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REVISTA
COLOMBIANA
DE
CIRUGÍA
Contenido Contents
Editorial Editorial
• ¿Quo vadis cirugía: tecnología antes del conocimien- • Quo vadis surgery? Technology before knowledge?
to... antes del sentido común? Before common sense?
FERREIRA E. FERREIRA E.
Artículo especial Artículo especial
• La Asociación Colombiana de Cirugía, una experiencia • The Colombian Surgical Association, a life
de vida experience
NÚMERO 2
RUEDA M. RUEDA M.
Artículos originales Original articles
• Mastitis granulomatosa crónica lobular idiopática: una • Chronic idiopathic lobular granulomatous mastitis: a
patología vigente current pathology
TORREGROZA-DIAZGRANADOS E., GÓMEZ M., VIAÑA L., FIGUEROA J. TORREGROZA-DIAZGRANADOS E., GÓMEZ M., VIAÑA L., FIGUEROA J.
• Reparación endovascular de aneurismas de aorta ab- • Endovascular repair of abdominal aortic
dominal (parte I) Epidemiología, indicaciones y limita- aneurysms (Part I). Epidemiology, indications, and
ciones limitations
FOMINAYA R., MAYNAR M., ROSTAGNO R. FOMINAYA R., MAYNAR M., ROSTAGNO R.
• Cierre de la pared abdominal: qué técnica y qué sutu- • Closing the abdominal wall: what technique, what
ra se deben usar suture?
LEHMANN C., SANABRIA Á., VALDIVIESO E., GÓMEZ G. LEHMANN C., SANABRIA Á., VALDIVIESO E., GÓMEZ G.
• Herniorrafia preperitoneal anterior abierta con malla • Open anterior preperitoneal mesh herniorrhaphy in
en una capa one layer
GUTIÉRREZ J. GUTIÉRREZ J.
• Evaluación de la inserción de catéter peritoneal por • Evaluation of laparoscopic placement of peritoneal
laparoscopia en pacientes con diálisis peritoneal catheter in patients undergoing peritoneal dialysis
RAMÍREZ N., MORALES C., RAMÍREZ C., SÁNCHEZ C. RAMÍREZ N., MORALES C., RAMÍREZ C., SÁNCHEZ C.
Revisión de tema Subject review
• Lesiones vasculares abdominales. El desafío del ciruja- • Abdominal vascular lesions. The trauma surgeon´s
no de trauma challenge
ASENSIO J., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E. ASENSIO J., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E.
Cartas al editor Letters to the editor
VOLUMEN 22
COMITÉ EDITORIAL
Dr. ALBERTO ÁNGEL, MSc (Manizales) Dr. GABRIEL GÓMEZ, MPH (Bogotá) Dra. ÁNGELA RESTREPO, PhD (Medellín)
Dr. ENRIQUE ARDILA, PhD (Bogotá) Dr. ANTONIO IGLESIAS (Bogotá) Dr. DIEGO ROSSELLI, MEd (Bogotá)
Dra. MÓNICA BEJARANO, MSc (Cali) Dr. MARTINIANO JAIME (Medellín) Dr. JAIME RUBIANO, MSc (Cali)
Dr. GABRIEL CARRASQUILLA, PhD (Bogotá) Dr. EDUARDO LONDOÑO (Bogotá) Dr. SAÚL RUGELES (Bogotá)
Dr. RODOLFO DENISS, PhD (Bogotá) Dr. ÁLVARO MONCAYO, MPH (Bogotá) Dr. WILLIAM SÁNCHEZ (Bogotá)
Dra. SONIA ECHEVERRY, MSc (Bogotá) Dr. EFRAÍM OTERO (Bogotá) Dr. GUSTAVO VALBUENA, PhD (Houston)
Dr. RICARDO FERRADA, MPH (Cali) Dr. RAMIRO PESTANA (Cartagena) Dra. MARÍA ISABEL VILLEGAS, MSc (Medellín)
Dr. RAFAEL GARCÍA (Bogotá) Dr. GUSTAVO PRADILLA, MSc (Bucaramanga)
COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. HERNANDO ABAÚNZA (Bogotá) Dr. JAIME ESCALLÓN (Canadá) Dr. ENRIQUE MORENO GONZÁLEZ (España)
Dr. HUMBERTO ARISTIZÁBAL (Medellín) Dr. GONZALO ESTAPÉ (Uruguay) Dr. JULIO ALBERTO NIETO (Bogotá)
Dr. EDUARDO BARBOZA (Perú) Dr. EUGENIO B. FERREIRA (Brasil) Dr. DAVID ORTEGA CHECA (Perú)
Dr. ENRIQUE BEVERAGGI (Argentina) Dr. ALEJANDRO GARCÍA GUTIÉRREZ (Cuba) Dr. CARLOS PELLEGRINI (USA)
Dr. ERIX BOZÓN (Bogotá) Dr. ARMANDO GONZÁLEZ (Cali) Dr. DOMINGO PIZURNO (Paraguay)
Dr. ITALO BRAGHETTO (Chile) Dr. FRANCISCO HENAO (Bogotá) Dr. SAMIR RASSLAM (Brasil)
Dr. CAMILO CABRERA (Bogotá) Dr. LUIS V. IZE LAMACHE (México) Dr. MARCELO RECALDE (Ecuador)
Dr. ANTONIO CARRASCO (México) Dr. CARLOS LERMA (Medellín) Dr. AURELIO RODRÍGUEZ (USA)
Dr. JORGE CERVANTES (México) Dr. JUAN LOMBARDI (Chile) Dr. MIGUEL RODRÍGUEZ BIGAS (USA)
Dr. ATTILA CSENDES (Chile) Dr. MARVIN LÓPEZ (USA) Dr. RICARDO ROSSI (Chile)
Dr. PABLO CURUCHET (Argentina) Dr. EDMUNDO MACHADO FERRAZ (Brasil) Dr. MARIO RUEDA (Bucaramanga)
Dr. ALBERTO CHOUSLEB (México) Dr. ASSAAD MATUK (Bogotá) Dr. GREGORIO SICCARD (USA)
Dr. JAIME DE LA HOZ (Bogotá) Dr. MARCOS MORAES (Brasil) Dr. NASSIM TATÁ (Venezuela)
VII
REVISTA
COLOMBIANA
DE
CIRUGÍA Incluida en el Index Médico Latinoamericano (IMLA)
Contenido
Editorial
¿Quo vadis cirugía: tecnología antes del conocimiento... antes del sentido común?
FERREIRA E. ........................................................................................................................................................................... 76
Artículo especial
La Asociación Colombiana de Cirugía, una experiencia de vida
RUEDA M. .............................................................................................................................................................................. 78
Artículos originales
Mastitis granulomatosa crónica lobular idiopática: una patología vigente
TORREGROZA-DIAZGRANADOS E., GÓMEZ M., VIAÑA L., FIGUEROA J. .......................................................................................... 83
Visbal AL., Sán
cheReparación endovascular de aneurismas de aorta abdominal (parte I) Epidemiología, indicaciones y limitaciones
FOMINAYA R., MAYNAR M., ROSTAGNO R. ................................................................................................................................ 91
Evaluación de la inserción de catéter peritoneal por laparoscopia en pacientes con diálisis peritoneal
RAMÍREZ N., MORALES C., RAMÍREZ C., SÁNCHEZ C. ............................................................................................................... 116
Revisión de tema
Lesiones vasculares abdominales. El desafío del cirujano de trauma
ASENSIO J., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E. ................................................................................................................... 124
La Revista Colombiana de Cirugía es el órgano oficial de la Asociación Colombiana de Cirugía, cuya publicación se hace trimestralmente. Resolución número
003277 del 11 de septiembre de 1986 expedida por el Ministerio de Gobierno. El precio de suscripción es de $100.000.oo el año y de $30.000.oo cada
ejemplar. Para el exterior, el valor anual de suscripción es de US$100.oo.
La correspondencia deberá dirigirse a la Calle 100 Nº 14-63 Of. 502 Teléfono 257 45 60, Fax 611 47 76, 257 45 01, Bogotá, Colombia.
E-mail: info@ascolcirugia.org - Sitio en la Red: www.ascolcirugia.org - Revista: ascolcirugia.com/revista
Coordinación editorial y de producción: Fundación Cultural Javeriana de Artes Gráficas —JAVEGRAF— Bogotá.
Impreso en Colombia. Indexada en LILACS - INBIOMED - COLCIENCIAS
VIII
REVISTA
COLOMBIANA
DE
CIRUGÍA Incluida en el Index Médico Latinoamericano (IMLA)
Contents
Editorial
Quo vadis surgery? Technology before knowledge? Before common sense?
FERREIRA E. ........................................................................................................................................................................... 76
Special article
The Colombian Surgical Association, a life experience
RUEDA M. .............................................................................................................................................................................. 78
Original article
Chronic idiopathic lobular granulomatous mastitis: a current pathology
TORREGROZA-DIAZGRANADOS E., GÓMEZ M., VIAÑA L., FIGUEROA J.. ......................................................................................... 83
Visbal AL., Sán
cheEndovascular repair of abdominal aortic aneurysms (Part I). Epidemiology, indications, and limitations
FOMINAYA R., MAYNAR M., ROSTAGNO R. ................................................................................................................................ 91
Subject review
Abdominal vascular lesions. The trauma surgeon´s challenge
ASENSIO J., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E. ................................................................................................................... 124
The Colombian Journal of Surgery is the official Journal of the "Asociación Colombiana de Cirugía" (Colombian Surgical Society), it is published quarterly.
Yearly subscription rate: Col. $100.000.oo. Foreign subscription US$100.oo.
Editorial correspondence should be addressed to: Revista Colombiana de Cirugía, Calle 100 No. 14-63 Of. 502. Phone 257-4560, Fax 611-4776, 257-4501,
Bogotá, D.C., Colombia.
E-mail: info@ascolcirugia.org - Sitio en la Red: www.ascolcirugia.org - Revista: ascolcirugia.com/revista
Editorial coordination: Fundación Cultural Javeriana de Artes Gráficas —JAVEGRAF— Bogotá.
Printed in Colombia. Indexed in LILACS - INBIOMED - COLCIENCIAS
IX
ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE CIRUGÍA
JUNTADIRECTIVA
2005 - 2007
COMITÉS CONSULTIVOS
X
FACTORESPRONÓSTICO EN PERFORACIONES ESOFÁGICAS
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EDITORIAL
PATIÑO JF. 2007 - Vol. 22 Nº 2 Rev Colomb Cir
La práctica operatoria hace parte del arte del hombre te se cuenta con recursos que promueven la hemostasia
desde la más remota antigüedad. Ella nació para atender eficiente a través de noveles tecnologías, como el bistu-
la necesidad de reparar los traumatismos físicos sufridos rí armónico. La necesidad sentida constituyó un estímu-
por los seres humanos en su vida diaria. Era ejercida por lo y las soluciones surgieron como respuesta a estas
empíricos dotados de habilidad manual, altruismo, coraje necesidades que van ocurriendo en la práctica.
y dedicación al prójimo. Paulatinamente, surgieron nue-
vos conocimientos y nuevas habilidades que permitieron A partir de la segunda mitad del siglo XIX, fueron
ampliar el ámbito de acción de los empíricos. En realidad, integrados determinantes fundamentales como la anes-
estos artesanos no eran médicos y les era negado el ac- tesia y la asepsia, verdaderos hitos en la evolución de la
ceso a las escuelas de medicina, situación que se fue cirugía.
modificando a partir del siglo XVI, cuando les fue posible
realizar estudios anatómicos en cadáveres, hecho muy Las inquietudes y dudas que originaba la práctica
importante, conseguido gracias al prestigio de algunos quirúrgica fueron llevadas al laboratorio en busca de
operadores cercanos a la élite dirigente. Se iniciaba en- soluciones para muy diversos problemas. La experimen-
tonces una nueva era en que el conocimiento iba siendo tación trajo una nueva dimensión al medio quirúrgico,
incorporado a la habilidad del operador. enriqueciendo de manera constante el capital intelec-
tual del cirujano. El antiguo operador iba dando lugar a
Las etapas fundamentales del acto operatorio están un actor mejor preparado, el cirujano, cuya actividad
restringidas a cuatro componentes: la diéresis, la vital va más allá del acto operatorio. Las alteraciones
hemostasia, la exéresis y la síntesis. Así fue y así será. orgánicas secundarias a la enfermedad quirúrgica y el
Lo que se modifica continuamente es la forma de eje- impacto de la operación sobre el organismo pasaron a
cución. Tomemos como ejemplo las maneras de reali- ocupar la atención del operador, ahora cirujano.
zar la hemostasia. Inicialmente la hemostasia era
practicada por cauterización con metales calientes y, ¿Pero qué cambio?
hasta Ambrosio Paré, con aceite hirviente. Actualmen-
Las operaciones pasaron a ser realizadas en ambien-
* Profesor de Cirugía de la Universidad de São Paulo, Expresiden- tes apropiados y rigurosamente regulados.
te Colegio Brasilero de Cirujanos, Expresidente Federación Lati-
noamericana de Cirugía.
El instrumental quirúrgico se fue perfeccionando.
Fecha de recibo: Abril 5 de 2007 El material necesario para la práctica operatoria es-
Fecha de aprobación: Abril 20 de 2007 timuló el surgimiento de una industria destinada a suplir
las necesidades de la cirugía. De hecho, la actividad
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¿QUO VADIS CIRUGÍA: TECNOLOGÍA ANTES DEL CONOCIMIENTO... ANTES DEL SENTIDO COMÚN?
artesanal rápidamente pasó a ser sustituida por la pro- Tradicionalmente, la industria trae respuestas, solu-
ducción industrial que trajo y continúa aportando un gran ciones y alternativas para los problemas que surgen en
impulso a la cirugía. la práctica quirúrgica. De repente ahora la industria da
un paso adelante, patrocinando el surgimiento de una nueva
La industria se creó con el sentido de producir alter- realidad, y hasta de una nueva concepción quirúrgica, a
nativas para facilitar la resolución de los problemas de la cual se dio el nombre de NOTES (Natural Orifice
los sentidos en la práctica quirúrgica, considerando siem- Transluminal Endoscopic Surgery). Para esto ya se dis-
pre la eficiencia, la seguridad y la comodidad. pone de un arsenal de los instrumentos y equipos necesa-
rios, ya se formula una teoría y ya se promueven los cursos
Es interesante resaltar que las soluciones industria- que establecen las bases necesarias para el aprendizaje
les están casi siempre precedidas de modelos artesanales de esta nueva metodología. No se trata apenas de la realiza-
creados por los propios cirujanos, o surgidas de labora- ción de las operaciones por los orificios naturales. Esto se
torios de bioingeniería directamente ligados a los me- practica desde hace décadas. Tenemos ejemplos como las
dios quirúrgicos. resecciones transuretrales de próstata, la papilotomía
endoscópica, la hipofisectomía transesfenoidal o la
Un ejemplo ilustrativo es el de las suturas mecáni- cistogastrostomía endoscópica, entre otras. Lo que se propo-
cas. La idea de crearlas fue producto de la necesidad ne ahora es la cirugía transvisceral, o sea, el abordaje de un
de facilitar la confección de anastomosis y suturas. Sur- órgano intracavitario a través de otro órgano, también aborda-
gieron modelos artesanales ideados por cirujanos y con- do por vía endoscópica. La colecistectomía y la apendicectomía
feccionados artesanalmente, hasta que la industria las transgástricas, son ejemplos de la nueva modalidad. Lo que
perfeccionó y pasó a producirlas a escala industrial in- llama nuestra atención es que este método viola los conceptos
corporándolos definitivamente en la práctica quirúrgica. básicos, hasta ahora respetados tanto por la cirugía conven-
cional como por la cirugía videoendoscópica. Vale recordar
La industria también respondió rápidamente a las que con la llegada de la videocirugía, la interfaz anatómica y
necesidades de la cirugía videoasistida, mejorando cada orgánica de la propia cirugía a cielo abierto fue sustituida por
vez más el instrumental, los equipos y el material de otra de naturaleza electrónica, que generó cierta ansiedad y
consumo, haciendo posible la realización de los procedi- aprehensión. La evolución probó la eficiencia y los valores del
mientos con seguridad, eficiencia y comodidad. método en poco tiempo.
Estos predicados, en especial el de la seguridad, in- Si la nueva metodología prueba su eficiencia, ten-
herentes a la práctica quirúrgica, deben ser valorados dremos que repensar los conceptos de la microbiología
siempre por los cirujanos y por las escuelas quirúrgicas quirúrgica y reanalizar los aspectos del riesgo y la segu-
que en últimas son al mismo tiempo los usuarios y ridad, que son conceptos pétreos.
evaluadores de los productos ofrecidos por el mercado.
En este proceso la imparcialidad y el sentido común son Creo que como en todos los campos de la ciencia, la
las máximas que siempre deben seguirse. evolución proviene de la osadía de los investigadores.
Todavía es necesario tener en mente que en este mo-
La seguridad del acto operatorio es un precepto mento, la nueva propuesta debe restringirse al ámbito
mayor que debe ocupar siempre la atención del ciruja- experimental. Vamos a seguirla con la máxima aten-
no. Cuando en el pasado se creó la máxima “grandes ción, sin discriminar ni prejuzgar.
cirujanos, grandes incisiones”, la realidad perseguida no
era apenas el trabajo cómodo sino, principalmente, la La tecnología antes del conocimiento, y ella antes
seguridad que lograba la visualización muy amplia del del sentido común?
campo quirúrgico. Con el surgimiento de la videocirugía,
algunos pensaban que la era del gran cirujano de gran-
des incisiones tenía los días contados. Craso engaño, Correspondencia:
pues con este método, la visualización es perfecta y la EUGENIO B. FERREIRA, MD, FACS, TCBC
manipulación de los órganos puede ser hecha con segu- Correo electrónico: eugeniobferreira@uol.com.br
ridad extrema, respetando los preceptos de la cirugía São Paulo, Brasil
aséptica.
77
ARTÍCULO
RUEDA M. ESPECIAL 2007 - Vol. 22 Nº 2 Rev Colomb Cir
Palabras durante el homenaje que le rindió la Asocia- A la primera de ellas nos afiliábamos por cuanto la
ción Colombiana de Cirugía durante el Congreso Inter- gastroenterología era una especialidad más bien propia
medio de Cirugía Endoscópica y Gastrointestinal de quienes operábamos patologías abdominales, puesto
Mario Rueda Gómez. Bucaramanga, 2007 que realmente se podían contar en los dedos de la mano
quienes sí se habían especializado en medicina interna
Nada más grato para mí como el recibir este afec- con superespecialidad en gastroenterología, casi todos
tuoso homenaje con el que la Asociación Colombiana formados en Filadelfia con el grupo del legendario pro-
de Cirugía ha querido reconocer el gran cariño que des- fesor Henry L. Bockus (1894-1982), y posteriormente
de su fundación he profesado por ella y por la especia- otros con formación europea y japonesa.
lidad que ejercí durante 45 años.
Presidieron la Sociedad de Gastroenterología presti-
Para tratar de cumplir con el tema que me fue asig- giosos cirujanos como Jorge Archila, Jorge Segura,
nado por los organizadores de este congreso, “La Aso- Hernando Abaúnza, Guillermo Páez y Álvaro Caro.
ciación Colombiana de Cirugía: una experiencia”, Comprendimos los cirujanos que, aun siendo mayoría,
iniciaré relatando las circunstancias que en 1972 dieron no éramos los indicados para orientar certeramente esta
origen a la creación de la entonces llamada Sociedad especialidad de la medicina interna, y fue así como los
Colombiana de Cirujanos Generales, teniendo en cuen- gastroenterólogos internistas continuaron dirigiéndola, y
ta la relación existente entre quienes practicábamos la lo hacen desde entonces.
cirugía general y las sociedades científicas que nos
aglutinaban, y cuáles eran las características de quienes Al Colegio Colombiano de Cirujanos pertenecíamos
en una u otra forma fuimos protagonistas en el proceso todos los especialistas que ejercíamos el arte y la ciencia
de su fundación. de la cirugía en sus diferentes disciplinas. Fue presidido
también por eminentes cirujanos generales y por conno-
En ese tiempo pertenecíamos tanto a la Sociedad tados especialistas dedicados a otras ramas de la cirugía.
