SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL UNIDAD MINERA

HUACHOCOLPA
UNO
AUTORIZACIÓN DE SALIDA VEHICULAR

A : SUPERINTENDENTE GENERAL
DE : CONSORCIO COWSA CORPORACIÓN MAYO
ASUNTO: SALIDA DE VEHÍCULO HORA PREVISTA DE SALIDA: 01:00:00 P.M
DESTINO: HUANCAVELICA HORA EFECTIVA DE SALIDA:
MOTIVO DE SALIDA: RENOVACION DE REVISION TECNICA

NOMBRE DEL CONDUCTOR: PINTO LOPEZ WALTER LICENCIA DE CONDUCIR N°: H42977976
TIPO DE VEHÍCULO: CAMION FURGÓN FECHA DE SALIDA: 1/14/2018
VEHÍCULO PLACA N°: D2M-710 FECHA DE RETORNO: 1/15/2017

N° RELACIÓN DE TRABAJADORES QUE SALEN DNI CARGO U OCUPACIÓN

1
2
3
4
AUTOEVALUACIÓN DEL CONDUCTOR
TEST DE FATIGA VERIFICACIÓN
ÍTEM
CUESTIONARIO 1 SI NO
1 Estoy bostezando o me quedo dormido por segundos.
2 Siento pesadez en los ojos y "Se me caen los parpados".
3 Necesito esforzarme para mantenerme despierto.
4 Estoy torpe en los movimientos o tengo inestabilidad al pararme.
5 Tengo cansancio para hablar y me falta energía.
6 Tengo dificultad para concentrarme o poner atención a las tareas.
7 Me falta motivación / olvido las tareas que realizo.
8 Tengo dificultad para respirar / me siento enfermo.
9 Estoy bajo los efectos del alcohol /drogas o tomo medicamentos que causan sedación.
10 Descanse poco, siendo insuficiente para restablecerme.

TEST DE BUENAS PRACTICAS VERIFICACIÓN

ÍTEM
CUESTIONARIO 2 SI NO
1 ¿Realiza detenciones programadas para evitar fatiga y somnolencia?
2 ¿Se cumple el programa de Mantenimiento Preventivo de su vehículo?
3 ¿Usted esta capacitado, entrenado y autorizado para la conducción del vehículo?
4 ¿Sabe que esta prohibido usar el celular y algún otro aparato mientras conduce?
5 ¿Esta capacitado y aplica siempre el manejo defensivo?
6 ¿Cumple con el limite de velocidad según el RITRA de KOLPA?
7 ¿Toca claxon en las curvas cerradas para advertir de su presencia a vehículos o peatones?
8 ¿Mantiene una distancia segura hacia otros vehículos cuando conduce?
9 ¿ Esta siempre atento a las señales de transito y las respeta?
10 ¿Considera las condiciones climáticas como neblina, lluvia, vía escarchada, etc. cuando conduce?
NOTA: PARA LA AUTORIZACIÓN, TODAS LAS RESPUESTAS DEL CUESTIONARIO 1 DEBEN SER NEGATIVAS (NO) Y DEL CUESTIONARIO 2 POSITIVAS (SI).

CONDUCTOR RESPONSABLE ÁREA/PROYECTO KOLPA SUPERINTENDENCIA GENERAL

PINTO LOPEZ WALTER ING. GUILLERMO DONGO
 DNI PERSONAL KOLPA

NOMBRE DNI CARGO

Guillermo Dongo Tello 10141374 Jefe de Proyectos
Fredy Sosa 46788790 Ing. Procesos
Pasto Chipa 30963500 Ing. Piping
Sandra Morales 10294319 Arquitecta
Joel Bernuy 06794241 Superintendente de Proyectos
Jorge Briones Zevallos 40586988 Ing. Geotecnista
Jimmy Chaparro Tacurri 43046344 Ing. Electricista
Frank Reynaga 44719713 Ing. Electricista
Jeimy Torres 46409263 Ing. Civil
Luis Rios Quispe 44404581 Ing. Piping
Felipe Zanoni Gonzales 18099964 Encargado de equipos
Denis Leon Jefe de Recursos Humanos
Jesus Alvarez Superintendente de Mantenimiento
Rafael Mallqui 44059331 Ing. Instrumentista
Esteban Peña 48236667 Analista Logistico
Daniel Yanac Jefe de Logística
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL UNIDAD MINERA
HUACHOCOLPA
UNO
AUTORIZACIÓN DE SALIDA VEHICULAR

A : SUPERINTENDENTE GENERAL
DE : Ing. Joel Bernuy Navarro
ASUNTO: SALIDA DE VEHÍCULO HORA PREVISTA DE SALIDA: 07:30:00 a.m.
DESTINO: LIMA HORA EFECTIVA DE SALIDA:
MOTIVO DE SALIDA: SALIDA DE PERSONAL

