LA ENFERMEDAD TRAUMÁTICA

Importancia del problema

Las “causas externas”1 son la cuarta causa de mortalidad en España, siendo

responsables del 3,8% de los fallecimientos por todas las causas. Sin embargo, al
analizar la mortalidad por grupos etarios, los accidentes en general y los de
tráfico en particular se convierten en la causa más importante o una de las más
importantes en los grupos de edad más jóvenes. Esto otorga a la mortalidad
accidental una dimensión social y económica de envergadura. Por una parte,
resta a la sociedad el beneficio de los años de vida perdidos por una muerte
prematura2; y por otra, penaliza a la sociedad con unos costes cuya estima para
el año 2014 sólo para los accidentes de tráfico alcanzó el 1% del PIB. Cada año
se estima que se dan 1000 lesionados medulares que requieren hospitalización,
sin contar a aquellos que mueren en el lugar del accidente por esta causa.

La “enfermedad traumática”

Cargar a la mortalidad accidental con la calidad de lo casual o contingente, que

puede suceder o no suceder, es dejar al azar el papel preponderante olvidando
que en los “accidentes” se dan los mismos elementos que en las enfermedades:
un huésped, un agente provocador y un medio ambiente donde sucede la
interacción entre ambos. Si los tenemos en cuenta, podemos considerar los
accidentes y sus manifestaciones –los traumatismos– como una enfermedad al
mismo nivel que la gripe o el infarto de miocardio, con la única diferencia que el
agente causal en este caso siempre será físico o químico, y el mecanismo
lesional la transferencia de energía.

Huésped
susceptible
EL TRIÁNGULO DE
LA ENFERMEDAD

Accidente

Ambiente Agente
favorable provocador

1
Entre ellas se incluyen el suicidio, las caídas accidentales, el ahogamiento, la sumersión y la sofocación, los accidentes de tráfico,
otros accidentes, los envenenamientos, complicaciones y agresiones.
2
Esta pérdida se calcula con los Años Potenciales de Vida Perdidos (APVD), que calcula los años que una persona deja de vivir si
fallece a una edad que no es la habitual de defunción esperada para el colectivo al que pertenece.
Esto nos permite obviar la fatalidad asociada al accidente y hablar de la
enfermedad traumática, considerando como tal el conjunto de lesiones
ocasionadas por una transferencia de energía que supera la capacidad de
tolerancia del organismo. Una persona traumatizada sería toda aquella persona
que presentara este tipo de lesiones, y una traumatizada grave toda aquella
persona que las presentara y cuya repercusión respiratoria y/o circulatoria le
colocara en una situación de riesgo vital.

En la interacción que sucede entre el huésped, el agente y el ambiente

intervienen algunos factores moduladores:
- En la fase previa al episodio actúan factores que contribuyen a la
probabilidad de que el accidente suceda. En el de tráfico, por ejemplo,
podríamos señalar el mal estado de la carretera, un exceso de velocidad,
el consumo de drogas, etc.
- En la fase de episodio actúan factores que influyen en la gravedad de la
lesión que se produzca. Siguiendo el ejemplo anterior, corresponderían a
este tipo el uso o no del cinturón de seguridad, la disponibilidad de air-
bags, la deformabilidad del habitáculo, etc.
- En la fase posterior al episodio actúan factores que afectan al resultado
final tras suceder la lesión. De este tipo serían, por ejemplo, la
disponibilidad o no de un sistema de emergencias, la calidad de la
atención que se presta al traumatizado, la distancia desde el lugar del
accidente a los centros hospitalarios, la temperatura ambiente, etc.
Clima
Cinturón Incendio Formación
Estado adverso seguridad vehículo en SVB
Educación Isocrona Clima
de la vía
vial Edad traslado
Tipo de extrema
Parque FACTORES vehículoFACTORES FACTORES Alerta
antiguo PREVIOS AL Consumo DEL TRAS EL temprana
Air-bag
EPISODIO tóxicos Deform.
Exceso EPISODIO vehículo
EPISODIO
velocidad
Fatiga Exceso SEM
Atención
velocidad Impacto Air-bag
Volumen precoz
lateral Inmoviliz.
tráfico

PREVENCIÓN PREVENCIÓN PREVENCIÓN

TRATAMIENTO

Sobre estos factores, que afectan tanto al huésped como al agente y al

ambiente, es posible intervenir para procurar modificar el resultado en términos
de lesión. Las intervenciones, lógicamente, tendrán diferente objetivo en
función de cada una de las fases temporales de la enfermedad:
- En la fase previa irán dirigidas a evitar que se produzca la lesión.
- En la fase de episodio a reducir la cuantía e importancia de las lesiones, y
- En la fase posterior al episodio a reducir la severidad de las lesiones y a
aumentar las probabilidades de supervivencia en los lesionados.
Estas intervenciones en la fase previa y de episodio son especialmente de tipo
preventivo y van dirigidas a desarrollar una actitud general ante la
accidentalidad y a la implantación de medidas, activas y pasivas, sobre el agente
y medio ambiente. En la fase posterior las intervenciones son especialmente
curativas y dirigidas exclusivamente al huésped, pero las hay también de tipo
preventivo (rescate de la víctima en condiciones, inmovilización de lesiones,
etc.).