Colombiana de Gastroenterología como al Colegio Co-
lombiano de Cirujanos. Prácticamente el único objetivo del colegio era el de
ocuparse de los temas científicos y jamás demostró in-
* Cofundador y expresidente de la Asociación Colombiana de Ci- terés por los aspectos gremiales, que si bien son agudos
rugía. Fundador de la Revista Colombiana de Cirugía.
y muy graves en estas épocas, también lo eran por aque-
llos años.
Fecha de recibo: Marzo 16 de 2007
Fecha de aprobación: Abril 8 de 2007 Siempre ejercí mi profesión en Bogotá, pero en 1971
acepté la decanatura de Ciencias de la Salud en la Uni-
78
LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE CIRUGÍA, UNA EXPERIENCIA DE VIDA
versidad Industrial de Santander. Cuando regresé a la asuntos del diario vivir, y la compleja organización de los
capital en 1972 fui llamado por Rafael Casas Morales, Congresos Anuales Avances en Cirugía. El cargo lo ha
Joaquín Silva y Orlando Jiménez con el fin de estudiar la desempeñado con lujo, como todos lo reconocemos y
factibilidad de crear una sociedad científica propia de la agradecemos, Hernando Abaúnza Orjuela.
especialidad, la cirugía general, que al mismo tiempo se
preocupara por la ética profesional y los asuntos de ca- Nuestra Sociedad original hoy se denomina Asocia-
rácter gremial. ción Colombiana de Cirugía, y es, seguramente, una de
las más destacadas y respetadas organizaciones profe-
Acordamos con ellos citar a una asamblea cuyo úni- sionales médicas, no sólo en Colombia, sino en el conti-
co propósito sería la creación de una sociedad de ciruja- nente.
nos generales que representara con sentido de
pertenencia nuestros intereses. Recordaré brevemente En la Asamblea Constitutiva del Colegio Colombia-
quiénes fueron estos pioneros. no de Cirujanos Generales, en el año 1972, se nombró
como presidente a Joaquín Silva y se me honró con el
Rafael Casas, como subdirector del Hospital San nombramiento de secretario. Rafael Casas declinó la
Juan de Dios y profesor de la Universidad Nacional, presidencia que le fue ofrecida, pero sí aceptó partici-
especializado en los Estados Unidos, quien gozaba de par en la Junta Directiva como vocal principal.
gran prestigio, principalmente por haber sido pilar fun-
damental en lograr la transformación del sistema tradi- El Colegio Colombiano de Cirujanos estimó la crea-
cional de las “jefaturas de clínica” de formación de los ción de la nueva sociedad como innecesaria y fue evi-
especialistas en nuestro medio, hacía sistema de las re- dente la rivalidad que inicialmente se presentó. Los
sidencias hospitalarias, ya largamente practicado en las cirujanos que pertenecíamos al colegio continuamos afi-
universidades y los hospitales docentes de los Estados liados a él, pero las nuevas promociones prefirieron afi-
Unidos. Por fortuna me correspondió pertenecer a la liarse a la recién creada sociedad, que además de los
segunda promoción de residentes con cuatro años de programas de educación continua que ofrecía, se inte-
entrenamiento que fue formada con el nuevo sistema. resaban también por resolver los problemas de carácter
profesional y gremial que se presentaban con las institu-
Joaquín Silva, quien también pertenecía al personal ciones de seguridad social, principalmente con el Insti-
docente de cirugía de la Universidad Nacional trabajan- tuto Colombiano de Seguros Sociales.
do en el Hospital de La Samaritana, quien fungía en ese
momento como presidente la seccional de Cundinamarca A pesar de que los cirujanos en todas las especiali-
de Asmedas. dades nos vinculábamos como adscritos al Instituto Co-
lombiano de Seguros Sociales desde hacía unos 20 años,
Orlando Jiménez, también era docente en la Uni- en 1974 se nombraron médicos con el sistema de pago
versidad Nacional. Muy apreciado por su agradable trato, por hora-mes, a lo cual nos opusimos en la sociedad.
tenía la capacidad de convocar a un gran número de Pudimos demostrar con cifras que era más costoso su
cirujanos. funcionamiento y que se prestaría una atención de me-
nor calidad a los pacientes, al convertirlos en un número
Rafael Casas, presidió la Asamblea Constitutiva y de habitación, perdiéndose con ello el trato personal al
presentó un proyecto de estatutos que fue aprobado remplazarlo por el trato de médico de turno.
unánimemente.
Nuestros argumentos no fueron atendidos ni por el
En esta forma fue creada la Sociedad Colombiana Seguro Social, ni por el pequeño grupo de cirujanos que
de Cirujanos Generales, que más tarde se llamó Socie- sí aceptaron las nuevas condiciones de trabajo.
dad Colombiana de Cirugía, durante la presidencia de
José Félix Patiño Restrepo; fue en esta época del pri- Traigo a cuento estos recuerdos para reflexionar y
mer cambio de nombre que se creó el cargo de Director demostrar que lo que realmente fortaleció nuestra so-
Ejecutivo, un cirujano con dedicación de tiempo com- ciedad fue, además del gran interés por los asuntos gre-
pleto que pudiera atender debidamente los múltiples miales y la educación continua, el acercamiento
79
RUEDA M.
conseguido con cirujanos tanto de toda América como Habernos afiliado a la FELAC y conservar el acer-
de Europa, Asia y Australia. camiento con el Colegio Americano de Cirujanos nos
abrió la posibilidad de una permanente actualización cien-
Recuerdo con gran satisfacción que fue durante mi tífica, y también el que nuestras experiencias fueran
presidencia cuando se celebró con gran éxito el primer conocidas en el exterior.
Congreso Nacional Avances en Cirugía organizado por
nuestra sociedad, en el cual participaron cirujanos de En 1982 se realizó en Bogotá el V Congreso de la
gran prestigio mundial como Jerome A. Urban, Frank FELAC con memorable éxito por el voluminoso núme-
Glenn, Robinson Parker, John L. Cameron, José María ro de asistentes de Colombia y de otras naciones, por la
Segovia de Arana y Víctor Pérez. Es justo reconocer calidad de los conferencistas invitados, entre ellos pro-
que quien colaboró en asegurar y coordinar en los Esta- minentes miembros del Colegio Americano de Ciruja-
dos Unidos la presencia de cirujanos de tanto relieve, nos y del Colegio Británico de Cirujanos, al lado de las
fue mi amigo Rodrigo Martínez, hijo de un sabio médico más importantes figuras de la cirugía latinoamericana.
nortesantandereano. Es por lo demás justo reconocer el apoyo económico y
el estímulo que recibimos del Gobierno Nacional a tra-
En el acto inaugural de este primer congreso inter- vés del Ministerio de Salud, a cargo en ese entonces del
nacional se dio posesión a los miembros del Consejo cirujano Alfonso Jaramillo Salazar y su viceministro Jorge
Nacional de Trauma, creado a petición nuestra por de- García Gómez. La organización ejemplar que le dieron
creto presidencial, del cual hacía parte nuestra socie- los doctores Patiño y Latiff, y quienes con ellos colabo-
dad, junto con el ministro de Salud, el presidente de la ramos, se consagró como ejemplo para los siguientes
Cruz Roja, los directores de la Policía y del Ejército encuentros de la FELAC.
Nacional y la Sociedad de Traumatología. También fue
en este encuentro cuando se instituyó la conferencia En 1985, siendo presidente de la Sociedad el doctor
“Maestros de la cirugía”, por iniciativa principal de Ra- Erix Bozón, propuso a la Junta Directiva la fundación
fael Casas Morales, y fue el Profesor César Augusto de la Revista Colombiana de Cirugía, para lo cual
Pantoja quien con su fina oratoria pronunció la primera contaba con el apoyo económico de uno de nuestros
de ellas. miembros benefactores, el doctor Saulo Barrera Lloreda.
Nadie puede negar la importancia que para la Asocia-
En el año de 1979 la Sociedad me brindó la oportuni- ción Colombiana de Cirugía representa poder ofrecer a
dad de representarla en Santiago de Chile en el IV Con- sus asociados desde hace 21 años un órgano de publici-
greso de la todavía joven, aunque muy vigorosa, dad científica que cada día se acerca a los más altos
Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC), en- niveles de excelencia, gracias a las múltiples colabora-
tidad a la cual no estábamos afiliados, pero sí el Colegio ciones, que son previamente revisadas por el Comité
Colombiano de Cirujanos, el cual había hecho presencia Editorial, y sus actuales editor y editor asociado, con la
únicamente en la asamblea constitutiva que tuvo lugar valiosa colaboración de la asistente editorial, doña Nancy
en la ciudad de São Paulo. Sastre.
Con dificultad logré que se aprobara que la Sociedad He mencionado algunos episodios que han marcado
Colombiana de Cirujanos Generales ingresara como mi actuar en la creación y puesta en marcha de la Aso-
miembro activo, junto con el colegio, circunstancia que ciación Colombiana de Cirujanos Generales, hoy Aso-
no se había presentado antes con ningún otro país. Allí ciación Colombiana de Cirugía, pero son muchos los
obtuvimos la sede de la FELAC para Colombia, se me logros alcanzados por las juntas directivas presididas por
nombró Secretario Ejecutivo y representante legal de quien me antecedió y quienes me sucedieron.
FELAC, y se acordó que el V Congreso se realizaría en
Bogotá con la presidencia del doctor José Félix Patiño Sin embargo, mi afiliación a la sociedad ha represen-
Restrepo, recientemente nombrado presidente de la so- tado principalmente haber permanecido actualizado en
ciedad y quien gentilmente compartió este honor con el mis conocimientos gracias a mi asistencia a todos los
doctor Alfonso Latiff Conde, presidente del Colegio congresos y cursos que la asociación ha efectuado anual-
Colombiano de Cirujanos. mente con la participación de profesores nacionales e
80
LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE CIRUGÍA, UNA EXPERIENCIA DE VIDA
internacionales, a haber consolidado el cómo ejercer con La labor que las juntas directivas han adelantado con
conocimiento y aplicación de las normas éticas que de- tanto éxito nos obliga a pensar en la necesidad de estu-
ben regirnos, a saber que nunca debemos tratar patolo- diar bien a quienes nos representarán en el futuro.
gías que no nos sean plenamente conocidas, a haber
tratado con más cercanía a los cirujanos colombianos y Nuestro permanente deber como asociados es la de
a recibir de ellos sus conocimientos y su amistad. servir a la asociación sin el ánimo de que ella nos retri-
buya más allá de sus posibilidades; no pensar tanto en
A los nuevos cirujanos les diré que nunca quienes qué nos ofrece, sino más bien aportar ideas amplias y
los antecedimos tuvimos la oportunidad de ejercer con generosas, libres de intereses mezquinos, en las asam-
tantos medios diagnósticos como los actuales y los que bleas donde se definen sus políticas y se eligen sus
se seguirán viendo, con técnicas e instrumentos dignatarios; enviar comunicaciones a la Junta Directiva
que nosotros nunca imaginamos que aparecerían y cuando creamos que con ellas podemos beneficiar a la
que han permitido remplazar métodos y técnicas qui- colectividad; realizar investigación científica y elaborar
rúrgicas que si bien fueron altamente beneficiosas artículos de gran calidad para ser publicados en la revis-
para los pacientes de entonces, también eran más ta; participar activamente en todas las reuniones de la
traumáticas e incapacitantes. Junta Directiva cuando hemos postulado nuestro nom-
bre para pertenecer a ella; apoyar, en vez de criticar
Se hace necesario que la recertificación de la espe- indebidamente a las directivas con el ánimo de figurar y
cialidad se convierta en una pronta realidad y que los de tratar de remplazar a quienes están trabajando con
profesionales que ejercen la cirugía, y en general la rectitud; y, finalmente, comprender que ningún directivo
medicina, se preparen de manera permanente y conti- podrá mostrarse orgulloso ni ser reconocido si no ha
nua para poder demostrar que han adquirido los nuevos laborado con cariño y sinceridad y si no ha cumplido
conocimientos para beneficio de quienes representan con las tareas que sus compañeros le confiaron cuando
nuestra verdadera responsabilidad, los pacientes, hoy mal fue elegido.
llamados, clientes o afiliados.
Parte de mi experiencia en la asociación ha sido la
Me siento orgulloso de pertenecer a la Asociación de señalar el camino en ciertas oportunidades, como lo
Colombiana de Cirugía y agradezco el haber podido dis- hice cuando la huelga médica decretada por Asmedas,
frutar de la enseñanza de los maestros que ella convoca a la cual no adherimos como asociación por no compar-
en sus congresos anuales e intermedios. Mi presencia en tir medidas extremas que únicamente traerían dolor a
las actividades de la asociación me ha convencido que si los pacientes y perjuicio a la profesión.
estuviera alejado de ella jamás hubiera podido permane-
cer al tanto ni comprender los constantes cambios y avan- Les diré que si no queremos seguir la triste expe-
ces que a diario suceden; y qué decir también de las riencia del Colegio Colombiano de Cirujanos, debemos
facilidades de que hoy disponemos los médicos en gene- darnos cuenta que la especialidad de la Cirugía General
ral para permanecer actualizados y que nuestra asocia- se divide cada día más en subespecialidades, o más bien
ción nos brinda y proporciona constantemente. superespecialidades, que desean estar representadas en
la Junta Directiva y en el Comité Ejecutivo.
Pertenecer a ella permite a los cirujanos llevar una
amplia vida social que los relacione entre sí y cono- Por este motivo es necesario dar cabida a sus repre-
cer a personas que además de cultivar la ciencia sentantes en los que hoy son llamados Comités Consul-
médica, también saben que el arte y la literatura siem- tivos, y también a cirujanos provenientes de las diferentes
pre nos han acompañado. Conocer a aquellos que son regiones de nuestra geografía. Hasta el momento sólo
conscientes de la indispensable necesidad de preser- hemos presidido la asociación quienes ejercíamos en
var el medio ambiente sano, conocer a quienes se Bogotá, Medellín o Cali, olvidando la labor que
han dedicado a estudiar nuestras raíces y también a meritoriamente ejecutan quienes con medios menos
quienes han dedicado su vida a luchar para que nues- sofisticados y con menos recursos económicos trabajan
tra profesión sea reconocida, respetada y remunera- en otros importantes centros docentes y hospitalarios
da adecuadamente. de nuestro país.
81
RUEDA M.
Hoy, cuando me encuentro retirado del diario y ar- derechos de los enfermos, hoy en manos de institucio-
duo trabajo profesional, veo con alegría que para las nes que se han lucrado con los dineros de la salud, que
nuevas promociones se abre un deslumbrante camino son dineros públicos, sin pensar en el sufrimiento de
que las noveles tecnologías no nos brindó a nosotros, a aquellos que la han perdido, y que se han aprovechado
los de mi generación, pero al mismo tiempo observo con del trabajo honesto y abnegado de nosotros los médicos,
profunda preocupación que las nuevas leyes que han estableciendo unilateralmente tarifas y honorarios que
creado el nuevo sistema de seguridad social en salud, ni de lejos recompensan los años de estudio que el mé-
dificultan y obstaculizan el buen ejercicio profesional, dico ha tenido que adelantar, ni la gran responsabilidad
con notorio detrimento del bienestar de quienes pierden que conlleva el ejercicio de nuestra profesión.
la salud.
Sólo me resta agradecer nuevamente a la Junta Di-
Los propósitos de la actual Junta Directiva, y en es- rectiva el honor que me hacen, al Director Ejecutivo de
pecial del doctor Stevenson Marulanda, por crear una la Asociación, doctor Hernando Abaúnza, y al doctor
nueva institución que ofrezca garantías de calidad en la Juan Guillermo Barrera, organizador de este evento, por
atención de los pacientes y de reconocimiento a todo el la distinción tan grata que hoy se me ofrece.
personal que los atiende, es de suma importancia, y la
unión que se ha logrado con otras asociaciones y socie-
dades de profesionales y de especialidades es definitiva
para asegurar un éxito rotundo. Será en la Asamblea
donde se defina el futuro. Correspondencia:
MARIO RUEDA GÓMEZ, MD, MACC
Les pido a todos apoyar esta iniciativa que podría Correo electrónico: mariorueda48@hotmail.com
ser nuestra última oportunidad para demostrar que so- Bucaramanga, Colombia
mos los médicos quienes mejor podemos defender los
82
ARTÍCULO ORIGINAL MASTITIS GRANULOMATOSA CRÓNICA LOBULAR
2007 -IDIOPÁTICA: UNA
Vol. 22 Nº 2 Rev PATOLOGÍA
Colomb Cir VIGENTE
Fecha de recibo: Octubre 2 de 2006 La edad promedio de las pacientes fue de 36 años;
Fecha de aprobación: Enero 20 de 2007 la más joven tenía 22 años.
83
TORREGROZA-DIAZGRANADOS E., GÓMEZ M., VIAÑA L., FIGUEROA J.
La manifestación clínica más frecuente fue la apari- anormalidades del sistema inmune como formación de
ción de masa inflamatoria en el seno. anticuerpos o complejos antígeno-anticuerpos (3).
El hallazgo principal del estudio fue la asociación Debido a la asociación de la MGCLI con el embara-
de mastitis granulomatosa crónica lobular idiopática zo y la lactancia, se ha postulado una respuesta inmune
con cáncer del seno contralateral y la infección con local a la extravasación de secreción láctea desde los
virus de inmunodeficiencia humana, asociación no lobulillos provocando una reacción inflamatoria a cuer-
descrita en la literatura mundial. po extraño (4).
84
MASTITIS GRANULOMATOSA CRÓNICA LOBULAR IDIOPÁTICA: UNA PATOLOGÍA VIGENTE
patología asociada con la patología principal de interés, Se excluyó un caso de MGCL debido a que el diag-
registro de seguimiento y recurrencia. nóstico se basó únicamente en el resultado de la citología
por aspiración con aguja fina.
En el RPTME quedan excluidos dentro de los tumo-
res benignos, el fibroadenoma del seno; dentro de las Se realizó análisis estadístico descriptivo por las si-
enfermedades inflamatorias, el eccema del complejo guientes variables:
areola-pezón y la mastitis lactacional.
1. Edad.
La información de los datos clínicos, métodos diag- 2. Cuadro clínico.
nósticos y hallazgos de patología de los pacientes con 3. Enfermedades asociadas.
MGCLI fue obtenida de la base de datos RPTME. 4. Métodos diagnósticos.
5. Hallazgos histopatológicos.
En el presente estudio se establecieron los siguien- 6. Curso clínico.
tes criterios para el diagnóstico de MGCLI:
Los datos fueron digitados y analizados en STATA
1. Muestra de tejido de la lesión mamaria para estudio 8.2.
histopatológico obtenido por biopsia de trucut o
tumorectomía diagnóstica. En ningún caso se aceptó
el diagnóstico de MGCLI con base en el resultado Resultados
de la citología por aspiración con aguja fina.
Desde enero de 2004 hasta septiembre de 2006 el
2. Demostración histopatológica de histiocitos RPTME recogió información de 77 casos de patología
epiteloides, linfocitos, células gigantes de Langhans mamaria benigna, todos manejados por los autores.
multinucleadas, células plasmáticas, leucocitos
polimorfonucleares sin necrosis caseosa, confinada En cuanto a la distribución por tipo de patología, la
a los lóbulos mamarios. mastitis granulomatosa crónica idiopática fue la respon-
sable del 25,97% de los casos (tabla 1).
3. Ausencia de cualquier evidencia de cualquier causa
específica subyacente. Así, todos los casos debían
tener un resultado de histoquímica negativo para PAS, TABLA 1
Ziehl-Neelsen y Grocott. Distribución por tipo de patología
4. El diagnóstico de MGCLI se aceptó solamente cuan- Patología del seno Frecuencia (%) Acumulado
do los tres requisitos anteriores eran cumplidos.
