es la primera de las pruebas globales que se prolonga, pero en los casos
severos con niveles bajos de casi todos los factores de coagulación, el aPTT
también puede estar prolongado. Un TT prolongado puede significar bajos niveles
de fibrinógeno o niveles altos de PDFs. Una dificultad diagnóstica puede ser la
diferenciación entre coagulopatía secundaria a hepatopatía y CID y la
determinación de la magnitud de la CID en caso de insuficiencia hepática. Bajos
niveles de plaquetas y fibrinógeno, especialmente cuando la disminución de estos
valores se produce abruptamente son indicadores de CID. En la insuficiencia
hepática, la determinación de los factores de coagulación usualmente demuestra
niveles normales o elevados de factor VIII: C, el que es producido a nivel del
endotelio y actúa como reactante de fase aguda. La CID acompañante puede
producir descenso de los niveles de factor VII: C. La elevación del complejo
trombina - antitrombina (TAT) y del nivel de los dímeros D - D parecen ser
marcadores más sensibles de la activación de la coagulación.

Tratamiento: Cuando existe un sitio localizado de sangrado procedimientos

endoscópicos y/o quirúrgicos deben ser considerados, mientras se inicia la
sustitución de los componentes del sistema de coagulación. Excepto las plaquetas,
el plasma fresco congelado (PFC) aporta todos los componentes del sistema de
coagulación y del sistema fibrinolítico en forma balanceada, aunque usualmente se
requieren grandes volúmenes para lograr efectos mensurables, lo que se puede
transformar en un factor limitante de acuerdo a la condición clínica del paciente.
Los concentrados de complejo protrombínico (CCP) contienen factores II, VII, IX y
X, y pueden desencadenar complicaciones tromboembólicas fatales y CID,
especialmente en los casos de hepatopatías, probablemente debido a su contenido
de factores activados. De cualquier forma, cuando está contraindicada la
administración de grandes volúmenes en un paciente con sangrado, estos
concentrados se utilizan en la práctica clínica y han sido reportados como seguros.
Sin embargo, antes de la administración de CCP deben realizarse pruebas
diagnósticas adecuadas para descartar CID y determinar los niveles de factores de
coagulación e inhibidores. El monitoreo de laboratorio post administración del CCP
es mandatorio para descartar el desarrollo de CID. Algunos proponen para hacer
más seguro el uso de CCP la adición de antitrombina (AT), y/o heparina y el uso de
preparaciones libres de factores activados, pero estas propuestas no han sido
clínicamente evaluadas en estudios clínicos. Existen preparaciones comerciales que
contienen heparina, AT, proteína C y S. En resumen, el uso de CCP sólo debe ser
reservado para situaciones de emergencia, teniendo presente los riesgos
potenciales.
Los concentrados de plaquetas deben ser administrados en caso de trombocitopenia
o sospecha de disfunción plaquetaria. Un recuento < 50000/uL en un paciente con
sangrado requiere terapia de sustitución.
En los pacientes sin manifestaciones de sangrado pero con alteraciones en las
pruebas de laboratorio es muy importante la profilaxis del sangrado. Debe evitarse
cualquier procedimiento invasivo innecesario. La administración de vitamina K y la
sustitución moderada con PFC, mientras se trata la hepatopatía subyacente,
parecen ser las medidas más beneficiosas.
En caso de evidencia de CID, el agregado de bajas dosis de heparina y la
sustitución de AT han sido propuestos. La heparina puede aumentar la
severidad del sangrado, especialmente en los casos de sangrado
localizado, y no tendría mucho efecto en aumentar el nivel de los factores
de coagulación, cuando la causa principal del déficit es la disminución de la
síntesis. Desde un punto de racional, la sustitución de AT pareciera estar
indicada, pero varios estudios clínicos no consiguieron probar el beneficio
clínico de esta medida.
Agentes antifibrinolíticos como el ácido epsilon amino caproico, ácido tranexámico,
o aprotinina son útiles en los casos de trasplante hepático, situación en la que la
fibrinolisis primaria juega un rol muy importante agravando la tendencia al
sangrado. En las hepatopatías severas estos agentes pueden producir
complicaciones trombóticas fatales, especialmente cuando existe CID y deben ser
evitados.