La mortalidad y la importancia de los primeros cuidados

El objetivo de todas estas medidas es reducir la mortalidad por la enfermedad

traumática. Según la precocidad con la que ésta se presenta, se distinguen hasta
tres períodos, los dos primeros en el ambiente extrahospitalario y el tercero en
el hospitalario:
a) Mortalidad inmediata o in situ. Es la que sucede en los primeros minutos
(10 min.) tras el accidente. Está relacionada con lesiones incompatibles
con la vida (lesiones de grandes vasos, cerebro o médula espinal,
aplastamiento del tronco, grandes quemaduras, etc.). Dadas las grandes
dificultades para proporcionar asistencia tan precozmente, la cantidad y
calidad de los recursos que habría que utilizar y los pobres resultados que
se obtienen, estas muertes se consideran inevitables y las únicas medidas
que se consideran eficaces para reducirlas son las de prevención.
b) Mortalidad diferida. Es la que sucede entre los posteriores minutos y las
primeras horas ( 4 horas) tras el accidente. Está relacionada
fundamentalmente con problemas en la vía aérea, ventilación y
circulación (hemoneumotórax, hematomas intracraneales, hemorragias
abdominales, fracturas de pelvis, etc.) que requieren de un tiempo para
ocasionar la muerte al lesionado. Esto hace posible que pueda llegarse a
tiempo hasta su lado y que pueda intervenirse sobre alguna de estas
causas. La intervención en este período permite reducir la mortalidad
traumática hasta en un 25-35%.
c) Mortalidad tardía. Es la que sucede entre la 2ª y 5ª semana tras el
accidente y ya en el ámbito hospitalario. La capacidad de intervención en
este período es muy alta y de una gran calidad, pero a costa de un
elevado consumo de recursos. La mortalidad en este período estará
relacionada fundamentalmente con la sepsis y el fallo multiorgánico.

DISTRIBUCIÓN DE LA MORTALIDAD

Inmediata (10 min.) 50%

Diferida (0-4 h.) 30%
Tardía (2-5 s.) 20%

Como consecuencia de la identificación de estos períodos en la mortalidad, ha

sido posible identificar dos hitos en la estrategia en la atención al paciente
traumatizado: la mortalidad evitable y la hora de oro.
 - Por mortalidad evitable se entiende aquella mortalidad que podría
evitarse con intervenciones sencillas proporcionadas precozmente en las
primeras horas tras el accidente sobre problemas en la vía aérea,
ventilación y circulación.
- Por la hora de oro se entiende aquel período de tiempo en el que se
obtiene la máxima supervivencia en el traumatizado si le son aplicadas
entonces las medidas necesarias sobre la vía aérea, ventilación y
circulación y se le facilita un acceso rápido al nivel de cuidados que
precisa.

Las probabilidades de supervivencia y recuperación de un paciente

traumatizado que recibe asistencia en el momento oportuno son mayores que
en ningún otro paciente. De ahí la gran importancia de los cuidados que reciba
inicialmente. Estos cuidados pueden determinar la diferencia entre la vida y la
muerte, entre una discapacidad temporal y otra permanente, entre una vida
productiva y otra de subsidio. Como señala Senn, “el destino del herido está en
manos de quien hace la primera cura”. La puesta en marcha de los Sistemas
Integrales de Emergencias reduce la mortalidad en el trauma grave un 15-40%.

El escenario en la enfermedad traumática. Prioridades.

La enfermedad traumática se manifiesta de forma repentina en un marco

geográfico que consideraremos su escenario. En este escenario se darán cita
todas las circunstancias que la definen, las cuales colaborarán a generar una
situación de caos, confusión y desorden. Controlar este escenario será, pues,
imprescindible para poder proporcionar una adecuada asistencia, pero también
para controlar los riesgos presentes y evitar la expansión del accidente con
nuevas víctimas, entre ellas nosotros mismos. Por eso en la actuación in situ
deben tenerse en cuenta no sólo los aspectos asistenciales, sino también los
organizativos. Es más, propendemos a dar prioridad al tema asistencial porque
atender las lesiones parece lo más importante, pero en realidad la seguridad y el
control del escenario deberá ser nuestro primer objetivo, aun antes de facilitar
cuidado alguno a las víctimas, precisamente para proporcionarles la mejor
asistencia. El primer PASO será Protegerse a sí mismo y a las víctimas,
posteriormente Alertar a los Servicios de Emergencia y, por último, Socorrer a
las víctimas.
 CIRCUNSTANCIAS QUE DEFINEN A LA ENFERMEDAD TRAUMÁTICA

Siempre se manifiesta de forma repentina.

Genera una fuerte presión ambiental.
Suele acompañarse de destrucción del medio
Puede alterar el orden público.
Puede crear condiciones inestables que generan nuevos riesgos.
Puede sufrir expansión y afectar a otras personas.
Tiene un elevado dinamismo y una rápida evolución.
Puede afectar simultáneamente a más de una persona.
Las lesiones pueden tener un elevado riesgo vital.
Las necesidades que generan las lesiones deben atenderse cuanto antes.
Su resolución requiere medios especializados y abundantes recursos.
Los recursos no son siempre inmediatamente asequibles.
Suele requerirse la transferencia a un nivel superior de atención.