Mastitis granulomatosa idiopática 20 25,97 25,97
Enfermedad inflamatoria ductal 24 31,17 57,14
Teniendo en cuenta los criterios diagnósticos ante- Mastitis inespecífica 6 7,79 64,94
riores se excluyeron del estudio diez pacientes debido a Tumores benignos 27 35,06 100,00
la documentación posterior de una causa subyacente de
la inflamación granulomatosa del seno. Total 77 100,00
85
TORREGROZA-DIAZGRANADOS E., GÓMEZ M., VIAÑA L., FIGUEROA J.
TABLA 3
Cuadro clínico TABLA 5
de mastitis granulomatosa idiopática Métodos diagnósticos para MGCLI
Clínica Frecuencia (%) Método diagnóstico Frecuencia (%)
86
MASTITIS GRANULOMATOSA CRÓNICA LOBULAR IDIOPÁTICA: UNA PATOLOGÍA VIGENTE
pero en vez de corticoides, recibió rifampicina durante Conforme a lo reportado por otros autores y con-
un mes. cordante con los resultados de nuestra serie, la ma-
yoría de pacientes con MGCLI son mujeres jóvenes
La paciente con MGCLI con clínica de fístula fue y multíparas con compromiso unilateral del seno (7),
tratada con corticoide por dos meses y medio con des- si bien, se ha descrito afectación bilateral por
aparición completa de ésta. MGCLI en pocos casos (8). Igualmente, el absceso,
la fístula y la supuración crónica, son sus principales
Una paciente con MGCLI y clínica de masa no complicaciones.
inflamatoria fue sometida a tumorectomía y recibió
corticoides por dos meses. Antes de llegar al diagnóstico de MGCLI deben ex-
cluirse causas conocidas de inflamación granulomatosa
Una paciente con cuatro episodios de recidivas ha del seno ocasionadas por: tuberculosis, cáncer de seno
sido tratada con ciclos de corticoides y rifampicina. ipsilateral, mastitis periductal, ectasia ductal, sarcoidosis,
reacción a cuerpo extraño, infecciones micóticas,
En dos pacientes que recurrieron (tratadas inicial- granulomatosis de Wegener’s, brucelosis histoplasmosis.
mente con corticoides) recibieron de nuevo corticoides En este último escenario debería aplicarse el término de
por dos meses. mastitis granulomatosa secundaria (MGS).
Con seguimiento del 100% para todas las pacien- Es de vital importancia la realización de estudios de
tes, se documentó un porcentaje de recurrencia del histoquímica de Ziehl-Neelsen (para excluir infección
15% (tabla 6). por Mycobacterium tuberculosis) y de PAS y Grocott
(para excluir infección por hongos).
Se desconoce la frecuencia exacta de la MGCLI. Sin em- La utilidad de la citología por aspiración con aguja
bargo, no es una condición exclusiva de la mujer ya que fina para el diagnóstico de MGCLI es controvertido;
puede presentarse, en muy raras ocasiones, en hombres (5). algunos autores corroborando su utilidad (10), mientras
otros señalan que la principal desventaja de este méto-
Las enfermedades y factores asociados con la do diagnóstico radica en la imposibilidad de excluir va-
MGCLI son, entre otras, el eritema nodoso, lupus erite- rias causas específicas de mastitis granulomatosa (11).
matoso sistémico, hiperprolactinemia, multiparidad, uso
de anticonceptivos orales y posparto (6). No existe un tratamiento estándar para el manejo de
la MGCLI y se han sugerido varios tratamientos para
El hallazgo principal del presente estudio es la aso- su manejo.
ciación de la MGCLI con cáncer de seno contralateral
y la infección por VIH, observación no descrita en la El manejo expectante sin medicación alguna, sin ci-
literatura mundial. rugía y con vigilancia estricta ha sido planteado, princi-
87
TORREGROZA-DIAZGRANADOS E., GÓMEZ M., VIAÑA L., FIGUEROA J.
palmente porque existe remisión espontánea y comple- cado, como medio para obtener una muestra definitiva
ta de la enfermedad (12). para patología en situaciones en que el diagnóstico no
es conclusivo.
Se ha recomendado la resección quirúrgica comple-
ta de la lesión como el tratamiento de escogencia para En algunos casos puede intentarse el drenaje cerra-
la MGCLI, dado el bajo porcentaje de recurrencia que do de las colecciones menores, guiado por ecografía.
sigue al tratamiento quirúrgico (13).
En situaciones extremas, pacientes cuyo tratamiento
Sin embargo, es de anotar que el tratamiento quirúr- con corticoides es reiterativo, metotrexate ensayado sin
gico no está exento de complicaciones como es la in- éxito y con secuelas estéticas mayores (como resultado
fección y el cierre demorado de la herida quirúrgica, de los episodios repetitivos de recurrencia de la enferme-
punto que ha sido el talón de Aquiles para la adopción dad y procedimientos quirúrgicos), podría considerarse la
unánime de este tratamiento. realización de mastectomía con reconstrucción mamaria.
Por otra parte, como posición intermedia entre el Contrario a lo reportado en la literatura mundial, en
manejo expectante y el quirúrgico, se ha propuesto la el presente estudio el porcentaje de recurrencia fue bajo
política de realizar biopsia excisional de la lesión en lo (15%) comparado con porcentajes de recurrencia re-
posible, con la administración de corticoides como tra- portados hasta de 50% (19). Creemos que esta menor
tamiento adyuvante (14); este régimen fue el más utiliza- recurrencia en nuestra serie refleja el corto período de
do en nuestra serie. seguimiento de los casos; en consecuencia, es necesa-
rio un seguimiento clínico más largo.
La prednisona en dosis de 60 mg/día y la prednisolona en
dosis de 30 mg/día han sido los corticoides más recomenda- El presente estudio tiene un número importante de
dos, por un tiempo variable de uno a varios meses (15, 16). fortalezas: el número importante de casos consecutivos
recogidos en un período corto, documentación del diag-
Posiblemente, debido a los potenciales efectos se- nóstico por estudio histopatológico de la lesión, realiza-
cundarios de los corticoides y la preocupación de un ción de coloraciones especiales en todos los casos
(inclusive el cultivo para mico-bacterias en uno de ellos)
origen infeccioso de la enfermedad, otros autores pre-
y un seguimiento del 100% del curso de la enfermedad.
fieren indicar la corticoterapia sólo en casos de
recurrencia (17). Conexo con este último planteamiento,
Sin embargo, deben reconocerse limitaciones del
se sugiere administrar metotrexate en bajas dosis se-
estudio. Una limitación importante fue la no realización
manal en casos de recurrencia de la enfermedad y sin
sistemática de cultivos en los casos cuya presentación
éxito a la utilización de corticoides (18).
fue el absceso.
Varios de nuestros casos fueron tratados con Se requieren con urgencia estudios clínicos para res-
rifampicina, con un curso clínico posterior adecuado. No ponder varias preguntas:
tenemos explicación por la cual este medicamento fun-
cionó, dado que fue excluida la presencia de tuberculo- 1. La secuencia óptima del tratamiento con corticoides:
sis mamaria por las pruebas de histoquímica. inicio inmediato con corticoides frente a reservarlos
en casos de recidiva.
Una posible explicación sería por un mecanismo aún
no conocido o meramente por el curso natural de la en- 2. Valor de la resección quirúrgica completa de la le-
fermedad que resuelve en forma espontánea. Así, el sión con fines terapéuticos.
valor de la rifampicina para el manejo de la MGCLI no
está determinado y debe establecerse idealmente me- Posiblemente, la realización de cultivos especiales
diante la realización de un experimento clínico. adecuados y estudios de biología molecular en la MGCLI
puedan ayudar a descifrar muchos de los enigmas que
En nuestra opinión, el papel principal de la cirugía en para nosotros los clínicos, en gran medida, representa
el manejo de la MGCLI es el drenaje del absceso compli- esta enfermedad.
88
MASTITIS GRANULOMATOSA CRÓNICA LOBULAR IDIOPÁTICA: UNA PATOLOGÍA VIGENTE
Abstract
Background: Chronic idiopathic granulomatous mastitis (ICGM) is a benign disease of the breast, of
inflammatory nature and unknown etiology. The main clinical features of this entity resemble those of mammary
cancer. Given that the clinical and diagnostic imaging findings are not specific, the correct diagnosis falls in
the histopathologic study.
Objectives: To describe the main clinical manifestations, the results of the diagnostic studies, and the most
important findings in the pathlogical study of ICGM.
Materials and methods: Beginning in January 2004, the authors implemented the personal registry of benign
breast tumors, nonlactational mastitis, and ductal inflammatory disease; 77 patients were registered until
September 2006, with data including clinical information, diagnostic methods, and treatment modalities. In
this group of 77 patients, 20 had the diagnosis of ICGM.
A descriptive statistical analysis based on the following variables was carried out: 1. Age; 2. Clinical
presentation; 3. Associated illnesses; 4. Diagnostic methods employed; 5. histopathologic findings; 6. Clinical
course.
Results: The diagnosis of ICGM was initially made in 30 patient, and the diagnosis was confirmed in 20,
while in the other 10 a specific inflammatory cause was identified.
The average age of this group patients was 36 years, the youngest being 22.The most frequent clinical
presentation was an inflammatory mass in the breast, while the outstanding finding was the association of
ICGM with contralateral breast cancer and infection with HIV, an association that has not been reported in
the literature.
Conclusion: The diagnosis of ICGN represents a formidable clinical challenge, by virtue of the ambiguous
clinical manifestations and the fact that the entity tends to resolve spontaneously. Thus, it is possible that
ICGM remains undiagnosed in a significant number of cases.
The identification of the underlying cause of ICGM in more than one third of our patients indicates that the
histopathologic study is the should be considered as the only certain diagnostic method.
Referencias
1. KESSLER E, WOLLOCH Y. Granulomatous mastitis: a lesion clinically 3. BROWN KL, TANG PH. Postlactational tumoral granulomatous
simulating carcinoma. Am J Clin Pathol 1972; 58: 642-646. mastitis: a localized immune phenomenon. Am J Surg 1979;
138: 326-329.
2. IMOTO S, KITAYA T, KODAMA T, et al. Idiopathic granulomatous
mastitis: case report and review of the literature. Jpn J Clin 4. DAVIES JD, BURTON PA. Postpartum lobular granulomatous
Oncol 1997; 27: 274-277. mastitis. J Clin Pathol 1983; 36: 363-367.
89
TORREGROZA-DIAZGRANADOS E., GÓMEZ M., VIAÑA L., FIGUEROA J.
5. R EDDY KM, M EYER CE, N AKDJEVANI A, et al. Idiopathic 14. AZLINA AF, ARIZA Z, ARNI T, et al. Chronic granulomatous
granulomatous mastitis in the male breast. Breast J 2005; 11: 73- mastitis: diagnostic and therapeutic considerations. World J Surg
7A. 2003; 27: 515-518.
6. PÉREZ J.A, CARPIO D, GAC P. Mastitis granulomatosa idiopática. 15. DEHERTOGH DA, ROSSOF AH, HARRIS AA, et al. Prednisone
Rev Chil Cir 2002; 54: 392-395. management of granulomatous mastitis. N Engl J Med 1980;
303: 799-800.
7. GOING JJ, ANDERSON TJ, WILKINSON S, et al. Granulomatous lobular
mastitis. J Clin Pathol 1987; 40: 535-540. 16. SU FH, LIU SC, SUEN JH, et al. Idiopathic granulomatous mastitis:
a case successfully treated with a minimum dose of a steroid.
8. BARRERO R, BENAVIDES A, LEÓN M, et al. Mastitis granulomatosa
Chang Gung Med J 2005; 28: 431-435.
idiopática y mastitis de células plasmáticas. Experiencia de tres
años. Rev Chil Obstet Ginecol 2005; 70: 323-327. 17. BANI-HANI KE, YAGHAN RJ, MATALKA II, et al. Idiopathic
granulomatous mastitis: time to avoid unnecessary mastectomies.
9. FLETCHER A, MAGRATH IM, RIDDELL RH, et al. Granulomatous
Breast J 2004; 10: 318-322.
mastitis: a report of seven cases. J Clin Pathol 1982; 35: 941-
945. 18. K IM J, T YMMS KE, B UCKINGHAM JM. Methotrexate in the
management of granulomatous mastitis. ANZ J Surg 2003; 73:
10. Y IP CH, J AYARAM G, S WAIN M. The value of cytology in
247-249.
granulomatous mastitis: a report of 16 cases from Malaysia.
Aust N Z J Surg 2000; 70: 103-105. 19. AZLINA AF, ARIZA Z, ARNI T, et al. Chronic granulomatous
mastitis: diagnostic and therapeutic considerations. World J Surg
11. MARTÍNEZ-PARRA D, NEVADO-SANTOS M, MELÉNDEZ-GUERRERO B,
2003; 27: 515-518.
et al. Utility of fine-needle aspiration in the diagnosis of
granulomatous lesions of the breast. Diagn Cytopathol 1997;
17: 108-114.
12. LAI EC, CHAN WC, MA TK, et al. The role of conservative
Correspondencia:
treatment in idiopathic granulomatous mastitis. Breast J 2005;
11: 454-456. EDUARDO TORREGROZA-DIAZGRANADOS, MD.
Correo electrónico: torregrozad@yahoo.com.mx
13. ASOGLU O, OZMEN V, KARANLIK H, et al. Feasibility of surgical
management in patients with granulomatous mastitis. Breast J Bogotá, Colombia
2005; 11: 108-114.
FELAC
Federación Latinoamericana de Cirugía
Sitio en la Red y Boletín trimestral en Internet
www.felacred.org
90
ARTÍCULO ORIGINALENDOVASCULAR
REPARACIÓN DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL (PARTE
2007 - Vol. I)22EPIDEMIOLOGÍA
Nº 2 Rev Colomb INDICACIONES...
Cir
Resumen Epidemiología
Los aneurismas de la aorta abdominal son una pa- Los aneurismas de la aorta abdominal (AAA) repre-
tología frecuente, con alta afinidad hacia la ruptu- sentan un proceso degenerativo, que a menudo es atri-
ra y muerte. La reparación endovascular es una buido a aterosclerosis; sin embargo, su causa es
alternativa al reparo convencional en pacientes de desconocida; la mayoría son esporádicos y hasta un 15%
alto riesgo, y el desarrollo tecnológico y el perfec- son heredofamiliares; otras causas descritas son in-
cionamiento de las endoprótesis va a permitir su apli- fección, trauma, arteritis, necrosis quística de la media,
cación en pacientes de buen riesgo para reparo enfermedades del tejido conectivo y disrupción
convencional con cirugía abierta. En este artículo anastomótica (1).
se dan las pautas básicas que deben conocer los
especialistas en enfermedades cardiovasculares Los AAA son cinco veces más frecuentes en hom-
acerca de la epidemiología, indicaciones y limita- bres que en mujeres (5-6:1), tienen un pico de inciden-
ciones del reparo endoluminal de los aneurismas de cia a los 70 años, 3,5 veces más frecuente en
la aorta abdominal. caucásicos que en negros, hispanos y asiáticos; tienen
una prevalencia de 1,4-3,2% en Estados Unidos de
América, 8,2% en el Reino Unido, 8,8% en Italia, 4,2%
en Dinamarca y 8,2% en Suiza. Es la decimoquinta
causa de muerte, entre todas las causas, en los Esta-
* Especialista en cirugía general y cirugía vascular. Cirujano vascular, dos Unidos de América, con alta propensión a la rup-
Clínica General del Norte, Barranquilla.
tura y muerte, lo que la convierte en un verdadero
** Jefe del Servicio de Diagnóstico y Terapéutica Endoluminal (DTE) problema de salud pública (2, 3).
Hospiten Rambla, Santa Cruz de Tenerife, España. Profesor ti-
tular, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Full. Profesor,
Louisiana University New Orleáns, USA. Las indicaciones para intervenir AAA siguen las nor-
mas de la Sociedad Americana de Cirugía Vascular /
***Médico adjunto del Servicio de Diagnóstico y Terapéutica
Sociedad Internacional de Cirugía Cardiovascular:
Endoluminal (DTE). Hospiten Rambla, Santa Cruz de Tenerife,
España.
1. Pacientes sintomáticos por expansión aguda o rup-
tura independientemente del tamaño.
Fecha de recibo: Julio 18 de 2006
Fecha de aprobación: Abril 15 de 2007 2. Aneurismas de 5 cm.
91
FOMINAYA R., MAYNAR M., ROSTAGNO R.
92
REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL (PARTE I) EPIDEMIOLOGÍA INDICACIONES...
93
FOMINAYA R., MAYNAR M., ROSTAGNO R.
otros estudios están realizándose, The Veterans Affaire diagnosticado de AAA y no se le opera por riesgo qui-
Open vs. Endovascular Repair (OVER) y el French rúrgico. Hoy en día con cirugía mínimamente invasiva
Aneúrisme de l’aorte abdominale: Chrirurgie vs. (CMI) esta limitación no debe existir.
Endoprothèse (ACE). Aun si el tratamiento endovascular
muestra superioridad por algunos años sobre el reparo Situación similar ocurre cuando existe una rotura
convencional, el óptimo tratamiento para pacientes jó- contenida en pacientes de alto riesgo por sus
venes es incierto hasta que conozcamos cómo se com- comorbilidades. En esta situación se plantea el no hacer
porta la reparación endovascular en un seguimiento por nada en caso que el enfermo sobreviva, pero es difícil
décadas (17, 20). que los familiares decidan llevárselo del hospital en es-
tas circunstancias, por lo que debe valorarse la correc-
Últimamente ha tomado interés la determinación del ción de la rotura (figura 1).
pico de estrés máximo en la pared del aneurisma median-
te un sofware vascular adaptado a un equipo de
angiotomografía. En un reporte reciente se relacionan
aneurismas con picos de estrés máximo mayores de 44
dinas/cm2 con ruptura. Esto es un modelo experimental,
todavía no aplicable en la clínica, pero posiblemente nos
ayudará a predecir qué aneurismas tienen riesgo inmi-
nente de ruptura y ameritan tratamiento prioritario (20, 21).
