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III • 121-122
El enfoque especializado de la práctica médica ha amiloidosis, e incluso otras, más comunes, como el hi-
ido concentrando nuestro campo de actuación, de pertiroidismo o la diabetes necesitamos de una con-
médico especialista en aparato circulatorio, como no cepción médica general. Cuando constatamos que
hace muchos años se denominaba nuestro título, al muchos de los fármacos modernos como IECAS,
de simplemente cardiólogo. Aún más, el sucesivo, y antagonistas de los ARA II, etc., tan útiles en car-
cada vez más rápido desarrollo tecnológico, ha he- diología, más que un efecto directo sobre el propio
cho que surjan subespecialidades en el ámbito de la corazón lo tienen a mayor escala sobre las arterias y
cardiología, a las que, las nuevas generaciones de venas. También, otros medicamentos de uso común en
médicos cardiólogos, se han adherido con facilidad, nuestras consultas, como antiagregantes plaqueta-
queriendo ser ecocardiografistas, hemodinamistas, rios, hipolipemiantes, anticoagulantes, antiinflamato-
arritmiólogos, especialistas en insuficiencia cardía- rios, etc. ponen a prueba, desde un punto de vista
ca, etc. antes que cardiólogos generales. general, nuestros conocimientos y conceptos sobre
las cardiopatías, y descubrimos lo pacatos que somos
No hace falta mucho esfuerzo para comprender al denominarnos restrictivamente cardiólogos. Por úl-
que esta progresiva acotación de campos, cada vez timo, cuando el bienestar del paciente se yergue co-
más específicos, tiene un límite práctico y conceptual mo el obligado centro de nuestra actividad médica, el
marcado por la clínica. La parte no explica el todo. Ni cardiólogo tiene que echar mano de todas sus habili-
tampoco la suma simple de las partes explica el com- dades de médico para comprender, curar o aliviar.
portamiento del todo. Así, por un lado, se entiende la
frecuente insatisfacción del enfermo que no encuentra La mencionada dualidad, necesaria, consistente en
alivio a sus dolencias después de haber recorrido las la subespecialización y, a la vez, la aceptación tozu-
distintas consultas especializadas afines a su mal. Por da del hecho clínico global, entrelazado con una con-
otro, la dificultad que el cardiólogo práctico encuentra cepción general de la enfermedad y, por ende, con el
en la compresión de las dolencias de sus pacientes, si resto de las especialidades médicas, obliga al car-
pierde la perspectiva clínica general de su especialidad. diólogo subespecializado a adquirir una imprescindi-
ble formación en medicina interna o general. Algunos
La mayoría de los síntomas atribuidos culturalmen- de nuestros subespecialistas se han dado cuenta de
te al corazón son inespecíficos, y pueden estar cau- ello y conscientes de esta situación han añadido el
sados por otras enfermedades que son objetivo de adjetivo «clínico» a su específica parcela, como que-
otros especialistas. También, cuando intentamos com- riendo indicar que no solo son capaces de manejar
prender las alteraciones cardiológicas de muchas de una técnica, sino que, también, lo son de tratar al pa-
las enfermedades sistémicas, desde la sobrecarga ciente de forma integral (v.g. arritmología clínica).
que para el corazón supone un estado febril, o una
anemia, hasta la especificidad de las manifestaciones El objetivo de esta monografía es transitar por los lí-
cardiológicas, útiles para establecer un diagnóstico y mites de nuestra especialidad que se relacionan con
prognóstico, de enfermedades como las vasculitis, otros campos de la medicina. Explorando las necesida-
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F. GARCÍA GALLEGO
des de interconsulta de los cardiólogos con el resto de como el Editor de Monocardio depositaron en mí al
las especialidades médicas, y desde éstas con la car- encargarme la coordinación de este número sobre
diología propiamente dicha. Para esta tarea, y sin ánimo «Corazón y patología extracardíaca». Asimismo, de-
de agotar los temas, hemos tenido la suerte de contar bo expresar mi gratitud al Profesor Ciril Rozman por
con destacados especialistas tanto del campo de la su colaboración con un magnífico editorial, y a todos
cardiología como de otras especialidades médicas. los expertos que han sintetizado y hecho manejables
campos inmensos de la medicina, además, de cum-
Por último debo agradecer la confianza que, tanto plir puntualmente con los plazos de entrega de los
la Junta de la Sociedad Castellana de Cardiología, originales.
La publicación del presente número monográfico tipos de profesionales pertenecían al tronco común
sobre «Corazón y patología extracardíaca» de la de la Medicina Interna. Actualmente, ello no es así,
Revista «Monocardio» parece constituir una oca- pues numerosos cardiólogos, digestólogos, neu-
sión particularmente idónea para reflexionar breve- mólogos y otros miembros de la Especialidades
mente acerca de la relación entre la Cardiología y Médicas ya no se consideran internistas ni son con-
las diversas Especialidades. Teniendo en cuenta mi siderados así por los internistas generales. Esta
ya antigua y prolongada preocupación por los di- evolución histórica ha ido acompañada de relacio-
versos aspectos de la Medicina Interna, he acep- nes conflictivas entre los distintos profesionales, las
tado gustosamente la invitación del Director de es- cuales han sido particularmente ostensibles en los
te Número Monográfico Dr. Francisco García Galle- hospitales universitarios degenerando en luchas de
go, para escribir el artículo editorial correspondien- poder por la posesión territorial o por las áreas de
te. influencia. Los conflictos se generaban con fre-
cuencia por no deslindar de forma idónea las fun-
Cualquier análisis de este tipo debe ir precedido ciones asistencial, docente e investigadora que se
forzosamente de una breve perspectiva histórica. desempeñaban.
Los dos tercios iniciales del siglo XX se caracteri-
zaron por el enorme prestigio y situación dominan- En las próximas líneas me voy a centrar única-
te de la Medicina Interna. Los internistas ocupaban mente en la relación entre la Cardiología y la Medi-
los cargos del máximo rango en la Universidad y en cina Interna en los aspectos asistenciales. Una de
los Hospitales, situación que se solía combinar con las primeras cuestiones que deberíamos responder
el papel de consultor del mayor prestigio con el es la siguiente: ¿Es la Cardiología una subespecia-
consiguiente triunfo social y económico. En la mi- lidad de la Medicina Interna? En EEUU de Nortea-
tad de la década los años sesenta se inició el pro- mérica, país al que se tiende a emular como para-
ceso de disgregación de la Medicina Interna, de digma de todo lo moderno y avanzado, es induda-
cuyo tronco común surgieron con fuerza diversas blemente así. Analizando el organismo que certifi-
subespecialidades, y el lugar de máximo prestigio ca la competencia profesional de diversos espe-
lo empezaron a ocupar los correspondientes espe- cialistas en el área médica, es decir, el «American
cialistas: cardiólogos, digestólogos, neumólogos, Board of Internal Medicine», este incluye bajo el
oncólogos, etc. Clásicamente se habían distinguido epígrafe de «Subspecialties» junto a otras, la Car-
en este terreno dos clases de profesionales: espe- diología. Pero he conocido a especialistas a quie-
cialistas de medicina interna general y los especia- nes el prefijo «sub» les molestaba profundamente
listas en alguna rama de la Medicina Interna, o in- como si les degradase a un estadio inferior y pre-
ternistas subespecializados. Se asumía que ambos ferían el término de superespecialistas. Es proba-
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C. ROZMAN
ble que a alguno de ellos les influyese todavía la re- biológicos de la persona enferma, sin atender a los
miniscencia histórica de subordinación jerárquica importantísimos componentes psicológicos y socia-
del especialista frente al internista general de las les del paciente, también se requiere un notable
épocas antiguas. Si nos atenemos a lo que marca grado de integración. En efecto, al igual que el or-
el correspondiente organismo español, es decir, el ganismo sano no es una pura aposición de los di-
Consejo Nacional de Especialidades, podemos ad- versos aparatos y sistemas, también en la enfer-
vertir que no existe desde el punto de vista estric- medad existen innumerables relaciones entre las
to ningún vínculo entre la Medicina Interna y la Car- diversas alteraciones orgánicas. Y ello es particu-
diología, ni tampoco entre la Medicina Interna y larmente cierto en los estados de multimorbilidad,
otras Especialidades Médicas, pues las Comisio- cada vez más frecuentes a medida que aumenta la
nes de cada especialidad son totalmente indepen- edad de la población general.
dientes. Con todo, profundizando en los programas
de formación de distintos especialistas, cabe per- ¿Hasta qué punto el cardiólogo está preparado
catarse, de que la Cardiología está más cercana a para ofrecer a sus pacientes una asistencia como
la Medicina Interna que a la Traumatología, por la que se señala en el párrafo anterior? En la Car-
ejemplo. En efecto, la Cardiología pertenece al gru- diología se ha operado una evolución histórica pa-
po de las llamadas especialidades médicas –no recida a la experimentada por la Medicina Interna.
quirúrgicas– en cuya formación se requiere lógica- Al igual que de la Medicina Interna General han
mente un período de estancia en diversas áreas de surgido las Especialidades Médicas, al lado del
la Medicina Interna, sea general o especializada. Cardiólogo General ya se reconocen algunos pro-
Como defendía hace mucho años, lo ideal sería –si fesionales específicamente entrenados en alguna
no fuera engorroso– que los distintos profesionales rama más reducida de la Cardiología. En EEUU de
del ámbito de la Medicina Interna se denominasen Norteamérica, después de haber superado el
internista general, internista-cardiólogo, internista- «Subspecialty Board on Cardiovascular Disease»,
neumólogo, etc. Actualmente, en pleno auge de la el cardiólogo puede acceder a programas de for-
autosuficiencia de las especialidades médicas y mación adicional en «Clinical Cardiac Electrophy-
del olvido de la pertenencia a un tronco común, una siology» y «Interventional Cardiology», respectiva-
propuesta de estas características no sería tildada mente. La Electrofisiología y la Cardiología Inter-
tan sólo de engorrosa, sino por muchos como ina- vencionista constituyen ya dos sub- o supra-espe-
ceptable e incluso ofensiva. cialidades que se han desgajado del tronco de la
Cardiología General. Es probable que en España,
Probablemente, para enfocar de forma más idó- La Comisión Nacional de Cardiología también pro-
nea este problema, es mejor abandonar todas las ponga algún tipo de Área de Capacitación Especí-
referencias a las estructuras legales y organismos fica, a modo de lo que sucede en EEUU. Esta pro-
correspondientes, así como olvidarnos de las cues- gresiva supraespecialización determinará que al-
tiones semánticas para preguntarnos: ¿Qué espera gunos cardiólogos no van ya a atender a los pa-
la población atendida de los profesionales que for- cientes más que durante la práctica de una explo-
man parte del sistema sanitario? Lo idóneo es que ración complementaria (una coronariografía, pon-
el paciente reciba una asistencia basada en la gamos por caso) o una actuación de cardiología in-
aproximación integral, es decir, no sólo como un or- tervencionista (una angioplastia, por ejemplo). A su
ganismo portador de alteraciones en uno o varios lado, el grueso de cardiólogos generales seguirán
aparatos y sistemas, sino como un ser humano, do- asistiendo y tratando enfermos en las unidades de
tado de sentimientos y de un psiquismo que le es hospitalización o en áreas de consulta externa. A mi
propio, y con unas características biográficas que juicio, estos últimos deberían adquirir y mantener a
le tienen inmerso en unas circunstancias sociales lo largo de su vida profesional la competencia y la
determinadas. Tal asistencia integral debe consi- actitud propia del internismo. Y esta no es otra que
derar, pues, todas las vertientes bio-psico-sociales. la capacidad de aproximación integral al paciente,
Pero incluso centrándonos tan sólo en los aspectos basada en profundos conocimientos científicos.
Cuando un cardiólogo general le dice a un enfer- cas, endocrinas, etc.) y el cardiólogo que atiende a
mo: «Lo que Vd. me refiere no es de mi incumben- los pacientes con tales dolencias mixtas, debe asu-
cia» ha perdido esa competencia. En cambio, mir forzosamente el papel de internista, capaz de
cuando además de dominar las innumerables fa- una aproximación integral a su enfermo. Pero inclu-
cetas de su área especializada, mantiene la capa- so, cuando trata a cualquiera de sus pacientes, en
cidad de realizar una anamnesis general, una ex- apariencia sólo cardiológicos, debe estar abierto a
ploración física completa y una orientación diag- este tipo de asistencia.
nóstica de un paciente previamente no clasificado,
está en condiciones de ofrecer una asistencia idó- ¿Cuáles son los caminos para que los especia-
nea a sus pacientes. listas, en nuestro caso los cardiólogos, adquieran y
mantengan ese tipo de competencia profesional.
¿Cuál es nuestra realidad actual? En los centros En primer término, procede que se acaben los an-
de tercer nivel, caracterizados por el gran desarrollo tagonismos entre la Medicina Interna y las Espe-
tecnológico, la mayoría de especialistas han perdido cialidades Médicas, y que se recupere el orgullo de
–de haberla tenido en los orígenes de su formación– pertenencia a un tronco común. En segundo lugar,
esa capacidad. No voy a entrar en el análisis de las es fundamental que durante las épocas formativas,
causas de este fenómeno, sino que comentaré tan el Residente reciba un entrenamiento idóneo en la
sólo algunas de sus consecuencias. Una de las más atención de enfermos, previamente no clasificados
frecuentes es que numerosos enfermos peregrinen por el diagnóstico. Más tarde, en la etapa de ejer-
por diversas consultas especializadas sin que ningu- cicio profesional especializado, deben establecer-
no de los profesionales que les atiende, les ofrezca se mecanismos de Educación Médica Continuada
una asistencia integral. No es raro que el paciente le que permitan al especialista mantener esa capaci-
plantee a «su especialista» únicamente el problema dad de atención integral. En las instituciones de ter-
que considera que es de incumbencia de este y que cer nivel, ello es particularmente difícil, dada la au-
ni siquiera pretende recibir la asistencia integral. De tarquía de los distintos grupos especializados. Pue-
este modo va haciendo una colección de «sus es- de ser de utilidad la organización de actividades
pecialistas» que de forma más o menos satisfactoria académicas conjuntas, en el amplio ámbito de Me-
le van resolviendo los problemas más variados. El dicina Interna y Especialidades Médicas, pero ello
cardiólogo le controla la hipertensión arterial y even- no es suficiente. Sería esencial que el especialista
tualmente se ocupa de prescribirle un hipolipemiante, pudiera recibir un reciclaje periódico, pasando por
el digestólogo le cuida el reflujo gastroesofágico y la áreas (de hospitalización o consulta externa) don-
diverticulosis sigmoidea, el reumatólogo o el ginecó- de los enfermos no están previamente clasificados
logo le trata de la osteoporosis y así sucesivamente. por el diagnóstico. Existen fórmulas aún más ima-
A menudo, la –en teoría obligada– historia única por ginativas, como la que adoptó hace muchos años
paciente, es tan sólo un gran sobre único, en el cual la famosa Clínica Mayo de Rochester, Minnesota,
cabe encontrar diversas historias clínicas, cada una EEUU de Norteamérica. Es conocido que a esa ins-
del servicio especializado correspondiente. Es obvio titución acuden muchos enfermos de todo el mun-
que esta situación no es idónea desde el punto de do en busca de un consejo diagnóstico y terapéu-
vista asistencial, ni satisfactoria para el paciente, ni tico. Aquellos pacientes que no van específica-
eficiente por lo que se refiere a la utilización racional mente dirigidos a un experto concreto, son asigna-
de los recursos. dos de forma aleatoria a cualquiera de los miem-
bros de la plantilla médica. Ese profesional, aunque
El contenido del presente número monográfico es sea especialista en una rama que nada tiene que
una clara demostración de que no cabe un cardió- ver con las dolencias del paciente, queda encar-
logo exclusivamente limitado a «su incumbencia». gado de su atención para el resto del tiempo en
Las afecciones del corazón están íntimamente rela- que dicho enfermo se relaciona con esta institu-
cionadas con numerosas afecciones extracardíacas ción. Obviamente, este médico recurre a las con-
(enfermedades pulmonares, digestivas, neurológi- sultas necesarias con diversos expertos, pero él si-
gue atendiendo al paciente como profesional pri- plácito mis ideas. Pero me sentiré compensado si
mario. Ello le mantiene no sólo en la preparación si- tan sólo a unos pocos cardiólogos se les despier-
no en la actitud necesaria para la asistencia inte- ta el orgullo de ser internistas (obviamente espe-
gral. cializados) y se les estimula el interés por los pro-
gramas de Educación Médica Continuada, no tan
Es altamente probable que la gran mayoría de sólo de su especialidad sino de la asistencia mé-
los lectores de esta revista no reciban con bene- dica integral.
Patología cardíaca en
las enfermedades sistémicas
Roberto Risco, Marta Alhama y Carlos Gamallo
Departamento de Anatomía Patológica. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.
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R. RISCO y cols.
ocupando sólo un pequeño porcentaje del volumen Los depósitos cardíacos de amiloide son muy fre-
celular, siendo muy evidente en las células muscula- cuentes en la mayoría de las formas de la amiloi-
res lisas de las arterias coronarias 19. La disminución dosis, menos en la amiloidosis secundaria, en la
de la luz de las arterias coronarias, se debe por tan- que el corazón raramente se afecta. La amiloidosis
to, a la presencia de células de Hurler y a las altera- cardíaca puede asociarse a insuficiencia cardíaca
ciones que sufren las células miointimales. En la MPS congestiva, arritmias (siendo la más frecuente la fi-
VII se puede observar además lesiones tipo displa- brilación auricular), bajo voltaje en el ECG, miocar-
sia fibromuscular en los grandes vasos. diopatía restrictiva o signos de enfermedad isquémi-
ca o valvular. El daño producido está causado por la
compresión de las células cardíacas por el depósito
Amiloidosis de amiloide, ocasionando atrofia y rigidez del tejido
con restricción del riego sanguíneo por compresión
Se engloban bajo este término numerosas enferme- vascular 7, 15, 16.
dades que tienen en común la presencia de depósitos Macroscópicamente el corazón presenta una con-
extracelulares de amiloide 16. Existen múltiples formas sistencia firme, similar al caucho y no es distensi-
clínicas y bioquímicas, pero la clasificación más útil es ble 7, 16. La amiloide se deposita en el endocardio, el
la siguiente: intersticio miocárdico y tejido de conducción, válvu-
Primaria o AL: es el resultado de un proceso pro- las, pericardio, y en las arterias coronarias, venas y
liferativo clonal de células plasmáticas y puede es- capilares intramurales 7, 15, 16. Este depósito es inters-
tar asociado al mieloma múltiple. Las fibras de ami- ticial alrededor de los vasos y las células miocárdi-
loide están compuestas de cadenas ligeras kappa o cas, adoptando dos patrones, ya agregados nodu-
lambda. La afectación cardíaca es común. Normal- lares, con mayor repercusión funcional y por tanto
mente es rápidamente progresiva con un peor pro- con peor pronóstico, o bien formando redes perice-
nóstico que el resto de los tipos de amiloidosis (su- lulares 7. En una cuarta parte de los casos se asocia
pervivencia media de 4-6 meses). a trombosis en el endocardio mural producida por
Secundaria o AA: asociada a procesos inflamato- daño endotelial y disfunción ventricular 7.
rios crónicos. Los depósitos de amiloide están com-
puestos por proteína A. Se presenta con insuficiencia
renal y síndrome nefrótico. La afectación cardíaca es Gangliosidosis
muy poco frecuente.
