I.

Identitas Pasien
 Nama : Ny. S
 Jeniskelamin/ usia : Perempuan/48 tahun
 Alamat : Jonggat, Lombok Tengah
 Pekerjaan : PNS
 Tanggal MRS : 21 Juli 2018
 Tanggal pemeriksaan : 25 Juli 2018

II. Anamnesis
 Keluhan utama: nyeri dada kiri
 Riwayat penyakit sekarang: Pasien rujukan RSUD Praya dengan diagnosis STEMI
anteroseptal datang ke IGD RSUP NTB mengeluhkan nyeri dada sejak 4 hari SMRS
(18 Juli 2018), nyeri dada dirasakan seperti ditindih benda berat serta menjalar ke
rahang, punggung serta lengan kiri. Nyeri dada tidak membaik dengan istirahat.
Selain itu pasien juga merasakan mual tidak sampai muntah dan keringat dingin.
Keesokan harinya pasien di bawa oleh keluarga ke puskesmas puyung, Pasien
kemudian di rawat di puskesmas selama 2 hari namun tidak ada perbaikan sehingga
pada hari jumat pukul 11.00 pasien di rujuk di RSUD Praya.
Saat pemeriksaan tanggal 25 Juli 2018, keadaan pasien sudah membaik, nyeri
dada (-), mual (-), keringat dingin (-). BAK dan BAB dalam batas normal.
 Riwayat penyakit dahulu: riwayat penyakit dengan keluhan serupa sebelumnya
disangkal, riwayat hipertensi (-), riwayat kencing manis (+), riwayat asma (-),
riwayat hiperkolesterol (+)
 Riwayat penyakit keluarga: riwayat penyakit serupa di dalam keluarga disangkal,
hipertensi (-), kencing manis (-), penyakit asma (-).
 Riwayatalergi: alergi makanan (-), obat-obatan (-)
 Riwayat pengobatan :sebelumnya pasien sempat dirawat di RSUD Praya selama 1
hari dan diberikan terapi
 Riwayat pribadi dan sosial : pasien merupakan seorang pegawai negeri sipil
III. Pemeriksaan Fisik Umum (25/07/18)
 KU : Sedang
  GCS : E4V5M6
 Tanda vital
o TD 130/80 mmHg
o RR 24 x/menit
o N 92 x/menit
o Temp. 36,70C
 Kulit:turgor kulit dalam batas normal

Kepala Leher

Kepala : bentuk kepala oval, normocefali, simetris, permukaan kepala tidak tampak
bejolan maupun jejas

Mata : konjungtiva anemis -/-, ikterus -/-, mata cowong -/-, hematom subkonjungtiva -/-
, kornea jernih, pupil bulat dan isokor, miosis (diameter ± 3 mm), reflex cahaya
pupil direk +/+, reflex cahaya pupil indirek +/+, pterigium + pada okuli dextra

Telinga :bentuk normal, simetris, deformitas (-), sekret (-/-)

Hidung : bentuk normal, simetris, deviasi septum (-), perdarahan (-)

Mulut : sianosis bibir (-), stomatitis angularis (-), mukosa merah muda

Leher : simetris, terpasang trakeostomi, otot SCM aktif (-), pembesaran KGB(-)

Thoraks

Inspeksi

 Bentuk dan pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, tidak terdapat
ketertinggalan gerakan dinding dada.
 Penggunaan otot bantu pernafasan (-).
 Pada permukaan dinding dada tidak tampak jejas, sikatriks, maupun massa
 Retraksi sela iga (-), retraksi subcostal (-)
  Pulsasi iktus cordis tidak tampak
 Frekuensi nafas 24 x/menit dengan tipe pernafasan torakoabdominal
Palpasi

 Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, krepitasi (-)

 Fokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba, simetris
 Batas jantung dalam batas normal
Perkusi

 Sonor di kedua lapangan paru

 Batas paru-hepar : dbn
 Batas paru-jantung : dbn

Auskultasi

 Suara nafas vesikuler

+ +
+ +
+ +
 Suara nafas tambahan rhonki
- -
- -
- -
 Suara nafas tambahan wheezing
- -
- -
- -
 S1S2 tunggal reguler, M (-), G (–)

Abdomen
 Inspeksi : bentuk datar, distensi (-), massa (-), scar (-), jejas (-), vena kolateral (-), jaringan
sikariks (-), darm contour (-), darm steifung (-), umbilicus masuk merata,

Auskultasi : bising usus (+) 7x/menit, bising aorta (-), metalic sound (-)

Perkusi : timpani (+), kecuali di daerah suprasimfisis

+ + +
+ + +
+ - +

Palpasi : turgor normal, supel,nyeri tekan (-), perabaan massa (-), H/L/R tidak
teraba

Ekstremitas

Akral hangat

+ +
+ +

Sianosis

- -
- -

Edema

- -
- -
IV. Pemeriksaan Penunjang

Komponen 20 Juli 21 Juli 23 Juli Nilai Rujukan

2018 2018 2018
HGB 12,4 (n) 10.8 (-) - 12.0 – 16.0 (g/dl)

RBC 4.15 (n) 3.52 (n) - 3.5-5.0 (106/uL)

HCT 34,6 (-) 32 (n) - 36.0-48.0 (%)

MCV 83,4 (n) 89.9 (n) - 80.0-100.0 (fL)