DEFICIENCIA DE VITAMINA K

Fisiopatología: El término "vitamina K" se refiere a un grupo de vitaminas

derivadas de la 2 - metil - 1,4 - naftoquinona, la vitamina K1 (filoquinona) es
provista por la dieta (ejemplo: vegetales de hoja verde), y homólogos de la
vitamina K2 (menaquinona) son sintetizadas por la flora bacteriana intestinal
normal. Estas vitaminas actúan como coenzimas en la carboxilación post -
transcripcional de los factores de coagulación II, VII, IX y X. En ausencia de esta
vitamina se producen proteínas no carboxiladas inducidas en ausencia de vitamina
K o antagonistas (PIVKA) que carecen de sus funciones biológicas.
Excepcionalmente la deficiencia de vitamina K es causada únicamente por déficit
alimentario, pero ocurre muy frecuentemente en los pacientes críticos que reciben
nutrición parenteral sin suplemento de vitamina K en combinación con antibióticos
de amplio espectro que destruyen la flora intestinal. Además, las hepatopatías con
colestasis producen mala absorción de las vitaminas liposolubles. También deben
considerarse las drogas como causa de deficiencia de vitamina K y a los
antagonistas. Los antagonistas de la vitamina K son la warfarina y anticoagulantes
orales relacionados (acenocumerol) pero también otras drogas como las
cefalosporinas de segunda generación cumplen esta función.

Diagnóstico: Inicialmente se prolonga el PT por disminución de los niveles de

factor VII, que es el factor de coagulación con vida media más corta. Cuando la
deficiencia es más severa y sostenida el aPTT también se prolonga debido a la
disminución del nivel de los factores IX y X. El déficit de vitamina K debe
sospecharse en todos los pacientes que reciben nutrición parenteral total,
antibióticos, son portadores de hepatopatía y PT prolongado. Una juiciosa
sustitución de vitamina K está indicada en estos casos.

Tratamiento: La vitamina K puede ser administrada vía oral, intramuscular o

intravenosa. La administración endovenosa raramente produce una reacción
alérgica con colapso cardiovascular; por lo que se recomienda la administración
muy lenta de 10 mg de vitamina K. La mejoría en las pruebas de laboratorio no
debe ser esperada antes de las 8 - 12 horas de su administración, dado que se
necesita la síntesis "de novo" de los factores de coagulación. En las hepatopatías
severas un empeoramiento paradojal de los desordenes de la coagulación con la
administración excesiva de vitamina K ha sido reportado, pero los datos no son
convincentes. De cualquier manera, después de la administración de 10 mg de
vitamina K por 3 días sin mejoría del PT, no se esperan efectos beneficiosos con la
sustitución adicional de vitamina K.

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Fisiopatología: Bick definió a la coagulación intravascular diseminada como:

“Desorden sistémico trombohemorrágico asociado a situaciones clínicas bien
definidas y evidencias de laboratorio de activación procoagulante y fibrinolítica,
consumición de inhibidores y evidencias de fallo o daño orgánico”.
Virtualmente cualquier situación clínica asociada a la liberación de enzimas
celulares, especialmente fosfolípidos y factor tisular, puede conducir al desarrollo de
CID de grado variable. Algunas de estas “situaciones clínicas definidas” se listan en
la Tabla 3. Si alguno de estos eventos ocurre, varios mecanismos conducen a la
activación del sistema de coagulación, generando la producción de trombina, y
simultáneamente la activación del sistema fibrinolítico con la generación de
plasmina.
Una vez que la CID ha sido iniciada, la fisiopatología es similar en todas las
situaciones. La trombina circulante cliva al fibrinógeno y los nuevos monómeros de
fibrina se polimerizan, las plaquetas son atrapadas, y la coagulación intravascular
ocurre. Los factores de coagulación se consumen, superando la capacidad de
producción. Esto conduce a fenómenos de trombosis micro y macrovascular con el
consecuente deterioro de la perfusión y consecuente daño tisular. Al mismo tiempo,
la plasmina circulante cliva a la fibrina entrecruzada y al fibrinógeno produciendo
los productos degradación de fibrinógeno y fibrina (PDFs), los que interfieren con la
polimerización de la fibrina y la agregación plaquetaria. La plasmina actúa como
una enzima proteolítica global e inactiva a varias proteínas plasmáticas, incluyendo
factores de coagulación, y puede activar al sistema complemento y al sistema de
kininas. Esto puede conducir a un aumento de la permeabilidad capilar, hipotensión
y shock. A pesar de que el sangrado difuso es el síntoma más obvio y puede
conducir a complicaciones severas, la trombosis y el daño orgánico que resulta en
fallo multiorgánico actúan como factores limitantes de la reversibilidad o no del
cuadro clínico.
TABLA 3. Algunas situaciones clínicas comunes capaces de disparar CID y
los
principales eventos fisiopatológicos que conducen a la CID