Hereditaria: es una enfermedad autosómica domi- Las gangliosidosis son enfermedades provocadas
nante asociada a mutaciones del gen de la transti- por acumulación de gangliósidos en diferentes teji-
rretina (prealbúmina). Las mutaciones más frecuen- dos debido a defectos enzimáticos en el metabolis-
tes son Met30, Ala60, Tyr77 y Ser84 provocando la mo lisosomal de los gangliósidos. Existen dos gru-
producción por el hígado de variantes anormales de pos, la GM1 y la GM2, y en ambas existe afectación
la transtirretina. El principal síndrome clínico es una cardíaca caracterizada por cardiomegalia y lesión
neuropatía sensitivo-motora periférica. La afectación valvular por engrosamiento debido a acumulación
del corazón por estas variantes es rara, salvo en ca- de histiocitos vacuolados PAS +.
sos (miocardiopatía familiar) con la mutación Ile122. En las enfermedades por depósito, la patología
Relacionada con la edad: se clasifica en aislada cardíaca es diferente según la localización de la sus-
auricular o tipo senil. La forma auricular, debida al tancia acumulada. Cuando ésta es intracelular las
depósito de factor natriurético auricular, puede estar células cardíacas se vacuolizan por acumulación de
relacionada con fibrilación auricular. La de tipo senil, glucógeno o de esfingolípidos, o aparecen cargadas
por depósito de transtirretina o prealbúmina, se ve de gránulos de hemosiderina (hemocromatosis y he-
en pacientes mayores de 60 años y puede dar insu- mosiderosis), que dan lugar al aumento del tamaño
ficiencia cardíaca congestiva, fibrilación auricular o del corazón, tan frecuente en estas enfermedades.
arritmias fatales. Esta enfermedad es lentamente Esta lesión interfiere con la funcionalidad de las cé-
progresiva teniendo una media de supervivencia de lulas miocárdicas y de las del sistema de conduc-
5 años por insuficiencia cardíaca congestiva. ción, provocando con el tiempo insuficiencia cardía-
Independientemente de su origen, estas proteínas ca y alteraciones del ritmo.
polimerizan en el espacio extracelular dando lugar a En las enfermedades por depósito intersticial pre-
las fibras amiloides, cuya morfología es rectilínea, sin domina la afectación valvular (mucopolisacaridosis y
ramificaciones, con un núcleo central claro y de 10 gangliosidosis) o la compresión de las células mio-
nm de diámetro. Esta configuración espacial hace a cárdicas y de la microcirculación (amiloidosis). En el
las fibras amiloides afines al Rojo-Congo, les da bi- primer caso se asocia a disfunción valvular, general-
rrefringencia verde manzana con la luz polarizada, y mente insuficiencia, y en la amiloidosis a miocardio-
son resistentes a la digestión protéica 16. patía restrictiva.
A B Enfermedades mitocondriales
tipo necrosis fibrinoide observándose trombos en la El 50% de los pacientes que mueren por AR, tie-
luz. Todas estas alteraciones pueden evolucionar a nen lesión cardíaca, aunque tan solo el 10-20% ma-
una miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca. nifestaron síntomas. Estas alteraciones cardíacas co-
La enfermedad coronaria cuando se manifiesta rresponden a pericarditis, miocarditis, afectación val-
está ocasionada por vasculitis o aterosclerosis vular y lesiones vasculares.
acelerada generalmente debida al tratamiento con La mayor parte de los cambios morfológicos se
corticoides. También se han descritos aneurismas catalogan como pericarditis fibrinosa que evoluciona
coronarios gigantes 9. a pericarditis fibrosa obliterante, aunque pocos ca-
La lesión del tejido de conducción se asocia al lupus sos desarrollarán una pericarditis constrictiva. En un
eritematoso neonatal, en madres con lupus subclínico 9 20% de las pericarditis se pueden observar granulo-
y anticuerpos dirigidos frente a las ribonucleoproteínas mas reumatoideos (granulomas en empalizada).
SSA/Ro y SSB/La. El neonato presenta lesiones cutá- La miocarditis puede ser focal, inespecífica con
neas transitorias y bloqueo auriculoventricular perma- agregados intersticiales de linfocitos, histiocitos y cé-
nente causado por fibrosis difusa del nodo AV. lulas plasmáticas, o presentar granulomas en empali-
zada idénticos a los que aparecen en tejidos blandos.
Los granulomas se encuentran más frecuentemente
Síndrome antifosfolípido primario en el ventrículo izquierdo y pueden afectar al sistema
de conducción cardíaco, originando bloqueos AV. En
La presencia de anticoagulante lúpico fue des- ocasiones estos granulomas pueden perforar la pared
crito inicialmente en pacientes afectos de lupus y auricular dando lugar a fístulas aórtico-auriculares.
se relacionaba con la existencia de episodios de Los granulomas también son frecuentes en las vál-
trombosis. Este factor es un grupo de anticuerpos vulas aórtica y mitral, y suelen afectar a la porción
anticardiolipina y antifosfolípido con poder trombo- media o al anillo valvular. Cuando la lesión es difusa
génico tanto en arterias como en venas. Se encuen- da lugar a insuficiencia o estenosis.
tran también en otras enfermedades y se denomina
síndrome antifosfolípido primario cuando no hay un
proceso que justifique su presencia. Espondilitis anquilosante
La afectación cardíaca de este se puede resumir
en dos grandes grupos: afectación valvular y trom- Es una forma crónica y progresiva de artritis que
bosis de las arterias coronarias 9. Las válvulas más afecta a las articulaciones sacroilíacas y a la columna
afectadas son la mitral y la aórtica, con trombosis en vertebral. El 95% de los pacientes afectos son HLA-
la superficie de contacto y engrosamiento fibroso en B27 +, que también se asocia a otras enfermedades
la fase reparativa, ocasionando insuficiencia valvular. como la colitis ulcerosa, la enteritis regional, el síndro-
La trombosis en las arterias epicárdicas y en la mi- me de Reiter, la psoriasis y la enfermedad de Whipple.
crocirculación coronaria en ausencia de aterosclero- Una vez iniciada la enfermedad, se perpetúa debido
sis produce infartos de miocardio originando con el a un proceso autoinmune, como evidencia el hallazgo
tiempo insuficiencia cardíaca. de anticuerpos y depósitos de inmunocomplejos.
La lesión cardíaca más importante es la insufi-
ciencia aórtica por dilatación de la aorta ascenden-
Artritis reumatoide (AR) te debida a inflamación crónica de la capa media
que destruye las fibras elásticas y las células mus-
Se ha relacionado con desórdenes metabólicos, culares 17. La válvula aórtica puede presentar fibrosis
infecciones, inmunodeficiencias y alteraciones ge- con engrosamiento y retracción de las valvas y cal-
néticas, pero su etiología sigue siendo desconocida. cificación distrófica que puede extenderse a la val-
En algunos pacientes se demuestra la presencia de va anterior de la mitral y al septo membranoso, pro-
factor reumatoide (FR), identificado como una IgM o duciendo fallos de conducción en el nodo AV. La fi-
una IgG según se trate de un adulto o un niño. En brosis de la íntima aórtica secundaria a lesión de la
los tejidos lesionados se encuentran células plas- media se extiende a los ostia coronario ocasionando
máticas productoras de FR 12. El estímulo para su for- reducción de su luz. Otras alteraciones son la mio-
mación es desconocido y aunque su detección es carditis, la pericarditis y valvulitis.
de utilidad diagnóstica, no es específica de esta en-
fermedad. Asimismo, se detecta una activación del
complemento que, en ocasiones, se une al FR. El he- Esclerodermia
cho de que encontremos IgG, IgM y componentes
del complemento en las paredes de los vasos afec- También se llama esclerosis sistémica progresiva y
tados, hace pensar que la enfermedad se deba al suele asociarse a hipergammaglobulinemia (IgG). Al-
depósito de inmunocomplejos 12. gunos de los pacientes son positivos para el FR y para
lismo celular, a un bloqueo o alteración de los sistemas debido a distensión del retículo sarcoplásmico y del
de transporte o a alteraciones hemodinámicas con la sistema T. Estas lesiones producen muerte celular y
consiguiente isquemia celular. En el caso de la emeti- las células destruidas son reemplazadas por tejido
na, se inhibe la fosforilación oxidativa, produciendo da- fibroso dando cicatrices miocárdicas 14.
ño mitocondrial y muerte celular, mientras que la ciclo- Los síntomas aparecen semanas o meses des-
fosfamida produce daño endotelial con la consiguiente pués de terminado el tratamiento y el cuadro clínico
trombosis y necrosis cardíaca de tipo isquémico. se caracteriza por una insuficiencia cardíaca con-
El resultado en ambos casos es la necrosis celu- gestiva refractaria, generalmente precedida por una
lar, que se manifiesta clínicamente como una mio- cardiomegalia progresiva, cardiopatía dilatada y
carditis o una miocardiopatía, cuya gravedad de- trombos murales en ambos ventrículos.
pende de la extensión de la muerte celular y de la Existe una gran variabilidad individual en el grado
rapidez de instauración. de cardiotoxicidad de la antraciclina, ya que sólo un
Los efectos tóxicos de los fármacos producen en 30% de los pacientes expuestos a dosis altas desa-
el corazón dos tipos de patología: miocarditis aguda rrollan la miocardiopatía.
o tóxica y miocarditis crónica o miocardiopatía. Am- Dado que la relación entre la adriamicina y el daño
bas lesiones se caracterizan por muerte celular e in- miocárdico ha sido demostrada, y como no existen
filtrado inflamatorio acompañante. tests clínicos capaces de predecir los cambios estruc-
turales, se emplea la biopsia endomiocárdica para mo-
nitorizar la cardiotoxicidad del tratamiento, permitiendo
Miocarditis aguda o tóxica graduar los hallazgos histológicos para suspenderlo
antes de que se produzcan lesiones irreversibles.
Los fármacos relacionados con este tipo de pato-
logía son: adriamicina, arsénicos, catecolaminas, ci- Miocardiopatía por catecolaminas:
clofosfamida, daunorubicina, emetina, fluorouracilo,
carbonato de litio, fenotiacidas, etc. Tanto la adrenalina como la noradrenalina producen
Macroscópicamente todas las cámaras del cora- una miocarditis tóxica tras su administración masiva y
zón se encuentran dilatadas y el miocardio está pá- se relacionan con la miocardiopatía de los pacientes
lido y blando. Histológicamente se observa muerte con feocromocitoma, consumidores de cocaína 8 y en
celular por miocitolisis junto a un infiltrado inflamatorio situaciones de estrés intenso 3. Desde 1959 se sabe
con linfocitos, células plasmáticas y polimorfonuclea- que la exposición crónica de agonistas adrenérgicos
res; es frecuente la presencia de edema intersticial en ratas producía necrosis miocárdica en ausencia de
con abundantes macrófagos y en la fase reparativa oclusión de las arterias coronarias 20. Estudios poste-
proliferación de fibroblastos. En este caso, los eosi- riores 22 demostraron que la noradrenalina, actuando
nófilos están ausentes hecho que lo distingue de la a través de receptores ß2, estimula la apoptosis de las
miocarditis por hipersensibilidad. células cardíacas. Este efecto está mediado por la
activación de la protein kinasa A que requiere la
entrada de calcio por un canal voltaje-dependiente
Miocarditis crónica o miocardiopatía iniciando la apoptosis y la necrosis en bandas de con-
relacionada con fármacos tracción (isquemia-reperfusión).
De todos los efectos cardiotóxicos debidos al consu-
Se trata de una miocarditis tóxica de evolución cróni- mo de cocaína, el más frecuente es la isquemia con o
ca, cuyo sustrato patológico es idéntico al anterior, pero sin IAM, seguido por las arritmias ventriculares, miocar-
en este caso la muerte celular es gradual y progresiva. ditis y miocardiopatías y, más raramente, endocarditis,
Muchas drogas se han relacionado con la miocarditis disección y roturas aórticas e hipertrofia ventricular iz-
tóxica crónica (adriamicina, anfetaminas, arsénicos, ca- quierda. Estos cambios se deben al efecto directo de la
tecolaminas endógenas, daunorubicina, efedrina, litio, cocaína o de las sustancias acompañantes y a sus efec-
mitomicina, etc.) pero la relación sólo ha sido bien esta- tos simpáticomiméticos, produciendo oclusión trombóti-
blecida y documentada en el caso de las antraciclinas. ca de arterias coronarias, vasoconstricción coronaria,
disfunción endotelial, aumento de la demanda de oxí-
Miocardiopatía inducida por antraciclinas: geno del miocardio en situaciones límite (aterosclerosis)
y aterosclerosis acelerada. La etiopatogenia de estas
Las antraciclinas, daunorubicina y adriamicina son enfermedades producida por cocaína se explica por
fármacos citostáticos que se unen al ADN y provo- bloqueo de canales de sodio, bloqueo de la recap-
can la alteración del metabolismo de los ácidos nu- tación y aumento de la liberación de catecolaminas,
cleicos y la consiguiente alteración de la síntesis pro- aumento de la agregación plaquetaria, efecto directo so-
teica. Las células cardíacas muestran pérdida de bre los canales de calcio, reacciones de hipersensibili-
miofibrillas (miocitolisis) y degeneración vacuolar dad e interacciones con el sistema renina-angiotensina.
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El manejo terapéutico de los pacientes pluripato- La duración del intervalo QT depende en gran
lógicos por parte del cardiólogo exige el conoci- medida de la corriente de potasio que sale de la cé-
miento de efectos secundarios e interacciones de lula miocárdica a través de los canales de potasio y
los medicamentos. Son muchos los agentes que tie- que se corresponde con la fase 3 del potencial de
nen efectos adversos cardiovasculares y es un fre- acción. Cuando se bloquea la salida de potasio se
cuente motivo de consulta al cardiólogo. Muchos de alarga el potencial de acción y se retrasa la repola-
estos efectos indeseables pueden pasar desaperci- rización dando un QT largo (fig. 1).
bidos inicialmente y probablemente su diagnóstico La corriente repolarizadora de K está compuesta
se hace tardíamente en muchos casos. de tres corrientes: IKur que se activa ultrarápidamen-
En este trabajo vamos a revisar los fármacos que más te, IKr (rapid) que se activa rápidamente e IKs (slow)
frecuentemente provocan toxicidad cardíaca haciendo que se activa lentamente. Los fármacos que alargan
mayor hincapié en los nuevos medicamentos. En la pri- el QT lo hacen porque inhiben la corriente de potasio
mera parte del artículo se comentan aquellos que pro- IKr, responsable de la corriente tardía de potasio ha-
vocan los tres efectos adversos sobre el corazón más cia fuera. La corriente IKr está generada por la ex-
frecuentes: arritmias y síndrome de QT largo adquirido, presión del gen HERG (Human Ether-a-go-go Related
insuficiencia cardíaca e hipertensión. En la segunda par-
te se enumeran los principales grupos farmacológicos
y los efectos adversos cardiovasculares asociados.
Tabla I Fármacos que prolongan el espacio QT
1ª PARTE: PRINCIPALES EFECTOS
ADVERSOS CARDIOVASCULARES Antagonistas del calcio Bepridil, nicardipino
Antihistamínicos Astemizol, terfenadina, difenhidramina,
Fármacos que alargan el intervalo QT clemastina.
Antidepresivos Amitriptilina, desipramina, doxepina,
El conocimiento de los mecanismos del síndrome fluoxetina, imipramina, venlafaxina.
conocido como QT largo ha experimentado grandes Antipsicóticos clorpromacina, haloperidol, risperido-
avances en los últimos años y han permitido cono- na, tioridazina.
cer mejor el efecto proarrítmico de algunos fárma- Antimicrobianos Eritromicina, claritromicina, grepaflo-
cos. La importancia de este síndrome radica en que xacino, moxifloxacino, esparfloxacino,
el QT largo se asocia a arritmias ventriculares malig- trimetroprim-sulfametoxazol, amantadi-
nas del tipo torsades de pointes que pueden dar sín- na, foscarnet, pentamidina, fluconazol,
copes y en ocasiones provocar muerte súbita al de- ketoconazol, itraconazol, miconazol,
generar en fibrilación ventricular. halofantrina, cloroquina.
El síndrome de QT largo puede ser dividido en dos Antiepilépticos Felbamato, fosfenitoina.
tipos: congénito (idiopático) y adquirido, que es el más Miscelánea Cisaprida, droperidol, naratriptan, pi-
frecuente. La forma adquirida presenta un alargamien- mozida, probucol, indapamida, suma-
to del intervalo QT causado por fármacos (ver tabla I) triptan, zolmitriptan, tacrolimus, tamo-
y que en muchos casos puede que se trate de una for- xifeno.
ma incompleta de síndrome QT largo congénito.
138
FÁRMACOS DE USO COMÚN CON EFECTOS ADVERSOS SOBRE EL CORAZÓN
P450-1A2
Sustratos: Amitriptilina, cafeína, clomipramina, clozapina, estradiol, fluvoxamina, haloperidol, imipramina, mexiletina, naproxeno, ondansetron,
fenacetina, acetaminofen, propranolol, tacrina, teofilina, verapamil, warfarina.