NOMBRE DEL CONDUCTOR: Ing. Joel Bernuy Navarro LICENCIA DE CONDUCIR N°: Q06794241
TIPO DE VEHÍCULO: CAMIONETA FECHA DE SALIDA: 8/25/2017
VEHÍCULO PLACA N°: AMR-767 FECHA DE RETORNO: Sin Retorno

N° RELACIÓN DE TRABAJADORES QUE SALEN DNI CARGO U OCUPACIÓN

1 Joel Bernuy Navarro 06794241 Superintendente de Proyectos
2 Jorge Briones Zevallos 40586988 Ing. Geotecnia
3 Jimmy Chaparro Tacurri 43046344 Ing. Electrico
4 Luis Rios Quispe 44404581 Ing. Piping
AUTOEVALUACIÓN DEL CONDUCTOR
TEST DE FATIGA VERIFICACIÓN
ÍTEM
CUESTIONARIO 1 SI NO
1 Estoy bostezando o me quedo dormido por segundos. E
2 Siento pesadez en los ojos y "Se me caen los parpados". E
3 Necesito esforzarme para mantenerme despierto. E
4 Estoy torpe en los movimientos o tengo inestabilidad al pararme. E
5 Tengo cansancio para hablar y me falta energía. E
6 Tengo dificultad para concentrarme o poner atención a las tareas. E
7 Me falta motivación / olvido las tareas que realizo. E
8 Tengo dificultad para respirar / me siento enfermo. E
9 Estoy bajo los efectos del alcohol /drogas o tomo medicamentos que causan sedación. E
10 Descanse poco, siendo insuficiente para restablecerme. E
TEST DE BUENAS PRACTICAS VERIFICACIÓN
ÍTEM
CUESTIONARIO 2 SI NO
1 ¿Realiza detenciones programadas para evitar fatiga y somnolencia? E
2 ¿Se cumple el programa de Mantenimiento Preventivo de su vehículo? E
3 ¿Usted esta capacitado, entrenado y autorizado para la conducción del vehículo? E
4 ¿Sabe que esta prohibido usar el celular y algún otro aparato mientras conduce? E
5 ¿Esta capacitado y aplica siempre el manejo defensivo? E
6 ¿Cumple con el limite de velocidad según el RITRA de KOLPA? E
7 ¿Toca claxon en las curvas cerradas para advertir de su presencia a vehículos o peatones? E
8 ¿Mantiene una distancia segura hacia otros vehículos cuando conduce? E
9 ¿ Esta siempre atento a las señales de transito y las respeta? E
10 ¿Considera las condiciones climáticas como neblina, lluvia, vía escarchada, etc. cuando conduce? E
NOTA: PARA LA AUTORIZACIÓN, TODAS LAS RESPUESTAS DEL CUESTIONARIO 1 DEBEN SER NEGATIVAS (NO) Y DEL CUESTIONARIO 2 POSITIVAS (SI).

CONDUCTOR RESPONSABLE ÁREA/CONTRATA SOLICITANTE SUPERINTENDENCIA GENERAL

Ing. Joel Bernuy Navarro Ing. Joel Bernuy Navarro ING. HANRY GUILLEN VILCA
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL UNIDAD MINERA
HUACHOCOLPA
UNO
AUTORIZACIÓN DE SALIDA VEHICULAR

A : SUPERINTENDENTE GENERAL
DE : AMECO PERU SRL
ASUNTO: SALIDA DE VEHÍCULO HORA PREVISTA DE SALIDA: 06:30:00 a.m.
DESTINO: CHONTA HORA EFECTIVA DE SALIDA:
MOTIVO DE SALIDA: DESMOVILIZACION EQUIPO MOTONIVELADORA

NOMBRE DEL CONDUCTOR: CIPRIANO DE LA CRUZ VARGAS LICENCIA DE CONDUCIR N°: R42127373
TIPO DE VEHÍCULO: MOTONIVELADORA FECHA DE SALIDA: 6/20/2017
VEHÍCULO PLACA N°: MGRP0050 FECHA DE RETORNO: 6/20/2017