Limitaciones
Clínicas
94
REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL (PARTE I) EPIDEMIOLOGÍA INDICACIONES...
del paciente en cuanto a su percepción del problema, Los parámetros a valorar son:
es decir, si el enfermo limita en algún sentido su vida
al tener conocimiento del problema. Habría que re- • Longitud: se extiende desde la arteria renal princi-
plantear las ventajas de un AAA operado en situa- pal más caudal hasta donde comienza el aneurisma.
ciones de fácil manejo por el tamaño y estado general La longitud mínima aceptable para dispositivos de
del paciente. fijación infrarrenal es de 15 mm, aunque algunos co-
mienzan a insistir en la viabilidad de los cuellos de
Cuando existen casos de ruptura, las posibilidades longitud de 10 mm y menores.
de supervivencia ya han sido comentadas con anteriori-
dad, lo que demuestra que llegando al hospital el índice • Diámetro: es una medida que va en función del ta-
de mortalidad es menor; pero si además se aplica ciru- maño de las endoprótesis disponibles. Se acepta uni-
gía endovascular, las probabilidades de supervivencia de versalmente que siempre se debe sobredimensionar
un AAA roto aumentan considerablemente. el tamaño de la prótesis en un 10 a 20% respecto al
diámetro del cuello en el lugar de sellado. Hoy en
El uso de prótesis bifurcadas o monoilíacas de- día es factible tratar con éxito cuellos de hasta 30/
penderá de las posibilidades técnicas, tanto por experien- 32 mm de diámetro.
cia como por disponibilidad de material. En la actualidad
las series publicadas hacen mayor referencia al uso de • Angulación: se define como el ángulo formado entre
los monoilíacos, sin que se aprecien mejores resultados el cuello aórtico proximal y el eje longitudinal princi-
que con el bifurcado, ya que los tiempos de implante son pal del aneurisma. El eje del aneurisma se define como
similares teniendo en cuenta que también obliga a un blo- la línea que va desde la porción proximal del aneuris-
queo de una de las ramas ilíacas y al posterior puente ma, o extremo distal del cuello proximal, hasta la bi-
femorofemoral. furcación ilíaca. Se clasifica en leve cuando va de 0 a 30º,
moderada cuando es de 30-60º, y severa cuando es
mayor de 60º. La angulación del cuello proximal pue-
Morfológicas de ser perjudicial cuando supera los 50º y cuando es
mayor de 60º, generalmente se considera una contra-
No todos los AAA son susceptibles de tratamiento indicación relativa para el tratamiento endovascular.
endoluminal. Estas limitaciones están relacionadas con El Cómite Endoluminal de la Sociedad de Cirugía
la factibilidad de colocación de la endoprótesis, pero fun- Vascular / Sociedad Internacional de Cirugía
damentalmente con el mayor riesgo de presentar com- Cardiovascular recomienda angulaciones máximas en
plicaciones inmediatas y tardías. Las limitaciones deben el cuello de 120 grados (figura 2).
ser valoradas individualmente teniendo en cuenta la ex-
periencia del grupo operador, los factores de riesgo que Los cuellos angulados deberán ser sometidos a una
presenta el paciente para la cirugía abierta y el riesgo serie de pruebas para conocer su comportamien-
de ruptura del aneurisma. Los mayores determinantes to, mediante la colocación de las guías rígidas y/o
de la posibilidad de reparación endovascular son el diá- introductores para estimar su corrección.
metro, la longitud del cuello proximal, y las vías de abor-
daje del sector iliofemoral. Se recomienda el uso de prótesis de fácil despla-
zamiento y con fijación suprarrenal. En estos ca-
Para su estudio las dividiremos en las limitadas al sos es conveniente que el cuello tenga una longitud
cuello o proximales y al segmento iliofemoral o distales. superior a los 15 mm, porque sin duda se perderá par-
te del mismo durante las maniobras de soltura al ha-
cerlo de forma asimétrica.
Morfológicas del cuello proximal
También es muy importante controlar la posición de
La anatomía del cuello proximal determina la efectivi- las arterias renales, porque en estos casos es dificil
dad de la exclusión y la durabilidad de la adhesión del de visualizar su origen correcto. En general los cuellos
dispositivo a la pared. Ello influencia, por tanto, el resul- tienen dos desplazamientos: anterior o lateral; éstos últi-
tado inmediato y a largo plazo. mos son más fácilmente corregibles.
95
FOMINAYA R., MAYNAR M., ROSTAGNO R.
B C
• Trombo mural: la presencia de un trombo mural FIGURA 3. Trombo y calcio cuello proximal. A. Angio TC donde se
extenso puede no permitir un sellado seguro a observa importante cantidad de trombo y calcio en el cuello. B.
largo plazo en el cuello proximal (12-14). Se debe Arteriografía donde se observa el aneurisma y el calcio en la pared.
ser cuidadoso en las maniobras de liberación y C. Arteriografía posterior al tratamiento mediante la colocación de
la endoprótesis donde no se observa fugas
dilatación a fin de evitar embolias. De acuerdo con
los estándares publicados, se acepta como máximo
la presencia de trombo cuyo espesor sea menor de 2 • Cónicos: cuando el cuello se ensancha en senti-
mm y que comprometa menos del 25% de la circun- do distal constituye una contraindicación relati-
ferencia aórtica. va para el tratamiento endovascular, se considera
que la conicidad impide una buena aposición entre
• Calcificación: la presencia de calcificación la endoprótesis y la pared del vaso, pudiendo predis-
circunferencial en el cuello se reconoce como un poner a migraciones y a la presencia de fugas tipo 1.
96
REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL (PARTE I) EPIDEMIOLOGÍA INDICACIONES...
Se considera presente la conicidad en caso de un • Dobles: las limitaciones producidas por cuellos que
incremento mayor del 10% en el diámetro del vaso pueden ser definidos como dobles, están referidas a
en una longitud de 15 mm en el cuello aórtico las posibilidades de sellar el segundo cuello, siempre
proximal. considerando que el segmento dilatado entre los dos
cuellos debería estar recubierto por la prótesis, es de-
Los cuellos cónicos tienen difícil tratamiento, y en cir, el diámetro que se elija debería ser como mínimo
caso de tratarse, se debe elegir una prótesis que el diámetro del segmento indicado.
permita una fijación suprarrenal y posteriormente
elegir el diámetro de acuerdo con el diámetro más • Posquirúrgico: las dilataciones que se producen
distal al origen de las arterias renales, entre 15 y 20 entre las arterias renales y una prótesis ya implan-
mm de longitud, recomendados como diámetro de tada quirúrgicamente en general no tienen cuello, lo
elección de la prótesis, haciendo que ésta se vaya cual sería una limitación; pero el sólo recubrimiento
aplicando a la pared conforme se acerca al aneu- de la pared impide que el flujo choque directamente
risma (figura 4). sobre la pared arterial y sí sobre el injerto, hace esto
que sea una indicación para evitar la progresión del
segmento dilatado (figura 5).
A
A
B C B C
FIGURA 4 . Cuello cónico. A. Arteriografía donde se observa cuello FIGURA 5. Cuello postquirúrgico. A. Pseudoaneurisma anastomótico
corto y aumento progresivo de diámetro. B. Prótesis parcialmente y oclusión de la rama derecha de injerto dacron Previo. B.
desplegada. C. Prótesis completamente desplegada con sistema de Recanalización de la rama derecha. C. Despliegue de endoprótesis
fijación suprarenal. bifurcada.
97
FOMINAYA R., MAYNAR M., ROSTAGNO R.
Morfológicas del segmento iliofemoral zona de contacto en la arteria ilíaca común. En este
caso es pertinente extender la rama de la endoprótesis
• Diámetro de las arterias ilíacas: se debe eva- hasta la arteria ilíaca externa, y es mandatario
luar el diámetro de las arterias ilíacas tanto para embolizar la arteria hipogástrica proximal con espi-
el paso del transportador de la endoprótesis, como rales metálicos para prevenir la perfusión del saco
para calcular el diámetro de la rama que asegure aneurismático por fugas a partir de la arteria ilíaca
el adecuado sellado en el punto de contacto. El interna.
diámetro mínimo para el paso del transportador es
de 7,5 mm. En casos de diámetro menor a 7,5 mm,
estenosis severa u oclusión, deberán ser tratados
previamente con angioplastia. Si la gran cantidad
de calcio o el pequeño diámetro en toda su longi-
tud impiden el avanzar el transportador, se puede
realizar un by pass temporal a la arteria ilíaca,
dejando un extremo libre que permita pasar la
endoprótesis. Se describe esta técnica más ade-
lante en este artículo.
98
REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL (PARTE I) EPIDEMIOLOGÍA INDICACIONES...
B D
FIGURA 7. Paciente portador de AAA y oclusión ilíaca izquierda. A. arteriograía donde se observa oclusión de la arteria ilíaca izquierda. B. Se
recanaliza el eje ilíaco izquierdo por acceso contralateral. C. Se coloca la endoprótesis bifurcada. D. Se observa permeabilidad del eje
izquierdo.
• Anatomía de la arteria femoral común: ambas ar- posible el abordaje, el paso de los instrumentos y la
terias femorales comunes constituyen la puerta de posterior sutura del punto de arteriotomía.
entrada para todos los elementos necesarios para la
implantación de la endoprótesis. El calibre mínimo Se puede observar que actualmente muchas de las
que va del vaso para permitir el paso del transporta- limitaciones del tratamiento endovascular del AAA
dor es de 7,0 a 7,5 mm, y debe considerarse el punto están basadas en la experiencia del operador.
de entrada libre de calcificación mayores que hagan
99
FOMINAYA R., MAYNAR M., ROSTAGNO R.
• Otras limitaciones: muchas veces se considera como extensión de los procedimientos, su uso, y la disminución
limitación para el uso de la técnicas endovasculares ver- de la estancia, morbilidad, más rápida reintegración so-
sus las abiertas, el costo de las prótesis y de las tecnolo- cial, hacen que el costo sin ser algo de lo que nos poda-
gías que se emplean en su implante. No obstante la mos sustraer sea cada vez una limitación menor (23).
Abstract
Abdominal aortic aneurysms constitute a frequent pathology, with high propensity to rupture and death;
endovascular repair is an alternative to conventional repair in high-risk patients. The technological
development and betterment of endoprosthesis will allow the application of this method in patients considered
to be of good risk for conventional open repair. This article presents the basic knowledge that should possess
the specialists in cardiovascular diseases in regard to epidemiology and indications and limitations of the
endoluminal repair of abdominal aortic aneurysms.
Key words: abdominal aortic aneurysm, endoluminal repair, endovascular repair, epidemiology
Referencias
1. AILAWADI G, ELIASON JL, UPCHURCH GR, JR. Current concepts in surgery. A Clinical prediction rule based on literature and indivi-
the pathogenesis of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. dual patient data. Arch Intern Med 1995; 155: 1998-2004.
2003; 38: 584-588.
7. The UK Small Aneurysm Trial Participants Mortality results
2. BICKERSTAFF LK, HOLLIER LH, PEENEN HJ GOES, MELTON LJ 3RD, for randomized controlled trial of early elective surgery or
PAIROLERO PC, O´FALLON WM. Abdominal aortic aneurysms: ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic abdo-
the changing natural history. J Vasc Surg. 1984; 1: 6-12. minal aneurysm. Lancet 1998; 352: 1649-1655.
3. JL CRONENWETT, WC KRUPSKI, RB RUTHERFORD: ABDOMINAL AORTIC 8. The United Kingdom Small Aneurysm Trial Participants. Long-
AND ILIAC ANEURYSM. In: Vascular Surgery. Fifth Ed. 2000; 1246- term outcomes of immediate repair compared with surveillance
1280. for small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002; 346:
1445-1452.
4. AHN SS, RUTHERFORD RB, JOHNSTON KW. Reporting standards
for infrarenal endovascular abdominal aortic aneurysm repair. 9. LEDERLE FA, WILSON SE, JOHNSON GR, REINKE DB, LITTOOY FN,
Ad Hoc Committee for Standardized Reporting Practices in ACHER CW, et al. Immediate repair compared with surveillance
Vascular Surgery of The Society for Vascular Surgery/ small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002; 346:
International Society for Cardiovascular Surgery. J Vasc Surg. 1437-1444.
1997; 25: 405-410.
10. BRADY AR, FOWKES FG, GREENHALGH RM, POWELL JT, RUCKLEY
5. HOLLIER LH, TAYLOR LM, OCHSNER J: Recommended indications CV, THOMPSON SGL. Risk factors for postoperative death following
for operative treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of elective surgical repair of abdominal aortic aneurysm: results
a subcommittee of the Joint Council of the Society for Vascular from the UK Small Aneurysm Trial. On behalf of the UK Small
Surgery and the North American Chapter of the International Aneurysm Trial participants. Br J Surg. 2000; 87: 742-749.
Society for Cardiovascular Surgery. J Vasc Surg. 1992; 15: 1046-
11. BROWN PM, PATTENDEN R, VERNOOY C, ZELT DT, GUTELIUS JR.
1056.
Selective management of abdominal aortic aneurysms in a
6. STEYBERG EW, KIEVIT J, ALEXANDER MOL VAN, OTTERLOO JC. prospective measurement program. J Vasc Surg. 1996; 23: 213-20.
Perioperative mortality of elective abdominal aortic aneurysm
100
REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL (PARTE I) EPIDEMIOLOGÍA INDICACIONES...
12. PARODI JC, FERREIRA LM, GARELLI G. Endoprótesis en los 20. GREENGAGE RM, BROWN LC, KWONG GP, POWELL JT, THOMPSON
aneurismas de aorta abdominal. En: Diagnóstico y terapéutica SG. Comparison of endovascular aneurysm repair with open
endoluminal. Maynar M y Carreira JM. Ed. Masson 2002. repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial
1), 30-day operative mortality results: randomised controlled
13. MAY J, WHITE GW. Endovascular treatment of aortic aneurysm.
trial. Lancet 2004; 364: 843-848.
In: Vascular surgery. Fifth Ed. 2000; 1281-1295.
21. FILLINGER MF, MARRA SP, BAGHAVAN ML, CRONENWETT JL,
14. RUTHERFORD RB, KRUPSKI WC. Current status of open versus
KENNEDY FE. Prediction of Rupture Risk. In: Abdominal aortic
endovascular stent- graft repair of abdominal aortic aneurysm. J
aneurysm during observation: Wall stress vs. diameter. J Vasc
Vasc Surg 2004; 39: 1129-1139.
Surg 2003; 37: 724-732.
15. JORDAN WD, ALCOCER F, WIRTHLIN DJ, WESTFALL AO, WHITLEY D.
22. FILLINGER MF, MARRA SP, BAGHAVAN ML, CRONENWETT JL,
Abdominal aortic aneurysm. In: “High risk”, surgical patients.
KENNEDY FE. In vivo analysis of mechanical wall stress and ab-
Comparison of open and endovascular repair. Ann Surg 2003;
dominal aortic aneurysm rupture risk. J Vasc Surg 2002; 36: 689-
237: 623-630.
697.
16. PRINSSEN M, VERHOEVEN ELG, BUTH J, CUYPERS PW, VAN SAMBEEK
23. MAYNAR M, ZANDER T, QIAN Z, ROSTAGNO R, LLORENS R, ZEROLO
MR, BALM R et al. A Randomized trial comparing conventinal
I, K IRSCH D, S ORRELLS L, C ASTANEDA WR. Bifurcated
and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms for the
endoprosthesis for treatment of aortoiliac occlusive lesions. J
dutch randomized endovascular aneurysm management
Endovasc Ther. 2005; 12: 22-27.
(DREAM) Trial Group*. N Engl J Med 2004; 351: 1607-1618.
17. LEDERLE F: Editorials abdominal aortic aneurysms - Open vs.
Endovascular repair. N Engl J Med 2004; 351: 1676-1679.
18. VEITH F, OHKI T, LIPSITZ EC. Treatment of ruptured abdominal
aneurysms with stent grafts: a new gold standard? Seminars in Correspondencia:
Vascular Surgery 2003; 16: 171-175.
ROBERTO CARLOS FOMINAYA PARDO, MD
19. VEITH F, OHKI T, LIPSITZ EC. Endovascular grafts and other Correo electrónico: rfominaya@geo.net.co
catheter-directed techniques in the management of ruptured
abdominal aortic aneurysms. Seminars in Vascular Surgery 2003;
Barranquilla, Colombia
16: 326-331.
101
LEHMANN C.,ORIGINAL
ARTÍCULO SANABRIA A., VALDIVIESO E., GÓMEZ G. 2007 - Vol. 22 Nº 2 Rev Colomb Cir
102
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL: QUÉ TÉCNICA Y QUÉ SUTURA SE DEBEN USAR
los diferentes aspectos de ésta, la técnica y el material Entonces la pregunta para responder es: ¿cuáles son
de sutura para el cierre, son las áreas en las cuales los los objetivos de un buen cierre de la pared abdominal?
cirujanos podríamos tener un mayor impacto para dis- Una técnica que no tenga los problemas tempranos como
minuir la incidencia de las complicaciones derivadas del dehiscencia e infección y los tardíos como eventración,
cierre de la pared abdominal. granuloma a cuerpo extraño y dolor en la herida. Ade-
más, la técnica debe ser rápida, fácil y costo-efectiva.
La incidencia de hernia incisional reportada varía de El objetivo del presente estudio es responder si hay una
9 a 20% según las diferentes series (3, 4) con una fre- técnica y material de sutura con estas características y
cuencia de encarcelamiento y estrangulación hasta de de esta forma poder reducir las complicaciones deriva-
15 y 2%, respectivamente (5), lo que condiciona alta das del cierre de la pared abdominal.
morbimortalidad para los pacientes sometidos a
laparotomía, además de los altos costos para el sistema
de salud. Ante la alta tasa de complicaciones de las her- Materiales y métodos
nias incisionales, la intervención quirúrgica es mandatoria
en la mayoría de los casos, a excepción de que el pa- Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en
ciente tenga alguna condición que contraindique la ciru- la base de datos MEDLINE, utilizando los términos “ab-
gía. Sin embargo, la corrección de las eventraciones en dominal closure” y “meta-analysis”. A su vez, cada ar-
ocasiones es difícil y dispendiosa, con tasas de repro- tículo inicialmente seleccionado se examinó para
ducción de la hernia que en algunas series puede llegar identificar otros artículos que no hubieran aparecido en
hasta 45% (6). la búsqueda primaria.
Las eventraciones se producen por tres mecanismos: Cada artículo se evaluó utilizando los criterios de
1. Ruptura de la sutura; 2. Falla del nudo, y 3. Desgarro evaluación crítica de la literatura de JAMA (9). Los re-
del tejido a través del sitio de inserción de la sutura; esta sultados de la evaluación crítica se presentaron y se dis-
última es la causa más frecuente de falla en el cierre de cutieron las debilidades y fortalezas de los estudios.
la pared abdominal (7). Si la lógica biológica nos guiara, el Finalmente se realizó una conclusión y recomendación
material de sutura empleado para el cierre de una para aplicar en la práctica clínica.
laparotomía debería mantener su fuerza tensil hasta que
el proceso de cicatrización de la fascia sea completo, lo
cual sucede en el 50% al final de la sexta semana y pue-
Resultados
de demorarse hasta 18 a 24 meses para alcanzar su fuer-
za tensil preoperatoria (8). Sin embargo, la simple lógica La búsqueda inicial identificó trece artículos de los cua-
médica no es suficiente para contestar cuál es el mejor les se seleccionaron cuatro revisiones sistemáticas re-
tipo de cierre de la fascia abdominal. levantes (10-13). Se excluyó un meta-análisis de Cochrane
que sólo se refería a sutura en cesárea. El cumplimiento
Como se ve, la alta incidencia de eventración poste- de los criterios considerados como de alta calidad por
rior a laparotomía y las complicaciones derivadas de la JAMA para estudios denominados revisiones sistemáti-
misma obligan a preguntarse cuál será la mejor técnica cas de la literatura se aplicaron a cada uno de los meta-
y el material de sutura para el cierre de la fascia abdo- análisis seleccionados. Con base en estos criterios, las
minal. La evidencia derivada de la mayoría de los estu- revisiones sistemáticas incluidas en este artículo, excepto
dios clínicos es insuficiente para determinar cuál es la la de Weiland (10), son de calidad adecuada y tienen las
técnica y el material de sutura ideal para el cierre de características necesarias para tomar decisiones clíni-
una laparotomía; esto se debe a una muestra insuficien- cas basadas en sus conclusiones.
te de pacientes, lo que disminuye el poder del estudio y
limita las conclusiones. Es por esto que los meta-análi- Los resultados con una breve discusión de las debili-
sis surgen como una herramienta epidemiológica muy dades y fortalezas se presentan en la tabla 1. La con-
valiosa para contestar preguntas sobre intervenciones clusión de todos los meta-análisis es que el cierre de la
en las cuales se requieren muchos pacientes para ex- pared abdominal se debe realizar con sutura de absor-
traer o llegar a conclusiones que sean válidas tanto es- ción lenta (polidioxanona) o no absorbible (polipropileno)
tadística como clínicamente. por su menor incidencia de hernia incisional.
103
TABLA 1
104
Resultados principales y comentarios
Dennis Weiland, P a c i e n t e s Meta-análisis Infección del sitio El cierre con sutura absorbible continua mostró más frecuencia de Meta-análisis de baja calidad
Curtis Bay, Susan sometidos a operatorio, hernias hernias (p = 0,0007). metodológica dado que más de la mitad
Del Sordi. laparotomía y dehiscencia La frecuencia de dehiscencia fue mayor con la sutura no absorbible de los estudios escogidos fueron nivel II
Choosing the best continua (p= 0,01). con criterios no claros para su clasifica-
abdominal closure El cierre con puntos separados con sutura no absorbible mostró un ción y calidad.
by meta-analysis mayor índice de hernias y dehiscencia (p = 0,0002, p= 0,04). El cierre La calidad de los estudios clínicos
en masa produce menos hernias y dehiscencias comparado con la aleatorios no se revisó.
sutura por capas (p=0,02, p= 0,0002). El análisis estadístico es de baja
confiabilidad dado el tipo de método es-
tadístico utilizado.