Inhibidores: Amiodarona, cimetidina, fluorquinolonas, fluvoxamina, interferón, mibefradil, ticlopidina.
Inductores: Brócoli, coles de Bruselas, alimentos cocinados a la brasa, insulina, metileno, nafcilina, omeprazol, tabaco.
P450-2C19
Sustratos: Lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, diazepam, S-mefenitoína, fenobarbitona, amitriptilina, citalopram, clomipramina, ciclofosfami-
da, hexobarbital, imipramina, indometacina, moclobemida, nelfinavir, primidona, progesterona, proguanil, propranolol, tenipósido.
Inhibidores: Cimetidina, felbamato, fluoxetina, fluvoxamina, indometacina, ketoconazol, lansoprazol, modafinil, omeprazol, paroxetina, probe-
necid, ticlopidina, topiramato.
Inductores: Carbamazepina, noretindrona, pentobarbital, prednisona, rifampicina.
P450-2C9
Sustratos: Diclofenaco, ibuprofeno, meloxicam, naproxeno, piroxicam, suprofen, tolbutamida, glipizida, irbesartan, losartan, amitriptilina, cele-
coxib, fluoxetina, fluvastatina, fenitoína, rosiglitazona, sulfametoxazol, tamoxifeno, torasemida, warfarina.
Inhibidores: Amiodarona, fluconazol, fluvastatina, fluvoxamina, isoniazida, lovastatina, paroxetina, fenilbutazona, probenecid, sertralina, sulfa-
fenazol, tenipósido, trimetoprim, zafirlukast.
Inductores: Rifampicina, secobarbital.
P450-2D6
Sustratos: Carvedilol, metoprolol, propafenona, timolol, amitriptilina, clomipramina, desipramina, imipramina, paroxetina, haloperidol, perfenacina,
risperidona, tioridacina, alprenolol, anfetamina, codeína, debrisoquina, dexfenfluramina, dextrometorfano, encainida, flecainida, fluoxetina, fluvoxa-
mina, lidocaína, mexiletina, nortriptilina, minaprina, ondansetrón, perhexilina, fenacetina, fenformina, propranolol, esparteína, tamoxifeno, tramadol.
Inhibidores: Amiodarona, celecoxib, clorfeniramina, cimetidina, clomipramina, cocaína, doxorrubicina, fluoxetina, halofantrina, haloperidol, le-
vomepromacina, metadona, mibefradil, moclobemida, paroxetina, quinidina, ranitidina, ritonavir, terbinafina.
Inductores: Dexametasona, rifampicina.
P450-2E1
Sustratos: Enflurano, halotano, isoflurano, metoxiflurano, sevoflurano, acetaminofén, anilina, benceno, clorzoxazona, etanol, teofilina.
Inhibidores: Dietilditiocarbamato, disulfiram.
Inductores: Etanol, isoniazida.
P450-3A4, 5, 7
Sustratos: Claritromicina, eritromicina, quinidina, alprazolam, diazepam, midazolam, triazolam, ciclosporina, tacrolimus, indinavir, nelfinavir,
ritonavir, saquinavir, cisaprida, astemizol, terfenadina, amlodipino, diltazem, felodipino, nifedipino, nisoldipino, nitrendipino, verapamilo, ator-
vastatina, cerivastatina, lovastatina, simvastatina, estradiol, hidrocortisona, progesterona, testosterona, alfentanil, buspirona, cafeína, cocaína, dap-
sona, codeína, dextrometorfano, fentanilo, finasteride, haloperidol, lidocaína, metadona, ondansetrón, pimocide, propranolol, quinina, salmete-
rol, sildenafilo, tamoxifeno, taxol, terfenadina, trazodona, vincristina, zaleplon, zolpidem.
Inhibidores: Delavirdina, indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, amiodarona, cimetidina, ciprofloxacino, claritromicina, diltiazem, eritromicina, flu-
conazol, fluvoxamina, zumo de pomelo, itraconazol, ketoconazol, mifepristona, nefazodona, norfloxacino, norfluoxetina, mibefradilo, troleandomicina.
Inductores: Efavirenz, nevirapina, barbitúricos, carbamazepina, glucocorticoides, modafinilo, fenitoína, proglitazona, rifampicina, hierba de San
Juan, troglitazona.
Los fármacos inhibidores provocan un incremento de los niveles plasmáticos del fármaco cuyo metabolismo es inhibido (sustrato) y en la mayoría de los casos un au-
mento de la actividad farmacológica. Los fármacos inductores producirán un aumento de los metabolitos correspondientes: si el metabolito es inactivo, la inducción en-
zimática produce disminución de la intensidad y/o duración del efecto del fármaco cuyo metabolismo es inducido; si el metabolito es la forma activa del fármaco su in-
ducción enzimática provocará aumento de la actividad y de la toxicidad del mismo. Por ejemplo: itraconazol, un potente inhibidor de la actividad del citocromo P-450-
3A4 incrementa en 19 veces la cantidad total disponible de simvastatina (sustrato del mismo enzima), con el consiguiente riesgo de toxicidad (rabdomiolisis).
Eritropoyetina
Corticoides
La eritropoyetina induce un aumento dosis-depen-
diente del hematocrito, y se asocia a una mejora de El 75-80% de los pacientes con síndrome de Cus-
la tolerancia al ejercicio, el bienestar, la hemostasia y hing endógeno tienen hipertensión arterial. En con-
a la disminución de episodios de angina de pecho. A traste, sólo el 20% de los pacientes con síndrome de
pesar de este efecto beneficioso, se han descrito in- Cushing yatrogénico tienen hipertensión.
crementos importantes de la tensión arterial en algu- Los mineralcorticoides inducen retención de sal y
nos pacientes tras la administración de dosis altas in- agua y pérdida de potasio y producen importantes
travenosas. La frecuencia descrita de hipertensión aumentos en la tensión arterial. Los corticosteroides,
asociada al tratamiento con eritropoyetina en pacien- corticotropina y carbenoxolona tienen actividad mi-
tes sometidos a diálisis es del 30%. En pacientes nor- neralcorticoide. El efecto hipertensivo es dosis-de-
motensos a los que se administraba eritropoyetina no pendiente y sólo alcanza significación clínica en el
se incrementaba su tensión arterial. El mecanismo por caso de los glucocorticoides cuando se utilizan a do-
el que la eritropoyetina induce hipertensión no está sis altas (más de 30 mg de prednisolona/día). Apar-
claro. Por la evidencia disponible, parece que podría te de su acción directa mineralcorticoide, los gluco-
tener por sí misma un efecto presor. Además, se ha corticoides pueden elevar la tensión arterial aumen-
Entre otros fármacos en los que se ha descrito la Los AINEs se asocian con retención de líquidos y
posibilidad de generar hipertensión arterial están en ocasiones con el comienzo de insuficiencia car-
Otros
Anestésicos
Además de los fármacos mencionados anterior-
Los anestésicos halogenados halotano y enflu- mente, existen casos aislados de comienzo de insu-
rano tienen efecto inotrópico negativo, aunque dé- ficiencia cardíaca en pacientes en tratamiento con:
bil y asociado a deterioro cardíaco previo. Este antidepresivos tricíclicos, citarabina, ácido aminoca-
efecto parece que es menor con los nuevos fár- proico, anticuerpos antidigoxina, antiácidos con so-
macos isoflurano y desflurano. Los anestésicos dio, amantadina, bromocriptina, foscarnet, meges-
barbitúricos intravenosos tiopental y metohexital trol, manitol, hidralazina, dapsona, carbamazepina,
pueden alterar también la contractilidad cardíaca. prostaglandina E2, metisergida e ifosfamida.
Los efectos cardíacos cardiovasculares más fre-
cuentes asociados a propofol son bradicardia e
hipotensión, provocados por vasodilatación periférica, MIOCARDITIS INDUCIDA POR FÁRMACOS
inhibición del tono simpático y reducción de la con-
tractilidad miocárdica. La sedación prolongada de Las miocarditis provocadas por fármacos pueden
niños con propofol se ha relacionado con insufi- estar mediadas por dos mecanismos: miocarditis tó-
ciencia miocárdica fatal. No se ha descrito este xica o por hipersensibilidad. Las miocarditis tóxicas
efecto en adultos 11. las pueden provocar antineoplásicos como antraci-
clinas, ciclofosfamida, fluorouracilo, trastuzumab y
otros fármacos como la interleukina-2, litio, cocaína,
Fármacos inmunomoduladores catecolaminas, hemetina y anfetaminas 12.
Las reacciones alérgicas a fármacos que se ma-
Interferones. El interferón alfa se asocia con efectos nifiestan en la piel o con molestias digestivas son
cardiovasculares, tales como hipotensión y taquicar- muchas veces fácilmente reconocibles, a diferen-
dia durante los primeros días de administración en cia de las que afectan al corazón. Los pacientes
el 5% al 15% de pacientes. Los efectos cardíacos con miocarditis por hipersensibilidad presentan
más frecuentes son arritmias, cardiomiopatía y sínto- eosinofilia periférica e infiltración miocárdica de eo-
mas de enfermedad isquémica. Hay casos descritos sinófilos, pueden presentar arritmias y muerte sú-
de insuficiencia cardíaca reversible e irreversible con bita de causa no filiada por lo que a veces es un
interferón alfa. En el mecanismo de producción de diagnóstico de autopsia 12, 13. Los fármacos que
insuficiencia cardíaca intervienen el deterioro del más frecuentemente producen miocarditis alérgica
metabolismo en el miocito y el incremento de la de- son sulfonamidas, tiacida, metildopa, penicilina y
manda de oxígeno como resultado de la fiebre y ta- menos frecuentemente fenitoina, carbamacepina,
quicardia. Hasta la fecha, el interferón beta no se ha espironolactona, furosemida, clortalidona, acetazo-
asociado a insuficiencia cardíaca. El interferón gam- lamida, amitriptilina, sulfonilureas, isoniacida, indo-
ma, utilizado a altas dosis produce hipotensión y metacina, fenilbutazona, estreptomicina y cefaclor.
arritmia, aunque en muchos casos en los que se ha También hay miocarditis de células gigantes me-
descrito, los pacientes tenían historia previa de en- diada por hipersensibilidad a fármacos con muy
fermedad cardiovascular. mal pronóstico.
mento de los factores VII y X y proteína C y dismi- del fármaco. Es más frecuente en pacientes con car-
nuyen la antitrombina III. También se ha visto que se diopatía isquémica previa y en aquellos que han re-
asocia a inflamación e inestabilidad de la placa, fa- cibido radioterapia mediastínica. El mecanismo pa-
cilitando su ruptura y la trombosis 22. Por tanto no pa- rece estar en relación con vasoespasmo y trombosis
rece recomendable en el momento actual el inicio de coronaria. También puede asociarse a miocarditis.
la terapia hormonal sustitutiva en mujeres para pre- Inhibidores mitóticos. La vinblastina puede produ-
venir la enfermedad coronaria 23. cir hipertensión, infarto de miocardio y arritmias. El
etopósido produce hipotensión en un 1-2% de casos.
Fármacos hormonales. El tamoxifeno es un anties-
Citostáticos trógeno empleado en el cáncer de mama. Está rela-
cionado con un aumento de la incidencia de trom-
Adriamicina (doxorrubicina). Provoca cardiotoxici- bosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar
dad cuya repercusión es importante porque limita la posiblemente porque este fármaco también presen-
supervivencia a largo plazo en estos pacientes, mu- ta actividad proestrogénica.
chas veces curados de la neoplasia. La ciproterona es un antiandrógeno esteroideo
La incidencia de miocardiopatía e insuficiencia empleado en el tratamiento del cáncer de próstata
cardíaca provocada por doxorrubicina es dosis-de- metastásico. Produce retención de líquidos como
pendiente. Por encima de 550 mg/m2 de superficie efecto más frecuente y también hipertensión, infarto
corporal es muy elevada, existiendo varios factores de miocardio y enfermedad tromboembólica.
de riesgo que contribuyen al desarrollo de la mio- Ciclofosfamida e ifosfamida. Son agentes alqui-
cardiopatía inducida por doxorrubicina: edad mayor lantes empleados en la preparación para el tras-
de 70 años, terapia combinada, radioterapia me- plante de médula ósea. Estos fármacos producen in-
diastínica, cardiopatía previa, hipertensión, hepato- suficiencia cardíaca en las primeras semanas de la
patía, hipertermia 24. quimioterapia. La ciclofosfamida provoca cardiotoxi-
El mecanismo de la cardiotoxicidad por adriamici- cidad cuando se emplea a dosis altas, pudiendo dar
na está mediado por aumento de radicales libres y desde alteraciones en el ECG, vasculitis coronaria,
disminución de antioxidantes lo que provoca un au- miopericarditis hasta necrosis miocárdica hemorrá-
mento del estrés oxidativo y conlleva el desarrollo de gica. Potencia la toxicidad de la doxorrubicina.
la miocardiopatía. La adriamicina puede provocar Taxanos. Incluyen el paclitaxel y docetaxel produ-
también miocarditis y pericarditis unos días o sema- cen efectos adversos como hipotensión y bradicar-
nas tras el inicio del tratamiento. dia que revierten tras la suspensión del fármaco.
La evolución de los pacientes que desarrollan mio- Trastuzamab es un anticuerpo monoclonal anti-
cardiopatía después del tratamiento es insidiosa, ya HER-2 que está relacionado con el desarrollo de
que el primer año presentan síntomas de insuficien- miocardiopatía y miocarditis. La cardiotoxicidad es
cia cardíaca, de la que pueden recuperarse en los mucho mayor cuando se asocia a doxorrubicina.
siguientes 4 años, pero vuelven a deteriorarse pos-
teriormente y fallecen 8 años más tarde. La miocar-
diopatía por doxorrubicina tiene una evolución peor Inhibidores de COX-2
que otras causas de miocardiopatía como la mio-
cardiopatía isquémica25. La epirrubicina tiene menor Estos fármacos inhibidores selectivos de la COX-2
cardiotoxicidad que la adriamicina y la daunorrubici- tienen efecto gastroprotector respecto a los AINES
na. La coadministración de agentes citoprotectores ya que no bloquean la COX-1, pero existen dudas re-
como las bispiperacinedionas reducen la cardiotoxi- ferentes a su efecto cardiovascular. El rofecoxib y ce-
cidad sin reducir la eficacia antineoplásica. lecoxib aumentan ligeramente las cifras de tensión
Mitoxantrone. Provoca insuficiencia cardíaca, es- arterial. En el estudio SUCCESS VI 28 los pacientes
tando relacionada la cardiotoxicidad con dosis acu- ancianos hipertensos en tratamiento con rofecoxib
mulativas del fármaco. Dada la similitud estructural presentaron mayor elevación de tensión arterial sis-
del fármaco con la doxorrubicina, se cree que el me- tólica y edemas que los que tomaban celecoxib.
canismo de producción es el mismo. Existe la preocupación respecto a que estos fár-
5-fluorouracilo. Es un antimetabolito empleado en macos puedan suponer un aumento del riesgo de
algunas neoplasias como adenocarcinomas de ma- eventos trombóticos. La prostaciclina producida por
ma y del tracto gastrointestinal. Su empleo se asocia el endotelio sabemos que es importante para man-
a isquemia miocárdica, pudiendo producir infarto de tener la permeabilidad de los vasos. Se ha visto que
miocardio y arritmias ventriculares así como disfun- la inhibición de la síntesis de prostaciclina se redu-
ción ventricular 26, 27. La cardiotoxicidad aparece de ce igualmente por los AINES y por los COX-2, pero
forma aguda durante el primer ciclo de tratamiento y estos últimos no inhiben la función plaquetaria, ac-
suele revertir cuando se suspende la administración ción mediada por la COX-1, lo que podría inclinar la
balanza hacia el efecto protrombótico. En un estudio En general en pacientes cardiópatas hay que em-
retrospectivo de rofecoxib no se vio aumento de los pezar con dosis bajas y vigilar la aparición de efec-
eventos cardiovasculares 29, pero en otro estudio tos secundarios. Es preferible en estos pacientes el
posterior en el que se revisaron los eventos trombó- empleo de fármacos de 2.ª generación (nortriptilina)
ticos de los estudios VIGOR y CLASS 31, se ha visto que conllevan menos efectos secundarios que los
mayor incidencia de infarto en pacientes que toma- de 3ª (amitriptilina, imipramina). Un método para de-
ban celecoxib o rofecoxib en comparación con pla- tectar toxicidad crónica es la disminución de la va-
cebo 30, aunque la población era heterogénea ya que riabilidad de la frecuencia cardíaca.
incluía pacientes con artritis reumatoide, que tienen La sobredosis por antidepresivos tricíclicos tiene
mayor riesgo de infarto. Además se desconoce el una mortalidad del 2-3%, generalmente relacionada
efecto del tratamiento esporádico con estos fárma- con complicaciones cardiovasculares. La prolonga-
cos. ción del QRS es un signo de toxicidad, pero es po-
Por tanto es necesario la realización de nuevos en- co sensible. La desviación a la derecha de los 40 ms
sayos clínicos dirigidos a determinar si estos fárma- finales en el plano frontal, caracterizada por una R
cos representan un aumento del riesgo trombótico. terminal en aVR tiene un 83% de sensibilidad y un
La adición de aspirina a dosis bajas es posible que 63% de especificidad para detectar toxicidad.
evite estos efectos aunque esto representaría pro-
bablemente la pérdida del beneficio de gastropro-
tección 32. Inhibidores de la recaptación de serotonina
La coadministración de sildenafilo con nitratos es- 10. Page J, Henry D: Consumption of NSAIDs and the develop-
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En el presente capítulo abordaremos sucesiva- aumento del tamaño ventricular izquierdo con hipertro-
mente los aspectos cardiológicos relacionados con fia concéntrica, y similarmente de ventrículo derecho.