N° RELACIÓN DE TRABAJADORES QUE SALEN DNI CARGO U OCUPACIÓN

1 --------------------------------------------------------------------------- ------------------ ----------------------------------------------------------------------
2 --------------------------------------------------------------------------- ------------------ ----------------------------------------------------------------------
3 --------------------------------------------------------------------------- ------------------ ----------------------------------------------------------------------
4 --------------------------------------------------------------------------- ------------------ ----------------------------------------------------------------------
AUTOEVALUACIÓN DEL CONDUCTOR
TEST DE FATIGA VERIFICACIÓN
ÍTEM
CUESTIONARIO 1 SI NO
1 Estoy bostezando o me quedo dormido por segundos. E
2 Siento pesadez en los ojos y "Se me caen los parpados". E
3 Necesito esforzarme para mantenerme despierto. E
4 Estoy torpe en los movimientos o tengo inestabilidad al pararme. E
5 Tengo cansancio para hablar y me falta energía. E
6 Tengo dificultad para concentrarme o poner atención a las tareas. E
7 Me falta motivación / olvido las tareas que realizo. E
8 Tengo dificultad para respirar / me siento enfermo. E
9 Estoy bajo los efectos del alcohol /drogas o tomo medicamentos que causan sedación. E
10 Descanse poco, siendo insuficiente para restablecerme. E
TEST DE BUENAS PRACTICAS VERIFICACIÓN
ÍTEM
CUESTIONARIO 2 SI NO
1 ¿Realiza detenciones programadas para evitar fatiga y somnolencia? E
2 ¿Se cumple el programa de Mantenimiento Preventivo de su vehículo? E
3 ¿Usted esta capacitado, entrenado y autorizado para la conducción del vehículo? E
4 ¿Sabe que esta prohibido usar el celular y algún otro aparato mientras conduce? E
5 ¿Esta capacitado y aplica siempre el manejo defensivo? E
6 ¿Cumple con el limite de velocidad según el RITRA de KOLPA? E
7 ¿Toca claxon en las curvas cerradas para advertir de su presencia a vehículos o peatones? E
8 ¿Mantiene una distancia segura hacia otros vehículos cuando conduce? E
9 ¿ Esta siempre atento a las señales de transito y las respeta? E
10 ¿Considera las condiciones climáticas como neblina, lluvia, vía escarchada, etc. cuando conduce? E
NOTA: PARA LA AUTORIZACIÓN, TODAS LAS RESPUESTAS DEL CUESTIONARIO 1 DEBEN SER NEGATIVAS (NO) Y DEL CUESTIONARIO 2 POSITIVAS (SI).

CONDUCTOR RESPONSABLE ÁREA/CONTRATA SOLICITANTE SUPERINTENDENCIA GENERAL

CIPRIANO DE LA CRUZ VARGAS ING. JUAN VILLANUEVA CHAVEZ ING. HANRY GUILLEN VILCA
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL UNIDAD MINERA
HUACHOCOLPA
UNO
AUTORIZACIÓN DE SALIDA VEHICULAR

A : SUPERINTENDENTE GENERAL
DE : AMECO PERU SRL
ASUNTO: SALIDA DE VEHÍCULO HORA PREVISTA DE SALIDA: 13:00:00 p.m.
DESTINO: HUANCAVELICA HORA EFECTIVA DE SALIDA:
MOTIVO DE SALIDA: ENVÍO DE INSUMOS Y HERRAMIENTAS POR DESMOVILIZACIÓN

NOMBRE DEL CONDUCTOR: OSCAR CHAVEZ LINARES LICENCIA DE CONDUCIR N°: D18144668
TIPO DE VEHÍCULO: CAMIONETA FECHA DE SALIDA: 8/3/2017
VEHÍCULO PLACA N°: ARG-771 FECHA DE RETORNO: 8/3/2017

N° RELACIÓN DE TRABAJADORES QUE SALEN DNI CARGO U OCUPACIÓN

1 FREDY DAGA REQUIN 80399324 TECNICO MECÁNICO
2 --------------------------------------------------------------------------- ------------------ ----------------------------------------------------------------------
3 --------------------------------------------------------------------------- ------------------ ----------------------------------------------------------------------
4 --------------------------------------------------------------------------- ------------------ ----------------------------------------------------------------------
AUTOEVALUACIÓN DEL CONDUCTOR
TEST DE FATIGA VERIFICACIÓN
ÍTEM
CUESTIONARIO 1 SI NO
1 Estoy bostezando o me quedo dormido por segundos. E
2 Siento pesadez en los ojos y "Se me caen los parpados". E
3 Necesito esforzarme para mantenerme despierto. E
4 Estoy torpe en los movimientos o tengo inestabilidad al pararme. E
5 Tengo cansancio para hablar y me falta energía. E
6 Tengo dificultad para concentrarme o poner atención a las tareas. E
7 Me falta motivación / olvido las tareas que realizo. E
8 Tengo dificultad para respirar / me siento enfermo. E
9 Estoy bajo los efectos del alcohol /drogas o tomo medicamentos que causan sedación. E
10 Descanse poco, siendo insuficiente para restablecerme. E
TEST DE BUENAS PRACTICAS VERIFICACIÓN
ÍTEM
CUESTIONARIO 2 SI NO
1 ¿Realiza detenciones programadas para evitar fatiga y somnolencia? E
2 ¿Se cumple el programa de Mantenimiento Preventivo de su vehículo? E
3 ¿Usted esta capacitado, entrenado y autorizado para la conducción del vehículo? E
4 ¿Sabe que esta prohibido usar el celular y algún otro aparato mientras conduce? E
5 ¿Esta capacitado y aplica siempre el manejo defensivo? E
6 ¿Cumple con el limite de velocidad según el RITRA de KOLPA? E
7 ¿Toca claxon en las curvas cerradas para advertir de su presencia a vehículos o peatones? E
8 ¿Mantiene una distancia segura hacia otros vehículos cuando conduce? E
9 ¿ Esta siempre atento a las señales de transito y las respeta? E
10 ¿Considera las condiciones climáticas como neblina, lluvia, vía escarchada, etc. cuando conduce? E
NOTA: PARA LA AUTORIZACIÓN, TODAS LAS RESPUESTAS DEL CUESTIONARIO 1 DEBEN SER NEGATIVAS (NO) Y DEL CUESTIONARIO 2 POSITIVAS (SI).