MCH 29,9 (n) 30.7 (n) - 26-34.0 (pg)

MCHC 35.8 (n) 34.2 (n) - 32-36 (g/dL)

WBC 14730 (+) 10610 (n) - 4000-10000 (uL)

PLT 372 (n) 381 (n) - 150-400 (103/uL)

GDS - - 303 <160 (mg/dl)

GDS 2 jam PP 352
HBA1C - - 10,3 4,6-6,3 (%)

Fungsi Hati
50,5 23 - 0-40 U/l
-SGOT
28,9 20 - 0-41U/l
-SGPT

Elektrolit
- Natrium - 127 (-) - 135-146 mmol/L
-Kalium - 4,70(n) - 3,4-5,4 mmol/L
-Klorida - 101 (n) - 95-108 mmol/L

Fungsi Ginjal
-Ureum 25,5 36 (n) - 10-50 mg/dL
 -Kreatinin 0,46 0,9 (-) - 0,9-1,3 mg/dL

Kolesterol total - - 238 <200

HDL kolesterol - - 42 >45
LDL kolesterol - - 154 <130

Echocardiograph result :

 MR/AR.PR trivial
 Mild TR
 Dimension of cardiac chamber : normal
 LV sistolic function : normal (EF 55%)
 RV sistolic function : normal
 Hypokinetic at anteroseptal, septal, anterior
o Conclusion : CAD

V. Assesment

STEMI anterior
DM tipe 2
Dislipidemia

VI. Terapi
 Asam Asetil Salisilat 100mg
 Clopidogrel 0-0-75 mg
 Atrovastatin 0-0-20 mg
 Bisoprolol 2,5 mg
 Disolf 3x1tab
 Novorapid 3x8 unit
  Levemir 0-0-10 unit

VII. Catatan Perkembangan

21 Juli 2018
 S: Nyeri dada
 O
o GCS E4V5M6
o Tanda vital :
 TD : 90/60 mmHg
 Suhu : 36,8oC
 Nadi : 87x/menit, kuat angkat, reguler
 RR : 20 x/menit
o Thorax:, rh-/-.
 A: STEMI anterior
 P:
 Infus RL 7 tpm
 Pump dobutamin 3mcg/kgBB/menit
 Inj fondaparinux 1x2,5 mg SC
 ISDN 3x5mg
 Atrovastatin 40 mg (0-0-1)
 Bisoprolol 1x2,5mg

22 Juli 2018
 S: Nyeri dada
 O
o GCS E4V5M6
o Tanda vital :
o TD : 94/62 mmHg
 Suhu : 36,8oC
 Nadi : 101x/menit
  RR : 20 x/menit
 Thorax:, rh-/-.
 A: STEMI anterior
 P:
 O2 nasal 3 lpm
 Infus RL 7 tpm
 Inj fondaparinux 1x2,5mg
 ASA 1x100mg
 Clopidogrel 1x75mg
 Atrovastatin 0-0-40mg
 Bisoprolol 1x2,5mg
 ISDN 3x5mg
 Disolf 3x1 tab
 Stop pump dobutamin

23 Juli 2018

 S: Nyeri dada menurun

 O
o GCS E4V5M6
o Tanda vital :
 TD : 98/67 mmHg
 Suhu : 36oC
 Nadi : 84x/menit, kuat angkat, reguler
 RR : 22 x/menit
 Thorax:, rh-/-.
 A: STEMI anterior + DM tipe II+ Dislipidemia
 P:
 O2 nasal 3 lpm
 Infus RL 7 tpm
 Inj fondaparinux 1x2,5mg
  ASA 1x100mg
 Clopidogrel 1x75mg
 Atrovastatin 0-0-40mg
 Bisoprolol 1x2,5mg
 ISDN 3x5mg
 Disolf 3x1

24 Juli 2018
 S: Nyeri dada menurun
 O
o GCS E4V5M6
o Tanda vital :
 TD : 96/68 mmHg
 Suhu : 36,5oC
 Nadi : 90x/menit
 RR : 20 x/menit
 SPO2 : 100%
o Thorax:, rh-/-.
 A: STEMI anterior + DM tipe II+ Dislipidemia
 P:
 O2 nasal 3 lpm
 Infus RL 7 tpm
 Inj fondaparinux 1x2,5mg
 ASA 1x100mg
 Clopidogrel 1x75mg
 Atrovastatin 0-0-40mg
 Bisoprolol 1x2,5mg
 ISDN 3x5mg
 Disolf 3x1tab
 Diet DM 1900 kal
  Levemir 10mg
 Novagesic 3x8 unit

25 Juli 2018
 S: -
 O
o GCS E4V5M6
o Tanda vital :
 TD : 98/72 mmHg
 Suhu : 36,7oC
 Nadi : 92x/menit, kuat angkat, reguler
 RR : 24 x/menit
 SPO2 : 99%
o Thorax:, rh-/-. Cor s1s2 tunggal regular, murmur(-), gallop (-)
 A: STEMI anterior + DM tipe II+ Dislipidemia
 P:
 Asam Asetil Salisilat 100mg
 Clopidogrel 0-0-75 mg
 Atrovastatin 0-0-20 mg
 Bisoprolol 2,5 mg
 Disolf 3x1tab
 Novorapid 3x8 unit
 Levemir 0-0-10 unit