Infección/Sepsis Endotoxinas y mucopolisacáridos de membrana activan al

BACTERIANA factor XII; reacciones inflamatorias y daño endotelial
Gram – positivos conducen a activación de la coagulación.
Gram – REACCIONES INMUNOLÓGICAS.
negativos
VIRAL
HIV, CMV, VZV,
y
otros

Complicaciones
obstétricas
Embolismo de LÍQUIDO AMNIÓTICO.
líquido
amniótico Material placentario tromboplastina símil, necrosis.
Desprendimiento
de
placenta
Feto muerto y
retenido
Eclampsia

Neoplasias
Tumores sólidos Necrosis y liberación de enzimas tisulares, liberación de
Neoplasias productos celulares (factor tisular, mucina, elastasa).
hematológicas: Infección.
especialmente
leucemia
mieloide aguda
promielocítica
(FAB
M3) y
mielomonocítica
(FAB M4)

Hepatopatías Disminución del clearance da factores de coagulación

activados, necrosis hepática.
Otros
Vasculitis, Hemólisis, liberación de factor tisular.
incluyendo
enfermedades del
tejido Necrosis, hemólisis, liberación de fosfolípidos.
conectivo
Síndrome de
Kasabach-
Merrit
Prótesis
Injuria tisular
 (quemaduras, Liberación de ADP y fosfolípidos.
trauma, Hipoxia, necrosis, acidosis.
cirugía)
Policitemia vera
Hemoglobinuria
paroxística
nocturna
Hemólisis,
transfusión
Enfermedades
cardiovasculares