CONDUCTOR RESPONSABLE ÁREA/CONTRATA SOLICITANTE SUPERINTENDENCIA GENERAL

OSCAR CHAVEZ LINARES ING. DANIEL CERNA TRELLES ING. HANRY GUILLEN VILCA
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL UNIDAD MINERA
JEEM PERÚ HUACHOCOLPA
UNO
AUTORIZACIÓN DE SALIDA VEHICULAR

A : SUPERINTENDENTE GENERAL
DE : JEEM PERÚ
ASUNTO: SALIDA DE VEHÍCULO HORA PREVISTA DE SALIDA: 08:00:00 a.m.
DESTINO: HUANCAVELICA HORA EFECTIVA DE SALIDA:
MOTIVO DE SALIDA: TRASLADO DE PERSONAL (DÍAS LIBRES)

NOMBRE DEL CONDUCTOR: VASQUEZ YUPANQUI, ELOY LICENCIA DE CONDUCIR N°: Q44830801
TIPO DE VEHÍCULO: CAMIONETA FECHA DE SALIDA: 3/21/2017
VEHÍCULO PLACA N°: BOS-799 FECHA DE RETORNO: 3/21/2017

N° RELACIÓN DE TRABAJADORES QUE SALEN DNI CARGO U OCUPACIÓN

1 VASQUEZ YUPANQUI, JUAN CARLOS 70607937 OPERARIO
2 ------------------------------------------------------------------ -------------------- ---------------------------------------------------------------
3 ------------------------------------------------------------------ -------------------- ---------------------------------------------------------------
4 ------------------------------------------------------------------ -------------------- ---------------------------------------------------------------
AUTOEVALUACIÓN DEL CONDUCTOR
TEST DE FATIGA VERIFICACIÓN
ÍTEM
CUESTIONARIO 1 SI NO
1 Estoy bostezando o me quedo dormido por segundos. E
2 Siento pesadez en los ojos y "Se me caen los parpados". E
3 Necesito esforzarme para mantenerme despierto. E
4 Estoy torpe en los movimientos o tengo inestabilidad al pararme. E
5 Tengo cansancio para hablar y me falta energía. E
6 Tengo dificultad para concentrarme o poner atención a las tareas. E
7 Me falta motivación / olvido las tareas que realizo. E
8 Tengo dificultad para respirar / me siento enfermo. E
9 Estoy bajo los efectos del alcohol /drogas o tomo medicamentos que causan sedación. E
10 Descanse poco, siendo insuficiente para restablecerme. E
TEST DE BUENAS PRACTICAS VERIFICACIÓN
ÍTEM
CUESTIONARIO 2 SI NO
1 ¿Realiza detenciones programadas para evitar fatiga y somnolencia? E
2 ¿Se cumple el programa de Mantenimiento Preventivo de su vehículo? E
3 ¿Usted esta capacitado, entrenado y autorizado para la conducción del vehículo? E
4 ¿Sabe que esta prohibido usar el celular y algún otro aparato mientras conduce? E
5 ¿Esta capacitado y aplica siempre el manejo defensivo? E
6 ¿Cumple con el limite de velocidad según el RITRA de KOLPA? E
7 ¿Toca claxon en las curvas cerradas para advertir de su presencia a vehículos o peatones? E
8 ¿Mantiene una distancia segura hacia otros vehículos cuando conduce? E
9 ¿ Esta siempre atento a las señales de transito y las respeta? E
10 ¿Considera las condiciones climáticas como neblina, lluvia, vía escarchada, etc. cuando conduce? E
NOTA: PARA LA AUTORIZACIÓN, TODAS LAS RESPUESTAS DEL CUESTIONARIO 1 DEBEN SER NEGATIVAS (NO) Y DEL CUESTIONARIO 2 POSITIVAS (SI).

