Informe Francisco Saa PDF

CENTRO DE ESPECIALIDADES PSICOLÓGICAS Y NEUROCIENCIAS COGNITIVAS
Dr. Oscar Grijalva Calero.

MIEMBRO DE LA AMERICAN PHSYCOLOGIST ASSOCIATION, MIEMBRO DEL CONSEJO SUPERIOR DE PSICOLOGOS DE ESPAÑA.
ESPECIALIDAD EN TERAPIA FAMILIAR SISTEMICA, MSc. (E) EN NEUROPSICOLOGIA CLINICA Y REHABILITACION NEUROPSICOLOGICA.
CEPNECOG Sangolquí, Coop. Banco de Fomento (Mushuñan) Calle G y Gonzanama lote 13 Mz 3, tel. 0987738560,
Valle de los Chillos. psioscar_68@yahoo.com

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INFORME DE EVALUACION PSICOLOGICA - NEUROPSICOLOGICA
PROCESO DE EVALUACION PSICOLOGICA

1. Nombramiento.- Se solicita evaluación por la paciente
2. Posesión.-
3. Evaluación Pericial.- No procede.
4. Entrega de Informe.- 2018-09-10
5. Ratificación.- contra recibo
6. Aclaraciones.- las que sean necesarias.
DATOS DE INFORMACIÓN
Datos Personales.
1. Nombre: FRANCISCO XAVIER GORDILLO SAA.
2. Edad. 41 años.
3. Motivo del Informe. Problemas cognitivos y de conducta.
METODOLOGÍA DE LA EVALUACION PSICOLÓGICA

1.1 Toma de cita: inicial de forma telefónica.
1.2 Toma de cita. Generalmente de forma telefónica o en cita anterior.
1.3 Se aplican test. PROTOCOLO DE EVALUACIÓN NEUROPOSICOLOGICA PARA
ADULTOS, DEL GRUPO DE NEUROCIENCIAS DE ANTIOQUIA, BANFE. NEUROPSI,
SACKS ADULTOS, HTP.
A través de test, pruebas clínicas y ejercicios neurocognitivos.
1.4 Se observa. Conducta de falta de autocontrol impulsividad, falta de concentración, falta de
planificación y organización, fuga lúdica, falta de inhibición.
1.5 Se basó en la teoría: Neuropsicología Cognitiva varias autores.
1.6 PROCESO CLINICO PSICOMETRICO.
ANTECEDENTES Y ANAMNESIS
Historia y antecedentes. Francisco es un adulto de 41 años de edad que presenta problemas
cognitivos desde los cuatro años de edad, debido a un caída en la que sufre un traumatismo
craneoencefálico, se cae unos dos metros contra una grada, y sufre una fractura del frontal derecho
y le mandan al Eugenio Espejo y quedaron secuelas, como son lentitud motriz, convulsiones que le
dan en las noches viene arrastrando desde la escuela retraído no era empeñoso no pudo
desenvolverse bien desde ahí en la escuela y llega hasta el tercer curso, “me salí porque estaba en
el técnico Ecuador, y ya no seguí estudiando y entre a trabajar un fin de semana y ya no me
matricule”. El durante todos esos años, ha estado en varios trabajos un época se dedicó a salidas a
estar en diferentes cosas en diferentes situaciones, negativas como beber alcohol amistades
inadecuadas.
“No quería estudiar y yo quería que se gradue y no lo logre, de niño no pronuncio bien al r, se me
olvida todo, el problema es de memoria, tenía altos y bajos cuando convulsiona se queda como ido
y no capta bien las cosas, el problema es también por el trabajo, peri cuando hubo una época trabajo
en Nestle nunca convulsiono fue una época estable sin medicamentos y salió por que estaba
tercerizado y trabajo seis años seis meses.

_____________________________________________________________________________________
Me caí el momento de bajarme del bus, y he tendido episodios parecidos.
Al memento actual dice: No tiene ganas de nada, no sabe comunicarse bien y como tiene la
mentalidad de un niño pro que no hace nada por el mismo. Nosotros hubiéramos querido que se
case que tenga hijos que salga adelante que sea un hombre hecho y derecho. No sé si hago bien o
mal pensé que en el tiempo y las aguas mejoraría pero algo anda en varias cosas, la mayoría que
le ha visto me dicen que puede desarrollarse.
En el medio familiar, las situaciones son complejas la familia espera que las cosas, mejoren y no
mejoran hay problemas, los padres están en la tercera edad quienes tiene expectativas de
situaciones de salir adelante y existe frustración, tiene hermanas con las cuales la relación es
adecuada.
En la valoración clínica de las funciones cognitivas encontramos: Lenguaje. Normal el expresivo un