Las gráficas utilizadas en el estudio no
permiten extraer ninguna conclusión.
Los desenlaces no fueron cuantificados
LEHMANN C., SANABRIA A., VALDIVIESO E., GÓMEZ G.
Nicole Hodgson, P a c i e n t e s Meta- análisis Primario: hernia Sutura no absorbible vs. sutura absorbible: Sólo en 7 de los 13 estudios el segui-
R i c h a r d sometidos a incisional Menor frecuencia de hernia incisional OR 0,68 (IC 95% 0,52-0,87), miento fue mayor a un año lo que dismi-
Malthaner, Truls laparotomía posoperatoria. Se- RRR 32%, NNT 50. nuye la incidencia de hernia incisional
Ostbye. cundarios: dehis- Mayor frecuencia de granuloma a cuerpo extraño OR 2,18 (IC 95% ya que en estudios observacionales se
The search for an cencia de la herida, 1,48-3,22) ha encontrado que hasta 35% de las her-
ideal method of ab- infección del sitio Mayor frecuencia de dolor de la herida quirúrgica. OR 2,05 (IC95% nias incisionales se presentan después
dominal fascial operatorio, dolor 1,55-2,77). de los 3 años posoperatorios.
closure. A meta- en la herida y for- No se encontraron diferencias significativas entre los grupos respecto
analysis mación de a ISO y dehiscencia de la herida.
granuloma a cuer-
po extraño Sutura continua vs. puntos separados:
Menor frecuencia de hernia incisional. OR 0,73 (IC 95% 1,48-3,22),
RRR 28%, NNT 42.
Sin diferencia respecto a ISO y dehiscencia de la herida quirúrgica.
James Rucinski, P a c i e n t e s Meta-análisis Dehiscencia, infec- Sutura absorbible vs. sutura no absorbible: Dos de los 15 estudios no eran experi-
Mark Margolis, sometidos a ción, hernia Dolor de la herida quirúrgica OR 0,50 (IC 95% 0,36-0,71) mentos clínicos, lo que disminuye el po-
G e o r g i a laparotomía incisional, forma- Formación de granuloma a cuerpo extraño OR 0,52 (IC95% 0,32- der del estudio.
Panagopoulos, mediana ción de granuloma 0,83). Dehiscencia e ISO sin diferencia estadística. OR 0,94 (IC 95% No especifican cómo fue revisada la
Leslie Wise. a cuerpo extraño 0,51-1,72), OR 0,99 (IC 95% 0,72-1,33) respectivamente. calidad de los estudios clínicos aleatorios
Closure of the ab- y dolor para su escogencia.
dominal midline posoperatorio Sutura absorbible trenzada vs. sutura no absorbible:
fascia: meta- El uso de sutura absorbible trenzada aumenta significativamente la
analysis delineates frecuencia de hernia incisional. OR 1,93 (IC 95% 1,35-2,76).
the optimal
technique. Sutura absorbible monofilamento vs. sutura no absorbible:
No hay diferencia respecto a la frecuencia de hernia. OR 1,07 (IC 95%
0,78-1,47)
M. van‘t Riet, P a c i e n t e s Meta-análisis Primario: hernia Sutura continua de rápida absorción vs. no absorbible. Los desenlaces no fueron cuantificados
E.W. Steyerberg, J. sometidos a incisional Menor frecuencia de hernia incisional con sutura no absorbible con medidas objetivas para su uso clíni-
Nellensteyn, H.J. laparotomía posoperatoria. Se- (P=0,001). Mayor dolor de la herida y granuloma (P=0,003, P<0,001 co (OR,RRR,NNT).
Bonjer, J. Jeekel. mediana cundarios: dehis- respectivamente). No diferencia significativa en dehiscencia de la he-
Meta-analysis of cencia de la herida, rida e ISO.
techniques for infección del sitio
closure of midline operatorio, dolor Sutura continua de absorción lenta vs. no absorbible:
abdominal en la herida y No diferencia en la frecuencia de hernia incisional, dehiscencia de la
incisions formación de herida ni ISO. Menor formación de granuloma y de dolor en la herida
granuloma a cuer- con la sutura de absorción lenta (P=0,02 y P=0,003 respectivamente).
po extraño
Sutura continua de absorción rápida vs. sutura de absorción
lenta:
Mayor frecuencia de hernia incisional con la sutura de absorción rápi-
da (P<0,009) sin diferencias significativas para las otras variables.
No se encontraron diferencias significativas entre la sutura continua y
los puntos separados en cuanto a hernia incisional, dehiscencia de la
herida e ISO con los diferentes tipos de material.
105
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL: QUÉ TÉCNICA Y QUÉ SUTURA SE DEBEN USAR
LEHMANN C., SANABRIA A., VALDIVIESO E., GÓMEZ G.
El cierre de la pared abdominal es uno de los proce- Los desenlaces o complicaciones tempranas en el
dimientos que con mayor frecuencia realizan los ciruja- cierre de la fascia abdominal que son dehiscencia e ISO
nos generales y en ocasiones se puede convertir en un no tuvieron resultados estadísticamente significativos
proceso rutinario. Esta “rutinización” de los procesos cuando se compararon suturas no absorbibles y
los puede condenar a un estancamiento en la evolución absorbibles. Esto desvirtúa la creencia de que el uso de
de los mismos. suturas absorbibles trenzadas aumentaba el índice de
infección del sitio operatorio.
Múltiples estudios hasta finales de la década de los
noventa habían tratado de responder cuál era la mejor Uno de los aspectos que no tenían respuesta hasta
sutura y técnica para el cierre de una laparotomía, pero que se realizó el estudio de Van’t Riet (13) era si había o
los resultados de dichos estudios en la mayoría de los no diferencia entre el uso de suturas de absorción lenta
casos estaban limitados por su pequeño número de pa- y no absorbibles. Este estudio concluyó que no hay dife-
cientes, lo que hacía las conclusiones de los mismos débi- rencias en cuanto a dehiscencia, ISO y hernia incisional
les e imposibilitaba su uso para la toma de decisiones. entre los dos tipos de suturas, pero sí hay beneficio
estadísticamente significativo que favorece a la sutura
Los principales desenlaces cuando se trata de esco- de absorción lenta con un menor índice de dolor
ger el mejor tipo de cierre de la fascia abdominal son: posoperatorio y formación de granuloma a cuerpo ex-
dehiscencia de la herida, infección del sitio operatorio traño. Además, este meta-análisis es el único que inclu-
(ISO) superficial y profundo, dolor posoperatorio como yó sólo estudios con pacientes a los que se les había
desenlaces tempranos y eventración y formación de realizado laparotomía mediana únicamente, lo que le da
granuloma a cuerpo extraño como desenlaces tardíos. más validez a sus resultados, ya que el tipo de incisión
Los tipos de sutura más comúnmente comparados en influye en el índice de eventración (14).
los estudios son suturas absorbibles (poliglactina 910)
vs. no absorbibles (poplipropileno) vs. suturas de absor- Según la evidencia proporcionada por los cuatro meta-
ción lenta (polidioxanona). En cuanto a la técnica qui- análisis podemos concluir, que la mejor técnica para el
rúrgica se comparan puntos separados vs. continuos. cierre de la fascia abdominal es con puntos continuos y
con sutura de absorción lenta dado su menor índice de
Los resultados de los estudios muestran un claro hernia incisional, la cual es comparable con la sutura no
beneficio con el uso de las suturas no absorbibles para absorbible, pero con el beneficio de menor dolor
prevenir la eventración como uno de los principales des- posoperatorio y menor formación de granuloma a cuer-
enlaces en todos los estudios. Claramente se encontró po extraño para el primer tipo de sutura.
una disminución en el riesgo de presentar hernia incisional
de 32% con la utilización de sutura no absorbible con un Sin embargo, es preocupante ver cómo las conduc-
NNT de 50 lo que significa que sólo se requieren 50 tas de los cirujanos están muy arraigadas y son difíciles
106
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL: QUÉ TÉCNICA Y QUÉ SUTURA SE DEBEN USAR
Closing the abdominal wall: what technique and type of suture to use
Abstract
Introduction: Closure of the abdominal wall is a frequently performed procedure in general surgical practice.
The type of closure and the suture material are often chosen on empirical bases. The present study evaluates
the best evidence available regarding the technique of closure of the abdominal wall and the best suture
material to be used.
Methods: A systematic literature search was undertaken and the best quality articles (systematic reviews)
were analyzed.
Results: The best technique appears to be the closure with interrupted sutures of slow absorption
(polydioxanone) or non absorbable (polypropylene) material, which exhibit lower recurrence rates that those
observed with materials of rapid absorption.
Conclusions: It is recommended to utilize interrupted sutures of slow absorption or non absorbable material
for closing the abdominal wall.
Referencias
1. PATIÑO JF. Lecciones de Cirugía. 1a. ed., Editorial Médica Pana- 3. Mudge M, Hughes LE. Incisional hernia; a 10 year prospective
mericana. Buenos Aires, Bogotá, 2000. study of incidente and attitudes. Br J Surg 1985; 72: 70-71.
2. MILLIKAN KW. Incisional hernia repair. Surg Clin North Am 4. Israelsson LA, Jonsson T. Incisional hernia after midline
2003; 83:1223-1234. laparotomy: a prospective study. Eur J Surg 1996; 162: 125-129.
107
LEHMANN C., SANABRIA A., VALDIVIESO E., GÓMEZ G.
5. Read RC, Yoder G. Recents trends in the management of incisional 12. RUCINSKI J, MARGOLIS M, PANAGOPOULOS G, WISE L. Closure of
herniation. Arch Surg 1989; 124: 485-488. the abdominal midline fascia: meta-analysis delineates the
optimal technique. Am Surg 2001; 67: 421-426.
6. Gecim IE, Kocak S, Ersoz S, Bumin C, Aribal D. Recurrence
after incisional hernia repair: results and risk factors. Surg Today 13. VAN‘T RIET M, STEYERBERG W, NELLENSTEYN J, BONJER HJ, JEEKEL
1996; 26: 607-609. J. Meta-analysis of techniques for closure of midline abdominal
incisions. Br J Surg 2002; 89: 1350-1356.
7. Gislason H, Gronbech JE, Soreide O. Burst abdomen and
incisional hernia after major gastrointestinal operation: 14. KENDALL SW, et al. Suture length to wound length ratio and the
comparison of three closure techniques. Eur J Surg 1995; 161: integrity of midline and paramedian incisions. Br J Surg 1991;
349-354. 78: 705-707.
8. Herida e infección quirúrgica (HIQ). Curso avanzado para ciru- 15. HODGSON NC, MALTHANER RA, OSTBYE T. Current practice of
janos. Asociación Colombiana de Cirugía. Módulo I, Capítulo 3. abdominal closure: a survey of ontario general surgeons. Can J
1a. ed., 1999; 43. Surg 2001; 44 (5): 366-370.
9. OXMAN AD, COOK DJ, GUYATT GH. Users’ guides to the medical
literature. VI. How to use an overview. Evidence-based medicine
working group. JAMA 1994; 272: 1367-1371.
10. WEILAND D, BAY C, DEL SORDI S. Choosing the best abdominal Correspondencia:
closure by meta-analysis. Am J Surg 1998; 176: 666-670. CARLOS LEHMANN, MD
11. HODGSON NCF, MALTHANER RA, OSTBYE T. The search for an
Correo electrónico: lehmannmd@gmail.com
ideal method of abdominal fascial closure: a meta-analysis. Ann Bogotá, D.C., Colombia
Surg 2000; 231: 436-442.
108
ARTÍCULO ORIGINAL HERNIORRAFIA PREPERITONEAL ANTERIOR ABIERTA
2007 - Vol. CONColomb
22 Nº 2 Rev MALLA CirEN UNA CAPA
109
GUTIÉRREZ J.
FIGURA 1. Liberación de la aponeurosis del oblicuo mayor. FIGURA 3. Se realiza incisión superior en la malla para formar el
anillo inguinal interno con los haces.
110
HERNIORRAFIA PREPERITONEAL ANTERIOR ABIERTA CON MALLA EN UNA CAPA
Es un abordaje anterior, abierto, con ubicación de la En el período de seguimiento se registró una pérdida
malla preperitoneal en la cual se reconstruye la pared de 37 pacientes, equivalente al 15,5%, de ellos sólo uno
posterior y se construye un nuevo anillo inguinal interno. era del sexo femenino.
Se hace especial énfasis en que la malla sobrepase el
tubérculo púbico y en los puntos de fijación mediales.
Resultados
111
GUTIÉRREZ J.
TABLA 2
Complicaciones del posoperatorio inmediato Discusión
(n=42)
La reconstrucción de la pared abdominal debe cumplir
Complicaciones Frecuencia % los criterios de DiBello y Moore, como son proporcio-
nar un reparo libre de tensión y ser duradera (21). La
Seroma 13 31 herniorrafia inguinal con tejido nativo tiene el inconve-
Hematoma 10 23,8
Orquitis 10 23,8 niente de producir tensión en la línea de sutura (22). La
ISO 4 9,5 tensión en los tejidos es el factor más importante para la
Otras 5 11,9 falla en la reparación de la hernia; al colocar la malla
la tensión se elimina completamente (23). La hendidura
superior para el paso del cordón crea un seudoanillo inter-
Al evaluar las variables por tipo de hernia se en- no (22) y se refuerza toda la pared posterior con la malla.
contró que tanto en las directas como en las femorales
hubo ausencia de inguinodinia, y ambas se registra- El uso de la malla de polipropileno es un avance no-
ron en pacientes por encima de la tercera década, table en la reparación de las hernias inguinales (14), y en
contrario a las hernias indirectas que se observaron los adultos es el procedimiento de elección (17). El repa-
en todos los grupos etarios. La totalidad de las com- ro de la hernia inguinal con malla produce excelentes
plicaciones por orquitis isquémica fueron en este tipo resultados a corto y a largo plazo (24). Las hernias difíci-
de hernias y representa una proporción específica de les pueden ser tratadas por abordaje anterior, sin ten-
5%. En el seguimiento no se encontró atrofia sión, usando una malla de una sola capa (25).
testicular.
Aunque en la literatura no hay una respuesta clara
Del total de hernias, cinco fueron estranguladas; acerca de a qué edad se debe iniciar el uso de mallas,
en éstas se realizó la técnica estandarizada incluyendo un consenso reciente lo considera a los 18 años (17).
la colocación de la malla y antibioticoterapia terapéuti- Tuvimos dos casos de pacientes menores de 18 años a
ca. En este grupo no se registraron complicaciones en los cuales se les puso malla: uno de 15 años con hernia
el posoperatorio inmediato, ni siquiera infección del si- tipo 4 a quien se le había realizado dos años antes
tio operatorio. No se encontraron diferencias herniorrafia con recidiva a los cuatro meses, y el otro de
estadísticamente significativas entre la longitud de la 16 años que presentó una hernia tipo 3B de gran tama-
cicatriz y el hecho de que la hernia fuera estrangulada ño y era trabajador manual, ordeñador, que levantaba
o no (RR=0,82, X2 =1,37, p=0,02414). rutinariamente cantinas o canecas de 48,7 kg de peso.
112
HERNIORRAFIA PREPERITONEAL ANTERIOR ABIERTA CON MALLA EN UNA CAPA
Preferimos fijar la malla con puntos de sutura ya que nución del tiempo quirúrgico, como en nuestro caso, que
su desplazamiento se ha invocado como causa de en el primer año el promedio de duración por hernioplastia
recurrencia (26). La fijación al ligamento de Cooper per- fue de 63 minutos y en el quinto año, de 32 minutos.
mite diagnosticar una hernia de Holthouse (combina-
ción de crural e inguinal) que no se había identificado Una incapacidad de corta duración es de gran im-
preoperatoriamente y que puede ser responsable de una portancia sobre todo en pacientes que no cuentan con
hernia secundaria inadvertida. Sólo observamos dos un sistema de seguridad social que provea una parte de
casos de este tipo de hernia en nuestra casuística, no los ingresos mientras dure la convalecencia. En este
relacionados con recurrencia. grupo poblacional, sólo 22,3% pertenecían al régimen
contributivo, lo que muestra la magnitud de la problemá-
En el estudio de la base de datos de hernia Danés y tica desde el punto de vista económico y social para
Sueco acerca de la recurrencia temprana con la técnica de quienes no cuentan con una incapacidad remunerada.
Lichtenstein, en los hallazgos quirúrgicos se encontró que
en 13% fue por la presencia de hernias femorales (13). Los resultados deben ser evaluados dentro de un mar-
co que incluya la satisfacción del paciente y los costos
No encontramos correlación entre la longitud de la en salud (21).
incisión y la presencia de hernia estrangulada, contrario a
lo que hipotéticamente podría esperarse: que por las ca- A la fecha, en la institución el paciente debe cance-
racterísticas de la patología se requiera una incisión de lar adicionalmente el costo de la malla, que es de qui-
mayor longitud que permita un abordaje más cómodo. nientos pesos por centímetro cuadrado.
113
GUTIÉRREZ J.
Abstract
This paper´s objective is to present an open mesh herniorrhaphy surgical technique by preperitoneal approach
and to demonstrate its advantages, such as less postoperative incapacity, lesser pain, low cost, and a very
low recurrence rate.
A prospective study that included 255 patients with groin hernias operated on during period October 2000-
October 2005 was undertaken.
The dissection and preperitoneal placement of the mesh provides a grater degree of protection. Fixation of
the mesh prevents migration, which is one of the main causes of recurrence. A one-plane mesh is as effective
as a three-dimensional mesh.
Referencias
1. DOGRU O, GIRGIN M, BULBULLER N, et al. Comparison of Kugel 11. GILBERT AI, GRAHAM MF. To the Editor. N Engl J Med 1997;
and Lichtenstein operations for inguinal hernia repair: results of 337: 1090.
a prospective randomized study. World J Surg 2006; 30: 346-
12. DAKKURI RA, LUDWIG DR, TRAVERSO LW. Should bilateral inguinal
350.
hernias be repaired during one operation? Am J Surg 2002; 183:
2. TORREGOZA L, PULIDO H, RUGELES S, et al. Herniorrafia inguinal: 554-557.
diez años de seguimiento. Rev Colomb Cir 2001; 16: 197: 200.
13. BAY-NIELSEN M., NORDIN P, NILSSON E, et al. Operative findings
3. BORJA H, MARTÍNEZ A. Herniorrafia preperitoneal: técnica de in recurrent hernia after a Lichtenstein procedure. Am J Surg
Nyhus. Rev Colomb Cir 2000; 15: 33-43. 2001; 182: 134-136.
4. NEUMAYER L, JONASSON O, FITZGIBBONS R, et al. Tension-free 14. TAHSIN C, TAMER A, ARZU K, et al. Randomized clinical trial
inguinal hernia repair: the desing of a trial to compare open and comparing laparoscopic totally extraperitoneal approach with
laparoscopic surgical techniques. J Am Coll Surg 2003; 196: open mesh repair in inguinal hernia. Surg Laparosc Endosc
743-752. Percutan Tech 2003; 13: 191-195.
5. El Colombiano. Los 151.000 ricos. Editorial, Medellín, 8 de 15. MILLIKAN K, CUMMINGS B, DOOLAS A. The Millikan modified
septiembre de 2002. mesh-plug hernioplasty. Arch Surg 2003; 138: 525-530.
6. El Tiempo. Pobres: se agita el debate. Económicas, Bogotá, 30 de 16. BOWLEY D, BUTLER M, SHAW S, et al. Dispositional pessimism
abril de 2005. predicts delayed return to normal activities after inguinal hernia
operation. Surgery 2003; 133: 141-146.