CONDUCTOR RESPONSABLE ÁREA/CONTRATA SOLICITANTE SUPERINTENDENCIA GENERAL

VASQUEZ YUPANQUI, ELOY ELVIS CORDOVA SANCHEZ ING. HANRY GUILLEN VILCA
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL UNIDAD MINERA
MGA HUACHOCOLPA
UNO
AUTORIZACIÓN DE SALIDA VEHICULAR

A : SUPERINTENDENTE GENERAL
DE : MGA INGENIEROS
ASUNTO: SALIDA DE VEHÍCULO HORA PREVISTA DE SALIDA: 08:00:00 a.m.
DESTINO: LIMA HORA EFECTIVA DE SALIDA:
MOTIVO DE SALIDA: TRASLADO DE MATERIALES

NOMBRE DEL CONDUCTOR: YON VERGARA JULCA LICENCIA DE CONDUCIR N°: Q42629264
TIPO DE VEHÍCULO: CAMION GRUA FECHA DE SALIDA: 7/12/2017
VEHÍCULO PLACA N°: F6Z-899 FECHA DE RETORNO: 7/15/2017

N° RELACIÓN DE TRABAJADORES QUE SALEN DNI CARGO U OCUPACIÓN

1 ------------------------------------------------------------------ -------------------- ---------------------------------------------------------------
2 ------------------------------------------------------------------ -------------------- ---------------------------------------------------------------
3 ------------------------------------------------------------------ -------------------- ---------------------------------------------------------------
4 ------------------------------------------------------------------ -------------------- ---------------------------------------------------------------
5 ------------------------------------------------------------------ -------------------- ---------------------------------------------------------------
AUTOEVALUACIÓN DEL CONDUCTOR
TEST DE FATIGA VERIFICACIÓN
ÍTEM
CUESTIONARIO 1 SI NO
1 Estoy bostezando o me quedo dormido por segundos. E
2 Siento pesadez en los ojos y "Se me caen los parpados". E
3 Necesito esforzarme para mantenerme despierto. E
4 Estoy torpe en los movimientos o tengo inestabilidad al pararme. E
5 Tengo cansancio para hablar y me falta energía. E
6 Tengo dificultad para concentrarme o poner atención a las tareas. E
7 Me falta motivación / olvido las tareas que realizo. E
8 Tengo dificultad para respirar / me siento enfermo. E
9 Estoy bajo los efectos del alcohol /drogas o tomo medicamentos que causan sedación. E
10 Descanse poco, siendo insuficiente para restablecerme. E
TEST DE BUENAS PRACTICAS VERIFICACIÓN
ÍTEM
CUESTIONARIO 2 SI NO
1 ¿Realiza detenciones programadas para evitar fatiga y somnolencia? E
2 ¿Se cumple el programa de Mantenimiento Preventivo de su vehículo? E
3 ¿Usted esta capacitado, entrenado y autorizado para la conducción del vehículo? E
4 ¿Sabe que esta prohibido usar el celular y algún otro aparato mientras conduce? E
5 ¿Esta capacitado y aplica siempre el manejo defensivo? E
6 ¿Cumple con el limite de velocidad según el RITRA de KOLPA? E
7 ¿Toca claxon en las curvas cerradas para advertir de su presencia a vehículos o peatones? E
8 ¿Mantiene una distancia segura hacia otros vehículos cuando conduce? E
9 ¿ Esta siempre atento a las señales de transito y las respeta? E
10 ¿Considera las condiciones climáticas como neblina, lluvia, vía escarchada, etc. cuando conduce? E
NOTA: PARA LA AUTORIZACIÓN, TODAS LAS RESPUESTAS DEL CUESTIONARIO 1 DEBEN SER NEGATIVAS (NO) Y DEL CUESTIONARIO 2 POSITIVAS (SI).

CONDUCTOR RESPONSABLE ÁREA/CONTRATA SOLICITANTE SUPERINTENDENCIA GENERAL

YON VERGARA JULCA ING. NILTON SANTOS CHAUCA ING. HANRY GUILLEN VILCA
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL UNIDAD MINERA
MGA HUACHOCOLPA
UNO
AUTORIZACIÓN DE SALIDA VEHICULAR

A : SUPERINTENDENTE GENERAL
DE : MGA - INGENIERIA CONTRATISTAS SAC
ASUNTO: SALIDA DE VEHÍCULO HORA PREVISTA DE SALIDA: 12:00:00 p.m.
DESTINO: LIMA HORA EFECTIVA DE SALIDA:
MOTIVO DE SALIDA: DÍAS LIBRES