Diagnóstico: El diagnóstico de CID fulminante es fácil, pero reconocerla en su

etapa temprana puede ser difícil. Sin embargo, el diagnóstico temprano seguido de
las medidas terapéuticas adecuadas mejoran el pronóstico. Los síntomas clínicos
son variables y pueden ser determinados por la enfermedad de base. El sangrado
difuso es el signo obvio del desorden hemorrágico. Se producen signos de daño
orgánico (pulmonar, renal, hepático, disfunción cardiaca y del sistema nervioso
central). En ocasiones ocurre un desarrollo dramático de los síntomas, como en el
caso de la sepsis a Gram negativos asociada a púrpura fulminante o síndrome de
Waterhouse - Friderichsen.
En la CID fulminante, el laboratorio demuestra una prolongación de las pruebas
globales de coagulación junto con una rápida disminución del recuento de plaquetas
y niveles de fibrinógeno. En muchos casos de curso más solapado, sin embargo,
estos hallazgos pueden no estar presentes. El TP puede ser normal en el 25 a 50%
de los pacientes con CID debido a interferencias de los factores activados
circulantes o productos de degradación con los sistemas de determinación. Lo
mismo es válido para el aPTT. En muchos casos el TT está prolongado debido a
bajos niveles de fibrinógeno y/o disfibrinogenemia secundarios a la presencia de
PDFs. Los niveles de los factores de coagulación debieran estar usualmente
disminuidos, incluido el factor VIII: C, pero los resultados de las determinaciones
pueden ser erróneos y malinterpretados, debido principalmente a factores
circulantes activados que interfieren con los sistemas de determinación.
Actualmente hay disponible una batería de pruebas más sofisticadas. Los dímeros D
– D son un neoantígeno formado como resultado de la digestión por la plasmina de
la fibrina entrecruzada y son por lo tanto específicos para productos de degradación
de fibrina. La sensibilidad de esta determinación es mayor que la de los niveles de
AT (que deben ser bajos) y los títulos de PDF (aumentados). Han sido descriptos
falsos negativos en la determinación de dímeros D - D con los test de látex, por lo
que se recomienda la determinación cuantitativa a través de métodos
inmunológicos. La conversión de protrombina en trombina resulta en la liberación
de fragmentos inactivados de protrombina (PF 1 + 2), generando pretrombina 2. La
pretrombina 2 se puede unir a su inhibidor, la AT, formando el complejo trombina –
antitrombina (TAT). PF 1 + 2 y TAT son por lo tanto marcadores de activación de
trombina. Falsos positivos para los dímeros D – D y TAT pueden ocurrir en cualquier
situación asociada con eventos tromboembólicos y fibrinolisis reactiva. De manera
análoga al TAT, la plasmina se une a su inhibidor, la α2 antiplasmina, formando el
complejo plasmina - α2 antiplasmina, PAP. La elevación de los niveles de PAP
provee evidencias directas de la activación del sistema fibrinolítico y el consumo de
inhibidores.
La dupla de PDF y dímeros D – D resulta tener la mayor eficiencia diagnóstica 95%,
con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 94%, los PDF tienen una
eficiencia del 87%, sensibilidad del 100% y especificidad del 67%, la combinación
TP/aPTT más PDF tiene una eficiencia del 86%, sensibilidad del 91% y especificidad
del 71%, los dímeros D – D (derivados del producto final de la actividad
procoagulante: polímeros de fibrina y marcador específico del sistema fibrinolítico)
tienen una eficiencia del 80%, una sensibilidad del 91% y una especificidad del
68%. El resto de las pruebas comúnmente usadas tienen individualmente baja
sensibilidad y/o especificidad y por lo tanto baja eficiencia diagnóstica. La AT tiene
baja especificidad para el diagnóstico, lo que se explica por el hecho que los niveles
de AT descienden en muchas situaciones clínicas. La sensibilidad del TAT en la CID
es de alrededor del 80 al 85%. Algunos autores proponen a los dímeros D – D,
PDFs y AT como panel diagnóstico inicial, los dímeros D – D y los PDFs permiten un
diagnóstico rápido y específico, la AT provee información sobre la severidad y
pronóstico, existiendo una correlación entre el descenso en los niveles de AT y mal
pronóstico, dado que la sustitución de AT es un potencial régimen terapéutico la
determinación de los niveles de AT podrían proveer una guía para el potencial
manejo terapéutico; los PDFs (más rápidos y menos caros que los dímeros D – D)
son los más útiles para seguir la evolución una vez que el diagnóstico fue
establecido. Las evidencias bioquímicas de daño orgánico son representadas por la
química sanguínea y los gases en sangre.