7. El Tiempo. Hay más pobres en el campo. Económicas, Bogotá,
20 de mayo de 2005. 17. MACINTYRE IMC. Best practice in groin hernia repair. Br J Surg
2003; 90: 131-132.
8. WILSON MS, DEANS GT, BROUGH WA. Prospective trial comparing
Lichtenstein with laparoscopic tension-free mesh repair of 18. TORREGROSA L, RINCÓN LA, PULIDO H, et al. Herniorrafia
inguinal hernia. Br J Surg 1995; 82:274-277. preperitoneal. Experiencia en el Hospital Universitario San Ig-
nacio. Rev Colomb Cir 2000; 15: 14-16.
9. DAVIES N, THOMAS M, MCILROY B, et al. Early results with the
Lichtenstein tension-free hernia repair. Br J Surg 1994; 81:1478- 19. PATIÑO JF, GARCÍA-HERREROS LG, ZUNDEL N, et al. Hernioplastia
1479. preperitoneal con prótesis. Rev Colomb Cir 1992; 7: 74-80.
10. VRIJLAND WW, VAN DEN TOL MP, LUIJENDIJK RW, et al. Randomized 20. FAROUK R, DREW PJ, QURESHI A, et al. Preliminary experience
clinical trial of non-mesh versus mesh repair of rimary inguinal with butyl-2-cyanoacrylate adhesive in tension-free inguinal
hernia. Br J Surg 2002; 89:293-297. hernia repair. Br J Surg 1996; 83:1100.
114
HERNIORRAFIA PREPERITONEAL ANTERIOR ABIERTA CON MALLA EN UNA CAPA
21. GIROTTO JA, CHIARAMONTE M, MENON N, et al. Recalcitrant ab- 26. GIANETTA E, CUNEO S, VITALE B, et al. Anterior tension-free repair
dominal wall hernias: long-term superiority of autologous tissue of recurrent inguinal hernia under local anesthesia. Ann Surg
repair. Plast Reconstr Surg 2003; 112: 106-114. 2000; 231: 132-136.
22. ABRAHAMSON J. Causas y fisiopatología de la formación de hernia 27. ROBBINS A, RUTKOW IM. Reparación con tapón de malla y cirugía
inguinal primaria y recurrente. Clin Quir Norte Am 1998; 6: de hernia inguinal. Clin Quir Norte Am 1998; 6: 951-966.
901-918.
28. STEPHENSON BM. Complications of open groin hernia repairs.
23. RUTKOW IM, ROBBINS AW. Sistemas de clasificación y hernias Surg Clin North Am 2003; 83: 1255-1278.
inguinales. Clin Quir Norte Am 1998; 6: 1051-1060.
24. GIANETTA E, DE CIAN F, CUNEO S, et al. Hernia repair in elderly
patients. Br J Surg 1997; 84: 983-985.
Correspondencia:
25. CELDRAN A, BAZIRE P, GARCÍA-UREÑA MA, et al. Anterior JAIME GUTIÉRREZ, MD.
approach for mesh repair of inguinofemoral hernia after Correo electrónico: jogs@mail2world.com
obliteration of the inguinal ligament. Br J Surg 1994; 81: 572-
573. Antioquia, Colombia
115
MORALES C.,ORIGINAL
ARTÍCULO RAMÍREZ C., SÁNCHEZ C., RAMÍREZ N. 2007 - Vol. 22 Nº 2 Rev Colomb Cir
116
EVALUACIÓN DE LA INSERCIÓN DE CATÉTER PERITONEAL POR LAPAROSCOPIA EN PACIENTES CON DIÁLISIS PERITONEAL
117
MORALES C., RAMÍREZ C., SÁNCHEZ C., RAMÍREZ N.
118
EVALUACIÓN DE LA INSERCIÓN DE CATÉTER PERITONEAL POR LAPAROSCOPIA EN PACIENTES CON DIÁLISIS PERITONEAL
0,6
Discusión
0,4
Número
de pacientes
109
No
Por infección Por disfunción Relacionadas
relacionadas
5 4 4
19
Fuga
Ruptura Obstrucción
de líquidos
1 2
1
FIGURA 3. Resultados de los catéteres de diálisis peritoneal en los pacientes con diálisis peritoneal continua ambulatorio, Clínica Las Américas,
Medellín, enero de 2002 a junio de 2005.
119
MORALES C., RAMÍREZ C., SÁNCHEZ C., RAMÍREZ N.
Las tres técnicas principales para inserción del caté- Otra variante incluye la fijación laparoscópica del
ter de diálisis peritoneal son la técnica quirúrgica abier- omento con el objetivo de prevenir la obstrucción
ta, la técnica por punción o con trocar y la técnica debida al cubrimiento del catéter por el epiplón y
laparoscópica (2, 4) lograr una mayor vida útil del catéter. La fijación del
omento se puede hacer al ligamento redondo o el
El método ideal para la inserción del catéter de peritoneo parietal (3, 13-14).
diálisis peritoneal continúa en debate. La técnica de
cirugía abierta por minilaparotomía es la utilizada más Algunos autores proponen la omentopexia de
comúnmente (5). La colocación por minilaparotomía re- manera selectiva en los casos en los cuales el epi-
quiere de anestesia general, posición de Trendelemburg plón alcanza el espacio retrovesical (15).
e incisión de 2 cm vertical infraumbilical con apertura
por planos hasta la cavidad peritoneal. Se introduce un La técnica laparoscópica es, igualmente, una al-
conductor compuesto por camisa metálica y alma de ternativa para la revisión de catéteres con disfunción
varilla metálica maciza, por la incisión hasta la pelvis. debida a adherencias y cubrimiento del omento o a
Se retira el alma y por dentro de la camisa, que se man- migración y doblamiento de su extremo pélvico (16-18).
tiene en la posición lograda anteriormente, el catéter
de Tenckhoff montado sobre guía de alambre hasta la La técnica laparoscópica permite la liberación
pelvis, retirando el alambre guía lentamente al mismo de adherencias ocurridas por cirugías previas, am-
tiempo que se introduce el catéter, el cual queda así en pliando el área de intercambio peritoneal y la rea-
posición. A continuación, se realiza el cierre de la pa- lización de otros procedimientos quirúrgicos como
red abdominal suturando el peritoneo y ubicando el colecistectomías y hernioplastias inguinales, y la
retenedor distal en posición preperitoneal; luego se evaluación de peritonitis intratable. Otras venta-
sutura la fascia y se forma un túnel en cuello de cisne jas atribuidas a la técnica laparoscópica son inci-
alrededor del catéter. Al final, se inyecta heparina por siones más pequeñas, menor dolor posoperatorio
el catéter (6). y rápida recuperación a la actividad social y labo-
ral (19, 20).
La cirugía abierta conlleva al riesgo de forma-
ción de adherencias, posición incorrecta del extre- La peritonitis es la complicación más grave de la
mo distal del catéter, dolor posoperatorio y desarrollo de diálisis peritoneal continua ambulatoria en pacien-
hernia por la incisión; sus ventajas son la facilidad y la tes con insuficiencia renal crónica terminal y es res-
rapidez de la colocación (5). ponsable del 30% de las fallas de los catéteres (2).
La técnica por punción no ha tenido mucha acep- Algunos autores han reportado grandes diferen-
tación debido al gran riesgo de lesiones viscerales cias en su frecuencia de presentación cuando se le
por la falta de una visualización directa. Otra des- compara con la técnica de cirugía abierta (14,2% ver-
ventaja mayor de este método se refleja en la obser- sus 52,2%) (3). Otras complicaciones son la infección
vación de que hasta en dos terceras partes de los del trayecto del catéter y la salida del retenedor. Los
casos se requiere más de una manipulación de los pacientes con diálisis crónica por catéter peritoneal
catéteres por su mal funcionamiento (7, 8). pueden desarrollar peritonitis esclerosante, de causa
desconocida, pero que se relaciona con el antecedente
En los últimos años se ha extendido la implanta- de peritonitis.
ción del catéter por vía laparoscópica, la cual permite
la visualización directa de la cavidad abdominal y, Recientemente, la Colaboración Cochrane publi-
por lo tanto, una adecuada ubicación del catéter (9, 10). có una revisión sistemática que evaluó las interven-
ciones relacionadas con el catéter para la prevención
Una variante técnica consiste en la ubicación de la de peritonitis en diálisis peritoneal y no se encontra-
punta del catéter sin fijación (11). Sin embargo, es más ron diferencias significativas con respecto a la fre-
común que se fije a la pared posterior del útero en las cuencia de peritonitis, infección del trayecto y
mujeres o al peritoneo vesical en los hombres (12). necesidad de remoción o reemplazo de los catéteres
120
EVALUACIÓN DE LA INSERCIÓN DE CATÉTER PERITONEAL POR LAPAROSCOPIA EN PACIENTES CON DIÁLISIS PERITONEAL
por infección, entre las técnicas por laparoscopia y Otra de las complicaciones del catéter de diálisis
laparotomía (21). peritoneal es el desarrollo de hernias del sitio de inser-
ción del catéter, que se encuentran en 7% de los pa-
En nuestro estudio, la principal complicación fue cientes intervenidos por técnica laparoscopia (16) y en
la infección, la cual se presentó en 53% de los pa- 30% de los intervenidos por técnica abierta.(4, 24- 25).
cientes; la mayoría de los casos fueron peritonitis. Ningún paciente en nuestro estudio presentó hernias,
Posiblemente, el bajo nivel socioeconómico impli- sangrado ni perforación. Sólo un paciente presentó
que una inadecuada manipulación del catéter durante ruptura del catéter como causa de disfunción que obli-
el intercambio hídrico y represente un factor de ries- gó a su retiro.
go para desarrollar infección. La peritonitis secun-
daria a la infección del catéter fue la causa de muerte La probabilidad de supervivencia de los catéteres
en tres pacientes y responsable del retiro de cinco colocados por vía laparoscópica en este grupo fue
catéteres. similar a reportes previos y significativamente ma-
yor a la de los catéteres colocados por vía quirúrgi-
Los diferentes estudios reportan una frecuencia ca abierta (3, 15).
de 60% a 70% de peritonitis debidas a cocos Gram
positivos, principalmente Staphylococcus aureus o En conclusión, la técnica laparoscópica para la
Staphylococcus epidermidis (3, 20). En el presente es- inserción de catéteres de diálisis peritoneal disminu-
tudio se aisló S. aureus y S. epidermidis en 16%, ye el riesgo de obstrucción del catéter por desplaza-
Gram negativos en 26% y hongos en 2%. miento o por compresión por el epiplón y un menor
número de complicaciones como hernias y sangra-
La obstrucción mecánica del catéter de diálisis do. La fijación de la punta del catéter en la pelvis pre-
peritoneal es una de las complicaciones más frecuen- viene la migración del catéter lo cual, finalmente, se
tes, como resultado de la posición inadecuada del traduce en una pobre recuperación del líquido.
catéter, el recubrimiento por el epiplón, la migración
del catéter fuera de la pelvis o la compresión entre Otra ventaja de la colocación laparoscópica de
las asas por bridas. Estos problemas producen mal los catéteres consiste en que el cierre de los puertos
funcionamiento del catéter a corto o largo plazo.22 previene la filtración del fluido, lo cual permite el
inicio inmediato de la diálisis. La filtración es me-
La falla en la permeabilidad del catéter se produ- nos significativa que en la técnica quirúrgica abier-
ce en la técnica abierta en 4% a 34,3% de los ta, probablemente por el tamaño de las heridas.
catéteres, mientras que, con la técnica laparoscópica,
se produce en 4,5% a 13% de los catéteres inserta- La capacidad para realizar simultáneamente pro-
dos. 3 El tiempo libre de obstrucción del catéter cedimientos quirúrgicos, como la herniplastia
peritoneal reportado en la literatura por la técnica preperitoneal, puede ser una ventaja adicional pues-
laparoscópica es de 90,5% a 12 meses y, con la téc- to que los procedimientos abiertos se acompañan co-
nica abierta, de 71,4 en igual tiempo (14-15). múnmente de filtración de líquido y recurrencia de
la hernia.
Las fallas de funcionamiento secundarias a la
migración del catéter en los procedimientos qui- La mortalidad por el método de colocación
rúrgicos abiertos se reportan con una frecuencia laparoscópico o abierto está relacionada con el ries-
entre 16% y 54% (4, 12). La fijación laparoscópica go inherente al acto quirúrgico (laparoscopia o
del catéter a la pelvis ha disminuido esta complica- laparotomía) y anestésico, sumado a la enferme-
ción hasta 5% (23). En el presente estudio se reporta dad de base y a la insuficiencia renal crónica. En
una menor incidencia de obstrucción del catéter de esta serie no reportamos morbilidad relacionada con
diálisis peritoneal (1,8%). Posiblemente la realiza- la anestesia general. Sin embargo, en aquellos
ción de la omentopexia, adicional a la fijación pacientes en quienes la anestesia general esté
pélvica practicada en todos los pacientes, determi- contraindicada no debe realizarse el procedimiento
ne estos resultados. laparoscópico.
121
MORALES C., RAMÍREZ C., SÁNCHEZ C., RAMÍREZ N.
Abstract
Introduction: Continuous or automated ambulatory peritoneal dialysis is an option for patients that for one
or other individual or social reason can not undergo hemodialysis. Success of the modality depends on the
good function of the implanted catheter. Infection and malfunction due to mechanical obstruction are the
main complications. Laparoscopy permits the secure and controlled implantation of the catheter in the pelvic
cavity, as well as fixation of the greater omentum to the round ligament, thus preventing entrapment of the
catheter by the omentum with subsequent mechanical outflow obstruction.
Objective: To evaluate the functioning and complications of the peritoneal dialysis catheter placed by the
laparoscopic method with fixation in the pelvis and omentopexy.
Materials and methods: This is a descriptive and retrospective study on 109 patients older than 18 years,
with terminal chronic renal insufficiency that underwent laparoscopic placement of the peritoneal catheter,
covering the period January 2002 to June 2005 at Clínica Las Américas, Medellín, Colombia.
Results: Sixty patients (55%) presented complications in this series of peritoneal catheter placement by the
laparoscopic technique. The most common complication was infection, in 58 patients (53.2%); two patients
(1.8%) developed outflow obstruction; one (0.9%) had persistent leakage of the dialysate, and in one the
catheter broke (0.9%). There were no cases of hemorrhage, visceral perforation, or hernia. The average
period of use of the peritoneal dialysis catheter was 13 months (DS 11.7), and the average survival time of
the catheter was 34.4 months (CI 95% 31-1-37.6).
Conclusions: Laparoscopic placement of peritoneal dialysis catheters reduces the risk of catheter obstruction
by displacement or by omental entrapment, and a reduced rate of complications such as hernias and bleeding.
The rate of infectious complications is similar to those observed when the catheter is placed by the open
technique.
Referencias
1. D´ACHIARDI R, ARIZA M. Insuficiencia renal crónica. En: Borrero 4. MOREIRAS PM, CUINA L, GOYANES GR, SOBRADO JA, GONZÁLEZ L.
J, Montero O. Nefrología. 4ª edición. Medellín: Corporación para Mechanical complicaciones in chronic peritoneal dialysis. Clin
Investigaciones Biológicas; 2003. p.728-38. Nephrol. 1999;52:124-30.
2. RUIZ M, CASTELO S. Diálisis peritoneal. En: Borrero J, Montero 5. BULMASTER JR, MILLER SF, LINLEY JR RK, JONES LM. Surgical
O. Nefrología. 4ª edición. Medellín: Corporación para Investiga- aspects of the Tenckhoff peritoneal dialysis catheter: 7 years
ciones Biológicas; 2003. p.762-9. experience. Am J Surg. 1985;149:339-42.
3. OGUNC G, TUNCER M, OGUNC D, YARDIMSEVER M, ERSOY F. 6. E KLUND BH. Surgical implantation of CAPD catheters:
Laparoscopic omental fixation technique versus open surgical Presentation of midline incision-lateral placement method and
placement of peritoneal dialysis catheters. Surg Endosc. review of 110 procedures. Neprol Dial Transplan. 1995;10:386-
2003;17:1749-55. 90.
122
EVALUACIÓN DE LA INSERCIÓN DE CATÉTER PERITONEAL POR LAPAROSCOPIA EN PACIENTES CON DIÁLISIS PERITONEAL
7. MESSANA JM, BLOCK GA, SWARTZ RD. Injury to the inferior 19. BEYERLEIN-BUCHER C, ALBERT FW. Endoscopic peritoneal
epigastric artery complicating percutaneous peritoneal dialysis dialysis catheter placement. Contrib Nephrol. 1991;89:28-30.
catheter insertion. Perit Dial Int. 2001;21:313-5.
20. OGUNC G. Video laparoscopy with omentopexy: A new technique
8. SIMKIN EP, WRIGHT FK. Perforation injuries of the bowel to allow placement of a catheter for continuous ambulatory
complicating peritoneal catheter insertion. Lancet. 1968;7533:64- peritoneal dialysis. Surgery Today. 2001;31:942-4.
7.
21. J WO SC, C HEN KS, L IN YY. Video-assisted laparoscopic
9. BEYERLEIN-BUCHER C, ALBERT FW. Endoscopic peritoneal dialysis procedures in peritoneal dyalisis. Surg Endosc. 2003;17:1666-
catheter placement. Contrib Nephrol. 1991;89:28-30. 70.
10. CRABTREE JH, FISHMAN A. Video laparoscopic implantation of long 22. STRIPPOLI GFM, TONG A, JOHNSON D, SCHENA FP, CRAIG JC.
term peritoneal dialysis catheters. Surg Endosc. 1999;13:186-90. Catheter type, placement and insertion techniques from preventing
peritonitis in peritoneal dialysis patients. The Cochrane Library.
11. D ALGIC A, E RSOY E, A NDERSON ME, L EWIS J, E NGIN A,
2005;3. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005:3.
D’ALESSANDRO AM. A novel minimally invasive technique for
insertion of peritoneal dialysis catheter. Surg Laparosc Endosc 23. GARCÍA MAV, URENA M, CARNERO F, RUIZ EF, RODRÍGUEZ CR,
Percutan Tech. 2002;12:252-4. PÉREZ DE LASTRA PA. Omental entrapping of the peritoneal dialysis
catheter solved by a laparoscopic approach. Perit Dial Int.
12. TSIMOYIANNIS EC, SIAKAS P, GLANTZOUNIS G, TOLI C, SFEROPOULOS
1997;17:194-5.
G, PAPPAS M, MANATAKI A. Laparoscopic placement of the
Tenckhoff catheter for peritoneal dialysis. Surg Laparosc Endosc 24. LU CT, WATSON DI, ELIAS TJ, FAULL RJ, CLARKSON AR, BANNISTER
Percutan Tech. 2000;10:218-21. KM. Laparoscopic placement of peritoneal dialysis catheters: 7
years experience. Anz J Surg. 2003;73:109-11.
13. OGUNC G. A new laparoscopic technique for CAPD catheter
placement. Perit Dial Int. 1999;19:493-4. 25. SONG JH, LEE KJ, LEE SW, KIM MJ. Incisional hernia after
corrective omentectomy for peritoneal dialysis catheter malposition.
14. OGUNC G. Video laparoscopy with omentopexy: A new technique
Adv Perit Dial. 2001;17:132-7.
to allow placement of a catheter for continuous ambulatory
peritoneal dialysis. Surgery Today. 2001;31:942-4. 26. BALASKAS EV, IKONOMOPOULOS D, S IOULIS A, D OMBROS N,
KASSIMATIS E, BAMICHAS G, KATSARA I, TOURKANTONIS A. BALASAKAS
15. CRABTREE JH, FISHMAN A. Selective performance or prophylactic
EV, I KONOMOPOULOUS D, S IOULIS A, et al. Survival and
omentopexy during laparoscopic implantation of peritoneal dialysis
complications of 225 catheters used in chronic ambulatory
catheters. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2003;13:180-4.
peritoneal dialysis: One centre experience in Northern Greece,
16. YILMAZLAR T, YAVUZ M, CEYLAN H. Laparoscopic management of Perit Dial Int. 1999;19:167-71.
malfunctioning peritoneal dialysis catheters. Surg Endosc.