las enfermedades de la hipófisis, del tiroides, de las Desde un punto de vista funcional, en estadios ini-
paratiroides, de las suprarrenales para finalmente ciales de la acromegalia, algunos pacientes muestran
hacer referencia a la diabetes mellitus. un síndrome hiperkinético, caracterizado por aumen-
to de la frecuencia y el gasto cardíaco, con disminu-
ción de las resistencias periféricas. Posteriormente se
ENFERMEDADES DE LA HIPÓFISIS detecta una anormalidad de llenado diastólico como
resultado de una falta de relajación muscular ventricu-
Acromegalia lar que pueden preceder a la disfunción sistólica. Es-
ta alteración se manifiesta durante el ejercicio físico,
La acromegalia es una entidad clínica condiciona- con acortamiento del período eyectivo de ventrículo
da por una hipersecreción de GH a partir de un ade- izquierdo, alargamiento del período pre-eyectivo y au-
noma hipofisario. Ocasionalmente puede tener en su mento del cociente PEP/LVET. Finalmente surge dila-
origen en una producción ectópica de GRH o mucho tación ventricular con disminución del gasto cardíaco
más raramente de GH. que puede llevar a una insuficiencia cardíaca con-
La afectación cardíaca en la acromegalia es causa gestiva (10-20% de casos).
importante de morbilidad y mortalidad 1, presentando En un 50% de pacientes casos se objetivan altera-
aproximadamente en un tercio de los pacientes. ciones ECG, no explicables por la hipertensión arterial
En su génesis intervienen tres causas fundamen- o aterosclerosis concomitante (anomalías ST, depresión
tales, la presencia de hipertensión arterial, una ate- T, hipertrofia ventrículo izquierdo o defectos de con-
rosclerosis prematura o el desarrollo de una genuina ducción). Pueden surgir arritmias y ocasionalmente se
«cardiomiopatía» específica 2, 3. han detectado muertes súbitas (lesiones inflamatorias
La hipertensión arterial es la manifestación cardio- o degenerativas de plexos nerviosos en relación con el
vascular más frecuente en la acromegalia (15-50% nódulo sino-auricular o aurículo-ventricular).
pacientes) 4. Se influencia por la edad y duración del La cardiomiopatía parece relacionarse más con la
proceso, asociándose con niveles elevados de GH duración de la acromegalia que con los niveles de
(acción retenedora de sodio y expansión de volumen GH y/o IGF-1, siendo variable la relación entre masa
extracelular). Se ha discutido el posible papel de un ventricular izquierda. y niveles de estas hormonas 8.
aumento de secreción de aldosterona o la existencia En cuánto al tratamiento de las manifestaciones
de una alteración de la respuesta de las adrenales o cardiocirculatorias en la acromegalia es preciso ha-
de la vasculatura periférica a la angiotensina II 3, 5. cer algunas precisiones 1, 3. La clínica de insuficien-
La ateroscleosis se desarrolla precozmente en suje- cia cardíaca no obedece generalmente a la terapia
tos acromegálicos, condicionada tal vez por la acción convencional. En caso de hipertensión arterial son
de la GH a nivel del metabolismo glucídico y graso. No particularmente útiles los fármacos que disminuyen
obstante para algunos autores, la cardiopatía ateroscle- el volumen plasmático (diuréticos). Es importante
rótica parece afectar únicamente a un 10% de pacien- como primera medida la disminución de los niveles
tes6. Parece admitirse, pese a algunas discrepancias, la de GH. Se ha demostrado resultados positivos so-
existencia de una «cardiomiopatía» específica de la bre morfología y función cardíaca tras tratamiento
acromegalia, independiente de la influencia de la hiper- quirúrgico o con el empleo de somatostatina. A lo
tensión arterial y del desarrollo de aterosclerosis, y que largo de un año de tratamiento con este fármaco se
se caracteriza por determinadas manifestaciones2, 3, 7. comprueba como la supresión prolongada de GH e
La cardiomegalia es un hallazgo prevalente, y pare- IGF-1 tienden a normalizar determinadas alteracio-
ce ser comparativamente superior al aumento de ta- nes funcionales miocardíacas (eyección ventricular
maño de otros órganos. Es evidente la existencia de un izquierda) 9.
150
CORAZÓN Y ENFERMEDADES ENDOCRINAS
Hipopituitarismo
Termogénesis Resistencia vascular Volumen arterial
En adultos con hipopituitarismo, junto con el trata- tisular ↑ periférica ↓ efectivo ↓
miento hormonal sustitutivo de los posibles déficits
de función tiroidea, adrenal y gonadal, viene utili-
zándose la terapia con GH en situaciones de defec-
to de secreción de esta hormona.
La administración de GH mejora de manera evi- Reabsorción
dente la función miocárdica, aumentando la masa Hormonas renal Na ↑
muscular y revirtiendo las anomalías de la función tiroideas (T3)
diastólica 10.
En otro orden de cosas, se ha demostrado como
el empleo de GH en la cardiomiopatía dilatada idio-
pática, se sigue de un aumento de la masa muscu- Cronotropismo / Volumen
lar cardíaca. inotropismo cardíaco ↑ plasmático ↑
En estudios no invasivos (ecografía-doppler, explo- sis de larga evolución. Entre los mecanismos fisio-
raciones con radionúclidos) se confirma el aumento patológicos conducentes al desarrollo de insuficien-
de la contractilidad ventricular izda. y del gasto cardía- cia cardíaca estarían la hipervolemia (insuficiencia
co, todo ello acompañado de hipertrofia miocárdica. cardíaca con gasto cardíaco elevado o «high out-
A nivel periférico, la T3 produce un descenso de pout») y la presencia de taquiarritmias persistentes.
la resistencia vascular, similar al condicionado por el En circunstancias de hipertiroidismo subclínico
ejercicio físico, que afecta a vasos de la piel, múscu- (T4 y T3 normales con TSH disminuida) se han des-
los y vísceras. Esta alteración se debe a una acción crito ocasionalmente aumento de frecuencia cardía-
directa sobre las células musculares vasculares li- ca y extrasístoles auriculares, riesgo de fibrilación
sas, o indirecta mediada por una liberación endote- auricular, aumento de contractilidad cardíaca, así
lial de óxido nítrico, por actividad beta-adrenérgica como tiempo de contracción isovolumétrica dismi-
o como consecuencia de respuesta a la hipoxia lo- nuido, aumento de masa ventricular izquierda y
cal (aumento niveles ácido láctico) secundaria al in- septal y, disminución de llenado diastólico ventri-
cremento de la termogénesis tisular 16. cular izdo. 18, 19.
En el hipertiroidismo existe un incremento de volu- Como signos clínicos, además de la antes citada
men plasmático y de la masa eritrocitaria, debido a taquicardia, se recoge un aumento de presión arte-
un aumento de eritropoietina (hipoxia periférica) y de rial sistólica, de tensión arterial diferencial e incre-
la reabsorción tubular renal de sodio, subsiguiente a mento del 1er ruido y del componente pulmonar del
un descenso del volumen arterial efectivo por la re- 2º ruido. Se puede detectar un roce sistólico (Me-
sistencia vascular periférica disminuida. ans-Lerman) en 2º espacio intercostal izquierdo por
En la hiperfunción tiroidea, como en el feocromo- contacto pleuro-pericárdico, así como un soplo sis-
citoma, ejercicio físico y embarazo se detectan sig- tólicoaórtico debido al estado hiperdinámico. Se en-
nos evidentes de actividad hiperadrenérgica 11, 17: ta- cuentra a veces un soplo sistólico, correspondiente
quicardia, palpitaciones, aumento de amplitud de a prolapso de válvula mitral (43% casos) 20.
pulso, etc. No existe aumento de producción de ca- En el ECG, junto con la taquicardia sinusal y fibrila-
tecolaminas, pareciendo la hipótesis más verosímil el ción auricular, pueden hallarse disturbios aislados de
incremento del número de receptores beta-adrenér- conducción intraauricular o acortamiento de PR, o
gicos (también discutido). Otras posibilidades son la bien alteraciones de ST y onda T (isquemia asociada).
mayor sensibilidad periférica a las catecolaminas, Como medida terapéutica de base, es obvio que
mayor afinidad de receptores, incremento del turno- habrá que acudir al control de la hiperfunción tiroi-
ver de catecolaminas a nivel de la sinapsis o altera- dea, planteándose inicialmente el empleo de antiti-
ción de la proteína G (que conecta receptores con roideos o yodo radiactivo.
sistema adenilciclasa). Por lo que se refiere a las manifestaciones cardio-
En cuánto a la clínica cardiovascular propia del hi- vasculares se seguirán las siguientes indicaciones
pertiroidismo, pueden distinguirse los siguientes sín- generales:
tomas y signos 3, 11, 12: * En situación aguda, para el control de la taqui-
Se observa la presencia de taquicardia y palpita- cardia sinusal, se acudirá al empleo oral de pro-
ciones. La frecuencia cardíaca puede disminuir des- pranolol (80-240 mg/día), necesitándose en casos
pués del ejercicio físico, comprobándose a su vez extremos su administración por vía intravenosa. Al-
una pérdida de la variación fisiológica de la misma ternativamente pueden emplearse otros beta-blo-
existente entre los períodos vigilia/sueño, circuns- queates selectivos. Estos fármacos disminuyen la
tancia condicionada tal vez por un descenso en el frecuencia cardíaca, controlan la presión arterial y
tono parasimpático. Existe disnea e intolerancia al mejora algunos síntomas extracardíacos (miopatía).
esfuerzo (capacidad reducida de aumento del gas- Cuando los beta-bloqueantes estén contraindica-
to cardíaco y disminución de actividad muscular es- dos, pueden usarse antagonistas del calcio; si bien
quelética y respiratoria). Puede surgir un cuadro de deben emplearse con cautela para evitar hipoten-
angor, por desequilibrio entre necesidades y aporte sión (empeoran resistencias periféricas) o por su ac-
de oxígeno o bien como consecuencia de un vaso- ción inotrópica negativa.
espasmo coronario. * En casos de insuficiencia cardíaca desencade-
Una de las manifestaciones más características es nada por taquiarritmias puede acudirse, con la de-
la presencia de fibrilación auricular (5-10 % casos), bida cautela, al uso de bloqueadores beta-adrenér-
más frecuente en ancianos y en individuos con car- gicos. Es asimismo útil el uso de diuréticos. Pueden
diopatía preexistente. emplearse digitálicos en insuficiencia cardíaca se-
La insuficiencia cardíaca congestiva es rara en vera, si bien la respuesta está disminuida y se pre-
ausencia de fibrilación auricular. Presentan mayor cisan dosis más elevadas de las habituales (aumen-
riesgo los pacientes ancianos, los sujetos con cardio- to de volumen de distribución y acción neutralizado-
patía previa o aquellos que padecen una tirotoxico- ra de la tiroxina).
* Por lo que respecta a la actitud a tomar ante la cuánto a la circunstancia de pacientes con corona-
presencia de fibrilación auricular, hemos de reseñar riopatía que sufren un hipotiroidismo, parece objeti-
que en ausencia de cardiopatía previa suele remitir vado que muestran una mejor tolerancia a la dismi-
espontáneamente a las 8-12 semanas de instaurado nución del flujo miocárdico. No obstante parece
el tratamiento antitiroideo, conforme se normaliza la comprobado como el tratamiento cauteloso con hor-
función tiroidea. Cuando esto no suceda (fibrilación monas tiroideas, acompañado del correspondiente
auricular crónica) habrá que acudir al tratamiento es- tratamiento convencional antianginoso, se sigue a
pecífico de la misma (farmacológico o cardiover- largo plazo en estos individuos de efectos benefi-
sión). El riesgo de embolismo, mayor en personas ciosos cardiovasculares en cuánto al ulterior desa-
ancianas, es discutible 21. La anticoagulación es am- rrollo de angor o infarto agudo de miocardio 22.
pliamente debatida, habiéndose descrito en pacien- En la exploración física se encuentra bradicardia,
tes con tirotoxicosis una disminución de la vida me- disminución de la intensidad de los ruidos cardíacos y
dia de algunos factores de la coagulación, con una de la presión arterial diferencial con presión diastólica
mayor sensibilidad a la warfarina. elevada (20-40%). Pueden presentarse frialdad en ex-
tremidades debida a disminución del flujo cutáneo, y
edemas por aumento de la permeabilidad capilar. En
Hipotiroidismo casos avanzados de mixedema puede detectarse
edema específico por depósito de mucopolisacáridos.
Las manifestaciones cardiovasculares derivadas En el ECG se encuentran trazados de bajo volta-
de la existencia de un hipotiroidismo son menos pro- je, bradicardia sinusal, alargamiento de QT y del in-
minentes que las que surgen en el contexto del hi- tervalo QRS. No es raro el hallazgo de extrasístoles
pertiroidismo. ventriculares o taquicardias ventriculares tipo «torsa-
En la tabla I quedan resumidas las principales al- des de pointes» con QT alargado, así como la exis-
teraciones hemodinámicas que se detectan en estos tencia de cambios inespecíficos de ST.
pacientes, y que tienen como raíz última el defecto En pacientes hipotiroideos, en ausencia de ne-
de actividad de las hormonas tiroideas 13. crosis miocárdica, puede encontrarse un aumento
De manera opuesta al hipertiroidismo, en el hipoti- de los niveles séricos de creatinfosfokinasa o CPK
roidismo se altera la función miocárdica al disminuir la (fracción muscular MM). La presencia asociada de
expresión génica de determinadas proteínas contrác- aumentos de aldolasa muscular y de mioglobina
tiles o de ciertos enzimas de los miocitos; al tiempo (plasma y/u orina) nos hablan de la existencia de una
que a nivel periférico se produce una disminución de probable participación miopática. El ecocardiograma
las necesidades de oxígeno y una vasoconstricción muestra, entre otras alteraciones, una disminución de
reactiva (aumento de resistencias) que incrementa la contractilidad ventricular izda. y prolongación del
sobrecarga cardíaca con la consiguiente disminución tiempo de relajación diastólica isovolumétrica.
del gasto cardíaco. El déficit de hormonas tiroideas a El tratamiento deberá centrarse en un cuidadoso
nivel del nódulo seno-auricular produce bradicardia. control de la hipofunción tiroidea 23, mediante la ins-
Existe a su vez en los pacientes hipotiroideos una dis- tauración de una correcta hormonoterapia sustituti-
minución del tono adrenérgico (disminución número va,que va a seguirse obviamente de una mejora de
receptores, aumento proteína Gi). los parámetros hemodinámicos alterados (contracti-
Clínicamente 3, 13 se puede, en casos de mixede- lidad miocárdica y resistencia perifértica). En sujetos
ma, apreciar la existencia de cardiomegalia, por la jóvenes, la dosis inicial de tiroxina a emplear es de
presencia de engrosamiento miofibrilar e infiltración 75-150 ug/día. En ancianos, por el posible riesgo de
intersticial mixoide, o lo que es más frecuente debi- desencadenamiento de un cuadro angoroide, se ad-
da al hallazgo de derrame pericárdico asociado. Se ministrarán inicialmente 25 ug/día de tiroxina con
evidencia bradicardia sinusal e hipertensión arterial elevación progresiva en controles ulteriores, depen-
diastólica (20% casos). En casos de franco hipotiroi- diendo de los niveles de TSH plasmática.
dismo se puede presentar disnea de esfuerzo, an- Con respecto al hipotiroidismo subclínico 24, 25, en-
gor, pequeños derrames pleurales o pericárdicos e tidad caracterizada por la presencia de valores plas-
insuficiencia cardíaca (edemas, ascitis, ortopnea máticos normales de hormonas tiroideas y TSH ele-
nocturna). La documentación de hipotiroidismo co- vada, hemos de reseñar como algunos pacientes
mo causa única de fracaso cardíaco es rara. pueden presentar alteraciones cardíacas similares a
Si bien inicialmente se había pensado en que la las halladas en el hipotiroidismo clínico, pero menos
aterosclerosis coronaria era más frecuente en suje- evidentes. Son subsidiarios de tratamiento sustituti-
tos hipotiroideos, dada la presencia concomitante de vo aquellos pacientes con hipotiroidismo subclínico
alteraciones lipídicas [aumento colesterol total, LDL- que muestran niveles de TSH plasmática mayores de
colesterol, apo-B y lipoproteína (a)], esta asevera- 10 mU/l, positividad de anticuerpos tiroideos anti-pe-
ción no ha podido ser comprobada clínicamente. En roxidasa o bocio.
Patología tiroidea derivada del empleo de En resumen, la amiodarona debe darse con pre-
amiodarona como antiarrítmico caución en sujetos con bocio o patología tiroidea
previa, debiendo hacerse control previo de anticuer-
La amiodarona, utilizada como fármaco antiarrít- pos anti-tiroides. En caso de instauración de trata-
mico, es un derivado benzofuránico que contiene 75 miento, se recomienda la práctica cada seis meses
mg de yodo por cada 200 mg. Tiene una vida media de un control de TSH para una detección precoz de
de 100 días, es inhibidor de la 1-5´deiodasa (dismi- disfunción tiroidea.
nuye formación periférica de T3 a expensas de T4),
puede inhibir la secreción pituitaria de TSH y por su
contenido en yodo produce una disfunción tiroidea. OTRAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS
Su empleo puede ocasionar hipotiroidismo o hiperti- (PARATIROIDES, ADRENALES)
roidismo, dependiendo del yodo ambiental y de las
características del tiroides, siendo más frecuente el Entre las posibles repercusiones cardiocirculato-
desarrollo de hipotiroidismo 26, 27. rias de otras endocrinopatías, de manera resumida
Hipotiroidismo. Se debe al exceso de liberación de citaremos las siguientes 3:
yodo de la molécula de amiodarona que condiciona • Por lo que se refiere al hiperparatiroidismo pri-
un aumento de su contenido intratiroideo que se sigue mario, hemos de hacer referencia al hecho de que
de una inhibición de organificación, y, por ende, de la la PTH, actuando a nivel de las células miocárdicas,
síntesis de hormonas tiroideas (fenómeno Wolff Chai- favorece la entrada de calcio a su interior y tiende a
koff). Se favorece este proceso por la presencia de aumentar el cronotropismo e inotropismo 29. Presen-
autoinmunidad tiroidea, detectable por el hallazgo ta efectos contrapuestos sobre tensión arterial y re-
de autoanticuerpos anti-tiroides. Para su tratamiento, actividad vascular.
no es imprescindible la retirada del fármaco, corri- En situaciones de hipercalcemia crónica se puede
giéndose el hipotiroidismo mediante el uso de tiroxina. depositar calcio en válvulas cardíacas, arterias co-
Hipertiroidismo. Se han descrito dos variedades. ronarias, fibras miocárdicas y tejido intersticial. Elec-
• Tirotoxicosis inducida por yodo. Debida a un au- trocardiográficamente se comprueba la presencia
mento de síntesis de hormonas tiroideas a partir de la de un espacio QT acortado y de manifestaciones
liberación de yodo de la molécula de amiodarona, in- arrítmicas.
cidiendo en sujetos portadores de bocios micro o ma- En el paciente con hiperparatiroidismo primario se
cronodulares y con la existencia ocasional de rasgos ha descrito una mayor frecuencia de hipertensión ar-
de autoinmunidad (presencia de inmunoglobulinas terial (acción de PTH o de un factor hipertensivo
estimuladoras). La captación tiroidea de yodo radiac- PTH-like / nefrocalcinosis / aumento sensibilidad pe-
tivo suele estar disminuida y existen concentraciones riférica a norepinefrina y angiotensina II /aumento
de interleukina-6 discretamente elevadas. El flujo san- contracción miocárdica).
guíneo tiroideo está normal o aumentado. Para su tra- • En casos de hipoparatiroidismo primario, la pre-
tamiento debe discontinuarse la administración de sencia de hipocalcemia crónica se acompaña de
amiodarona, al tiempo que se precisan dosis eleva- prolongación del espacio QT. En general se precisa
das de tionamidas. El perclorato, un anión monova- de cardiopatía previa para el desarrollo de insufi-
lente que inhibe el transporte de yodo, puede aso- ciencia cardíaca, si bien se ha observado algún ca-
ciarse si no se consigue el control de la tiroxicosis. so de disfunción miocárdica en hipoparatiroidismo
• Tirotoxicosis destructiva. Debida a un aumento de primario sin cardiopatía subyacente 30. En pacientes
liberación de hormonas tiroideas mediante acción di- con insuficiencia cardíaca e hipocalcemia existe po-
recta de la amiodarona a nivel de la glándula tiroides. bre respuesta a la terapia convencional.
