CASO CLÍNICO 6

DESCRIPCIÓN

Paciente de 57 años que acude al área de urgencias por cuadro de fiebre de 38ºC, tos y
expectoración desde hace 3 días.

Antecedentes personales:

Tosedor y expectorador habitual desde hace muchos años, cumpliendo criterios de bronquitis
crónica.

Fumador habitual de 20 cigarrillos / día hasta hace poco tiempo (dice que actualmente ya no fuma).

Enfermedad actual:

Desde hace 3 días presenta un cuadro febril, aumento de la tos que se acompaña de expectoración
abundante de aspecto mucopurulento. El cuadro ha ido en aumento y hoy el paciente está cianótico
y somnoliento (la familia refiere que se queda dormido sentado en la silla).

Exploración física:

Consciente, respondiendo a órdenes verbales, pero somnoliento y poco reactivo. Glasgow 14-15
puntos. Pupilas isocóricas y reactivas; mueve bien todos los miembros; tiene buen tono muscular y
no tiene signos de focalidad neurológica. Paciente obeso y de aspecto congestivo y presenta cianosis
intensa de piel y mucosas.

Auscultación pulmonar: sibilantes graves espiratorios difusos. Auscultación cardiaca normal.

Abdomen y miembros sin interés patológico.

Constantes vitales: TA 140/90; FC 87 c/m; FR 16 r/m; Temp 36,8ºC.

Exploración complementaria:

Analítica de urgencia: Hb 17,4 g/dL, Hto. 55%, Leucocitos 12,300. Fla: C/6, S/81, L/9, M/4

Gases arteriales respirando aire ambiente: pH 7,29; PCO2 76; PO2 43; HCO3 37

Radiografía de tórax: Hilios agrandados y deformados. No hay imágenes de condensación pulmonar.

DIAGNÓSTICO Y COMENTARIOS:

El síntoma guía de este otro caso es así mismo la cianosis, pero en este caso en un paciente fumador
y con antecedentes respiratorios patológicos (cumple criterios de bronquitis crónica) que se ha
agudizado por un probable cuadro infeccioso respiratorio (fiebre, aumento de la tos, expectoración
mucopurulenta). En el diagnóstico diferencial, igual que en el caso anterior, deberá distinguirse la
cianosis central, causada por hipoxemia, hemoglobinemias anómalas y algunos tóxicos, de la
cianosis periférica motivada por cuadros de deficiente perfusión tisular periférica (shock). La
cianosis de este caso hay que interpretarla como secundaria a hipoxemia y la somnolencia
secundaria a la hipercapnia, ambas de tipo crónico y agudizadas, como lo demuestra la gasometría.

El diagnóstico del caso será: Bronquitis crónica, EPOC tipo B, Insuficiencia respiratoria crónica
agudizada de tipo II (IRCA) e infección respiratoria. El pronóstico es grave, pero desde el punto de
vista agudo es recuperable. A medio y largo plazo el pronóstico es grave, y el paciente necesitará
control y tratamiento ambulatorio, y posiblemente oxigenoterapia domiciliaria.

El tratamiento deberá contemplar:

a) Tratar la enfermedad de base:

No fumar

Broncodilatadores

Si existe fiebre: antibióticos

b) Tratamiento de la IRCA: O2 a FiO2 bajas (0,24 con mascarilla o con gafas endonasales)

c) Tratamiento de la causa de la descompensación (infección respiratoria): antibióticos, por

ejemplo, amoxicilina-clavulánico.