tanto lento atropellado. Instintos: Alimentario, con hiperfagia e hipofagia selectiva, Agresividad.-
evidente, generalmente verbal a las figuras parentales, pares y figuras de autoridad en general.
Sexualidad normal (debe ser orientada). Conservación: Con rasgos de impulsividad, no logra
desarrollar autocontrol, ideas impulsivas auto-referentes negativas, tristeza, iras. Seguridad.-
Rasgos de inseguridad e inmadurez. Autoestima.- implícita inadecuada, explicita baja dependiente
del ambiente necesita atención y alago ser amado aceptado por todo el medio familiar. Hábitos.-
Escolares estructuración inapropiada, superficialidad requiere supervisión continua por falta de
andamiaje y vacios afectivo cognitivos en cadena; Hábitos Personales (auto-cuidado, aseo): con
estructuración normal pero requiere inducciones y por la edad presenta descuido. Hábitos adictivos:
con ciertas fijaciones emocionales, Evacuación: ciclos evacuatorios normales; Procesos Oníricos.-
en cantidad variable y calidad de sueño con tendencia a parasomnios eventuales.
Sensopercepciones: presencia de miedos combinados con impulsividades es decir es decidido para
unos actos y denota miedo en otros debido a cómo percibe y su percepción aun es infantil.
RESULTADOS DE LAS PRUEBAS APLICADAS:
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN DESVIACION

NEUROPSICOLÓGICA STANDAR
1.
ORIENTACIÓN Tras Trast - - - 0 1 2 3
Trast.
Norm t. . 3 2 1
al Modera
Lev Grav
do
e e
 En el tiempo X X
 En el espacio X X
 En la persona X X
ATENCIÓN Tras - - - 0 1 2 3
Trast. X Trast
t. 3 2 1
Norm Modera .
Lev
al do Grav
e
e

_____________________________________________________________________________________
Red Atencional de Vigilia
– Alerta:
 Alerta X
 Atención X
sostenida
Red Atencional X
Posterior:
 Orientación de la
atención en el
espacio X
x x
Red Atencional Anterior: x
 Atención selectiva
 Control atencional
(control inhibitorio,
resolución de
conflictos,
detección de
errores, ubicación
de recursos
atencionales).
2 MEMORIA Trast - - - 0 1 2 3
Tras Trast.
. . 3 2 1
Norm t. Modera
Grav
al Lev do
e
e
 Memoria a corto
plazo: X X
a) Memoria X
semántica X
b) Memoria
episódica X
c) Memoria de
trabajo:
 Memoria a largo
plazo
a) Memoria
procedural
(aprendizaje
asociativo y no
asociativo,
hábitos motores, X
habilidades
cognitivas).

_____________________________________________________________________________________
b) Sistema de
representación
perceptual
(formas auditivas
y visuales de las X
palabras, X
descripción
estructural de X
objetos y
palabras).
 Procesos de la
memoria:
a) Registro
b) Almacenamiento
c) Evocación
3 GNOSIAS Tra Trast - - - 0 1 2 3

Trast.
. Norm st. . 3 2 1
Modera
al Lev Grav
do
e e
 Visual: objetos, X X
colores
 Espaciales: X
exploración,
percepción espacial,
manipulación x
espacial. X
 Auditivas: verbales,
no verbales
 Corporal
desorientación izq. –
der.
4 DOMINANCIA LATERAL IZQUIER. DER.
. (salida motora)
 Ojo
 Oído
 Mano
 Pie
5 LATERALIDAD IZQUIER. DER. CRUZAD
. A
Control Mental, 3/9, Ejecucion Auditiva Continua 12/16, 2 omisiones 2 adiciones, 2 errores. TM test:
Figuras 10/24, 14 erroes 2´45´´. WISC: sub pruebas de memoria 7/11 memoria lógica, puntaje
13/23, digitos P. 3 R. 1, puntaje 4/20, curva de aprendizaje: memoria viso verbal, 1.3 2.3 3.4 4.7 5.5

_____________________________________________________________________________________
6.5  Ojo Derecha X 7.8
8.8  Oído 9.8
 Mano
 Pie
6 PRAXIAS Tra Tras - - - 0 1 2 3