Tratamiento: A pesar de la existencia de una gran cantidad de literatura acerca

del tratamiento de la CID, la única aproximación terapeútica probada como útil es
el tratamiento de la enfermedad de base. La terapia de sustitución no puede ser
exitosa mientras el mecanismo disparador siga activo. Esto está demostrado por la
experiencia de que la sola evacuación del útero conduce a la abrupta interrupción
del proceso de coagulación intravascular en los accidentes obstétricos. Los autores
coinciden en que la terapia de la CID de ser altamente individualizada para cada
paciente, pero que parámetros deben ser utilizados para cumplir con este propósito
son menos claros.
Dado que los eventos trombóticos son los principales contribuyentes al daño y fallo
orgánico, el uso de anticoagulantes y la sustitución de inhibidores de la coagulación
aparece como lógica, aunque no se tienen resultados concluyentes de estudios
clínicos para justificar su uso. La heparina ha sido reportada como útil en muchos
estudios experimentales y clínicos, pero otros estudios no demostraron beneficio o
aún comprobaron daño por agravamiento del sangrado. Además, la heparina
puede activar al complemento, estimular la agregación leucocitaria y producir
trombocitopenia. El candidato ideal para tratamiento con heparina sería aquel
paciente que está iniciando el desarrollo de la CID, justo al comienzo de la
activación de trombina y presenta signos clínicos de eventos tromboembólicos, pero
es necesario un muy estricto control clínico y de laboratorio para definir este
estado. La heparinización profiláctica con bajas dosis o el uso de heparinas de bajo
peso en pacientes con riesgo de CID pudieran ser medidas beneficiosas. Cuando se
utiliza heparina, la mejoría de las pruebas de laboratorio que indican coagulopatía
por consumo debieran mejorar en pocas horas. Las manifestaciones de sangrado
deben ser tenidas en cuenta como contraindicaciones para el uso de heparina.
Raramente se han utilizado inhibidores de la agregación plaquetaria, los problemas
con estas sustancias son los mismos que con la heparina.
En los 80 estuvo muy difundido el uso de AT como terapia estándar para la CID.
Los datos experimentales demuestran el efecto de la AT en prevenir o atenuar la
CID en el shock séptico. Varios estudios clínicos estudiaron el valor de la AT en el
manejo de la CID, en muchos de ellos se pudo documentar atenuación de las
evidencias de coagulopatía por consumo, pero esto no se tradujo en beneficios
clínicos. Aunque debe destacarse que es difícil demostrar el beneficio clínico en
estos estudios, dado que muchos de los pacientes son pacientes muy críticos con
shock séptico, lo que tiene una muy alta mortalidad. Las dosis de AT utilizadas
difieren mucho entre los diferentes estudios. Cuando se inicia tratamiento con AT
deben alcanzarse niveles supranormales de AT (> 125%).Bick propone una fórmula
para el cálculo de dosis:
Unidades requeridas = (nivel deseado – nivel actual) x 0.6 x peso corporal (kg).
Actualmente se están esperando los resultados de un estudio multicéntrico en
marcha para definir definitivamente el rol de la AT en el manejo terapéutico de la
CID.
Desde que se dispuso de concentrados de proteína C estudios clínicos demostraron
su utilidad en casos de CID fulminante. La proteína C es consumida durante la CID
y los no sobrevivientes demuestran niveles más bajos que aquellos pacientes que
sobreviven. En un modelo animal la proteína C previene la CID inducida por la
infusión de Escherichia coli. Además, la proteína C interactúa con células
inflamatorias, ejemplo: disminuye la producción de citoquinas inducida por
lipopolisacáridos en los monocitos, y por lo tanto podría ser de valor en la sepsis
por Gram negativos. La falta de estudios clínicos controlados, los costos y su
limitada disponibilidad hacen de la proteína C un tratamiento aún experimental.
La sustitución de los componentes de la coagulación en los pacientes con
manifestaciones de sangrado parece lógica. Algunos autores, sin embargo, se
refieren a esto como “agregar leña al fuego”, o al menos como carente de utilidad
debido al rápido consumo. No existen datos precisos de estudios clínicos sobre el
uso de PFC o concentrados de fibrinógeno y crioprecipitados. El aporte de
fibrinógeno pudiera aumentar los títulos de PDFs y esto agravar la interferencia con
la polimerización de la fibrina y la función plaquetaria. El aporte de fibrinógeno debe
reservarse para aquellos pacientes con sangrado muy severo con niveles de
fibrinógeno < 100 mg/dL. El uso de PFC es usualmente necesario como tratamiento
de sostén en pacientes con manifestaciones de sangrado y niveles disminuidos de
los componentes plasmáticos hasta que la terapia de la causa subyacente resulte
exitosa. El PFC provee una sustitución balanceada de todos los componentes
plasmáticos y por lo tanto debe ser preferido al uso de concentrados de factores.
Recientemente, se han hecho disponibles preparaciones de plasma virus -
inactivadas por tratamientos con solvente/detergente. Estas preparaciones de pool
de plasma humano contienen una cantidad estandarizada de componentes
plasmáticos y podrían en el futuro reemplazar al PFC. El monitoreo de laboratorio
de los efectos de la sustitución plasmática puede ser útil para individualizar la
terapia. Los CCP no debieran ser utilizados en la CID debido a su conocida
trombogenicidad y su potencialidad para agravar la CID.
Cuando el recuento de plaquetas es < 20000/µL es precisa la sustitución, en los
pacientes con manifestaciones de sangrado se recomienda trasfundir con recuentos
< 50000//µL por la probable disfunción plaquetaria.
El uso de agentes antifibrinolíticos como aprotinina, ácido tranexámico, o ácido
epsilon amino – caproico puede producir trombosis fatales, dado que en la CID la
fibrinolisis es secundaria. Existen datos anecdóticos acerca de su utilidad en
algunos casos de CID. Una probable indicación sería un sangrado que pone en
riesgo la vida que no respondió a otras medidas, junto con evidencias de
laboratorio de aumento de la actividad fibrinolítica (ejemplo: niveles aumentados
de dímeros D – D y PAP), pero generalmente el uso de estos agentes no ha
demostrado utilidad.
Nuevos agentes terapéuticos se están desarrollando y siendo evaluados en estudios
clínicos: hirudina recombinante, mesilato gabexate, trombomodulina soluble
humana recombinante, 2 D – TFPI, un inhibidor del complejo factor tisular – factor
VIIa, DX – 9065, un inhibidor del factor Xa y rNAPc2, potente y específico inhibidor
del complejo entre el factor tisular/factor VIIa y el factor Xa, actualmente en fase
II/III, incluyendo un estudio en pacientes con CID.
TROMBOCITOPENIA