Desde un punto de vista histopatológico se detecta • En la enfermedad de Cushing existe un desa-
abundante coloide y la presencia de infiltrados de cé- rrollo acelerado de aterosclerosis, favorecido por la
lulas histiocitarias vacuoladas (tiroiditis). La captación presencia de hipertensión arterial (acción mineralo-
tiroidea de yodo radiactivo está disminuida y los niveles corticoide / sensibilización de acciones periféricas
de interleukina-6 se encuentran francamente eleva- vasoconstrictoras / aumento de producción de an-
dos 28. El flujo sanguíneo tiroideo se halla disminuido. giotensinógeno / incremento de retención de sodio)
Este tipo de lesión evoluciona con el tiempo a hipoti- y el desarrollo de dislipemia.
roidismo por fibrosis de la glándula tiroides. Para su • En el hiperaldosteronismo primario, la presencia
tratamiento se retirará la amiodarona. Es efectiva la de hipokaliemia se traduce electrocardiográficamente
administración de largas dosis de corticoides, si bien por la existencia de una onda T aplanada, la apari-
puede existir recaída al descender posteriormente la ción de una onda U o el posible hallazgo de extra-
cantidad a emplear de estos fármacos. No responde sistolia ventricular u otras arritmias). En casos de larga
obviamente al uso de tionamidas o de fármacos que evolución, y en relación con la hipertensión arterial,
inhiban el transporte de yodo. puede existir hipertrofia de ventrículo izquierdo. Por
último es preciso señalar como la aldosterona tiene la proteinkinasa C y el aumento del estrés oxidativo
una acción fibrogénica directa con aumento de for- favorece la activación de las células endoteliales y la
mación de colágeno (fibrosis cardíaca) 31. disfunción del endotelio vascular 38.
• La insuficiencia adrenal se acompaña de dismi- Inflamación: Diferentes factores de riesgo vincula-
nución de tamaño cardíaco e hipotensión arterial. En dos con mecanismos inflamatorios (albúmina, fibri-
el ECG pueden registrarse bradicardia sinusal, onda nógeno, factor von Willebrand, actividad del factor
T aplanada o invertida, QTc alargado, alteraciones VIII y recuento leucocitario) predicen la enfermedad
de conducción, etc. coronaria en la población diabética 39. Esta asocia-
• El feocromocitoma se acompaña de HTA paro- ción puede reflejar una respuesta inflamatoria a una
xística o continua, e hipotensión ortostástica o re- lesión ateromatosa subyacente o bien indicar que
fractaria al tratamiento. Los mecanismos patogéni- existe un origen común para la diabetes y la enfer-
cos de las alteraciones vasculares en esta entidad medad coronaria.
clínica tienen relación con las descargas catecola- Hiperinsulinismo y Resistencia insulínica: Tanto un
mínicas, la contracción de volumen y la pérdida de nivel elevado de insulina como una disminución en
reflejos simpáticos. la sensibilidad a la acción de la insulina son predic-
Se ha descrito la presencia de una miocardiopatía tores de enfermedad cardiovascular 40. Distintos
catecolamínica específica 32, con lesiones histológi- efectos de la insulina en la pared arterial relaciona-
cas de miocarditis (necrosis focal con células infla- dos con la síntesis lipídica, proliferación celular y
matorias y signos de fibrosis) y signos de hipertrofia producción de óxido nítrico, podrían acelerar el pro-
ventricular izquierda y edema agudo de pulmón. ceso arteriosclerótico 41. La resistencia insulínica,
Existen también lesiones asociadas de aterosclero- además de estar presente con frecuencia en la dia-
sis y engrosamientos de la capa media vascular. betes mellitus tipo 2, se asocia con un corolario de
El ECG evidencia la antes citada hipertrofia ventri- factores de riesgo cardiovascular, hipertensión arte-
cular izquierda taquicardia sinusal, extrasístoles su- rial, dislipemia, obesidad abdominal, microalbuminu-
praventriculares, taquicardias paroxísticas supra- ria, cuyo conjunto conocemos como síndrome meta-
ventriculares, elevaciones o depresiones transitorias bólico. Se ha propuesto que la resistencia insulínica
de ST, e inversión de onda T y del intervalo QT 33. sería el nexo de unión entre la diabetes tipo 2, la ar-
teriosclerosis 42 y los factores inflamatorios relaciona-
dos con la misma 43.
DIABETES Disfunción simpática cardíaca: La neuropatía au-
tonómica cardíaca puede conducir a alteraciones
Diabetes y riesgo cardiovascular funcionales del miocardio que se han relacionado
con una peor capacidad del corazón diabético para
El incremento en el riesgo de enfermedad corona- el remodelamiento cardíaco posinfarto 38.
ria entre la población diabética está ampliamente do-
cumentado en estudios epidemiológicos 34, 35. Aun
cuando en los individuos diabéticos confluyen con Características clínicas de la enfermedad
más frecuencia distintos factores de riesgo cardio- cardíaca en la diabetes
vascular, estos no justifican todo el exceso de mor-
bi-mortalidad de causa cardiovascular 35. Angina e infarto agudo de miocardio: Aunque las
La magnitud del problema sanitario es evidente, manifestaciones clínicas clásicas se observan con
ya que al menos un 10% de los pacientes que su- frecuencia en los pacientes diabéticos, la isquemia
fren un infarto agudo de miocardio son diabéticos 36. silente, que se ha relacionado con la coexistencia de
No solo la incidencia de enfermedad coronaria es neuropatía cardíaca, tiene una prevalencia mayor.
mayor, sino que, además, la mortalidad en los pa- Por ello los síntomas pueden ser atípicos y se hace
cientes diabéticos con cardiopatía isquémica es muy necesaria la realización de pruebas no invasivas aún
superior a la de la población en general 34. con pocas manifestaciones clínicas 44.
Las lesiones ateromatosas son más difusas y ex-
tensas en los individuos con diabetes, y se presen-
Mecanismos patogénicos específicos de tan tanto en segmentos proximales como distales de
la diabetes las arterias coronarias 45. Potencialmente esta cir-
cunstancia ocasionaría una isquemia más amplia y
Hiperglucemia: Los niveles de glucosa, incluso en un tamaño mayor del infarto, sin embargo no hay evi-
personas no diabéticas, se asocian con el riesgo dencia de que ésto realmente ocurra 38. Sí parece
cardiovascular 37. La hiperglucemia a través de dis- que la existencia de lesiones difusas pueda condi-
tintas mecanismos como la glicación no enzimática cionar unos peores resultados con las técnicas de
de las proteínas, la vía del sorbitol, la activación de revascularización 44. Aun cuando la mortalidad tras la
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160
CORAZÓN Y ENFERMEDADES VASCULARES DEL SISTEMA NERVIOSO
Flujo
sanguíneo
cerebral Isquemia
Normal
también actúan a nivel sistémico y cardíaco (fre- crado en esta relación son agentes vasoactivos,
cuencia y contractilidad). El substrato metabólico probablemente liberados durante la despolariza-
aeróbico principal a nivel cardíaco son los ácidos ción neuronal y la actividad sináptica, como el NO,
grasos (70%) y la glucolisis anaeróbica en situa- adenosina, péptido intestinal vasoactivo (VIP),
ciones de isquemia. Por último, hay que mencionar neurotransmisores, H+ y K+. Otros posibles facto-
la existencia de una circulación colateral coronaria res reguladores son el consumo de oxígeno y de
localizadas entre las arterias de 20-250 micras de Ca++5. La autorregulación de la circulación cere-
diámetro poco desarrolladas en condiciones nor- bral permite mantener un flujo sanguíneo constan-
males y poco funcionantes en situaciones de is- te a pesar de las variaciones de la TA. Ante au-
quemia miocárdica aguda 4. mentos de la TA se produce una vasoconstricción
La circulación cerebral, sin embargo, se carac- de las arterias y arteriolas cerebrales, y a la inver-
teriza por mantener un flujo sanguíneo cerebral sa frente a la disminución de la TA las paredes de
prácticamente constante en torno a 800 ml/minuto arterias se relajan para mantener el flujo cerebral.
(15% del gasto cardíaco) de manera independien- La autorregulación cerebral es sólo posible dentro
te de las variaciones de la TA sistémica. El flujo ce- de unos márgenes de TAS de 150-160 mmHg y
rebral se mantiene constante gracias a la capaci- una TAD de 50-60 mmHg. Por encima o por deba-
dad de los vasos intra y extracraneales de modifi- jo de estos límites las resistencias vasculares ce-
car su diámetro en respuesta a diversos factores, rebrales aumentan o disminuyen pasivamente con
como la actividad tisular (actividad neuronal), la los cambios de TA. En individuos hipertensos de
presión arterial (autorregulación) y la inervación larga evolución, la curva se desplaza hacia la de-
vascular (factores neurogénicos) 5, 6. La actividad recha permitiendo una autorregulación con cifras
neuronal depende del área cerebral cortical que de TA superiores a las mencionadas. En situacio-
está funcionando en un determinado momento, es- nes de isquemia cerebral se pierde la autorregu-
ta actividad está directamente relacionada con el lación, por ello, es importante mantener cifras ele-
flujo sanguíneo cerebral a ese nivel; así, el au- vadas de TA ya que el flujo cerebral se hace di-
mento de actividad neuronal se acompaña de un rectamente dependiente de la TA (fig. 1). Los me-
incremento del flujo sanguíneo local en las arterias canismos responsables de la autorregulación ce-
y arteriolas piales con el consiguiente aumento de rebral comprenden una regulación nerviosa, meta-
la aportación de glucosa y oxígeno. Técnicas de bólica y mecánica. La regulación nerviosa consis-
reciente aparición como la resonancia magnética te en un arco reflejo de actividad simpática y coli-
de difusión han demostrado esta correlación ana- nérgica a través de las terminaciones nerviosas de
tomofuncional entre la actividad neuronal y el flujo los vasos cerebrales frente a las oscilaciones de
sanguíneo local. Los factores que se han involu- TA. La regulación metabólica se lleva a cabo con
(+) (–)
mecanorreceptores cardíacos. El síncope origina- ocular y nistagmus son consecuencia de una hi-
do por enfermedades estructurales del corazón poperfusión cerebral algo prolongada que afecta a
suele desencadenarse por el ejercicio como con- formación reticular bulbar y vías vestíbuloespina-
secuencia del aumento de la frecuencia cardíaca les.
y de las resistencias vasculares que produce la La evaluación inicial del paciente con síncope
disminución del GC 29. incluye una escrupulosa anamnesis, los antece-
Determinados trastornos psiquiátricos como crisis dentes personales y el consumo de fármacos o
de ansiedad y ataques de pánico son capaces de drogas, así como el interrogatorio de los testigos
desencadenar un síncope mediado por hiperventi- del episodio. Se acompañará de una exploración
lación, alcalosis respiratoria, y reacciones vasode- física completa, y la realización de pruebas com-
presoras respectivamente 30. plementarias encaminadas a averiguar la causa
Lo más frecuente es que se acompañe de un del síncope (fig. 2). Hay que preguntar al pacien-
cortejo vegetativo (palidez, sudoración, náuseas o te por las circunstancias desencadenantes del
vómitos), sobre todo los síncopes denominados episodio, los síntomas premonitorios y los poste-
neurocardiogénicos o vasovagales. Otros síntomas riores; a los testigos se les preguntará por los sig-
como mioclonias, espasmos tónicos, desviación nos del paciente durante el período de pérdida de
A B C
Figura 3.—Infartos hemodinámicos: A: Entre el territorio de la arteria cerebral media y las arterias cerebrales anterior y posterior. B y
C: Entre territorios superficiales y profundos de la arteria cerebral media.
Antiagregantes Anticoagulantes
Su utilización en profilaxis primaria (PP) no está in- Los anticoagulantes más utilizados son la hepa-
dicada por lo general en pacientes con riego atero- rina sódica, las heparinas de bajo peso molecular
trombótico salvo, quizá, en la estenosis carotidea (HBPM) y los anticoagulantes orales (ACO) como la
asintomática > 60% 48-51; sí lo está en pacientes de warfarina y el acenocumarol. Diversos estudios, co-
riesgo cardioembólico en los cuales esté contraindi- mo el AFASAK, BAATAF, SPAF-II y III, CAFA, y SPI-
cada la anticoagulación. Es de sobra conocido el NAF 65-69, han demostrado la eficacia de la anticoa-
beneficio de la antiagregación en la cardiopatía is- gulación como PP y PS en cardiopatías embolíge-
quémica (IAM, angina estable e inestable y estados nas como la fibrilación auricular, una de las patolo-
postinfarto de miocardio), por lo que nos centrare- gía de mayor riesgo cardioembólico, disminuyendo
mos más en el uso de antiagregantes en la enfer- el riesgo relativo de embolia en un 68% frente al
medad cerebrovascular. 21% de la antiagregación o del placebo. En otras
El ácido acetilsalicílico (AAS) es el antiagregante patologías cardioembólicas (estenosis mitral, próte-
más utilizado, su utilidad en profilaxis secundaria sis cardíacas, etc.) (tabla V) la anticoagulación tam-
(PS) y en la fase aguda de eventos aterotrombóti- bién ha demostrado su utilidad para disminuir el
cos ha sido probada mediante diversos estudios riesgo embolígeno 12, 70. Por lo general, la utilización
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Enfermedades neuromusculares y su
repercusión cardiológica
J. Arpa 1, A. Cruz Martínez 2, A. Miralles 1
1 Servicio de Neurología, Hospital Universitario La Paz y 2 Unidad de Electromiografía, Hospital «La Luz», Madrid.
Las miocardiopatías (MCP) son un grupo de enfer- Son relativamente infrecuentes, caracterizándose
medades del miocardio que causan una deficiente fun- la mayor parte de las mismas por un curso progresi-
ción del mismo. Se caracterizan por la disfunción del vo y por alteraciones degenerativas en las fibras
ventrículo izquierdo sistólica y/o diastólica (sólo en al- músculo-esqueléticas.
gunas formas afecta predominantemente al ventrículo
derecho), causada por una lesión difusa del miocardio.