Norm Trast.
. st. t. 3 2 1
al Modera
Lev Gra
do
e ve
 Bucolinguo – facial x X
 Iideomotora X
 Ideacional X
 Del vestir X
 De la marcha X
 Cinestésica X
 Construccional x
8 LENGUAJE Tra Tras - - - 0 1 2 3
Trast.
. Norm st. t. 3 2 1
Modera
al Lev Gra
do
e ve
 Comprensión X
 Repetición X
 Producción X
 Espontáneo X
 Nominación X
9 FUNCIONES Tra Tras - - - 0 1 2 3

Trast.
. EJECUTIVAS Norm st. t. 3 2 1
al Modera
Lev Gra
do
e ve
Metafunciones (
CPFA):
x
 Metamemoria
:estrategia de X
memoria: control
x
metacognitivo,
predicción y x X
monitoreo.
10.9, evocación 7. Se evidencia un compromiso frontal por hipoactivación. Test Funcionalidad:

_____________________________________________________________________________________
 Comprensión de X
sentido figurado
 Actitud abstracta
x
Funciones Ejecutivas
X
(CPDL):
X
 Fluidez verbal
 Productividad X X
 Flexibilidad
mental X
 Planeación
visoespacial X
 Planeación
secuencial
 Secuenciación X
inversa
 Control de X
categorización
(semántica, X
fonológica)
Memoria de Trabajo (
CPDL): X X
 Memoria de X X X
trabajo visual
autodirigida
 Memoria de
trabajo verbal –
ordenamiento
 Memoria de
trabajo
visoespacial –
secuencial
Funciones básicas (COF
y CPFM):
 Control
inhibitorio
 Seguimiento de
reglas
 Procesamiento
riesgo – beneficio
refleja desarrollo inadecuado e integralidad en los procesos, estos están hipo-activados, es evidente
la inmadurez funcional frontal que demuestra clínicamente. Síntomas dorsolaterales: pobreza en las

_____________________________________________________________________________________
B DIAGNÓSTICO NEUROCOGNITIVO
.
Eje I: TRASTORNO NEUROPSICOLÓGICO: RETRASO MENTRAL Déficit de
atención sostenida, selectiva, y de control atencional
 Déficit en la memoria de trabajo y memoria semantica

 Déficit de funciones ejecutivas relacionadas con la CPF.
 Déficit en funciones generales de aprendizaje de tipo leve
Eje II: ENFERMEDAD DE LA INTELIGENCIA CI 72
Eje III: Enfermedad médica LESION CEREBRAL
Eje IV: Enfermedad psiquiátrica: Por evaluar
CONCLUSIONES:
Paciente presenta varios síntomas cognitivos focales, que al parecer reflejan

alteración en la Red parieto - pre frontal fundamentalmente así como en las redes
fronto-temporales.
Alteraciones afectivas producidas por micro-traumas.
C RECOMENDACIONES:
.
Iniciar proceso de rehabilitación neurocognitiva.
Valoración medica neurológica
D PRUEBAS APLICADAS:
.
 NEUROPSI (atención y memoria)
 BANFE: Funciones ejecutivas y lóbulos frontales
estrategias organizacionales, desmejora en la organización del material a aprender. Fluencia del
diseño disminuido. Capacidad de clasificación inadecuada. Con dificultades evidentes en desarrollar
las estrategias mnémicas no automatizado el aprendizaje. Adecuada generación en listado de
palabras. Recuerdo de información remota positivo pero de situaciones episódicas. Recuerdo de
información aprendida recientemente (Aprende y luego no logra recordar lo aprendido ni
parcialmente y a veces lo logra dependiendo de la carga afectiva del estímulo). Dependencia
ambiental. Interpretación concreta de proverbios y conceptos abstractos. Conductas de imitación y
utilización. Pobre performance Go/No/Go. Pobre respuesta de inhibición (Desinhibición). Disociación
manual verbal. Dificultad para guiar una conducta. Síntomas orbitofrontales: Dificultad para
mantener o cambiar conductas, pobre alternancia para conceptos, perseverancia. Dificultad en
tareas de atención compleja. Intolerancia a la Frustración. Irritabilidad.
INTERPRETACIÓN:

_____________________________________________________________________________________
En la parte afectiva Francisco presenta alteraciones y conflictos en relación a la autoridad (el padre),
yo débil, inseguridad baja autoestima, fuerte tendencia a la fantasía discordancia entre capacidad y
acción. Funciones psíquicas encontramos: LATERALIDAD diestra total.
ATENCIÓN. (Aplicado el modelo de Posner) Encontramos Atención, con tono débil y proceso fásico
débil. Selectividad y focalización débil, la atención sostenida y selectiva solo a lo que le gratifica o
de manera forzada, atención dividida con dificultades, atención alternante con dificultades.
En memoria, modelo de Atkinson y Shiffrin, memoria procedural adecuada, memoria semántica
alterada con inatención y dispersión con faltas en decodificación, procesamiento y consolidación así
como recuperación, memoria de trabajo alterada, memoria episódica alterada, biográfica adecuada
selectiva.
Afectividad.- Afecto: es un adulto que siente afecto por su familia, pero se muestra fuertes
alteraciones por vacio afectivo y sobre corrección: busca siempre ser alagado y aprobado;
Afectividad.- la expresividad afectiva es selectiva, variable, está al tono de su estado de ánimo,
puede ser muy afectivo o muy defensivo; Animo: variable, distímico con tendencia depresiva y
ansiosa, con negativismos desafiantes, indiferente en muchas cosas, poco exigente, ambivalente.
Pensamiento.- Curso: lento y pasivo en unos casos y rápido y agresivo cuando se trata de defender
sus intereses frente a la figura de autoridad principalmente parental materna. Estructura de
pensamiento: normal, Contenido.- Ideas auto-referentes inpropias del momento etario, cargado de
auto-referencias negativas en el contenido se muestra discordante (FRONTAL MEDIAL).
Funcionalidad Cognitiva Global (Inteligencia).- CI. 72 con muestras de aprendizaje selectivo,
muestra interés por aprender, pero lo hace y le cuesta dificultad en razonamientos simples y
complejos, Auto-gratificación.- lúdica y mental.
En las funciones ejecutivas: dificultades con carencias en la capacidad de: organización,
planificación, autocontrol, inhibición, formulación de objetivos, no tiene metas de la edad; con faltas
frecuentes en el proceso de coherencia central y memoria de trabajo. Conciencia: Autopsiquica y
alopsiquica normales. Noción temporal normal. Nociones espaciales levemente alteradas, en el
dibujo y ubicación de los números;
Habilidades básicas de aprendizaje, alteradas principalmente atención, memoria y las funciones
ejecutivas. Habilidades especificas de aprendizaje: con dificultades de arrastre con falla cognitiva
leve. Habilidades académicas de aprendizaje no desarrolladas. Pruebas aplicadas. Lateralidad
cruzada diestra.
Estado mental: El estado mental de Francisco es en general no es adecuado para su desarrollo ya
que se evidencia una convivencia básica emotiva, con retraso neurofuncional por lesión cerebral,
no tiene responsabilidades salvo las laborales y pide de manera directa mucho más de lo normal
reclama exige afecto sobre cargado principalmente de la madre y padre ausente.
En la motricidad es un tanto inquieto y cuando se la confronta se activa una parte negativista la cual
no es manejable, lo que implica responder adecuadamente al estímulo apropiado sin y con carga
afectiva (familiar - escolar).
Personalidades disimiles de él y el padre interfieren el desarrollo existencial de Francisco ya que
nadie ha sabido ni entendido el problema cogntivo derivado de la lesión cerebral. CONDUCTA
GENERAL: Muy cordial amable tranquilo, comportamiento básico tranquilo. Propio de una persona
con discapacidad intelectual. Pero en el medio familiar es selectivamente agresivo pasivo con figuras
de autoridad sobre todo el padre y muchas veces con la madre. Falta de tino, euforia de corta
duración impulsividad, conductas de utilización del medio. Trastornos del ánimo: depresión
ansiedad. Poca fluidez en el discurso espontáneo adecuado pero limitado, sensibilidad al dolor,
reducido input para la motivación cognitiva y motora. Falta de sinceridad, variabilidad, toma de