La trombocitopenia es un problema común en la Terapia Intensiva. La incidencia

reportada de trombocitopenia < 100000/µL varía entre 23 y el 35% de acuerdo a
las series, en las series de pacientes con trauma puede ascender hasta 41% y entre
el 35 y el 58% en los casos de sepsis. Los posibles mecanismos que conducen al
desarrollo de trombocitopenia en la Terapia Intensiva incluyen el incremento de la
destrucción plaquetaria, no inmune (ejemplo: CID) o debida a mecanismos
inmunes, como aumento de la Ig G asociada a plaquetas (PAIgG); hemodilución;
secuestro plaquetario (hiperesplenismo); o disminución de la producción. La causa
de la trombocitopenia generalmente es difícil de determinar y muchas veces es
multifactorial. La mortalidad en los pacientes trombocitopénicos es mayor que en
los no trombocitopénicos, también se asocia con mayor duración de la internación
en la Terapia Intensiva y de la hospitalización en general.
Múltiples factores de riesgo han sido determinados, particularmente la sepsis, y
muchos estudios se han focalizado en el desarrollo y consecuencias de la
trombocitopenia en los pacientes con sepsis. Los episodios de sangrado o
transfusiones y un score de APACHE II > 15 son otros de los factores de riesgo
establecidos.
Un estudio francés que analizó 147 pacientes consecutivos determinó
como mecanismo responsable de la trombocitopenia en un 40% de los
pacientes CID, en un 33% detectó niveles elevados de PAIg y en un 67%
de los casos en que se realizó aspirado de médula ósea detectaron la
presencia de histiocitos con evidencias de hemofagocitosis. En una cuarta
parte de los casos coexistían dos de estos mecanismos.
En los pacientes con CID el tratamiento de reemplazo no debe ser instituido sobre
la base de los hallazgos de laboratorio solamente y sólo se requiere en aquellos
pacientes con manifestaciones de sangrado activo, aquellos que requieren un
procedimiento invasivo, o que están en riesgo de una complicación hemorrágica
(ejemplo: post - operatorio). Si el paciente sangra y tiene un recuento de
plaquetas < 50000/µL, deberá transfundirse para mantener un recuento de
plaquetas entre 50000 y 70000/µL. En el período post – operatorio la
trombocitopenia severa puede jugar un rol importante en la promoción o
perpetuación del sangrado. En esta situación se recomienda la transfusión de
plaquetas.
El sangrado con la consecuente reposición de volumen usando cristaloides o
coloides, cuando es suficientemente severo, puede disminuir significativamente el
recuento de plaquetas. De igual manera se ha descrito la trombocitopenia seguida
de la transfusión de glóbulos rojos, se ha establecido una relación entre la
incidencia de trombocitopenia y el número de unidades de glóbulos rojos
transfundidos. Esta caída post – transfusional pudiera deberse a dilución de la
sangre almacenada que contiene bajos recuentos de plaquetas viables o al
secuestro plaquetario esplénico que sigue de rutina a las transfusiones.
Las drogas no parecen jugar un rol importante como causa de trombocitopenia. La
trombocitopenia inducida por heparina es rara, pero es una complicación severa del
tratamiento con heparina o heparinas de bajo peso. La trombocitopenia inducida
por heparina típicamente aparece 5 o más días después del inicio del tratamiento.
En conclusión la trombocitopenia ocurre frecuentemente en los pacientes
críticamente enfermos y probablemente refleje la severidad y progresión de la
enfermedad subyacente. Los terapistas deben estar alertas a que el desarrollo de
trombocitopenia pueda ser indicativo de infección aguda, y la trombocitopenia
parece ser un parámetro confiable de monitoreo en los pacientes con sepsis o
cursando un post – operatorio, así como su corrección es considerada como factor
de buen pronóstico.