La definición actual comprende: 1) MCP primaria, idio- a. Distrofinopatías asociadas al
pática o inespecífica (enfermedades del miocardio de cromosoma X
etiología o asociación desconocida); 2) MCP secunda-
rias o específicas (enfermedades difusas del miocardio Distrofia muscular severa (Duchenne). Se carac-
de etiología sistémica o cardíaca conocida); y 3) MCP teriza por: 1) Comienzo de los síntomas antes del
extrínsecas (alteraciones del miocardio asociadas a la cuarto año de la vida (raramente más tarde del sép-
cardiopatía coronaria crónica) 1, 2. En la clasificación timo año); 2) afectación simétrica, al comienzo de
etiológica se incluyen las distrofias musculares y otras las cinturas pélvica y pectoral; 3) pseudohipertro-
enfermedades neuromusculares 1, 3. fias de gemelos y algunos otros músculos; 4) debi-
Según el mecanismo predominante de la disfun- lidad progresiva que conduce a una incapacidad
ción del ventrículo izquierdo, las MCP se clasifican en para caminar antes de los 12 años y, posterior-
dilatadas (disfunción sistólica) y no dilatadas (dis- mente, a la presentación de contracturas y defor-
función diastólica) 1-3. Son MCP no dilatadas la MCP midad torácica; 5) frecuente retraso mental; 6) la
hipertrófica, en la que existe un predominio de la hi- muerte sobreviene hacia la segunda o tercera dé-
pertrofia y una función sistólica normal o hiperdiná- cada de la vida, causada por insuficiencia respira-
mica, y las MCP restrictivas, en las que predomina un toria 4, o, menos frecuentemente, por insuficiencia
patrón restrictivo que simula una pericarditis cons- cardíaca (10%) 4, 5, asociada a menudo con inani-
trictiva 1, 3. En algunas enfermedades neuromuscula- ción e infección respiratoria; 7) notable incremento
res la afectación cardíaca puede ser muy severa y de creatin kinasa (CK) en suero (hiperCKemia) en
puede llevar a la muerte por insuficiencia cardíaca o los estadios precoces de la enfermedad; y 8) dele-
arritmia, siendo en otras leve e incluso subclínica. En ciones del gen de la distrofina en el cromosoma
las tablas I y IV, respectivamente, se relacionan las Xp21 en el 65% de los casos 4.
miopatías y las neuropatías que se asocian a MCP. El electrocardiograma (ECG) es característico,
con ondas R de alto voltaje en precordiales dere-
chas y Q profunda en precordiales izquierdas y en
I. MIOCARDIOPATÍAS DE LAS las derivaciones I y aVL 6, 7. También se pueden ob-
ENFERMEDADES NEURO-MUSCULARES servar trastornos de conducción, ritmos atriales ec-
EN LA PRÁCTICA CLÍNICA tópicos, acortamiento del intervalo PR, taquicardias
paroxísticas y hasta taquicardias ventriculares y, ra-
Miopatías asociadas a miocardiopatía ramente, muerte súbita 8. En los estadios iniciales se
ha descrito una MCP hipertrófica y en los tardíos
Las enfermedades musculares con afectación car- una MCP dilatada con predilección por las paredes
díaca pueden ser clasificadas en miopatías determi- posterobasal y lateral del ventrículo izquierdo 9. His-
nadas genéticamente y miopatías adquiridas. topatológicamente se demuestra infiltración grasa y
174
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Y SU REPERCUSIÓN CARDIOLÓGICA
Amiodarona Miopatía vacuolar ligera 53 Polineuropatía sensitivo-motora Proarritmias prolongación del Q-T y
crónica axonal y desmielinizante, torsade de pointes 91, 92
reversible 90
L-triptófano, síndrome Mialgias, miopatía de grado variable, Polineuropatía sensitivo-motora Miocarditis 53, miocardiopatía obstructiva
eosinofilia-mialgia leve a debilidad muy importante axonal subaguda y crónica 90 apical 95, miocardiopatía restrictiva 96
con fallo respiratorio 53
fuss (EDMD) ligada al cromosoma Xq28 14. La pro- tribución escápulo-húmero-peroneal, cursando con
teína producida por el gen, emerina, se localiza en contracturas y retracciones de los músculos fle-
la cubierta nuclear, encontrándose prácticamente xores del codo, paraespinales, sobre todo los mús-
ausente en los sujetos afectados 15. Se trata de una culos posteriores del cuello, y los flexores planta-
afección muy poco frecuente que afecta, de mane- res 4, 5 (fig. 2). Se han descrito formas autosómicas
ra lentamente progresiva, a la musculatura de dis- dominantes (1q11-23) y alguna posible autosómi-
Virus
Influenza A o B Influenza + (debilidad, mialgia, + (miocarditis, —
tumefacción muscular, cardiomiopatía dilatada)
↑ CK y rabdomiólisis con
mioglobinuria; evolución fatal
en un 50% de los casos)
Parásitos
1. Protozoos
Toxoplasma gondii Toxoplasmosis ± (parásitos en las + (miocardiopatía dilatada)
Sarcocistis lindemann Sarcosporidiosis fibras musculares) + (miocardiopatía dilatada)
Tripanosoma gambiensei Tripanosomiasis ± (debilidad, atrofia, mialgia) +
africana + (debilidad y atrofia) +
Tripanosomiasis ± (parásitos en las +
americana fibras musculares) +
Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chgas)
2. Cestodes
Taenia solium Cisticercosis ± (debilidad, mialgias, + +
nódulos, abultamiento
muscular difuso)
Echinococcus granulosis Unilocular hidatidosis + (mialgia, masa local) + (miocarditis) +
3. Nematodes
Trichinella spiralis Triquinosis + (debilidad, mialgias, + (miocardiopatía dilatada, —
abultamiento difuso) miocarditis)
Toxocara canis Toxocariasis ± (mialgias) ± +
Toxocara catis Toxocariasis ± (mialgias) ± +
PM = Polimiosistis.
ca-recesiva. De ahí que algunos autores prefieran (LGMD, limb-girdle muscular dystrophy)
hablar de SED 15. autosómica dominante (AD)
La afectación cardíaca es constante, caracteri-
zándose en los estadios iniciales por contracción Representan menos del 10% de todos los casos
atrial prematura y bradicardia sinusal. Posteriormen- de LGMD 18. Hasta la actualidad se han identificado
te, se suele desarrollar paro atrial permanente, flut- 6 genes relacionados con la LGMD-AD. En este gru-
ter o fibrilación auricular. Los defectos de conduc- po de distrofias musculares proximales los niveles
ción atrio-ventriculares son los acontecimientos más de CK son mucho más bajos que en el grupo de
peligrosos, pudiendo producirse muerte súbita en un LGMD autosómica recesiva (AR) 19.
50% de los pacientes 16. Desde el punto de vista his- Asociándose al patrón característico de debilidad
tológico el corazón muestra hipertrofia, fibrosis y de- muscular, las formas LGMD1B (1q11) y LGMD1D
pósito lipídico 17. (6q23) manifiestan alteraciones cardíacas 19.
b. Distrofia muscular de las cinturas c. Distrofia muscular de las cinturas
d. Síndrome escápulo-peroneal
17% de los casos 33. Desde el punto de vista anatomo- las musculaturas esquelética y cardíaca. Aquí se in-
patológico el corazón muestra infiltración lipídica y fi- cluyen entidades clínicas definidas sobre la base de
brosis parcheada del sistema de conducción intracar- defectos bioquímicos específicos y algunos síndromes
díaco34. No existe una relación directa entre el tamaño asociados a mutaciones puntuales del ADN mitocon-
de la expansión CTG en el ADN de los leucocitos y las drial (ADNmt) transmitidas por herencia materna o du-
arritmias atriales o ventriculares 35, 36, entre las altera- plicaciones: MCP letal infantil 42, 43, miopatía y MCP mi-
ciones de la conducción y la afectación muscular 35, ni tocondrial infantil 42 (mutaciones A4300G, C33303T,
entre los trastornos de conducción y la extensión de la A5814G del ADN mitocondrial) 44-47, miopatía de he-
infiltración fibrolipomatosa y la disfunción cardíaca36. rencia materna y MCP (MIMyCa, maternally inherited
Miopatía miotónica proximal. Se trata de una enfer- myopathy and cardiomyopathy) (mutación A3260G del
medad autosómica dominante, que cursa con debili- ADN mitocondrial) 48, MCP hereditaria con deleciones
dad muscular proximal, miotonía, cataratas, que se múltiples del ADN mitocondrial 49, 50 sin enfermedad
inician hacia la 4ª década de la vida 37, 38. Reciente- neurológica 43, MERRF, MELAS 5, 42, 47, 51 síndrome de
mente se ha identificado en 8 de 9 familias alemanas Kearns-Sayre 5, 42, 43 y enfermedad multisistémica 47.
un posible locus en el cromosoma 3q 39. Desde el pun- – Citopatías ligadas a mutaciones de genes nuclea-
to de vista clínico no está aún claro en que extensión res. Se han referido: síndrome de Leigh, MCP y leu-
se asocian alteraciones cerebrales, endocrinas y car- codistrofia (gen de estructura NDUFS8, 11q13), con
díacas 40. Una pequeña proporción de pacientes con déficit del complejo I 43, cardiopatía y encefalomiopa-
miopatía miotónica proximal han presentado alteracio- tía (gen de estructura NDUFS2), con déficit del com-
nes del ritmo cardíaco: bradicardia sinusal, bigeminis- plejo I 52, MCP neonatal y síndrome de Leigh (gen de
mo supraventricular, y alteraciones de conducción. ensamblaje SCO2, 9q34), con déficit del complejo IV;
Hasta ahora sólo uno ha requerido un marcapasos, MCP hipertrófica infantil con neutropenia (gen Tafaz-
otro ha fallecido en parado cardíaca37 y otro presen- zin, ligada al cromosoma Xq28) (síndrome de Barth);
taba taquicardias ventriculares monomorfas 41. MCP y miopatía a los 18 meses de vida con acidosis
láctica (gen ANTI, 4q35, transportador ADP/ATP) 43.
El sistema de conducción se suele encontrar es-
f. Miopatías metabólicas pecialmente afectado, pudiendo producirse bloqueo
aurículo-ventricular completo, aunque una MCP ma-
Enfermedades mitocondriales. Una MCP se puede nifiesta con insuficiencia cardíaca y una MCP dilata-
desarrollar en muchas enfermedades mitocondriales. da son infrecuentes 5.
– Citopatías mitocondriales. Se han ido desvelando
en los últimos años las bases moleculares de algunos
defectos de la fosforilición oxidativa mitocondrial ca- Glucogenosis
racterizados por una combinación variable de fallo de
– Glucogenosis tipo II. La enfermedad de Pompe,
la deficiencia de maltasa ácida, cursa con hipotonía,
debilidad progresiva, dificultad respiratoria, para la
deglución y cardiomegalia 53.
Los pacientes muestran insuficiencia cardíaca,
produciéndose la muerte antes del segundo año
desde el nacimiento. El miocardio ventricular se en-
cuentra muy engrosado y rígido 29. En algunos casos
de inicio en la edad adulta, el ECG se caracteriza por
QRS muy ancho, con intervalo PR corto 54, aunque es
normal en otros 5.
– Glucogenosis tipo III. También en la forma del
adulto de la enfermedad de Forbes, por deficiencia del
enzima desramificante, el corazón puede encontrarse
afectado y pueden mostrar insuficiencia cardíaca.
– Glucogenosis tipo IV. La enfermedad de Ander-
son, por deficiencia de la enzima ramificante, que
cursa con debilidad, atrofia de extremidades inferio-
res, hipotonía, hepatoesplenomegalia con cirrosis y
Figura 5.—Distrofia miotónica congénita (izquierda), con debilidad retardo del crecimiento, puede mostrar también car-
generalizada, hipotonía, reflejos abolidos y ausencia de fenóme-
no miotónico. La madre (derecha) presenta una forma poco ma-
diomegalia radiológica y dilatación ventricular en la
nifiesta de la enfermedad, aunque en la figura son evidentes de- ecocardiografía 53.
bilidad facial (expresión triste) y ptosis palpebral. – Glucogenosis tipo V. En la enfermedad de
McArdle, por deficiencia de miofosforilasa, que pue- Mallory. Estas muestran similitudes y diferencias feno-
de cursar con atrofia en los pacientes adultos, con- típicas entre ellas, estando presente en gran número
tracturas y/o calambres tras el ejercicio y mioglobi- de casos una MCP, a menudo restrictiva 60, 65.
nuria 53, el ECG se parece al de la enfermedad de Otras entidades como la miopatía con cuerpos re-
Pompe, QRS ancho y alteraciones de la onda T. Sin ductores 61 y la miopatía con agregados tubulares 66
embargo, aquí es normal el intervalo PR 29. también pueden asociar MCP.
Parálisis periódicas. Tanto en las hipokaliémicas
como en las hiperkaliémicas pueden producirse
arritmias ventriculares, las cuales podrían originarse Miopatías adquiridas
en el ventrículo izquierdo. La hipokaliemia prolonga la
repolarización ventricular y se acompaña de ondas U a. Miopatías inflamatorias
prominentes 56, 57. La hiperkaliemia produce inicialmen-
te ondas T estrechas, altas y picudas, pudiendo llegar Polimiositis (PM), dermatomiositis, esclerosis sisté-
a ocasionar trastornos de la conducción A-V, disminu- mica progresiva (ESP) y lupus eritematoso sistémico
ción de amplitud de la onda P y ensanchamiento del pueden presentar complicaciones cardíacas, entre
QRS 58. Incluso se ha descrito el fallecimiento por pa- las cuales se describen insuficiencia cardíaca con-
rada cardíaca en la parálisis hipokaliémica 56. gestiva, como resultado de MCP, disritmias y trastor-
Hiperpirexia maligna. Se ha propuesto definir la hi- nos de la conducción atrioventricular, enfermedad
pertermia maligna como un síndrome de miopatías del seno y cor pulmonale, secundario a enfermedad
anestésicas, que consiste en un daño muscular agu- pulmonar intersticial o a hipertensión pulmonar pri-
do mediado por la elevación del calcio intracelular maria 5, 67-70. Diferentes manifestaciones de afecta-
inducida por relajantes musculares despolarizantes ción cardíaca pueden ser detectadas en un 51% de
y agentes anestésicos volátiles, en individuos cuya los pacientes con ESP, mientras que sólo en un
susceptibilidad podría tener un condicionante here- 18,5% en la PM 71.
ditario 59. El síndrome plenamente desarrollado se Las alteraciones ECG más frecuentes son las ta-
asocia a una rápida elevación de la temperatura, hi- quiarritmias y los defectos de conducción, siendo los
perlactacidemia, acidosis respiratoria, hiperkaliemia, parámetros de afectación cardíaca más sensibles el
alteraciones variables de la calcemia, importante hi- incremento de los niveles en sangre de CKMB 5 y de
perCKemia, mioglobinemia y mioglobinuria 53, 59. Pe- troponina T 72. El bloqueo de conducción es particu-
se al conocimiento generalizado del síndrome y la te- larmente frecuente en los estadios terminales de la
rapéutica sintomática, la mortalidad se cuantifica en ESP 73. Los estudios necrópsicos han puesto de ma-
1/500.000 anestesias o menos 59. nifiesto la presencia de necrosis miocárdica con áreas
focales relativamente indemnes y evidencia de rege-
neración; a veces se detectan infiltrados de células
g. Miopatías (congénitas) estructurales mononucleares 67. Las disfunciones cardíacas más
frecuentes son las alteraciones del ritmo y de la con-
Miopatías (congénitas) con anomalías de la posi- ducción probablemente debidos a alteraciones de los
ción de los núcleos. Confundida durante mucho vasos coronarios en la ESP y a procesos de fibrosis y
tiempo dentro del grupo de las miopatías centronu- degeneración de las fibras miocárdicas en la PM.
cleares, la miopatía miotubular representa una enti-
dad homogénea tanto sobre el terreno clínico como
genético (Xq28) 60, habiéndose descrito su asocia- b. Miopatías endocrinas
ción con MCP 61.
Miopatías (congénitas) con alteraciones de las es- Hipertiroidismo. Las alteraciones neuromusculares
tructuras intrínsecas de la fibra. En general no mues- que más frecuentemente produce el hipertiroidismo
tran MCP. Sólo se ha referido MCP en algunas ob- son la miopatía tirotóxica, la parálisis periódica hipo-
servaciones de pacientes con multicore/minicore 62 y kaliémica tirotóxica, miastenia gravis y oftalmoplejía
con miopatía nemalínica, forma del adulto 63 y, aisla- exoftálmica 53. Las repercusiones cardíacas más fre-
damente, en la forma infantil clásica 64. cuentes del hipertiroidismo son taquicardia y fibrilación
Por otra parte, las miopatías con inclusiones cito- auricular. Es más raro que se produzca insuficiencia
plasmáticas (desmin-related myopathy o miopatías ventricular izquierda debido a MCP y al elevado gas-
miofibrilares) comprenden las miopatías distales con to asociado con el hipertiroidismo5.
miocardiopatía y acúmulos de desmina, las miopatías Hipotiroidismo. Es característico que los pacientes
con cuerpos citoplásmicos, las miopatías con cuerpos hipotiroideos de larga evolución desarrollen debilidad
esferoides, las miopatías con acumulación de actina proximal, a menudo asociada a neuropatías por atra-
(«exceso de filamentos finos»), las miopatías con pamiento 53. En el hipotiroidismo se observa bradicar-
cuerpos filamentosos y las miopatías con cuerpos de dia, prolongación del intervalo PR y bajo voltaje del
c. Miopatías tóxicas
Polineuropatías determinadas
Figura 6.—ECG en la ataxia de Friedreich: inversión de la onda T
genéticamente y alteraciones del segmento ST.
a. Degeneraciones espinocerebelosas
(tabla IV)
mitocondrial de 210 aminoácidos, la frataxina, cuyo
Ataxia de Friedreich. Se estima su prevalencia en déficit se produce por la hiperexpresión de repeti-
1/50.000. La frecuencia de portadores en Europa es ciones de trinucleótidos GAA situados en el primer
de 1/120. Se trata de una enfermedad hereditaria au- intrón del gen ubicado en el cromosoma 9q13. Exis-
tosómica recesiva, cuyos síntomas se inician antes te una relación directa entre el tamaño de la expan-
de los 20 años, que suele asociar ataxia, miocardio- sión y el comienzo más precoz de la enfermedad, la
patía, escoliosis, pie cavo, arreflexia, signos pirami- mayor rapidez de evolución y la frecuencia de MCP
dales y neuropatía axonal de predominio sensitivo. y deformidades esqueléticas 110. Las alteraciones
Los pacientes pierden la capacidad para caminar ECG consisten en inversión de la onda T, desviación
unos 15 años después del comienzo de los síntomas. derecha del eje del QRS y alteraciones del segmento
La edad promedio de muerte es 40 años. El defecto ST presentes en el 80% de los pacientes 5, 110 (fig. 6).
molecular es el déficit de una pequeña proteína La ecocardiografía pone de manifiesto una hipertro-
fia concéntrica del ventrículo izquierdo e hipertrofia relación con las recaídas de la neuropatía, pudiendo
septal asimétrica, que cursa con escasa frecuencia producir muerte súbita. En el corazón se observa
de arritmias ventriculares malignas. La MCP dilatada una fibrosis parcheada 5, 119.
resulta poco frecuente en la enfermedad de Frie- Porfiria aguda intermitente. De transmisión autosó-
dreich, pudiendo asociar arritmias auriculares y ven- mica dominante (cromosoma 11q23-2q), puede aso-
triculares 5, 110. La insuficiencia cardíaca es la causa ciar de forma variable manifestaciones neuropsi-
de la muerte en el 56% de los casos 111, aunque es- quiátricas, abdominales y urinarias (emisión de orina
te mal pronóstico puede estar mejorando por el tra- que se oscurece por la acción de la luz). Produce
tamiento con idebenona 112. una neuropatía motora y sensitiva, a veces dolorosa,
y con frecuente afectación del sistema autónomo 120.