2001;15:820-2.
17. CRABTREE JH, FISHMAN A. Laparoscopic epipoplexy of the greater
omentum and epiploic appendices in the salvaging of dysfunctional Correspondencia:
peritoneal dialysis catheters. Surg Laparosc Endosc. 1996;6:176- CARLOS HERNANDO MORALES URIBE, MD.
80. Correo electrónico: cmorales@une.net.co
18. OVNAT A, DUKHNO I, PINSK I, PEISER J, LEVY I. The laparoscopic Medellín, Colombia.
option in the management of peritoneal dialysis catheter revision.
Surg Endosc. 2002;16:698-9.
123
ASENSIO J., DE
REVISIÓN TEMAP.,
PETRONE KIMBRELL B., KUNCIR E. 2007 - Vol. 22 Nº 2 Rev Colomb Cir
Palabras clave: heridas y traumatismos, lesiones vasculares abdominales, aorta abdominal, vena cava inferior.
124
LESIONES VASCULARES ABDOMINALES. EL DESAFÍO DEL CIRUJANO DE TRAUMA
la acidosis, la hipotermia, la coagulopatía y las arritmias cuenta con la experiencia y el armamentario quirúr-
cardíacas (1). gico necesario para encarar este tipo de lesiones (5-
14)
.
Muchos de estos pacientes ingresan al hospital en
paro cardiorrespiratorio y precisan de medidas drásti-
cas de reanimación para intentar que lleguen con vida Perspectiva histórica
al quirófano, entre ellas: toracotomía en urgencias,
pinzamiento aórtico y reanimación cardiopulmonar abierta Algunas de las primeras contribuciones al desarrollo de
(2-4)
. La exposición de los vasos retroperitoneales re- la cirugía vascular fueron realizadas por Eck (7, 8, 15), ci-
quiere una amplia disección y movilización de las es- rujano ruso, quien en 1877 realizó una anastomosis en-
tructuras intraabdominales, lo cual agrava aún más el tre la vena porta y la vena cava inferior. Silberberg (7, 8,
problema del manejo en estos pacientes. Estas manio- 15)
en 1897, llevó a cabo con éxito suturas arteriales in-
bras demandan tiempo y pueden ser potencialmente cluyendo la aorta abdominal. En 1899, Dorfler (7, 8, 15)
iatrógenas, puesto que la rápida disección a través de recomendó el uso de agujas de punta redonda fina y de
grandes hematomas retroperitoneales es difícil y existe suturas que incluyeran todas las capas del vaso; tuvo
el peligro de añadir patología a un paciente que no pue- éxito en 12 de 16 experimentos. De igual forma Payr (7,
de soportar otras lesiones (1). 8, 15)
en 1900, efectuó una anastomosis arterial invaginante
utilizando anillos de magnesio. Otros avances fueron
En general, las lesiones vasculares abdominales ra- realizados por Clermont (7, 8, 15) quien en 1901 practicó
ramente se presentan aisladas; con frecuencia se ob- una anastomosis término-terminal en la cava inferior con
servan lesiones intraabdominales asociadas que sutura continua de seda fina.
aumentan la gravedad de la lesión y el tiempo necesario
para repararlas. Estas lesiones se caracterizan por gran Outbot (7, 8, 15), en 1950, practicó un injerto homólogo
pérdida sanguínea, que precisa grandes cantidades de arterial en una bifurcación aórtica trombosada. Dubost
cristaloides, sangre y derivados para la restitución de la (7, 8, 15)
en 1951, resecó un aneurisma de la aorta abdomi-
volemia. A esto se añade la frecuente necesidad de nal restaurando la continuidad arterial por medio de un
pinzamiento aórtico o de otros grandes vasos abdomi- injerto homólogo de la aorta torácica. Julian, DeBakey
nales, con el riesgo de predisponer a estos pacientes al y Szilagyi le siguieron rápidamente (7, 8, 15). Voorhees (15)
desarrollo de lesiones por isquemia-reperfusión (1-4). en 1956, fue el pionero de los injertos protésicos de la
aorta abdominal.
El concepto de cirugía de “bail-out” popularizado por
Stone (5) a principios de los años ochenta y conocida
posteriormente como cirugía de control de daños, se uti- Incidencia
liza con frecuencia en el tratamiento de estos pacientes.
Puesto que tales pacientes requieren cierres tempo- Las lesiones vasculares abdominales ocurren con poca
rales de la pared abdominal, precisan luego de frecuencia en los conflictos bélicos, pero a menudo se
reintervenciones que pueden añadir patología a un pa- ven en la vida civil. En 1946, DeBakey y Simeone (16)
ciente ya comprometido. publicaron 2.417 lesiones arteriales ocurridas durante la
Segunda Guerra Mundial, incluyendo 49 lesiones
Uno de los mayores dilemas al que se enfrenta el intraabdominales que representan 2%. Hughes (17) en
actual cirujano de trauma es cómo reparar lesiones 1958, informó 304 lesiones arteriales durante la Guerra
vasculares en medio de una contaminación masiva, evi- de Corea, de las cuales sólo siete afectaron a las arte-
tando la infección (7, 8). Complicaciones como shock pro- rias ilíacas, con una incidencia de 2,3%. Rich (18) en 1970,
fundo, hipoperfusión tisular, remplazo de la volemia, presentó una serie de 1.000 heridas arteriales, ocasio-
contaminación prolongada, procesos sépticos y falla nadas durante la Guerra de Vietnam, de las cuales 29
multiorgánica (FMO) a menudo se desarrollan en estos (2,9%), afectaban vasos intraabdominales.
pacientes, lo cual dificulta su tratamiento y conlleva al-
tos índices de morbilidad y mortalidad. Es evidente que En las series civiles, de todas las lesiones vasculares
los mejores resultados se obtienen cuando el cirujano de 27 a 33% corresponden a lesiones vasculares abdo-
125
ASENSIO J., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E.
126
LESIONES VASCULARES ABDOMINALES. EL DESAFÍO DEL CIRUJANO DE TRAUMA
senta hemodinámicamente estable o con algún grado de lación del paciente. El control de la gasometría arterial
hipotensión que responde a la administración de líqui- será de ayuda para monitorizar el proceso de reanima-
dos, mientras que aquellos con sangrado libre peritoneal ción. En los pacientes hipotensos es conveniente regis-
muestran hipotensión severa (1, 7, 8). trar los valores basales de ácido láctico y monitorizarlos
para evaluar los progresos en la reanimación (1).
La herida penetrante abdominal asociada con dis-
tensión a este nivel y shock indica la presencia de he- El uso de los ultrasonidos es útil para detectar líquido
morragia intraabdominal libre secundaria a lesión de libre intraabdominal, pero ofrece escasa información
un gran vaso. Aquellos pacientes con lesión pélvica acerca del retroperitoneo y los vasos intraabdominales.
penetrante y ausencia de pulsos femorales deben ser Una radiografía simple de abdomen puede ser de ayuda
orientados como portadores de lesión arterial ilíaca en pacientes con heridas penetrantes por arma de fue-
ipsilateral (1). go, pues ayuda a establecer la localización y posible tra-
yectoria de la bala. Con el propósito de comprobar la
En aquellos pacientes con traumatismo abdominal funcionalidad de ambos riñones puede realizarse
cerrado, con hipotensión o sin ésta, en presencia de pielografía en urgencias o en quirófano siempre y cuan-
hematuria macro o microscópica, el cirujano del trauma do el paciente esté estable (1).
debe sospechar lesión vesical o de vasos renales.
Una tomografía compudotarizada debe realizarse en
Cualquier paciente con herida penetrante abdominal aquellos pacientes hemodinámicamente estables, con
e historia de hipotensión previa a su traslado presenta hematuria o sin ella, y que han sufrido traumatismo ab-
lesión vascular intraabdominal hasta que no se demues- dominal, para detectar hematomas retroperitoneales o
tre lo contrario (1, 7, 8). la falta de eliminación renal del medio de contraste, se-
cundaria a la lesión de los vasos renales. La angiografía
El dolor abdominal y la presencia de irritación sigue siendo el “Gold Standard”; sin embargo, frecuen-
peritoneal o signos de peritonitis a la exploración física temente no es realizable en el manejo agudo de estos
pueden ser debidos a lesión vascular o a lesiones fre- pacientes. Esta técnica siempre será imprescindible para
cuentemente asociadas con las heridas vasculares el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones
intraabdominales (1-4, 7, 8). posoperatorias (1).
127
ASENSIO J., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E.
laparotomía evita que el remplazo de volumen llegue líquidos calientes. La posibilidad de disponer de un
a las cavidades cardíacas derechas en caso de haber dispositivo de autotransfusión puede ser de gran ayu-
canalizado las venas femorales. Por ello se deben co- da (1-4, 7, 8).
locar catéteres gruesos en las extremidades superio-
res, y si es preciso deben utilizarse las vías subclavia o Las lesiones abdominales deben ser exploradas a
yugular. través de laparotomía media xifopúbica. El control
inmediato de la hemorragia exsanguinante y de la
Los hallazgos clínicos compatibles con fuente de contaminación intraabdominal, en caso que
hemoperitoneo o peritonitis, así como la ausencia de exista, es el objetivo inmediato que debe lograrse,
pulsos femorales son indicaciones de laparotomía ex- seguido de una minuciosa exploración de la cavidad
ploradora. Se administran antibióticos de amplio espectro abdominal. El retroperitoneo debe ser explorado de
de forma profiláctica; nuestro grupo utiliza de rutina forma sistemática, puesto que las estructuras vasculares
cefoxitina (1-4, 7, 8). intraabdominales se localizan en esta zona, lo que exige
un profundo conocimiento anatómico de la región por
En aquellos pacientes con paro cardiorrespiratorio o parte del cirujano (1, 7, 8).
shock profundo refractario a la reposición de líquidos se
debe realizar toracotomía de urgencia para practicar Como ya hemos mencionado, en el manejo de las
masaje cardíaco abierto y pinzamiento de la aorta des- lesiones vasculares intraabdominales el principal objeti-
cendente; esto último permitirá la redistribución del vo- vo es el control de la hemorragia mediante disección
lumen intravascular restante y mejora la perfusión de proximal y distal del vaso lesionado; sin embargo, con-
ambas carótidas y de las arterias coronarias, disminu- seguirlo rápidamente en las hemorragias vasculares
yendo o deteniendo a su vez la hemorragia arterial exsanguinantes intraabdominales puede ser difícil (1-4).
intraabdominal (1-4, 7, 8, 23, 24).
Con frecuencia estos pacientes presentan severa
La toracotomía de urgencia con pinzamiento de la hipotensión, así pues el pinzamiento de la aorta es la
aorta descendente somete al paciente a riesgos como primera maniobra capaz de detener la hemorragia que
isquemia distal, aumento de la pérdida de temperatura amenaza su vida. Si éste llega hipotenso y sufre paro
corporal secundaria a “tórax abierto” y predisposición a cardiorrespiratorio en el quirófano, debe procederse a
lesiones por reperfusión. A pesar de estos riesgos es una toracotomía anterolateral izquierda y pinzamiento
una maniobra útil y con frecuencia la última esperanza aórtico, prosiguiendo con la laparotomía (1-4, 23, 24).
para aquellos pacientes en los cuales el control de la
hemorragia no pueda ser conseguido inmediatamente. En los casos en los cuales el paciente llega
Sobra decir que en estos pacientes el tiempo es esencial hemodinámicamente estable, pero se descompensa
y deben ser llevados rápidamente al quirófano sin ex- durante la laparatomía, la aorta abdominal puede ser
ploraciones complementarias o retrasos (1-4,7,8,23,24). controlada digitalmente en el hiato o bien se puede
utilizar un compresor de aorta o realizar un
pinzamiento. La colocación de la pinza oclusiva
B) Manejo intraoperatorio vascular en esta área puede ser difícil por la presen-
cia de los pilares diafragmáticos, requiriendo la sec-
En el quirófano el paciente debe ser preparado desde el ción de los mismos (1-4, 23, 24).
cuello hasta los muslos. La cara interna de esta zona es
importante ante la posibilidad de que sea preciso obte- Una vez que la hemorragia ha sido controlada el ci-
ner un injerto de safena. El cirujano debe confirmar que rujano debe ubicarla en una de las tres zonas del
cuenta con sangre preparada en quirófano para una rá- retroperitoneo; de igual forma debe actuarse en el caso
pida transfusión. También debe evitar en lo posible la de los hematomas retroperitoneales. Existen tres zonas
hipotermia del paciente mediante mantas de calor en la en el espacio retroperitoneal: Zona I, Zona II, Zona III.
mesa de operaciones, cubrir las extremidades inferiores Es imprescindible para el cirujano conocer la intrincada
y la cabeza con colchones de aire caliente, aumentar la anatomía de estas zonas. La Zona I empieza en el hiato
temperatura del ventilador a 42ºC y tener a disposición aórtico y acaba en el promontorio sacro, se encuentra
128
LESIONES VASCULARES ABDOMINALES. EL DESAFÍO DEL CIRUJANO DE TRAUMA
en la línea media sobre los cuerpos vertebrales. Esta De forma alternativa se puede realizar una manio-
zona se divide en Zona I supramesocólica y Zona I bra de Kocher junto con la disección de la línea avascular
inframesocólica. Hay dos Zonas II, derecha e izquier- de Toldt en el colon ascendente; esto permitirá movili-
da, localizadas en los espacios paracólicos. La Zona III zar medialmente el colon derecho, la flexura hepática,
empieza en el promontorio sacro y termina en la pelvis el duodeno y cabeza del páncreas en los vasos
(1-4, 7-8)
. mesentéricos superiores. Además se debe incidir el te-
jido retroperitoneal a la izquierda de la vena cava infe-
La Zona I supramesocólica contiene la aorta abdo- rior. Esta maniobra expone la aorta abdominal
minal suprarrenal, el tronco celíaco y las dos primeras suprarrenal, entre el tronco celíaco y la arteria
partes de la arteria mesentérica superior; ésta se divide mesentérica superior, pero tiene la desventaja de que se
en: Zona 1, desde su origen en la aorta hasta el origen obtiene una exposición por debajo del nivel de algunas
de la arteria pancreaticoduodenal inferior; Zona 2, des- lesiones de la aorta supracelíaca en el hiato (1-4, 7, 8).
de ésta hasta el origen de la cólica media; Zona 3 es el
tronco distal a la arteria cólica media, y la Zona 4 está Las maniobras utilizadas para exponer la Zona I
constituida por las ramas segmentarias yeyunales, ileales inframesocólica deben desplazar el colon transverso
y cólicas. Esta zona también engloba la vena cava infe- cranealmente, eviscerando el intestino delgado hacia la
rior infrahepática suprarrenal y la parte proximal de la derecha, seccionando el ligamento de Treitz y el tejido
vena mesentérica superior. La Zona I inframesocólica areolar a la izquierda de la aorta abdominal hasta locali-
incluye: la aorta abdominal infrarrenal, la vena cava zar la vena renal izquierda. Así se consigue la exposi-
infrarrenal, la arteria mesentérica inferior, las Zonas 3 y ción de la aorta infrarrenal. Para exponer la vena cava
4 de la arteria mesentérica superior y la parte distal de infrarrenal se debe seccionar la fascia de Toldt derecha
la vena mesentérica superior. Las Zonas II derechas e y practicar una maniobra de Kocher, llevando el
izquierda comprenden los pedículos vasculares renales. páncreas y el duodeno hacia la izquierda, para poste-
La Zona III abarca las arterias y venas ilíacas primiti- riormente incidir el tejido retroperitoneal que cubre la
vas, así como sus ramas externas e internas y el plexo vena cava inferior (1-4, 7, 8).
presacro. La zona portal contiene la vena porta, la arte-
ria hepática y la vena cava inferior retrohepática (1-4, 7,8). La exposición de las Zonas II derecha e izquierda
dependerá de si existe un hematoma o sangrado activo
Tan pronto como el cirujano identifica y localiza la en localización medial o lateral. Si se halla un hematoma
hemorragia o el hematoma retroperitoneal en alguna de en expansión o un sangrado activo medial, es preferible
las zonas mencionadas, debe abordar la zona intentando realizar un control del pedículo vascular renal. A la dere-
obtener el control del vaso lesionado para exponerlo y cha esto se consigue mediante la movilización del colon
realizar la reparación. Cada zona requiere maniobras derecho y la realización de una maniobra de Kocher
de diferente grado de complejidad para la exposición de que exponga la vena cava infrarrenal, para continuar la
los vasos. disección cranealmente incidiendo el tejido que cubre la
vena cava inferior suprarrenal infrahepática. Esta di-
La Zona I supramesocólica generalmente se aborda sección se prolongará hasta hallar la vena renal dere-
realizando una maniobra que rota medialmente las vís- cha, si se extiende en dirección cefálica y posterior
ceras localizadas en el lado izquierdo. Este abordaje re- localizará la arteria renal derecha (1-4, 7, 8).
quiere la disección de la línea avascular de Toldt en el
colon izquierdo junto con la incisión del ligamento A la izquierda se movilizan el colon izquierdo y su
esplenorrenal, en esta forma el colon descendente, el ángulo esplénico, el intestino delgado se eviscera hacia
bazo, el cuerpo y cola del páncreas y el estómago pue- la derecha, se localiza el ligamento de Treitz; el colon
den ser rotados medialmente. Con esta maniobra se transverso y el mesocolon se desplazan cranealmente.
consigue exponer la aorta desde su entrada a la cavidad Esto debe localizar la aorta infrarrenal, una posterior
abdominal en el hiato, el origen del tronco celíaco, la arte- disección craneal encontrará la vena renal izquierda al
ria mesentérica superior y el pedículo renal izquierdo. Es cruzar sobre la aorta. La arteria renal izquierda también
posible movilizar el riñón izquierdo medialmente, pero es se hallará en posición superior y posterior a la vena re-
una maniobra que por lo general no se hace (1-4, 7, 8). nal. En otras ocasiones, si existe hematoma o sangrado
129
ASENSIO J., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E.
activo a nivel lateral de la Zona II, derecha o izquier- Una vez obtenido el control proximal y distal, todas las
da, sin extensión al hilio renal, se debe practicar una lesiones vasculares deben de ser clasificadas mediante la
incisión lateral de la fascia de Gerota, desplazando escala de valoración de lesiones de la Asociación Ameri-
medialmente el riñón para obtener así la localización cana para la Cirugía del Trauma para las lesiones
del sangrado (1-4, 7, 8). vasculares (AAST-OIS) (25) (tabla 1). Los principios bá-
sicos de la cirugía vascular sin duda deben ser aplicados
La exposición de los vasos de la Zona III se consi- para el correcto manejo de estas lesiones. Exposición
gue mediante la incisión bilateral de la fascia de Toldt y adecuada, control proximal y distal, limpieza de la pared
desplazando medialmente tanto el colon derecho como vascular dañada, prevención de la embolización por coá-
el izquierdo; con ello los vasos ilíacos pueden ser rápi- gulos, irrigación con suero salino heparinizado, uso juicio-
damente localizados junto al uréter al cruzar sobre la so de los catéteres de Fogarty, suturas vasculares con
arteria ilíaca. Se debe colocar un tutor alrededor del monofilamento, evitar las estenosis de los vasos durante
uréter para retraerlo. La disección se realiza caudalmente su reparación, colocación de injertos autógenos o
abriendo el tejido retroperitoneal que se localiza por en- protésicos cuando sean precisos y realización de
cima de los vasos (1-4, 7, 8). arteriografía perioperatoria cuando sea posible, constitu-
yen los pilares de una reparación satisfactoria (1-4, 7, 8).
TABLA 1
“Organ Injury Scale” de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma.
Escala de lesiones vasculares abdominales
Grado I: Ramas innominadas de la arteria y vena mesentérica superior. Ramas innominadas de la arteria y vena mesentérica inferior. Arteria/
vena frénica. Arteria/vena lumbar. Arteria/vena gonadal. Arteria/vena ovárica. Arteriolas o venas innominadas que requieran ligadura.