El procedimiento que sigamos para controlar el escenario deberá sustentarse en

la inspección y evaluación sólo llegar al lugar. Con estas herramientas deberá
poderse responder a dos preguntas:
- ¿Es segura la aproximación al escenario? Resolver esta cuestión exigirá
descartar los potenciales riesgos en el mismo: pérdidas de combustible,
presencia de fuego o explosiones, presencia de conductores de
electricidad no protegidos, presencia de sustancias peligrosas, ubicación
en lugares de tránsito, posibles desplazamientos de masas, riesgo de
precipitación, etc. Con esta pregunta intentaremos evitar la expansión del
accidente con una nueva víctima.
- ¿Hay algún peligro para las víctimas? Resolver esta otra cuestión exigirá
detectar si éstas están expuestas a riesgos ambientales (fuego, calor, frío,
lluvia, gases, etc.) o estructurales (inestabilidad en los vehículos,
desplazamiento de masas, nuevas colisiones, etc.) que empeoren las
lesiones que ya sufran.

Respondiendo a estas dos preguntas podremos decidir si el escenario es seguro

o no. Nosotros podremos colaborar a hacerlo más seguro mediante la aplicación
de unas sencillas medidas, unas generales y otras particulares, según el tipo de
accidente:
- Señalar de forma visible el lugar. Su señalización pretende alertar de su
presencia y evitar la expansión del accidente. Puede utilizarse cualquier
medio si es eficaz para este fin: triángulos de señalización, vehículos con
las luces encendidas, carteles, personas moviendo los brazos, etc.
- Evitar el libre tránsito de personas por el lugar. El libre tránsito de
personas en el escenario incrementa los riesgos al incrementar el número
de personas susceptibles y sumarse el desconocimiento de éstas acerca
de cómo comportarse en caso de accidente.
- Establecer un margen de seguridad. Un siniestro no es un suceso estático,
sino un proceso dinámico en el que pueden darse agresiones añadidas o
de rebote. Además puede darse en él fuego, explosiones, humos,
sustancias peligrosas, etc. que pueden tener efectos en un amplio
 perímetro. Por esto deberá crearse una zona de seguridad de al menos
50 metros, pudiendo ampliarse la distancia en ciertos casos (conductores
de electricidad, combustibles, sustancias peligrosas, riesgo de explosión,
etc.) para mantener siempre una zona de seguridad y permitir la
capacidad de reacción.
- Algunas medidas que podremos adoptar serán:
 En caso de accidente de tráfico:
- Cortar el encendido del vehículo.
- No abrir el capó del vehículo.
- No intentar desconectar la batería.
- Retirar el tapón del depósito de gasolina.
- Evitar invadir la calzada.
- Dirigir el tráfico para evitar retenciones.
- Si el vehículo está en situación inestable:
- Aplicar el freno de mano.
- No comprobar activamente la estabilidad del
vehículo.
- No mover el vehículo para obtener una posición
más estable.
- Incrementar los puntos de apoyo.
- Apuntalar el vehículo y/o calzar las ruedas.
- Trabajar por encima del nivel del vehículo.

SOSPECHA DE INESTABILIDAD EN UN VEHÍCULO

En cualquier vehículo sin bloqueo de las ruedas

Vehículo volcado sobre su techo
Vehículo volcado sobre su costado
Tres o menos de tres puntos de apoyo
Vehículo sobre terreno no firme
Vehículo sobre superficie no horizontal

 En caso de fuego:
- Tener en cuenta que:
- Donde hay fuego puede haber explosiones.
- Tan peligroso es el fuego como el humo que
produce.
- Si el espacio es cerrado, es fácil la intoxicación.
- Debe apagarse lo más pronto posible.
- Sólo intentaremos apagarlo si es de pequeña entidad.
- Retirar de alrededor los materiales combustibles.
- Utilizar para su extinción el material adecuado.
- Si el fuego es de origen eléctrico o gaseoso, cortar el
flujo.
- El fuego requiere medios especiales de protección.
  En caso de cercanía de cableado o instalaciones eléctricas:
- No acercarse si no hay seguridad de que el fluido
eléctrico esté cortado.
- No acercarse a cableado o instalaciones eléctricas
aunque estén indemnes.
- No utilizar materiales no aislados para retirar
conductores.
- Prever la caída de la víctima al cortar el fluido eléctrico.
- No salir del vehículo accidentado hasta que esté el fluido
eléctrico cortado

 En caso de presencia de sustancias peligrosas:

- Colocarse a favor del viento.
- Alejarse del escenario.

SOSPECHA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

En cualquier accidente de tráfico o incendio

Entorno sugerente (almacenes, bidones, cisternas...)
Presencia de numerosas víctimas sin aparentes lesiones
Presencia de etiquetas o paneles naranja

 En caso de derrumbamientos o desplazamiento de masas:

- Tener en cuenta que la inestabilidad del terreno
producirá fácilmente nuevos derrumbamientos o
desplazamientos.
 En caso de explosiones:
- Tener en cuenta que si hay fuego habrá explosiones.
- Pueden suceder nuevas explosiones.
- Pueden suceder derrumbamientos o desplazamientos de
masas.
- Puede haber fuego, humos y gases tóxicos.
 En caso de presencia de gases:
- Tener en cuenta que pueden ser tóxicos y/o asfixiantes.
- Es muy fácil la intoxicación si el espacio es cerrado.
- Puede haber riesgo de incendio y explosión.
- Evitaremos el fuego y los contactos eléctricos.
- Evitaremos las acciones que puedan desprender chispas.