_____________________________________________________________________________________
decisiones basada en actos ambivalentes reflexivo impulsivos, se deja llevar por el grupo, presenta
fantasías compensaciones ocultamientos.
CONCLUSIONES y RECOMENDACIONES.
CONCLUSIONES CLINICAS
Francisco tiene evidente trastorno neurocognitvo producto de lesión cerbral que ha causado un
desmedro en el CI. Además negativismo desafiante de causa secundaria y componentes
primarios afectivos que hace ver un comportamiento ambivalente tranquilo y disruptivo muy
obvio. Su nivel de alteración de la atención está en la escala de Posner en un nivel de 4/5,
mientras que su nivel de impulsividad esta en 3/5, lo que implica que no logre adaptarse a
situaciones sociales escolares familiares laborales de manera apropiada principalmente y a
situaciones cognitivas en general con actitud defensiva, antes sociable pero ahora aislado
selectivo, Francisco presenta evidencia una disejecución, producto de su lesión Cerebral. En
las tareas del protocolo aplicado, sus puntuaciones reflejan que Francisco tiene una hipo-
activación del lóbulo frontal incluso de áreas motrices con componentes parietales y
temporales. En la placad e TAC presenta lesión amplia en zonas temporales parietales
temporal y frontal del hemisferio izquierdo.
El medio familiar ofrece el clima ambivalente, comunicacional hacia la figura materna, la
referencia de de autoridad necesaria y la ejerce la madre de manera débil, figura de padre
ausente afectivo pero presente correctivo afectan a Francisco de manera inconsciente, el
medio familiar debe entender y lograr manejar el problema que tiene Francisco sobre todo en
lo referente al proceso de logros y personalidad asi como afectivo parental. El otro aspecto de
consideración clínica es la funcionalidad cognitiva (Inteligencia), es un adulto que no aprende,
pero cuando está motivado es muy dinámico, con recursos cognitivos no usados, lo cual
representa aspectos positivos ya que su potencial es bueno y recursos negativos ya que
implica mayor capacidad de elaboración, de fantasía y de ocultamiento. Es en medio de su
limitación funcional inteligente, conocedor pero denotando mucha inseguridad.
CONCLUSIONES FORMALES.
IDx.
1. EJE 1
1.1 SINDROME NEUROPSICOLOGICO, MULTIPLE, CON RETRASO EN LA DE FUNCIONES
EJECUTIVAS.
RETRASO EN LA MEMORIA.
1.1 TDAH TIPO COMBINADO, MODERADO A GRAVE
1.2 NEGATIVISMO DESAFIANTE DISRUPTIVO PERTURBADOR LEVE.
1.3 EPISODIO DEPRESIVO MODERADO CON SITOMAS SOMATICOS
2. EJE 2
2.1 INTELIGENCIA: RETRASO MENTAL LEVE.
3. EJE 3.
LESION CEREBRAL EPILEPSIA.
4. EJE 4.

_____________________________________________________________________________________
4.1 Causa por traumatismo cráneo encefálico que dejo lesión en hemisferio derecho, el ambiente
no logra comprender la verdadera situación de Francisco en casa se evidencia diferencias de criterio
y sobrecorreccción.
4.1 Causa afectivo parental, la familia es un medio complejo con conflictos sin resolver entre las
figuras afectivas y de Francisco con las figuras parentales con padre agresivo y madre protectora.
4.2 Francisco está apto para el medio laboral y escolar en el que se encuentra siempre y cuando
tenga el proceso médico, terapéutico que requiere.
RECOMENDACIONES.
.
1. Trabajo en funciones ejecutivas. Autocontrol, organización, formulación de objetivos
inmediatos.
2. Trabajo en atención sostenida, dividida y selectiva. Bunker y vector atencional.
3. Trabajo en memoria. Semántica.
4. Trabajo en medio familiar con terapia sistémica.
5. Sensibilizar al medio sobre la situación de Francisco a fin de que se efectúen las
planificaciones, adaptaciones, facilitaciones, refuerzos y evaluaciones dentro de un proceso
de apoyo, pedagógico que el caso requiere.
6. Terapia Cognitivo conductual.
Dr. Oscar Grijalva C.

Código Ministerial. 468
Esp. PSICOTERAPEUTA FAMILIAR SISTEMICO. (U. Ch).
NEUROPSICOLOGÍA CLINICA Y REHABILITACIÓN NEUROPSOCOLOGICA (E).

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METODOLOGÍA DE LA EVALUACION PSICOLÓGICA

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En la valoración clínica de las funciones cognitivas encontramos: Lenguaje. Normal el expresivo un

RESULTADOS DE LAS PRUEBAS APLICADAS:

RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN DESVIACION

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3 GNOSIAS Tra Trast - - - 0 1 2 3

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9 FUNCIONES Tra Tras - - - 0 1 2 3

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 Déficit en la memoria de trabajo y memoria semantica

Eje II: ENFERMEDAD DE LA INTELIGENCIA CI 72

Eje III: Enfermedad médica LESION CEREBRAL

Eje IV: Enfermedad psiquiátrica: Por evaluar

Paciente presenta varios síntomas cognitivos focales, que al parecer reflejan

Alteraciones afectivas producidas por micro-traumas.

Valoración medica neurológica

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