NOMBRE DEL CONDUCTOR: ELIXANDER PAZ MORETO LICENCIA DE CONDUCIR N°: Q48287935
TIPO DE VEHÍCULO: COMBI FECHA DE SALIDA: 7/26/2017
VEHÍCULO PLACA N°: F5J-428 FECHA DE RETORNO: 7/26/2017

N° RELACIÓN DE TRABAJADORES QUE SALEN DNI CARGO U OCUPACIÓN

1 VICTOR AREDO ISLA 41112860 RESIDENTE
2 ------------------------------------------------------------------ -------------------- ---------------------------------------------------------------
3 ------------------------------------------------------------------ -------------------- ---------------------------------------------------------------
4 ------------------------------------------------------------------ -------------------- ---------------------------------------------------------------
5 ------------------------------------------------------------------ -------------------- ---------------------------------------------------------------
6 ------------------------------------------------------------------ -------------------- ---------------------------------------------------------------
7 ------------------------------------------------------------------ -------------------- ---------------------------------------------------------------
AUTOEVALUACIÓN DEL CONDUCTOR
TEST DE FATIGA VERIFICACIÓN
ÍTEM
CUESTIONARIO 1 SI NO
1 Estoy bostezando o me quedo dormido por segundos. E
2 Siento pesadez en los ojos y "Se me caen los parpados". E
3 Necesito esforzarme para mantenerme despierto. E
4 Estoy torpe en los movimientos o tengo inestabilidad al pararme. E
5 Tengo cansancio para hablar y me falta energía. E
6 Tengo dificultad para concentrarme o poner atención a las tareas. E
7 Me falta motivación / olvido las tareas que realizo. E
8 Tengo dificultad para respirar / me siento enfermo. E
9 Estoy bajo los efectos del alcohol /drogas o tomo medicamentos que causan sedación. E
10 Descanse poco, siendo insuficiente para restablecerme. E
TEST DE BUENAS PRACTICAS VERIFICACIÓN
ÍTEM
CUESTIONARIO 2 SI NO
1 ¿Realiza detenciones programadas para evitar fatiga y somnolencia? E
2 ¿Se cumple el programa de Mantenimiento Preventivo de su vehículo? E
3 ¿Usted esta capacitado, entrenado y autorizado para la conducción del vehículo? E
4 ¿Sabe que esta prohibido usar el celular y algún otro aparato mientras conduce? E
5 ¿Esta capacitado y aplica siempre el manejo defensivo? E
6 ¿Cumple con el limite de velocidad según el RITRA de KOLPA? E
7 ¿Toca claxon en las curvas cerradas para advertir de su presencia a vehículos o peatones? E
8 ¿Mantiene una distancia segura hacia otros vehículos cuando conduce? E
9 ¿ Esta siempre atento a las señales de transito y las respeta? E
10 ¿Considera las condiciones climáticas como neblina, lluvia, vía escarchada, etc. cuando conduce? E
NOTA: PARA LA AUTORIZACIÓN, TODAS LAS RESPUESTAS DEL CUESTIONARIO 1 DEBEN SER NEGATIVAS (NO) Y DEL CUESTIONARIO 2 POSITIVAS (SI).

CONDUCTOR RESPONSABLE ÁREA/CONTRATA SOLICITANTE SUPERINTENDENCIA GENERAL

ELIXANDER PAZ MORETO ING. FERNANDO RAMOS PUELLES ING. HANRY GUILLEN VILCA
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL UNIDAD MINERA
MGA HUACHOCOLPA
UNO
AUTORIZACIÓN DE SALIDA VEHICULAR

A : SUPERINTENDENTE GENERAL
DE : MGA
ASUNTO: SALIDA DE VEHÍCULO HORA PREVISTA DE SALIDA: 07:00:00 a.m.
DESTINO: CHONTA HORA EFECTIVA DE SALIDA:
MOTIVO DE SALIDA: RECOJO DE PERSONAL

NOMBRE DEL CONDUCTOR: ELIXANDER PAZ MORETO LICENCIA DE CONDUCIR N°: Q48287935
TIPO DE VEHÍCULO: CUSTER FECHA DE SALIDA: 7/10/2017
VEHÍCULO PLACA N°: AMU-748 FECHA DE RETORNO: 7/10/2017