Grado II: Arteria hepática común, derecha e izquierda. Arteria/vena esplénica. Arteria gástrica derecha e izquierda. Arteria gastroduodenal.
Arteria/vena mesentérica inferior. Ramas principales de la arteria mesentérica superior y vena mesentérica inferior. Otros vasos abdominales con
nombre propio que requieran ligadura/reparación.
Grado III: Vena mesentérica superior. Arteria/vena renal. Arteria/vena ilíaca. Arteria/vena hipogástrica. Vena cava infrarrenal.
Grado IV: Arteria mesentérica superior. Tronco celíaco. Vena cava suprarrenal e infrahepática. Aorta infrarrenal.
Grado V: Vena porta. Venas hepáticas extraparenquimatosas. Vena cava, retrohepática o suprahepática. Aorta suprarrenal subdiafragmática.
Esta clasificación se aplica a las lesiones vasculares extraparenquimatosas.
Si la lesión vascular está a menos de 2 cm del parénquima, se debe acudir al “Organ Injury Scale” específico para ese órgano. Aumentar un grado
para lesiones múltiples de grado III ó IV que afecten > 50% de la circunferencia del vaso. Disminuir un grado para lesiones múltiples lacerantes
de grado IV ó V que afecten < 25% de la circunferencia del vaso.
El manejo de las lesiones vasculares de la Zona I hace difícil. Teóricamente estas lesiones también pue-
supramesocólica consiste en arteriorrafia primaria de den ser tratadas mediante ligadura simple, pues exis-
la aorta suprarrenal cuando sea posible y ocasional- ten suficientes colaterales capaces de preservar la
mente la colocación de una prótesis de dacrón o irrigación del intestino delgado y del colon. Sin embar-
politetrafluoroetileno (PTFE). Las lesiones del tronco go, el vasoespasmo profundo que existe puede produ-
celíaco se acostumbran a tratar mediante ligadura sim- cir isquemia y posterior necrosis del intestino (1, 19, 26).
ple. Las lesiones de las Zonas 1 y 2 de la arteria Las dos primeras zonas de la arteria mesentérica su-
mesentérica superior deben ser tratadas mediante re- perior también pueden ser tratadas mediante injerto
paración primaria, siempre que sea posible pero con autólogo o protésico. Asimismo, se ha descrito la colo-
frecuencia la intensa vasoconstricción que existe lo cación de un shunt temporal (26) (tabla 2).
130
LESIONES VASCULARES ABDOMINALES. EL DESAFÍO DEL CIRUJANO DE TRAUMA
TABLA 2
Clasificación anatómica de Fullen de las lesiones de la arteria mesentérica superior. Zonas y grados.
Zona Segmento arteria mesentérica superior Grado Isquemia Segmento intestinal afectado
131
ASENSIO J., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E.
siones de las arterias ilíacas internas se tratan mediante mo autor (2-4), informó una incidencia de exsanguinación
ligadura simple; las de la arteria ilíaca externa se tratan de 25% para las lesiones penetrantes que afectan la
con arteriorrafia y en ocasiones mediante resección y arteria mesentérica superior. Asimismo, presentó 37%
anastomosis. Se puede realizar "bypass" ileofemoral de incidencia de exsanguinación tanto para las lesiones
autólogo o protésico, aunque es infrecuente hallar una penetrantes o cerradas abdominales que comprometen
safena de calibre adecuado para practicar un correcto la arteria mesentérica superior (2-4). En una revisión de
"bypass" autólogo (1, 19). la literatura, Asensio (2-4) reportó una incidencia de
exsanguinación de 33% tanto para los traumatismos
Cuando hay destrucción masiva de la arteria ilíaca abiertos como los cerrados que afectan la vena cava
primitiva puede ser necesario practicar una ligadura sim- inferior; igualmente comunicó una incidencia de 30%
ple, el flujo arterial se restablece utilizando un "bypass" de exsanguinación tanto para las heridas como para las
fémoro-femoral o axilo-femoral. Esta técnica requiere contusiones que comprometen la vena porta.
utilizar vasos no lesionados, lo cual es una desventaja,
además de su alta incidencia de trombosis. Las lesiones En una serie de 302 pacientes con lesiones vasculares
de las venas ilíacas primitivas, externas o internas, pue- abdominales tratados en Los Ángeles County University
den ser tratadas satisfactoriamente mediante ligadura of Southern California (LAC + USC) Medical Center
simple, aunque las venorrafias también se utilizan. En (19)
, durante un período de 72 meses, se registraron 266
ocasiones el acceso a una vena ilíaca externa lesionada pacientes (88%) con lesiones penetrantes abdominales:
puede condicionar la transección de una arteria ilíaca 216 (81%) presentaban heridas por arma de fuego, 46
externa ipsilateral, ya que la primera está por detrás de (17%) heridas por arma blanca y cuatro (2%) tenían
la arteria (1, 19). heridas por arma de fuego producidas por escopeta.
Treinta y seis (12%) ingresaron por traumatismo cerra-
Cada vez que el cirujano realiza la reparación de una do abdominal: 23 (64%) sufrieron accidente de tráfico,
lesión vascular abdominal debe tener en cuenta la posi- 11 (31%) fueron atropellados y dos (5%) sufrieron le-
bilidad de practicar un “second look” para asegurar la siones por precipitación. Los hallazgos quirúrgicos re-
viabilidad intestinal. La contaminación a través del tracto velaron que 275 pacientes (91%) presentaban hematoma
digestivo o genitourinario conlleva un gran riesgo de in- retroperitoneal, 137 en la Zona I (55 supramesocólica y
fección de las prótesis vasculares utilizadas para repa- 82 inframesocólica), 49 en la Zona II y 89 en la Zona
rar los vasos lesionados; siempre que sea posible los III. Además, 39 pacientes evidenciaban hematomas
injertos autólogos o protésicos deben ser reperitonizados. retroperitoneales en más de una zona. Hubo un total de
De igual forma, es conveniente interponer tejido viable, 504 vasos lesionados, con un promedio de 1,67 vasos
generalmente epiplón entre todas las reparaciones lesionados por paciente; 238 fueron lesiones arteriales
vasculares realizadas cerca de una anastomosis (47%) y 266 (53%) lesiones venosas. La arteria que se
gastrointestinal, para prevenir fístulas vásculo-entéricas lesionó con mayor frecuencia fue la aorta, 60 casos
y posteriores dehiscencias de sutura (1, 19, 26). (25%). La vena lesionada con mayor frecuencia fue la
vena cava, 77 casos (31%), seguida por la vena
mesentérica superior, 33 casos (13%). La mortalidad
Mortalidad global fue de 54% y en la misma serie 15% de los pa-
cientes que presentaban lesión vascular abdominal mo-
Las lesiones vasculares abdominales registran un alto rían sin poder efectuar control vascular alguno. En esta
índice de mortalidad; ésta puede dividirse en mortalidad serie se practicó toracotomía en urgencias a 43 pacien-
precoz y tardía. La exsanguinación es la primera causa tes (14%), de los cuales sobrevivió sólo uno (2%). A 88
de mortalidad precoz en estos pacientes; es bien cono- (29%) se les practicó toracotomía de urgencias en
cido que aquellos que llegan en shock tienen los índices quirófano y sobrevivieron nueve (10%); esta elevada
más altos de mortalidad (1-4). mortalidad demuestra la gravedad de estos enfermos.
Si todos aquellos pacientes a los que se practicó
Asensio (2-4) publicó que la incidencia de toracotomía urgente son excluidos del análisis de mor-
exsanguinación en las heridas penetrantes de la aorta talidad, ésta disminuye hasta 39%. Los índices de mor-
abdominal (suprarrenal e infrarrenal) es de 55%. El mis- talidad aumentaban cuando existía más de un vaso
132
LESIONES VASCULARES ABDOMINALES. EL DESAFÍO DEL CIRUJANO DE TRAUMA
lesionado. En esta serie la exsanguinación representa culación venosa colateral. Pueden desarrollarse fístulas
83% de la mortalidad global (1-4, 19). aortoentéricas si no se interpone tejido viable entre la
reparación aórtica y/o la intestinal (1, 7, 8).
El síndrome hipovolémico sistémico e hipervolémico Asensio (19), en la serie de 302 pacientes con lesio-
intestinal es común cuando la vena porta, la vena nes vasculares abdominales, comunica un total de 128
mesentérica superior o la cava inferior suprarrenal han complicaciones. La estancia media en la UCI fue de
sido ligadas y existe poco retorno venoso desde la circu- cuatro días (rango 1-67) y la estancia media hospitalaria
lación intestinal y poco tiempo para el desarrollo de cir- fue de nueve días (rango 1-45).
Abstract
Introduction: Abdominal vascular injuries in trauma patients exhibit very high mortality and morbidity rates.
Methods: This is a clinical review of the diagnosis, surgical procedures, and treatment of patients with abdo-
minal vascular injuries, based on the clinical experience with 302 patients presenting this type of injury.
Results: Penetrating abdominal wounds account for 90% to 95% of all abdominal vascular injuries. Mutiple
organ injuries are frequent. The clinical signs of hemoperitoneum and/or peritonitis and the absence of
femoral pulses are indications for laparatomy. In patients with cardio-pulmonary arrest, an emergent
thoracatomy with open cardiac massage and cross-clamping of the aorta should be performed. The global
mortality rate is 54%. Exsanguination accounts for 85% of the deaths. Compartment syndrome of the abdo-
men and limbs, as well as the vicions circle of acidosis, hypothermia, and coagulopathy are the principle
complications.
Conclusions: Abdominal vascular injuries are associated wite a high mortality/morbidity rate. Precise
knowledge of the retroperitoneal anatomy and of the surgical approaches to access these vessels, as well as
the adequate clinical evalution will assist in lowering the mortality and complications rates in these patients.
Key words: wounds and injuries, abdominal vascular injuries, abdominal aorta, inferior vena cava.
133
ASENSIO J., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E.
Referencias
1. ASENSIO JA, LEJARRAGA M. Abdominal vascular injury. In: 15. RICH NM. Vascular trauma. Surg Clin North Am 1973; 53:
Demetriades D, Asensio JA (eds.). Trauma Handbook. Austin, 1367-1392.
Tx. Landes Biosciences Co. 2000, Chapter 34, 356-362.
16. DEBAKEY ME, SIMEONE FA. Battle injuries of the arteries in
2. A SENSIO JA, H ANPETER D, G ÓMEZ H, C HAHWAN S, et al. World War II: an analysis of 2.471 cases. Ann Surg 1946; 123:
Exsanguination. In: Shoemaker W, Greenvik A, Ayres SM, 534.
Holbrook PR (eds.). Textbook of critical care. 4th ed, Philadelphia,
17. HUGHES CW. Arterial repair during the Korean War. Ann Surg
PA. Chapter 4, 37-47. W.B. Saunders Co.
1958; 147: 555.
3. ASENSIO JA. Exsanguination from penetrating injuries. In:
18. Rich NM, Baugh JH, Hughes CW. Acute arterial injuries in
Buckman RF, Jr., Mauro L, (eds.). Trauma Quarterly, Urban
Vietnam: 1.000 cases. J Trauma 1970; 10: 359.
Trauma Issue II. 1989; 6 (2): 1-25.
19. ASENSIO JA, CHAHWAN S, HANPETER D, et al. Operative management
4. ASENSIO JA, IERARDI R. Exsanguination. In: Jacobs LM, Jr.,
and outcome of 302 abdominal vascular injuries. AAST-OIS
Bennett-Jacobs B. (eds.). Emergency care quarterly: evolving
Correlates well with mortality. Southwestern Surgical Congress
issues in emergency and trauma care. Britt LD, Guest Editor
Abstract Book. Accepted American Journal of Surgery.
1991; 7 (3): 59-75.
20. DEMETRIADES D, THEODORU D, ASENSIO JA, et al. Mortality and
5. STONE HH, STROM PR, MULLINS RJ. Management of the major
prognostic factor in penetrating injuries of the aorta. J Trauma
coagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg 1983;
1996; 40: 761-773.
197: 532.
21. FELICIANO DV, BITONDO CG, MATTOX KL, et al. Civilian trauma
6. ROTONDO MF, SCHWAB CW, MCGONIGAL MD, et al. “Damage
in the 1980’s. A 1-year experience with 456 vascular and cardiac
control”: An approach for improved survival in exsanguinating
injuries. Ann Surg 1984; 199: 717.
penetrating abdominal injury. J Trauma 1993; 35: 375.
22. MATTOX KL, FELICIANO DV, BURCH J, et al. Five thousand seven
7. FELICIANO DV. Abdominal vessels. In: Ivatury R, Cayten CG
hundred sixty cardiovascular injuries in 4.459 patients.
(eds.). The textbook of penetrating trauma. Baltimore, MA,
Epidemiologic evolution 1958 to 1987. Ann Surg 1989; 209:
Williams and Wilkins, Chapter 1996; 56, 702-716.
698.
8. FELICIANO DV, BURCH JM, GRAHAM JM. Abdominal vascular
23. ASENSIO JA, VOYSTOCK J, KHATRI VJ, KERSTEIN MD. Toracotomía
injury. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE (eds.). Trauma.
en el centro de urgencias. In: Gutiérrez-Lizardi, P. (ed.). Procedi-
4th Edition. New York, NY, McGraw Hill, Chapter 1999; 35,
mientos en el paciente crítico. 2nd Ed. Monterrey, México, Edi-
783-805.
ciones Cuellar, Chapter III, 1993; 337-341.
9. FELICIANO DV, BURCH JM. Towel clips, silos, and heroic forms of
24. ASENSIO JA, HANPETER D, DEMETRIADES D. The futility of liberal
wound closure. In: Maull KI, Clevland HC, Feliciano DV, et al.
utilization of emergency department thoracotomy. Proceedings
(eds.): Advances in trauma and critical care. Vol. 6. Chicago, Year
of the American Association for the Surgery of Trauma 58th
Book Medical Publishers, 1991; 231.
Annual Meeting, 210, September 1998, Baltimore, Maryland.
10. BURCH JM, MOORE EE, MOORE FA, FRANCIOSE R. The abdominal
25. MOORE EE, COGBILL TH, JURKOVICH GJ, et al. Organ injury scaling
compartment syndrome. Surg Clin North Am 1996; 76: 833-
III: chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder and urethra. J
842.
Trauma 1992; 33: 337-339.
11. B URCH JM, O RTIZ V, R ICHARDSON RJ, M ARTIN RR, et al.
26. ASENSIO JA, BERNE JD, CHAHWAN S, et al. Traumatic injury to the
Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically
superior mesenteric artery. Am J Surg 1999; 178 235-239.
injured patients. Ann Surg 1992; 215: 476.
12. MORRIS JA, Jr, EDDY VA, BLINMAN TA, et al. The staged celiotomy
for trauma. Issues in unpacking and reconstruction. Ann Surg
1993; 217: 576.
Correspondencia:
13. MOORE EE. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis, JUAN A. ASENSIO, MD, FACS
and coagulopathy syndrome. Am J Surg 1996; 172: 405.
Correo electrónico: asensio@hsc.usc.edu
14. MOORE EE, BURCH JM, FRANCIOSE RJ, et al. Staged physiologic Miami, Florida.
restoration and damage control surgery. World J Surg 1998;
22: 1184.
134
CARTAS AL EDITOR CARTAS
2005 - Vol. 20 Nº 4 Rev Colomb Cir AL EDITOR
Señores
REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA
Atn: Dr. José Félix Patiño
Editor
Bogotá
Estimado Dr.
Muy atentamente me permito solicitar a ustedes se sirvan colocar el nombre del Dr. Óscar García
cirujano mastólogo del Instituto Nacional de Cancerología como otro de los autores del artículo
CÁNCER DE SENO Y HORMONOTERAPIA. ESTADO ACTUAL publicado en la Revista Co-
lombiana de Cirugía, volumen 22, número 1, enero - marzo de 2007.
El nombre del Dr. Óscar García fue omitido de una manera involuntaria en la comunicación
original.
Estimado Dr. Caicedo: en atención a su carta de abril 13 de 2007, posterior a la publicación del
artículo, colocaremos el nombre del Dr. Óscar García en la versión en internet.
Editor
135
CARTAS AL EDITOR
Doctor
JOSÉ FÉLIX PATIÑO
Editor
Revista Colombiana de Cirugía
Ciudad
Muy atentamente me permito solicitar a ustedes se sirvan corregir los cargos de los profesionales que
intervinieron en la elaboración del artículo «Polimorfismo del gen P53 en cáncer mamario familiar en
una población colombiana», publicado en la Revista Colombiana de Cirugía, volumen 22, nú-
mero 1, así:
Yadira Pinto, Bact MSc; Miliciades Ibáñez, MD; Nelson Rangel, Biol MSc; Sandra Ramírez, Biol MSC
PhD; William Sánchez, MD; Diego Vanegas, MD.
Cordial saludo.
Editor
136
FACTORESPRONÓSTICO EN PERFORACIONES ESOFÁGICAS
Congresos de Cirugía
ARGENTINA Sociedad de Cirujanos de Chile
78 Congreso Argentino de Cirugía Hotel Grand Hyatt Santiago
Asociación Argentina de Cirugía Noviembre 18 - 22 de 2007
Octubre 20 - 24 de 2007 Santiago de Chile
Hotel Sheraton Informes:
Informes: Dr. Italo Braghetto
Presidente del Congreso Presidente Comité Organizador
Dr. Enrique Cassone Tel.: (562) 2362831
Asociación Argentina de Cirugía Fax (562) 2351741
Tels.: 54114 8226489 sociedad@cirujanosdechile.cl
Fax: 54114 8226458
info@aac.org.ar
COLOMBIA
VIII Congreso Argentino de Mastología I Simposio Colombo - Ecuatoriano de Cirugía
Sociedad Colombiana de Mastología Club Colombia
Agosto 26, 27 y 28 de 2007 Julio 12 - 13 de 2007
Sheraton Hotel & Convention Center Pasto, Colombia
Buenos Aires Coordinador
Informes: Dr. Héctor López Moncayo
Tel./Fax 4813-2796 hlopezmoncayo@yahoo.com.mx
Tel.: 4815-3844
congreso@samas.org.ar XXXIII Congreso Nacional “Avances en Cirugía”
www.samas.org.ar Hotel Hilton Cartagena de Indias
Agosto 21 - 24 de 2007
Cartagena
ATENAS Informes:
15 Th International Congress of the European Associa- Asociación Colombiana de Cirugía
tion for Endoscopic Surgery Telefax: (571) 2574560 - 2574501 - 6114776
Julio 4 - 7 de 2007 info@ascolcirugia.org
Informes: Home page: www.ascolcirugia.org
Prof. Emanuelle Leandros Bogotá
info@eaes-eur.org
www.eaes-eur.org II CONGRESO NACIONAL DE MASTOLOGÍA
Asociación Sociedad Colombiana de Mastología
Hotel Las Américas.
BRASIL Noviembre 15 - 17 de 2007
Congreso Fellows Latinoamericanos del ACS Cartagena
Belo Horizonte, 9 - 10 de julio de 2007 Informes:
Informes: Dr. Hernando Sánchez Restrepo
Dr. Samir Rasslan Tels.: 571 6107581 - 6217294
srasslan@uol.com.br sociedaddemastologia@yahoo.com
São Paulo
CUBA
CHILE V Congreso Iberolatinoamericana de Cirujanos
XVII Congreso Latinoamericano de Cirugía –FELAC– “Calixto Cardevilla in Memorian”
LXXX Congreso Chileno e Internacional de Cirugía Palacio de Convenciones de La Habana
137
MORALES C.H., URIBE J.A., GÓMEZ F.
Congresos de Cirugía
Diciembre 5 - 7 de 2007 19 th Annual Colorectal Disease Symposium
Informes: Febrero 14 - 16 de 2008
lealcirt@infomed.sld.cu Harbor Beach Marriot, Fort Lauderdale, Fl.
www.cpalco.com Informes:
www.loseventos.cu/silac2007 www.ccf.org/florida/research/cme
138