Si con todo no conseguimos hacer más seguro el escenario y persisten riesgos

incontrolados, no deberemos intervenir, sino quedar a la espera de los recursos
y del personal especializado y capacitado para controlar el escenario, a
sabiendas de que pueda haber víctimas que necesiten de atención urgente.
Una vez asegurado el lugar procederemos a la inspección y evaluación de la/las
víctimas. De las lesiones que suceden en la enfermedad traumática más del 90%
son lesiones simples que afectan sólo a un sistema, siendo el 10% restante
lesiones múltiples que afectan a varios sistemas. Estas últimas son las que más
propiamente ponen en riesgo la vida del traumatizado. Cuando se habla del
politraumatizado se hace referencia, precisamente, al herido que presenta
lesiones múltiples de las cuales al menos una de ellas es de riesgo vital, no a
quien ha recibido muchos traumatismos.

ACCIDENTES QUE SUGIEREN TRAUMA GRAVE

- Caída desde más de 5 metros

- Afectación por onda expansiva
- Atrapamiento o aplastamiento
- Proyección al exterior de un automóvil
- Atropello de peatón o ciclista
- Accidente a alta velocidad
- Víctimas mortales en el mismo accidente

La evaluación

De aquí se deduce que la evaluación inicial del traumatizado es la piedra angular

de su atención, porque guiará las decisiones de actuación y, consecuentemente,
el resultado de la intervención. En esta evaluación son fundamentales los
siguientes aspectos:
- La identificación de todas las víctimas. Se considera víctima a toda
persona involucrada en el percance, presente o no lesiones aparentes.
Esta identificación puede ser laboriosa porque si existe fuego, se han
dado explosiones o se trata de un accidente de tráfico las víctimas
pueden encontrarse diseminadas en un amplio radio.
- La sospecha de lesiones. Como regla, siempre sospecharemos lesiones
ocultas en toda víctima hasta que no se demuestre lo contrario.
- El conocimiento de cómo se ha producido la lesión. Este conocimiento nos
explicará qué tipo de lesiones nos podremos encontrar (fisiopatología
lesional) y las medidas que deberemos adoptar.
- La identificación rápida de las lesiones de riesgo vital. Para ello la
herramienta que utilizaremos es el ABC. Si hubiera más de una víctima se
seguirá utilizando la misma herramienta, pero dedicando a cada víctima
no más de 30 segundos, el tiempo suficiente para evaluar la conciencia,
ventilación y circulación y conocer su situación, adoptando en el intervalo
sólo aquellas medidas necesarias para permitir la evaluación y que no
retrasen la evaluación de otras víctimas (apertura de vía aérea, PLS,
control de hemorragia externa). Es el llamado triage o triaje.
 INDICADORES DE RIESGO VITAL

Problemas en la vía aérea

Deterioro en la capacidad ventilatoria
Hemorragia externa copiosa
Hemorragia interna
Alteración del nivel de conciencia
Presencia de convulsiones
Traumatismo penetrante en cabeza, cuello o tórax
Amputaciones
Presencia de comorbilidades
Edad superior a 55 años
Hipotermia
Quemaduras extensas
Embarazo

Alerta del Sistema de Emergencia Médica

Una vez asegurado el escenario e identificadas y evaluadas todas las víctimas

deberá procederse a alertar a los sistemas de emergencia. Para obtener la
máxima eficacia/eficiencia, en la alerta deberán proporcionarse los siguientes
datos:
- Identificación del siniestro. Aquí se indicará no sólo el tipo de siniestro
(accidente de tráfico, laboral, deportivo...) sino también cómo se ha
producido (choque frontal de vehículos, salida de vía, precipitación, etc.)
y quienes están implicados (vehículos particulares, transporte de
sustancias peligrosas, ciclistas, peatones, etc.).
- Lugar del siniestro. Se indicará el lugar con todas las aclaraciones
necesarias para favorecer un rápido acceso al escenario (punto
kilométrico, puntos de referencia, sentido de la circulación, vías
alternativas, punto de encuentro, etc.).
- Número de víctimas. Deberá precisarse el número de ellas así como su
ubicación, concretando en el caso de haber vehículos implicados si se
encuentran fuera o dentro de los mismos y si la deformación del
habitáculo sugiere su atrapamiento.
- Estado de las víctimas. Se concretará lo más posible su estado,
especialmente si presentan lesiones de riesgo vital. También se deberá
informar si ha habido o no muertos en el percance, porque es una
referencia indirecta de la severidad del mismo y de la severidad de las
lesiones en los sobrevivientes.
- Seguridad en el escenario. Deberá concretarse si existen o no riesgos en
el escenario del accidente y las medidas inicialmente adoptadas para
controlarlos.
- Personal capacitado que hubiera en el lugar. Se informará a propósito de
la presencia eventual de personal con formación que pudiera encontrase
 en el lugar (socorristas, bomberos, policías, personal técnico en
transporte sanitario, personal de medicina o enfermería).