N° RELACIÓN DE TRABAJADORES QUE SALEN DNI CARGO U OCUPACIÓN

1
2
3
4
AUTOEVALUACIÓN DEL CONDUCTOR
TEST DE FATIGA VERIFICACIÓN
ÍTEM
CUESTIONARIO 1 SI NO
1 Estoy bostezando o me quedo dormido por segundos. E
2 Siento pesadez en los ojos y "Se me caen los parpados". E
3 Necesito esforzarme para mantenerme despierto. E
4 Estoy torpe en los movimientos o tengo inestabilidad al pararme. E
5 Tengo cansancio para hablar y me falta energía. E
6 Tengo dificultad para concentrarme o poner atención a las tareas. E
7 Me falta motivación / olvido las tareas que realizo. E
8 Tengo dificultad para respirar / me siento enfermo. E
9 Estoy bajo los efectos del alcohol /drogas o tomo medicamentos que causan sedación. E
10 Descanse poco, siendo insuficiente para restablecerme. E
TEST DE BUENAS PRACTICAS VERIFICACIÓN
ÍTEM
CUESTIONARIO 2 SI NO
1 ¿Realiza detenciones programadas para evitar fatiga y somnolencia? E
2 ¿Se cumple el programa de Mantenimiento Preventivo de su vehículo? E
3 ¿Usted esta capacitado, entrenado y autorizado para la conducción del vehículo? E
4 ¿Sabe que esta prohibido usar el celular y algún otro aparato mientras conduce? E
5 ¿Esta capacitado y aplica siempre el manejo defensivo? E
6 ¿Cumple con el limite de velocidad según el RITRA de KOLPA? E
7 ¿Toca claxon en las curvas cerradas para advertir de su presencia a vehículos o peatones? E
8 ¿Mantiene una distancia segura hacia otros vehículos cuando conduce? E
9 ¿ Esta siempre atento a las señales de transito y las respeta? E
10 ¿Considera las condiciones climáticas como neblina, lluvia, vía escarchada, etc. cuando conduce? E
NOTA: PARA LA AUTORIZACIÓN, TODAS LAS RESPUESTAS DEL CUESTIONARIO 1 DEBEN SER NEGATIVAS (NO) Y DEL CUESTIONARIO 2 POSITIVAS (SI).

CONDUCTOR RESPONSABLE ÁREA/CONTRATA SOLICITANTE SUPERINTENDENCIA GENERAL

ELIXANDER PAZ MORETO

ING. NILTON SANTOS ING. HANRY GUILLEN VILCA
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL UNIDAD MINERA
MILAGROS HUACHOCOLPA
UNO
AUTORIZACIÓN DE SALIDA VEHICULAR

A : SUPERINTENDENTE GENERAL
DE : TRANSPORTES MILAGROS EIRL
ASUNTO: SALIDA DE VEHÍCULO HORA PREVISTA DE SALIDA: 04:00:00 p.m.
DESTINO: HUANCAYO HORA EFECTIVA DE SALIDA:
MOTIVO DE SALIDA: MANTENIMIENTO DE CAMIÓN

NOMBRE DEL CONDUCTOR: ALEXANDER ESPINOZA JANAMPA LICENCIA DE CONDUCIR N°: P20062453
TIPO DE VEHÍCULO: CAMIÓN FECHA DE SALIDA: 6/21/2017
VEHÍCULO PLACA N°: W4U-819 FECHA DE RETORNO: 6/23/2017

N° RELACIÓN DE TRABAJADORES QUE SALEN DNI CARGO U OCUPACIÓN

1 ------------------------------------------------------------------ -------------------- ---------------------------------------------------------------
2 ------------------------------------------------------------------ -------------------- ---------------------------------------------------------------
3 ------------------------------------------------------------------ -------------------- ---------------------------------------------------------------
4 ------------------------------------------------------------------ -------------------- ---------------------------------------------------------------
AUTOEVALUACIÓN DEL CONDUCTOR
TEST DE FATIGA VERIFICACIÓN
ÍTEM
CUESTIONARIO 1 SI NO
1 Estoy bostezando o me quedo dormido por segundos. E
2 Siento pesadez en los ojos y "Se me caen los parpados". E
3 Necesito esforzarme para mantenerme despierto. E
4 Estoy torpe en los movimientos o tengo inestabilidad al pararme. E
5 Tengo cansancio para hablar y me falta energía. E
6 Tengo dificultad para concentrarme o poner atención a las tareas. E
7 Me falta motivación / olvido las tareas que realizo. E
8 Tengo dificultad para respirar / me siento enfermo. E
9 Estoy bajo los efectos del alcohol /drogas o tomo medicamentos que causan sedación. E
10 Descanse poco, siendo insuficiente para restablecerme. E
TEST DE BUENAS PRACTICAS VERIFICACIÓN
ÍTEM
CUESTIONARIO 2 SI NO
1 ¿Realiza detenciones programadas para evitar fatiga y somnolencia? E
2 ¿Se cumple el programa de Mantenimiento Preventivo de su vehículo? E
3 ¿Usted esta capacitado, entrenado y autorizado para la conducción del vehículo? E
4 ¿Sabe que esta prohibido usar el celular y algún otro aparato mientras conduce? E
5 ¿Esta capacitado y aplica siempre el manejo defensivo? E
6 ¿Cumple con el limite de velocidad según el RITRA de KOLPA? E
7 ¿Toca claxon en las curvas cerradas para advertir de su presencia a vehículos o peatones? E
8 ¿Mantiene una distancia segura hacia otros vehículos cuando conduce? E
9 ¿ Esta siempre atento a las señales de transito y las respeta? E
10 ¿Considera las condiciones climáticas como neblina, lluvia, vía escarchada, etc. cuando conduce? E
NOTA: PARA LA AUTORIZACIÓN, TODAS LAS RESPUESTAS DEL CUESTIONARIO 1 DEBEN SER NEGATIVAS (NO) Y DEL CUESTIONARIO 2 POSITIVAS (SI).