Los hallazgos más habituales son: taquicardia su-
b. Neuropatías periféricas (tabla IV) praventricular, hipertensión, arritmias y MCP 121.
descrito patrones neurógenos o mixtos (de neuropa- de la ataxia de Friedreich (AF) son: a) neuronopatía
tía y miopatía) 149, 150. Sin embargo, el estudio cuanti- sensitiva axonal con reducción de amplitud o au-
tativo y de SFEMG, aun mostrando rasgos atípicos, sencia de los potenciales sensitivos, en relación con
sugieren el carácter miopático de la enfermedad 151. la deplección de neuronas sensitivas del ganglio es-
Las salvas miotónicas (fig. 8) son típicas de los pro- pinal dorsal y con la pérdida de fibras mielinizadas
cesos que cursan con miotonía clínica. La distrofia mio- gruesas, b) ausencia de respuesta H, y c) conduc-
tónica del adulto (figs. 4 y 5) muestra con relativa fre- ción anormal de las vías motoras centrales en las téc-
cuencia trastornos, generalmente leves, de la VCM152 nicas de estimulación magnética transcraneal 162-163.
consecuencia de la amplia afectación, multisistémica, La estimulación magnética sugiere que la evolución
que presenta la enfermedad153. La distrofia miotónica de la enfermedad se debe al progresivo deterioro de
congénita (fig. 5) posee expresión clínica y electrofisio- las vías motoras centrales, mientras que la neuropa-
lógica atípicas. Durante los primeros años de evolución tía sensitiva permanece estable 164, 165. No obstante,
las salvas miotónicas están ausentes en el EMG, el pa- existen variaciones fenotípicas de la AF, unas con
trón voluntario es neurógeno y la conducción nerviosa comienzo tardío y lenta evolución de la enfermedad,
es anormal, quizá todo ello consecuencia de un retraso y otras con preservación de reflejos. Estas últimas
en la maduración de las fibras muscular y nerviosa153. sólo presentan en común con las formas típicas la al-
Las enfermedades mitocondriales 154 muestran teración de conducción de las vías motoras centra-
EMG variable, miopático, neurógeno, mezcla de mio- les, mientras que la respuesta H y los potenciales
patía y neuropatía o cambios inespecíficos. sensitivos pueden ser normales 145.
En las glucogenosis los calambres post-ejercicio La neuropatía de la enfermedad de Refsum es
son eléctricamente silenciosos (contractura) lo cual hipertrófica y muestra trastornos severos de la con-
demuestra que su origen no reside en la membrana ducción nerviosa 165. La neuropatía de la amiloidosis
de la fibra muscular 134, 135. Sin embargo, la glucoge- es axonal y de predominio sensitivo, y electrofisiológi-
nosis tipo II (enfermedad de Pompe) presenta en re- camente es detectable antes de manifestarse clínica-
poso descargas de alta frecuencia («bizarres») (fig. mente. La afectación motora es tardía. Frecuentemente
8) y abundantes potenciales de fibrilación junto a pa- se observa un síndrome del túnel del carpo por de-
trones miopáticos 155. pósito de sustancia amiloide que comprime el nervio,
Los estudios de la velocidad de conducción de la que puede ser clínico o subclínico, y que se pone de
fibra muscular in situ muestran un descenso de dicha manifiesto por estudios de la VCS y VCM a través
conducción durante el período de recuperación de de la muñeca 167-169. La porfiria aguda intermitente
las parálisis hipokaliémicas, tanto en las formas he- muestra signos de neuropatía axonal motora, con
reditarias de la enfermedad como en las secundarias. denervación precoz en músculos proximales tras el
Durante el ataque de parálisis las fibras musculares comienzo agudo del cuadro clínico, aunque también
pueden ser inexcitables al estímulo eléctrico 156. puede presentar alteraciones electrofisiológicas sub-
La variabilidad electrofisiológica es una caracterís- clínicas 170.
tica de las miopatías congénitas, que pueden mostrar Las formas típicas del síndrome de Guillain-Barré
pequeños cambios inespecíficos en la mayoría de los son desmielinizantes, mostrando trastornos preco-
casos, rasgos miopáticos 157 o neurógenos 158, 159 co- ces de la conducción nerviosa, más evidentes en el
mo es el caso del central core. Raramente se descri- componente motor 171. Como en otros procesos con
ben trastornos de la conducción nerviosa 160. desmielinización severa, los bloqueos de conduc-
Las miopatías inflamatorias en su forma más flori- ción (fig. 9) pueden ser un hallazgo precoz y expli-
da presentan potenciales de fibrilación, descargas car los patrones neurógenos 172. Más tarde aparecen
repetitivas de alta frecuencia («bizarres») y patrón en parte de los casos signos de lesión axonal.
miopático 161. La abundancia de fibrilación puede La neuropatía de la difteria es de carácter des-
deberse a denervación de segmentos de fibras mus- mielinizante con importantes trastornos de la con-
culares consecuencia de necrosis focales de las fi- ducción de los nervios de las extremidades, aunque
bras musculares. Estos segmentos pueden reiner- en ocasiones son los nervios craneales los que pre-
varse colateralmente en el curso de la recuperación sentan una mayor afectación clínica 173.
del proceso, adquiriendo entonces el EMG rasgos La neuropatía diabética, a menudo subclínica,
mixtos neurógenos y miógenos. muestra una marcada variabilidad, aunque su mani-
Algunas miopatías endocrinas, como la acrome- festación más frecuente es una neuropatía sensitivo-
galia y el hipotiroidismo asocian neuropatías focales motora simétrica y distal 174 con trastornos de la con-
(síndrome del túnel del carpo) 53. ducción nerviosa de predominio sensitivo y patrones
Las miopatías tóxicas también muestran a menu- neurógenos. El tipo desmielinizante o axonal de la
do hallazgos mixtos de miopatía y neuropatía moto- neuropatía es objeto de permanente controversia,
ra y/o sensitiva (tabla II). aunque actualmente se considere una neuropatía
Electrofisiológicamente los criterios diagnósticos primariamente axonal 175. El carácter axonal de la
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**Jefe de Servicio de Medicina Interna, Hospital La Paz. Madrid.
191
E. VÁZQUEZ MUÑOZ y col.
Cardíacas:
Endocarditis de Libman Sacks.
Miocarditis/miocardiopatía.
Pericarditis.
Bloqueo cardíaco congénito.
Vasculares:
Inflamatorias:
Vasculitis lúpica.
No inflamatorias:
Hipertensión pulmonar.
Fenómeno de Raynaud.
Hipertensión sistémica.
Síndrome antifosfolípido (trombosis arteriales y venosas).
Aterosclerosis (cardiopatía isquémica, enfermedad vascular
periférica).
veterados sometidos a largos períodos de corticote- pulmonar se instauran inopinadamente, sin relación
rapia en los que se ha descrito fibrosis y degenera- con la actividad o la extensión del lupus, no respon-
ción valvular que reclama a veces una substitución den a ningún tipo de tratamiento y producen la muer-
valvular. te en un tiempo variable entre seis meses y cinco
años. La disnea, inicialmente de esfuerzo, crisis sin-
copales, e insuficiencia cardíaca son los síntomas
Miocarditis/miocardiopatía lúpica más sobresalientes. Se han descrito también graves
arritmias, a veces mortales.
No se ha establecido todavía una clara definición La clínica insidiosa de la hipertensión pulmonar di-
de la enfermedad miocárdica del LES, pues su na- ficulta grandemente el diagnóstico. Pero el hecho de
turaleza, incluso hoy, está sujeta a fuerte controver- disponer en la actualidad de procedimientos diag-
sia, debido a que bajo este epígrafe se incluye un nósticos altamente selectivos 51, como la Ecografía-
heterogéneo grupo de desórdenes: como miocardi- Doppler, ha cambiado la situación. Con esta técnica,
tis (con infiltración inflamatoria focal y fibrosis subsi- en estudios prospectivos, se ha demostrado que la
guiente), vasculitis de base autoinmune, cardiopatía hipertensión pulmonar está presente en el 14% de
hipertensiva y aterosclerosis acelerada 43, 44. Recien- los casos en la primera consulta y que este porcen-
temente la ecocardiografía ha permitido demostrar taje se eleva progresivamente hasta alcanzar el 43%
en el LES alta prevalencia de una inesperada enfer- a los cinco años de seguimiento 52.
medad miocárdica, que varía del 10 al 50%, según El mecanismo patogénico de la hipertensión pul-
las series, y se expresa por disminución de la eyec- monar asociada al lupus es heterogéneo. Puede en
ción, hipertrofia ventricular y áreas hipocinéticas o algún caso estar producida por la restricción de la
acinéticas de la pared 48, 49. reserva vascular consecutiva a una enfermedad in-
De todo lo anterior se concluye que no es inusual tersticial severa. Pero en general, como ocurre en
la coexistencia de una enfermedad miocárdica en las formas de hipertensión pulmonar idiopática, es-
el curso del LES, pero al mismo tiempo conviene tá originada por cambios primarios de los vasos
señalar que, sólo en menos del 10% de los casos, pulmonares.
se encuentra una miocarditis específica, de base El tratamiento, pese a los múltiples ensayos far-
autoinmune, en la que se advierten fenómenos in- macológicos realizados, no está resuelto, pues no
flamatorios focales e infiltración intersticial y peri- disponemos todavía de una terapéutica eficaz para
vascular de células mononucleares, con subsi- la hipertensión pulmonar. Se han ensayado una gran
guiente fibrosis. Con más frecuencia se trata de una muliplicidad de agentes vasodilatadores, como nife-
miocardiopatía hipertensiva o una cardiopatía is- dipina, captopril, hidralazina, e incluso prostaciclina.
quémica. Aunque en algunos casos excepcionales se han re-
gistrado acciones beneficiosas tras su administra-
ción, en la mayoría resultan poco eficaces.
Hipertensión pulmonar primaria Como procedimiento heroico, aplicable a casos
excepcionales, se dispone del trasplante de corazón
Desde hace tiempo se conoce la frecuente aso- y pulmón, que queda reservado con exclusividad a
ciación entre hipertensión pulmonar primaria y algu- enfermos jóvenes, con grave hipertensión pulmonar
nas enfermedades del colágeno vascular. Esta lista y mínima afectación extratorácica 50.
se ha visto ampliada recientemente por el LES y es Hay autores que atribuyen el fracaso del tratamiento
que, en los últimos años, hemos asistido a un incre- farmacológico a la demora con que éste es instaurado,
mento progresivo de casos comunicados 50. Este lo que deriva de un diagnóstico casi siempre exagera-
cambio de prevalencia no refleja posiblemente un damente diferido, hasta el extremo que ha dado tiempo
aumento real, sino que es una apreciación engaño- a que se establezcan lesiones obliterativas irreversibles
sa surgida del avance de las técnicas exploratorias. en los vasos pulmonares. La única forma de soslayar
La mayoría de casos de hipertensión pulmonar, esta dificultad estriba en anticipar el diagnóstico me-
estudiados en autopsia, revelan un patrón plexi- diante la ejecución precoz de la Ecografía-Doppler 52.
forme, semejante al observado en el síndrome de
Eisenmenger de las cardiopatías congénitas. Son
muy pocos los casos en que se encuentran trombos Bloqueo cardíaco congénito (BCC)
pulmonares y menos aún en los que se observan
signos de vasculitis por inmunocomplejos. En todos Fue descrito por Morquio. En 1972 en un ambicio-
ellos hay en las arterias pulmonares hipertrofia de la so estudio cooperativo sobre el BCC, se concluyó
media y fibrosis de la íntima, tanto más intensas que es una entidad de rara incidencia, que aparece
cuanto más avanzado estuviera el proceso. en 1 de cada 20.000 nacimientos. Los autores no ad-
Las manifestaciones clínicas de esta hipertensión virtieron ningún rasgo patológico de la madre al que
dos anticuerpos transferidos desde la madre por coterapia o la vasculitis renal, que a veces se sigue
vía placentaria. de un fracaso renal oligoanúrico.
La etiopatogenia del BCC estriba en el paso, vía pla- Esta HTA suele responder bien a los fármacos an-
centaria, de los anticuerpos de la madre (anti-SSA y tihipertensores convencionales, pero hacemos notar
anti SSB. Estos anticuerpos, depositados en el nódulo que el clínico debe procurar un exquisito control en
atrioventricular, cuerpo fibroso central y ánulus fibroso, razón a prevenir el desarrollo de una eventual ate-
producen una reacción inflamatoria, con destrucción rosclerosis y otras posibles complicaciones como el
irreversible de miocitos y células de Purkinje, según se accidente cerebral o la cardiopatía isquémica.
desprende de estudios histopatológicos llevados a ca-
bo sobre embriones. Pero aún dando el máximo cré-
dito a esta teoría, persiste la gran paradoja: ¿Cómo es Síndrome antifosfolípido
posible que los anticuerpos de la madre dañen el co-
razón fetal, mientras ellas nunca presentan ningún tipo El síndrome antifosfolípido se presenta clínica-
de cardiopatía? La contestación es sencilla y ha sido mente con recurrencia de abortos espontáneos,
suficientemente demostrada con técnicas de inmuno- trombocitopenia, livedo reticularis, fenómeno de
fluorescencia indirecta. Se ha comprobado que sola- Raynaud y una diátesis trombótica, con oclusión de
mente el corazón fetal, entre la 18ª y 24ª semana de la grandes vasos, arteriales y venosos, que produce
embriogénesis (y no el corazón del adulto) expresa an- complicaciones diversas, como infarto de miocardio,
tígeno SSA-Ro en la superficie de los miocitos (fig. 6). gangrena de extremidades, infartos hepáticos e in-
De esta manera, el sistema de conducción del feto se testinales, hipertensión vasculorrenal y accidentes
comporta como un «pasajero inocente» en este intri- vasculocerebrales isquémicos. Ocasionalmente se
gante experimento biológico diseñado caprichosa- presenta como un cuadro trombótico multisistémico,
mente por la naturaleza. de curso rápidamente mortal, que se ha denomina-
De otra parte, la demostración de los fenotipos A1, do síndrome antifosfolípido catastrófico 59.
B8, DR3, en las madres, pero no en los hijos afectos El tratamiento ensayado con anticoagulantes e
de BCC respecto a sus hermanos sanos 22, 24, apoya inmunosupresores ha dado resultados esperanza-
la teoría según la cual el Sistema HLA gobierna la dores.
producción de anticuerpos anti SSA/Ro (fenómeno
exclusivamente materno), pero no la injuria del cora-
zón fetal, ni la expresión clínica del BCC (fenómeno Aterosclerosis
que solamente se produce en el hijo).
El BCC tiene una gran morbilidad y mortalidad Desde hace tiempo se intuía que la aterosclerosis
(15 al 20%). Una vez establecido sólo cabe la co- prematura, y su exponente más temible la cardiopa-
locación de una marcapasos definitivo, por lo que tía isquémica, representan una alta morbilidad y mor-
el mayor éxito médico estriba en conseguir su pre- talidad en el LES. Fue inicialmente en estudios au-
vención. Se ha intentado la profilaxis, acudiendo tópsicos de enfermos con LES donde se demostró la
durante el embarazo al tratamiento inmunosupre- elevada frecuencia de aterosclerosis (entre el 32 y el
sor, con la finalidad de disminuir el nivel de los an- 45%). En estudios posteriores, valorando tanto series
ticuerpos patógenos. A estos efectos se ha reco- clínicas como patológicas, se estimó que la tasa es-
mendado la corticoterapia, especialmente dexa- pecífica de mortalidad por coronariopatía era casi
metasona y betametasona, que no son metaboli- diez veces superior a la esperada 60.
zadas por la placenta, y que además carecen de En la mayoría de los estudios la forma clínica más
efectos teratogénicos 58. Sin embargo, no hay prevalente es la aterosclerosis coronaria, expresada
hasta el momento estudios controlados que hayan clínicamente como angina y/o infarto y menos fre-
demostrado concluyentemente la eficacia de los cuentemente como muerte súbita. Pero también con
corticoides. alguna frecuencia ha sido referida la enfermedad
vascular periférica, que hace su aparición con ma-
yor precocidad que la habitual, incide en lupus inac-
Hipertensión arterial tivos, con una larga historia natural (nunca menor de
8 o 10 años), cursa con síntomas típicos y sigue una
Durante muchos años se pensó que la tensión ar- evolución rápida y grave, hasta el punto de requerir
terial era normal en el LES, a no ser que coexistiera técnicas quirúrgicas correctoras 61.
una glomerulonefritis lúpica. Pero en los últimos años En múltiples investigaciones se han pretendido
se ha comprobado que la hipertensión sistémica es averiguar si los factores riesgo de la aterosclerosis
frecuente aún sin evidencia clínica de afectación glo- asociada al lupus son los mismos que operan en la
merular. Y es que en la patogenia de esta hiperten- población general. Posiblemente el estudio de Petri,
sion están implicados otros factores como la corti- llevado a cabo en la serie conocida como «Johns
Hopkins Lupus Cohort», es el más completo. Este Para prevenir la aterosclerosis prematura en el LES
autor demuestra, mediante un modelo de regresión es aconsejable que el médico ejerza una vigilancia
logística múltiple, que los mayores «predictores» de expresa, con la finalidad de conseguir una detección
cardiopatía isquémica son: la duración del trata- precoz de esta eventual complicación. Pero todavía
miento con corticoides (no la dosis), la hipertensión, no se ha «estandarizado» la estrategia diagnóstica,
la hipercolesterolemia y la obesidad importante. pues aunque se acepta que las técnicas de medici-
También se ha preconizado la inclusión de otros po- na nuclear son las más ventajosas para descubrir
sibles factores riesgo, como la positividad de anti- defectos subclínicos de perfusión miocárdica, no se
cuerpos antifosfolípido, la larga duración del lupus y ha ponderado suficientemente su eficiencia (relación
el sexo masculino. Hacemos notar que la mayoría de costes/beneficios), por lo que no se conoce si se de-
los enfermos presentan la combinación simultánea ben realizar en todos los casos o solamente en aque-
de varios de estos factores. Y de todo ello se puede llos que presenten factores riesgo conocidos, como
concluir que la ateroslerosis lúpica es un proceso dislipemias, larga duración de la corticoterapia, etc.
multifactorial 60. Con todo, se puede concluir que cuando se sospe-
Aunque es difícil descender desde estos resulta- che un riesgo elevado de cardiopatía isquémica hay
dos epidemiológicos generales a la patogenia de la que recomendar de inmediato la instauración de pro-
aterosclerosis, pasamos seguidamente a hacer un gramas de profilaxis primaria y secundaria que se
breve resumen de las teorías más aceptadas: la in- centrarán en: 1) Procurar cambios del estilo de vida
munológica y la que la atribuye a una corticoterapia (dieta hipocolesterolemiante, aumento de actividad
prolongada. física, etc.). 2) Control riguroso de la tensión arterial,
La aterosclerosis del LES puede estar mediada eludiendo aquellos antihipertensores que produzcan
inmunológicamente. Se ha demostrado que hay efectos perjudiciales sobre el patrón lipídico (diuré-
factores aterogénicos en el suero de pacientes lú- ticos y betabloqueantes) y 3) Administración de es-
picos que estimulan la acumulación de colesterol tatinas en los casos en que se demuestren hiperco-
en cultivos de células de músculo liso de aorta hu- lesterolemias moderadas 62.
mana. Experimentos in vitro han evidenciado que la
presencia en estos enfermos de complejos mole-
culares (LDL-DNA-Ig) determinan la incorporación BIBLIOGRAFÍA
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como valores contradictorios de HDL-colesterol; no perthrophic obstructive cardiomiopathy (case report). Z Rheu-
se han advertido modificaciones en los niveles matol 1984; 43: 97-9.
plasmáticos de apolipoproteína AI y AII, si bien en 10. Kaplan MF, Rakita L: En: Myocardial disease in immunologi-
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algún estudio reciente se han documentado en el 11. Di Franco M, Paradiso M, Mammarella A y cols.: Diastolic
LES aumentos de lipoproteína-a sin relación con el function abnormalities in rheumatoid arthritis. Evaluation by
tratamiento. Estas alteraciones son debidas a la in- echo-Doppler transmitral flow and pulmonary venous flow: re-
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Psique y corazón
M. A. Cobos Gil y P. Jiménez Quevedo
Instituto Cardiovascular.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Al oír Ananías estas palabras, cayó y expiró. deben abordarse estas cuestiones, y las peculiari-
HCH 5 10 dades de la definición y cuantificación de los facto-
res psicosociales 11, 12.