INHIBIDORES

Los inhibidores son sustancias patológicas que inhiben directamente o se unen a un

sitio inactivo, resultando en un aumento del clearance.
Un inhibidor común e inespecífico es el así llamado anticoagulante lúpico, una
inmunoglobulina directamente dirigida contra epitopes fosfolipídicos que pueden ser
detectados en pacientes que padecen lupus eritematoso sistémico, pero también en
muchas otras condiciones clínicas. Usualmente los pacientes se presentan con un
aPTT prolongado. Han sido propuestas varias pruebas diagnósticas más específicas,
principalmente pruebas mixtas, ejemplo: el tiempo de coagulación no corrige con la
mezcla del plasma del paciente con plasma normal. Para el terapista estas pruebas
mixtas pueden ayudar a diferenciar las causas de las pruebas de screening que
resultan anormales. Estos pacientes generalmente no tienen riesgo aumentado de
sangrado pero sí riesgo de complicaciones trombóticas. La única implicancia
terapéutica es la anticoagulación en pacientes con alto riesgo trombótico y en
pacientes que ya han tenido un episodio trombótico.
Han sido descriptos anticuerpos adquiridos específicos contra los factores II, V, VII,
VIII: C, IX, XI, XIII, factor de von Willebrand y fibrinógeno. Fenómenos
autoinmunes parecen ser los responsables del desarrollo de estos anticuerpos,
disparados por diferentes condiciones subyacentes, tales como enfermedades
autoinmunes, embarazo o sensibilización debida a la aplicación de sustancias
exógenas como trombina tópica o de fibrina durante la cirugía. Las pruebas de
screening anormales y la determinación de los niveles de factores individuales son
diagnósticos. Estos anticuerpos pueden a veces producir episodios de sangrado. La
terapia de sustitución con PFC o, cuando están disponibles, concentrados de
factores, es necesaria para frenar el sangrado. La inmunosupresión para prevenir
estas complicaciones debe ser considerada.

OTRAS CAUSAS DE DESORDENES DE LA COAGULACIÓN

La circulación extracorpórea puede producir serias alteraciones de la coagulación.

Muchos factores contribuyen a la tendencia hemorragípara de estos pacientes, la
trombocitopenia y la disfunción plaquetaria son la causa más importante de
sangrado; la fibrinogenolisis y la CID son mucho menos comunes; la incorrecta
neutralización de la heparina debe ser descartada como causa.
La amiloidosis puede asociarse a déficit de factor X, pero los episodios de sangrado
en estos pacientes están principalmente asociados al compromiso vascular
relacionado con la enfermedad.

CONCLUSIONES

Los episodios de sangrado severos deben ser tratados agresivamente con medidas
locales cuando es posible, y con la sustitución de los componentes de la
coagulación cuando se sospecha deficiencia de los mismos. En esta situación el
diagnóstico debe ser hecho sobre la base de la historia del paciente y los hallazgos
clínicos. Además de la transfusión de glóbulos rojos sedimentados, la sustitución
con PFC aporta todas las posibles deficiencias y debe ser preferida en los pacientes
con manifestaciones de sangrado, teniendo presente que de cualquier forma
requieren la administración de volumen. En los pacientes sin manifestaciones de
sangrado o cuando el sangrado puede ser frenado fácilmente, las pruebas
diagnósticas adecuadas deben ser realizadas para establecer el diagnóstico
definitivo y permitir monitorear cuidadosamente los cambios en el sistema de
coagulación mientras se establece el tratamiento.
El conocimiento de la fisiopatología básica es una valiosa herramienta para
interpretar las pruebas de laboratorio y los hallazgos clínicos de gran utilidad para
adaptar el tratamiento a los cambios clínicos en la evolución del paciente.
Desórdenes como la coagulopatía asociada a hepatopatía severa o CID son
desórdenes en muchos e interrelacionados y usualmente bien balanceados sistemas
enzimáticos. La expresión clínica de estos desórdenes durante el tratamiento y el
curso de los hallazgos de laboratorio pueden ser confusos. La consulta con el
especialista, cuando es posible, puede ser de mucho valor.
Bibliografía recomendada

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