Herramientas para la atención en la enfermedad traumática

La mortalidad en la enfermedad traumática ha disminuido desde cuando se han

implantado los sistemas integrales de emergencia. Estos sistemas, que están
basados en la estrategia de la cadena asistencial, se sustentan en la idea de que
la rapidez, continuidad y calidad de los cuidados, aplicados en el mismo lugar
del accidente, durante el traslado y a su ingreso en el hospital son las medidas
que más reducen la mortalidad y la severidad de las lesiones. Por eso, para que
esta estrategia obtenga resultados, es necesaria una alerta precoz y de calidad y
que desde un primer momento se proporcione a la persona afectada los
cuidados básicos necesarios. De aquí que la atención prehospitalaria se inicie
con el primer eslabón de la cadena asistencial, que está constituido por el
ciudadano.

La atención prehospitalaria al traumatizado puede ejercerse como:

a) Soporte Vital Básico en Trauma (SVBT), utilizable tanto por la población
general como por personal sanitario o especialmente entrenado.
b) Soporte Vital Avanzado en Trauma (SVAT), utilizado por el personal
sanitario de los servicios de emergencias, aunque algunas técnicas
pueden ser también desarrolladas por personal especialmente
entrenado.

El SVBT comprende las medidas contempladas en el ABC del Soporte Vital

Básico, pero con una adaptación a las condiciones del traumatizado que hace
sea necesaria la introducción de un capítulo “D”. Los objetivos de esta
adaptación son:
- Identificar las situaciones de riesgo vital.
- Evitar la aparición del shock hipovolémico, principal situación de riesgo
vital en el traumatizado.
- Evitar llegar a la parada cardiorrespiratoria, porque la resucitación de la
PCR de origen traumático tiene malos resultados a nivel
extrahospitalario.
- Evitar el desarrollo o empeoramiento de lesiones neurológicas, amenaza
presente en todo traumatizado.
- Evitar y combatir la frecuente aparición de hipotermia en los
traumatizados, porque empeora la severidad de las lesiones, el grado de
shock instaurado y los resultados de la resucitación.

El SVAT comprende los objetivos anteriores, aunque utilizando la

instrumentalización de la vía aérea, ventilación y circulación, la administración
de fármacos y líquidos intravenosos, y la evaluación e inicio del tratamiento de
las lesiones traumáticas.

Asistencia inicial al paciente traumatizado

En la valoración inicial deberá tenerse en cuenta que es necesario:
 No hacer más daño del que ya existe.
 Solucionar los problemas según se vayan encontrando.
 No pasar al punto siguiente sin solucionar el anterior.
 Dar prioridad a la vida sobre la función y a ésta sobre la estética.
 Reevaluar continuamente.
 Mantener siempre una actitud general de sospecha
 Sospechar de las lesiones poco aparentes inicialmente.
 Mantener un elevado índice de sospecha acerca de los procesos que
tienen mayor incidencia y gravedad.

El SVBT sigue la regla nemotécnica ABCD:

 A: mantenimiento de la vía aérea con control cervical
 B: control de la ventilación y oxigenación
 C: control de la hemorragia externa y evaluación del estado circulatorio.
 D: evaluación neurológica y control de la hipotermia

S A Análisis y apertura de la vía aérea + control cervical

V B Ventilación
B C Circulación + control de la hemorragia
T D Evaluación neurológica + control de la hipotermia

El objetivo será estabilizar a la víctima, es decir, garantizar una adecuada

ventilación y circulación, inmovilizar la columna vertebral y controlar la
hipotermia. La secuencia asistencial con que aplicaremos estas reglas será la
siguiente:

A: Análisis de la situación y apertura de la vía aérea con control cervical

Esta secuencia se inicia con la aproximación al paciente. Esta aproximación nos

permitirá:
– Realizar una inspección del escenario, que nos permitirá a su vez
averiguar qué ha pasado, qué riesgos podemos encontrar y el posible
mecanismo lesional.
 – Realizar una inspección de la víctima, que nos permitirá evaluar
rápidamente si está consciente o no, si presenta lesiones externas visibles
o no y elaborar una impresión general de gravedad.

Una vez junto a la víctima el siguiente paso será hablarle. Si la víctima nos
responde significará que está consciente y que su vía aérea está abierta.
Aprovecharemos entonces para realizarle una serie de preguntas mientras
procedemos a inspeccionarla buscando lesiones y hemorragias:
- ¿Ha llegado a perder el conocimiento? Si la respuesta es afirmativa,
puede significar una lesión cráneo-cervical, pero una respuesta negativa
no la descartará.
- ¿Tiene dificultad para respirar? Si la respuesta es afirmativa, significará
un problema en la vía aérea o en la ventilación que nos deberá alertar,
pero una respuesta negativa tampoco lo descartará.
- ¿Dónde se ha golpeado? El lugar puede orientar hacia lesiones en la parte
golpeada que habrá que sospechar y descartar.
- ¿Tiene dolor en alguna parte? El dolor puede reflejar el lugar del
traumatismo y poder dirigir nuestras sospechas, aunque, a veces,
desgraciadamente, duele en lugar diferente al de la lesión.
- ¿Tiene sensibilidad o pude mover sus extremidades? Una respuesta
afirmativa nos indicará una posible lesión medular, pero una negativa no
la descartará.