CONDUCTOR RESPONSABLE ÁREA/CONTRATA SOLICITANTE SUPERINTENDENCIA GENERAL

ALEXANDER ESPINOZA JANAMPA ING. JUAN VILLANUEVA CHAVEZ ING. HANRY GUILLEN VILCA
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL UNIDAD MINERA
GIDEMA HUACHOCOLPA
UNO
AUTORIZACIÓN DE SALIDA VEHICULAR

A : SUPERINTENDENTE GENERAL
DE : GIDEMA SAC
ASUNTO: SALIDA DE VEHÍCULO HORA PREVISTA DE SALIDA: 03:30:00 p.m.
DESTINO: CHONTA HORA EFECTIVA DE SALIDA:
MOTIVO DE SALIDA: INSPECCIÓN DE GRUA

NOMBRE DEL CONDUCTOR: FELIPE ZANONI GONZALEZ LICENCIA DE CONDUCIR N°: D18099964
TIPO DE VEHÍCULO: VAN FECHA DE SALIDA: 7/20/2017
VEHÍCULO PLACA N°: AMU-615 FECHA DE RETORNO: 7/20/2017

N° RELACIÓN DE TRABAJADORES QUE SALEN DNI CARGO U OCUPACIÓN

1 MILTON RODRIGUEZ ZAFRA 40070688 RESIDENTE
2 ------------------------------------------------------------------ -------------------- ---------------------------------------------------------------
3 ------------------------------------------------------------------ -------------------- ---------------------------------------------------------------
4 ------------------------------------------------------------------ -------------------- ---------------------------------------------------------------
AUTOEVALUACIÓN DEL CONDUCTOR
TEST DE FATIGA VERIFICACIÓN
ÍTEM
CUESTIONARIO 1 SI NO
1 Estoy bostezando o me quedo dormido por segundos. E
2 Siento pesadez en los ojos y "Se me caen los parpados". E
3 Necesito esforzarme para mantenerme despierto. E
4 Estoy torpe en los movimientos o tengo inestabilidad al pararme. E
5 Tengo cansancio para hablar y me falta energía. E
6 Tengo dificultad para concentrarme o poner atención a las tareas. E
7 Me falta motivación / olvido las tareas que realizo. E
8 Tengo dificultad para respirar / me siento enfermo. E
9 Estoy bajo los efectos del alcohol /drogas o tomo medicamentos que causan sedación. E
10 Descanse poco, siendo insuficiente para restablecerme. E
TEST DE BUENAS PRACTICAS VERIFICACIÓN
ÍTEM
CUESTIONARIO 2 SI NO
1 ¿Realiza detenciones programadas para evitar fatiga y somnolencia? E
2 ¿Se cumple el programa de Mantenimiento Preventivo de su vehículo? E
3 ¿Usted esta capacitado, entrenado y autorizado para la conducción del vehículo? E
4 ¿Sabe que esta prohibido usar el celular y algún otro aparato mientras conduce? E
5 ¿Esta capacitado y aplica siempre el manejo defensivo? E
6 ¿Cumple con el limite de velocidad según el RITRA de KOLPA? E
7 ¿Toca claxon en las curvas cerradas para advertir de su presencia a vehículos o peatones? E
8 ¿Mantiene una distancia segura hacia otros vehículos cuando conduce? E
9 ¿ Esta siempre atento a las señales de transito y las respeta? E
10 ¿Considera las condiciones climáticas como neblina, lluvia, vía escarchada, etc. cuando conduce? E
NOTA: PARA LA AUTORIZACIÓN, TODAS LAS RESPUESTAS DEL CUESTIONARIO 1 DEBEN SER NEGATIVAS (NO) Y DEL CUESTIONARIO 2 POSITIVAS (SI).

CONDUCTOR RESPONSABLE ÁREA/CONTRATA SOLICITANTE SUPERINTENDENCIA GENERAL

FELIPE ZANONI GONZALEZ ING. FERNANDO RAMOS PUELLES ING. HANRY GUILLEN VILCA