Si la víctima está consciente, con un buen nivel de conciencia, las respuestas a

las anteriores preguntas no sugieren lesión y la inspección tampoco la revela, es
probable que no tenga lesión alguna, aunque siempre sospecharemos la
cervical. Esta víctima no requerirá de entrada cuidado especial, pero la
reevaluaremos periódicamente y siempre que presente cualquier síntoma, y la
mantendremos en reposo y con inmovilización cervical.

Si el nivel de conciencia no es adecuado, alguna de las respuestas nos sugiere

lesión o la inspección la revela, nos pondremos en situación de alerta,
atendiendo y resolviendo en la medida de lo posible la lesión hallada. La
presencia de lesiones, aunque inicialmente no tengan riesgo vital, debe
sugerirnos una evolución tórpida que termine generándolo. Esta víctima debe
ser, pues, reevaluada continuamente, en especial si las lesiones afectan a vía
aérea, ventilación o circulación, y la mantendremos en reposo y con
inmovilización cervical.

Si la víctima está consciente, pero beligerante o poco colaboradora puede

significar una mala perfusión cerebral; y si el nivel de conciencia está alterado,
hipoxia, lesión neurológica o intoxicación.
Si la víctima no habla y no responde a estímulos dolorosos estará inconsciente y
podrá presentar problemas en la vía aérea, ventilación y circulación. Por esto se
procederá a comprobar la permeabilidad de la vía aérea. La vía aérea puede
obstruirse por caída de la lengua hacia atrás, cuerpos extraños alojados en
orofaringe o lesiones faciales, faringotraqueales y cervicales. La obstrucción la
sospecharemos no sólo en el paciente inconsciente, sino también ante
movimientos respiratorios mínimos o ausentes, signos de gran trabajo
respiratorio e imposibilidad de ventilación con insuflaciones.

Como sospecharemos lesión de columna cervical en todo paciente traumatizado

y, especialmente, en caso de accidente a gran velocidad, accidente de bici o
moto, precipitación y ahogamiento, cualquier maniobra encaminada a evaluar y
permeabilizar la vía aérea deberá realizarse con estricto control de columna
cervical. La maniobra aconsejada es la elevación y desplazamiento anterior de la
mandíbula con una mano mientras se mantiene fija la cabeza con la otra. La
maniobra de hiperextensión cervical frente-mentón para la apertura de la vía
aérea está contraindicada3.

Si el paciente es portador de casco se procederá a su retirada sólo si se conoce

la técnica y si impide el acceso a la vía aérea y/o interfiere con la ventilación y/o
el control cervical. La inmovilización cervical más efectiva es mediante collarín
cervical, pero también será efectiva la inmovilización manual.

B: Control de la ventilación:

Una vez abierta la vía aérea debe valorarse si respira, cómo respira, cuantas
veces respira y si lo que respira es suficiente. Para hacer esto posible debe
descubrirse el tórax y observar los movimientos torácicos, comprobando si hay
simetría en los movimientos, heridas en cuello y tórax, respiración abdominal,
etc.

Una frecuencia respiratoria alterada o un elevado esfuerzo respiratorio son

sugerentes de riesgo de parada respiratoria. Las lesiones que más
frecuentemente alteran la respiración son el neumotórax (simple, abierto o a
tensión), las fracturas costales y esternales, el tórax inestable y la contusión
pulmonar. En estos casos es imprescindible la continua reevaluación de la
víctima, conviniendo favorecer la ventilación aflojando las ropas ajustadas y
manteniendo a la víctima en reposo y semisentada. Si hay que mantenerla en
decúbito lateral o en PLS, es mejor que apoye sobre el hemitórax lesionado. La
posición en Trendelemburg no es aconsejable por las posibles lesiones cráneo-
cervicales asociadas y porque empeora la dinámica respiratoria.

3 La contraindicación de la hiperextensión cervical para la apertura de la vía aérea para nosotros será relativa, tal y
como hemos visto en el tema “Soporte Vital Básico”.
Si la víctima está en parada respiratoria o la desarrolla, deberá procederse al
inicio de las maniobras de resucitación.

C: Control de la hemorragia y circulación:

Una vez asegurada la vía aérea con control cervical, y siendo posible la
ventilación, se procederá a controlar las posibles hemorragias y a evaluar la
circulación:
- Control de las posibles hemorragias externas. Cualquier pérdida de
sangre en el paciente traumatizado puede conducir al shock
hipovolémico al sumarse a pérdidas anteriores y a la hipotermia. La
compresión directa sobre el punto de sangrado suele ser habitualmente
eficaz para controlar casi todas las hemorragias; en el caso de las
extremidades, ayudará en la hemostasia la elevación de la extremidad
por encima del corazón y la compresión a distancia. Si la hemorragia es
incoercible o son varias las víctimas y debe realizarse triaje, estará
indicada la aplicación del torniquete.
- Evaluación de la situación hemodinámica. Obtendremos una adecuada
referencia de su estado mediante:
 El nivel de conciencia. Su ausencia, un nivel bajo o un estado de
agitación, beligerancia o poca colaboración debe hacer
sospechar hipoxia cerebral por hemorragia.
 El pulso. Valorar su frecuencia, ritmicidad, amplitud y
regularidad. Cuando hay hemorragias importantes, la
frecuencia aumenta y su amplitud disminuye.
 La frecuencia respiratoria. Una frecuencia respiratoria elevada
puede ser de origen exclusivamente respiratorio o neurológico,
pero asociada a una frecuencia cardíaca elevada es sugerente
de hemorragia.
 La perfusión periférica. Valorar el relleno capilar y el color,
temperatura y humedad de la piel. Un relleno capilar mayor de
dos segundos es indicativo de hemorragia; una piel fría, pálida y
sudorosa de shock.

Si la frecuencia respiratoria y cardíaca se mantienen y se contienen las

hemorragias externas es poco probable la presentación del shock, aunque esta
amenaza siempre gravitará sobre el paciente traumatizado, especialmente si ha
sufrido traumatismo abdominal o pélvico. Un deterioro brusco del nivel de
conciencia o un deterioro progresivo de las frecuencias respiratoria y cardíaca
sin aparente sangrado externo es sugerente de hemorragia interna no visible.
En estos casos es imprescindible la continua reevaluación de la víctima,
conviniendo mejorar su perfusión cerebral manteniéndola en reposo, en
decúbito supino y elevando las extremidades inferiores. La posición en
Trendelemburg no es aconsejable por las posibles lesiones cráneo-cervicales
asociadas y porque empeora la dinámica respiratoria.

Debe tenerse siempre en cuenta que una frecuencia cardíaca alterada es

sugerente de riesgo de parada cardíaca. De darse ésta deberán iniciarse las
maniobras completas de resucitación aun a sabiendas de que la sobrevivencia
en la PCR de causa traumática es muy reducida. Excepción a esta circunstancia
son las víctimas por rayo, las ahogadas y las que han sufrido hipotermia.

D: Valoración del estado neurológico:

Por último deberemos reevaluar el estado neurológico del accidentado. Para

ello utilizaremos:
- El nivel de conciencia. Las variaciones en su estado serán un indicativo de
la calidad de los primeros cuidados y de la evolución de su estado
respiratorio y circulatorio. Si se mantiene el nivel o incluso mejora y se
mantienen e incluso mejoran las frecuencias respiratoria y cardíaca,
significará que las medidas adoptadas han sido eficaces para remontar la
situación. A la inversa, si el nivel se deteriora sospecharemos una lesión
neurológica, una intoxicación o una hipoxia, especialmente esta última si
se asocia un deterioro de las frecuencias respiratoria y cardíaca. Para
evaluar el nivel de conciencia es de utilidad la escala AVDN4:

El paciente se encuentra
A Alerta

El paciente responde a la
V Estimulación verbal

El paciente responde a la
D Estimulación dolorosa

El paciente
N No responde a ningún estímulo

 A = Nivel de ALERTA: Si la víctima está despierta y responde a las

preguntas que se le hacen, se la categoriza como “A” (alerta),
aunque pueda estar desorientada.
 V = Estímulo VERBAL: Si la víctima no está despierta, comprobar si
responde a la voz abriendo los ojos, hablando o moviéndose, por
ejemplo. Si hay respuesta se categoriza como “V” (responde a la
voz).

4 En inglés, AVPN (Awake-Verbal stimulation-Painful stimulation-Unresponsive)

  D = Estímulo DOLOROSO: Si el paciente no responde a la voz,
evaluar si responde al aplicarle un estímulo doloroso (frotamiento
del esternón, compresión de la apófisis estiloides, pellizco…) y
observar si hay reacción al mismo (apertura de los ojos, gemido,
movimiento). Si hay respuesta, se categoriza como “D” (responde al
dolor).
 N = NO responde: Como consecuencia de lo anterior, la ausencia de
respuesta significará que el paciente está inconsciente y se
categorizará como “N” (ausencia de respuesta).
- Tamaño y motilidad de las pupilas. Si reaccionan perezosa o
asimétricamente, están contraídas (puntiformes) o dilatadas (en anillo) o
arreactivas deberemos sospechar una lesión cerebral, aunque no
descartaremos una posible intoxicación o un cuadro metabólico.

- Posibles signos de focalidad neurológica. La presencia de parálisis o

flaccidez y/o pérdida o alteración de la sensibilidad, priapismo o de signos
de shock sin taquicardia debe sugerirnos una lesión neurológica cerebral
o medular.
RESPUESTA FLEXORA = DECORTICACIÓN

Flexión

Flexión FlexiónAproximació
plantar Extensión n
RESPUESTA EXTENSORA = DESCEREBRACIÓN

Flexión Extensión Flexión Pronación Aproximació

plantar Extensión n
La evaluación puede sugerirnos lesión neurológica, que deberemos manejar
exquisitamente, pero nunca descartaremos la posibilidad de una intoxicación o
de un cuadro metabólico asociado. No hay que olvidar que el consumo de
drogas es una fuente importante de accidentalidad y que los diabéticos, por
ejemplo, también sufren accidentes, y que el alcohol y las drogas se hallan
involucradas hasta en un 12% de los accidentes de tráfico.

Por último evaluaremos la posible hipotermia y la combatiremos o realizaremos

prevención de la misma. La sospecharemos en todo traumatizado, más si el
traumatismo se acompaña de lesión extensa de la piel (quemaduras), y siempre
ante la sensación de frío en la víctima, el hallazgo de una piel fría, especialmente
en el abdomen, y la presencia de escalofríos. También en el caso de:
- Recién nacidos y lactantes.
- Intoxicaciones por alcohol y otras drogas (especialmente cocaína).
- Ancianos.
- Permanencia en agua.
- Existencia de otros predisponentes como fármacos.
- Circunstancias ambientales adversas.

La hipotermia no necesariamente exige exposición a un medio ambiente

adverso, aunque éste la acentuará. Podemos combatirla o prevenirla mediante
una serie de sencillas medidas:
- El traslado a un ambiente más adecuado.
- La retirada de las ropas húmedas y la cobertura con ropa de abrigo
(mantas convencionales, de aluminio, sacos de dormir, etc.) que
incluya cabeza y cuello, porque a su través pueden darse importantes
pérdidas de calor (hasta el 80%).
- Si las ropas estuvieran húmedas y no hubiera posibilidad de recambio,
mediante su retirada, escurrido y vuelta a su colocación intercalando
algún material impermeable que evite las pérdidas de temperatura
por evaporación.
- El aislamiento del suelo.
- La protección del ambiente externo.
- La elevación de la temperatura ambiente.

Todas estas maniobras pueden ejecutarse si no requieren movilización del

accidentado. Si su aplicación las requiriera, nos limitaremos a aplicar aquellas
que no lo requieren tales como la protección del ambiente externo, elevación
de la temperatura ambiente o la cobertura con mantas. Otros métodos como el
masaje, la administración de bebidas calientes o alcohólicas o el
recalentamiento forzado (bolsas de agua caliente, mantas eléctricas, etc.) están
totalmente desaconsejados.
Reevaluación permanente

El ABCD deberá seguirse de la continua reevaluación del herido. Toda situación

accidental es dinámica y puede surgir de forma inesperada un deterioro de sus
funciones vitales que deberemos siempre anticipar mediante sospecha y
detectar y tratar de forma inmediata en cuanto aparezca.
 Algoritmo de la Enfermedad Traumática (I)

Llamar al 112 EVALUAR EL ESCENARIO

¿Hay riesgos? SI No intervenir

NO

EVALUAR Estabilizar escenario

LAS VÍCTIMAS

VIA AEREA

Asegurar la vía aérea NO ¿Permeable?

con control cervical

SI

RESPIRACIÓN NO Iniciar SVB

SI

Frecuencia alterada Buena frecuencia

Sospechar riesgo de parada

CIRCULACIÓN NO Iniciar SVB

SI

¿Hemorragia externa? SI Hemostasia

Frecuencia alterada Valorar la frecuencia Buena frecuencia

Valorar signos de shock

Sospechar hemorragia no visible

Sospechar riesgo de parada
 Algoritmo de la Enfermedad Traumática (II)

ESTADO NEUROLÓGICO

Respuesta anormal Escala AVDN Respuesta normal

Ausencia de mejoría del nivel Revisar pupilas Mejora del nivel de conciencia
Deterioro del nivel de conciencia Revisar signos/síntomas Buen nivel de conciencia
de focalidad

Sospechar hipoxia/lesión Inmovilizar

Descartar tóxico columna cervical

Prevenir la hipotermia NO HIPOTERMIA SI Tratar la hipotermia

Reanimación prolongada

REEVALUACIÓN PERMANENTE

Manual de asistencia al paciente politraumatizado. Grupo Santander. 1993

Recomendaciones asistenciales en trauma grave. SEMES.1999
Curso Atención Politraumatizado. 061 Madrid (Logroño). 1999
Soporte vital avanzado en trauma. SEMIYUC. 2000
Manual de soporte vital avanzado. SEMIYUC. 2000
Medicina de urgencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. Jiménez Murillo. 2001
Soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario. 2004.
Manual de Soporte Vital en Trama. 2007
Arrese Cusculluela (coordinador). Atención prehospitalaria a la enfermedad traumática. Fiscam. 2007.
Manual de Técnicos de Transporte Sanitario. 2009
Atención sanitaria en situaciones de emergencia. 2009
Curso de soporte vital avanzado en trauma. Xunta de Galicia. O61 Urxencias Sanitarias. 2010.
Lesiones Medulares Traumáticas y Traumatismos Craneoencefálicos en España, 2000-2008. Grupo de Trabajo de la
Sociedad Española de Epidemiología sobre la Medida del Impacto en la Salud de las Lesiones por Traumatismos. Mº
de Sanidad, Política Social e Igualdad. Madrid, 2010.
Análisis sobre la lesión medular en España. ASPAYM, 2012.
Las principales cifras de la siniestralidad vial. España. DGT, 2014.
Fernández-Cuenca R. et al. Mortalidad por causas externas en España. Instituto de Salud Carlos III. Boletín
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