286
PSIQUE Y CORAZÓN
Estímulo externo
P Significado A
E
R M
S B
O
N I
A ESTRÉS E
L
I N
D T
A
Respuesta
D E
neuroendocrina
PATOGÉNESIS
Figura 1.—El estrés como res-
puesta personal a la agresión
externa.
A nivel anatómico (fig. 2) el lugar donde crista- «septum» y segmentos del hipocampo), cuya es-
liza somáticamente la vivencia emocional es el lla- timulación ocasiona placer. La vivencia emocional
mado «cerebro interno» o «cerebro límbico», se originaría en estos centros a partir de la infor-
constituido por las circunvoluciones del cíngulo y mación que traen del exterior proyecciones pro-
del hipocampo, la formación hipocampal, el sep- cedentes de las áreas sensoriales 25, 26. Resulta in-
tum, el núcleo amigdalino, las regiones adyacen- teresante notar que el sistema límbico no recibe
tes del cerebro orbitario y del lóbulo temporal 8, 23. ninguna aferencia directa de las áreas sensoriales
Sería posible incluso, definir un subsistema rela- primarias, por lo que toda la información sensorial
cionado con los afectos negativos, «centros de que le llega ha sido ya previamente elaborada a
castigo» (mesocórtex orbitario, insular, temporal y nivel cortical 25.
piriforme) 24, que cuando es estimulado eléctrica- La onda emocional así generada, alcanza las áreas
mente provoca reacciones de agresión, miedo y corticales motoras y desencadena la mímica emo-
fuga, y otro responsable de los afectos gratifican- cional y el gesto. Por otra parte, desciende al hipo-
tes, «centros de recompensa» («gyrus cinguli», tálamo desde donde inicia la compleja respuesta or-
SISTEMA
LÍMBICO
CÓRTEX
HIPOTÁLAMO
HIPÓFISIS
VAGO
SIMPÁTICO
Figura 2.—Anatompuesta
emocional.
gánica, «el gesto visceral», que finalmente se arti- vés del núcleo del tracto solitario y otros núcleos bul-
culará en una de las tres reacciones viscerales ca- bares y protuberanciales. Desde allí divergen los
racterísticas: hipófiso-cortico-suprarrenal, vago-insu- sistemas simpático y parasimpático, llevando su an-
línica y simpático-adrenérgica 8. tagonismo cooperativo a cada rincón del organismo.
El hipotálamo 27 es el centro que coordina las múl- Pero además el hipotálamo dirige la orquesta hor-
tiples aferencias del cerebro límbico, y desencade- monal, produciendo las hormonas neurohipofisarias
na la respuesta neuronal y endocrina a la experien- y regulando la síntesis y liberación de las hormonas
cia emocional. En el animal de experimentación, la de la hipófisis anterior, y así controla aspectos tan di-
electroestimulación de distintas áreas hipotalámicas ferentes como la homeostasis hidroelectrolítica y el
es capaz de desencadenar todo el espectro de com- comportamiento sexual.
portamientos emocionales. La acción del hipotálamo La respuesta orgánica a las agresiones externas
sobre el sistema nervioso autónomo se ejerce a tra- se canaliza por estas vías, y tiene, en principio, un
claro sentido teleológico. Así, en la respuesta de lu- factor de riesgo coronario con un impacto en la en-
cha (fight and flight), la hiperactividad simpatoadre- fermedad similar al del tabaquismo, la hipercoleste-
nal aumenta el gasto cardíaco, optimiza la utilización rolemia o la hipertensión.
energética y potencia los mecanismos hemostáticos, Pronto, sin embargo, otros estudios arrojaron du-
preparándonos para el combate y minimizando el das sobre la solidez del patrón de conducta tipo A
efecto de posibles lesiones. Sin embargo, estas como factor de riesgo coronario 38, 39. Así, un sub-
adaptaciones defensivas, que a lo largo de nuestra grupo del Múltiple Risk Factor Intervention Trial (MR-
filogenia se han revelado muy eficaces para afrontar FIT) 40, siguió a 3.110 varones sanos de edad media
la agresión externa, pueden convertirse en factores y alto riesgo durante 9 años, y no encontró asocia-
patógenos si se activan de forma inapropiada 28. Los ción entre los eventos coronarios y el patrón tipo A,
posibles mecanismos de esta acción serían, básica- determinado con entrevista estructurada y cuestio-
mente, la iniciación o aceleración del proceso arte- nario JAS. El Aspirin Myocardial Infarction Study tam-
riosclerótico, la inducción de isquemia miocárdica, y poco halló relación entre la conducta tipo A valora-
el desencadenamiento de arritmias 29. da con el JAS y el riesgo de reinfarto 41. Incluso
varios estudios 42, 43 sugirieron que en los pacientes
con enfermedad coronaria establecida la conducta
PERSONALIDAD Y ENFERMEDAD tipo A era un factor pronóstico positivo.
CORONARIA A partir de estos trabajos se hizo necesario ree-
valuar la relación entre la conducta tipo A y la car-
A finales de los años cincuenta dos cardiólogos, diopatía coronaria 40, 44. Pronto se sugirió que el con-
Friedman y Rosenman, observaron que muchos de cepto de conducta tipo A, era demasiado amplio y
sus pacientes compartían ciertas características contenía al menos seis características conductuales
conductuales: obsesión por alcanzar muchas metas distintas, que probablemente habían sido pondera-
mal definidas, exagerada competitividad, intensa ne- das de forma distinta en los diferentes estudios, y
cesidad de reconocimiento externo, preocupación que contribuirían de forma muy variable al riesgo co-
obsesiva por el tiempo, estado continuo de alerta y ronario. Así, ciertos componentes de la descripción
altos niveles de enfado y hostilidad 30. Propusieron original de la conducta tipo A, como la sensación
que esta constelación de rasgos, a la que denomi- constante de prisa y la preocupación excesiva por el
naron patrón de conducta tipo A, era un factor de tiempo serían inócuos, mientras que otros, relacio-
riesgo para la enfermedad coronaria. Pronto apare- nados con la hostilidad, la desconfianza y el enfado
cieron métodos reproducibles para determinar la serían los verdaderamente patógenos 45. Este núcleo
conducta tipo A (la entrevista estructurada y el Jen- tóxico del patrón de conducta tipo A, construido en
kins Activity Survey (JAS)), y se diseñaron estudios torno a la hostilidad, puede evaluarse mediante la
para valorar la hipótesis de Friedman y Rosenman. técnica de entrevista estructurada 46, o por la subes-
El Western Collaborative Group Study, incluyó a cala Ho (hostilidad) del Minnesota Multiphasic Per-
3.154 varones de edad media (9 a 59 años) sin an- sonality Inventory 45. Un estudio prospectivo de im-
tecedentes de cardiopatía, y evaluó la relación entre pecable diseño, el Western Electric Study 47, siguió
el patrón de conducta tipo A y la aparición de even- durante 20 años a 1.877 varones sanos de edad me-
tos coronarios durante un período de seguimiento de dia, encontrando una correlación significativa entre
8 años 31. Se encontró que para todos los puntos fi- la puntuación en la escala Ho y la mortalidad coro-
nales considerados (infarto de miocardio manifiesto naria. El reanálisis de los datos del MRFIT 48, y el
y silente, angina, muerte coronaria, segundo infarto), Western Collaborative Group Study 49, confirmó a la
el patrón de conducta tipo A aumentaba significati- hostilidad como un factor de riesgo coronario inde-
vamente el riesgo (riesgo relativo entre 1,7 y 4,5) 32. pendiente. Ambos estudios mostraron que de los va-
El patrón tipo A se comportó como un factor de ries- rios componentes del patrón de comportamiento
go genuino siendo independiente de los otros facto- tipo A, la hostilidad fue el único predictor indepen-
res de riesgo, y potenciando el efecto de éstos. El diente de enfermedad coronaria. La mayor parte de
estudio Framingham con una metodología y segui- estudios prospectivos han corroborado el papel de
miento similares, pero incluyendo también mujeres, la hostilidad como factor de riesgo coronario 21, 47, 50-
confirmó estos resultados 33. Paralelamente, otros es- 53, y los que han sido negativos 54-56 presentan serias
tudios 34-36, de diseño trasversal, encontraron, en pa- deficiencias metodológicas 11, 44. Por otra parte, casi
cientes sometidos a cateterismo una clara correla- todos los estudios trasversales realizados han en-
ción entre la severidad de las lesiones coronarias y contrado relación entre la severidad angiográfica de
la conducta tipo A. Recogiendo éstas y otras prue- la enfermedad coronaria y varias escalas de hostili-
bas, un panel de expertos convocado por el Natio- dad 44. Recogiendo esta evidencia varias revisiones
nal Heart, Lung and Blood Institute 37, concluyó en sistemáticas recientes 7, 11, 57 apoyan el papel etioló-
1981 que el patrón de comportamiento tipo A era un gico de la hostilidad en la cardiopatía isquémica (re-
comendación grado B) 7, 57. La relación entre la hos- co 79, que presentaban un grado muy variable de
tilidad y el pronóstico de los pacientes con enferme- aculturación. Encontraron que el riesgo coronario se
dad coronaria no está aún suficientemente aclara- correlacionaba significativamente con el grado de
da 11, aunque se ha demostrado asociación entre la asimilación a la cultura occidental. Otro estudio com-
hostilidad y la reestenosis tras ACTP 58, y se ha en- paró la mortalidad por cardiopatía isquémica de dos
contrado progresión acelerada de las lesiones arte- ciudades próximas, Roseto y Bangor 80. La primera,
rioscleróticas carotídeas en pacientes con niveles al- estaba poblada en los años cincuenta por emigran-
tos de hostilidad 59, 60. tes italianos, que conservaban su organización so-
Algunos autores han intentado desmenuzar aún cial mediterránea tradicional, mientras que la pobla-
más el concepto de hostilidad 61, y han aislado com- ción de Bangor estaba constituida por una mezcla
ponentes más básicos como el « antagonismo no poco estructurada de varios orígenes étnicos (ingle-
cooperativo» 62, el «enfado interno» 63, y el «síndrome ses, alemanes e italianos). A pesar de que los habi-
enfado-hostilidad-agresión» 64. tantes de Roseto ingerían bastantes grasas y pre-
Por otra parte se han propuesto rasgos positivos sentaban sobrepeso, su tasa de mortalidad por
de personalidad 61, que tendrían un efecto preventi- infarto era la mitad de la de los habitantes de Ban-
vo sobre la enfermedad coronaría, como la «resis- gor. Con el paso del tiempo se fueron asimilando a
tencia psicológica» 65, la «sensación de coheren- la cultura norteamericana, y en 25 años la incidencia
cia» 66, la «autoeficacia» 67 o el sentido del humor 68. de enfermedad coronaria igualó a la de sus veci-
Los rasgos negativos de personalidad podrían in- nos 81. Estos dos experimentos naturales se han in-
fluir en el desarrollo de la enfermedad coronaria fa- terpretado como una prueba de que la pertenencia
voreciendo conductas poco saludables. Así se ha a un grupo social fuertemente conectado y con va-
constatado la asociación de las puntuaciones altas lores muy definidos es capaz de proporcionar a sus
en la escala de hostilidad con el abuso de alcohol 69 integrantes una sensación de seguridad y autoesti-
y el tabaquismo 70. Se ha sugerido 71 que la hipofun- ma que les protegería del desarrollo de patología ar-
ción de los sistemas serotoninérgicos centrales sería terosclerótica 61.
el sustrato biológico común a las adicciones y la Varios estudios 11, 57 han investigado la relación en-
conducta hostil. Por otra parte, los pacientes con tre el número y calidad de las relaciones sociales del
conducta tipo A, o valores altos de hostilidad, pre- individuo (estado marital, vínculos familiares, perte-
sentan hiperreactividad vascular 72, con respuestas nencia a una iglesia...) y el riesgo coronario. En ge-
exageradas y mantenidas de la frecuencia cardíaca neral, se ha encontrado que los indicadores de inte-
y la tensión arterial frente a estímulos psíquicos es- gración social se correlacionan negativamente con
tresantes. Esta respuesta esta mediada por un au- la incidencia de cardiopatía isquémica y se ha pro-
mento de la actividad simpática 73, 74 y una modu- puesto que el apoyo social actuaría como un «air-
lación vagal disminuida 74, 75. También están bag» frente a los estímulos estresantes, y como un
aumentados los niveles de cortisol 73 y la reactividad factor de protección respecto a otros factores de
plaquetaria 76. riesgo 18. Incluso, en animales de laboratorio someti-
dos a dietas aterogénicas, el trato cariñoso de los
cuidadores retrasa la progresión de la enferme-
FACTORES SOCIALES Y CARDIOPATÍA dad 82.
ISQUÉMICA También, se ha estudiado la relación del estatus
socioeconómico con la enfermedad coronaria, evi-
Los primeros estudios epidemiológicos sobre la denciándose que el nivel económico bajo se asocia
cardiopatía isquémica revelaron una marcada dife- al desarrollo de cardiopatía y ensombrece su pro-
rencia en la prevalencia de la enfermedad, que no nóstico 7, 57, 61.
podía explicarse totalmente por los factores de ries-
go «biológicos» tradicionales 77. Así, por ejemplo, un
varón norteamericano tiene una probabilidad cinco DEPRESIÓN Y ANSIEDAD
veces mayor de morir de un infarto de miocardio que
un japonés. El intento de caracterizar de forma pre- Entre los factores psíquicos que se relacionan con
cisa los factores sociales responsables de estas di- la patología coronaria, el estudio de la depresión pre-
ferencias ha generado múltiples líneas de investiga- senta peculiaridades interesantes 7, ya que es una
ción 78. patología frecuente, con unos criterios diagnósticos
Una de las más interesantes ha sido el estudio del plenamente establecidos 83, para la que existe trata-
impacto sobre la salud del proceso de aculturación miento farmacológico efectivo, y a pesar de ello es
de poblaciones emigrantes. Marmot y Syme analiza- insuficientemente diagnosticada por el cardiólogo 12.
ron la prevalencia de enfermedad coronaria entre los La relación entre depresión y cardiopatía isquémi-
japoneses residentes en la bahía de San Francis- ca es bidireccional. Por una parte, la frecuencia de
depresión es muy alta entre los pacientes con pato- ESTRÉS AGUDO Y CRÓNICO
logía coronaria, encontrándose algún rasgo depresi-
vo en el 65% de los pacientes después de un infar- Ya en la primera descripción clínica del infarto
to, y algún episodio de depresión mayor en casi un agudo de miocardio, Obratsov y Strazhesko 94 anali-
tercio de los pacientes en el primer año tras el infar- zaron con detalle los factores desencadenantes del
to 84. La depresión, por otra parte, aumenta la pro- episodio, y se detuvieron en describir el caso de un
babilidad de eventos coronarios. Aunque, se ha des- paciente que presentó un IAM mientras jugaba «una
crito una correlación gradual entre la severidad de la partida de cartas al rojo vivo». Estudios, más re-
depresión y el riesgo coronario 11, 57, la presencia de cientes, de series de pacientes con IAM 95, 96, en-
cualquier grado de sintomatología depresiva ya su- contraron un posible desencadenante emocional en
pone un riesgo . La sintomatología depresiva es bas- más del diez por ciento de los casos, aunque la fal-
tante frecuente en los portadores de un desfibrilador ta de controles y el sesgo de recuerdo hacen que
automático implantable, y se ha visto que el trata- estos resultados tengan una validez limitada 97. Dos
miento antidepresivo disminuye el número de des- estudios más recientes, el Myocardial Infarction On-
cargas del dispositivo 85. Además, la depresión agra- set Study 98 y el European TRIMM Study 99, con un co-
va y modula de tal forma la vivencia sintomática del rrecto diseño estadístico, encontraron un desenca-
cardiópata, que un estudio prospectivo demostró denante emocional en el 2,4 por ciento de los casos.
que la capacidad de realizar actividades de la vida Generalmente, se trata de episodios de enfado in-
diaria se relacionaba más con el estado depresivo tenso, desencadenados por discusiones con la fa-
basal del paciente, que con la severidad de las le- milia (25%), conflictos en el trabajo (22%), o proble-
siones coronarias 86. mas legales (8%). El riesgo relativo de padecer un
Algunos aspectos específicos de la experiencia episodio de infarto durante un episodio de enfado es
depresiva como la «falta de esperanza» y el «ago- de 2,3 durante las dos horas siguientes. Comparati-
tamiento vital» han sido estudiados recientemente. vamente, el ejercicio físico intenso se asocia a un
La falta de esperanza 87 que se caracteriza como la riesgo mayor (riesgo relativo 5,9), pero de menor du-
respuesta positiva a la pregunta: «En el último mes ración 100. El riesgo asociado al enfado fue sensible-
se ha sentido usted tan desanimado, tan agobiado mente menor en los consumidores habituales de as-
por los problemas y tan desesperado como para pirina 98. En la misma línea, otros estudios han
sentir que nada merece la pena», se asocia a un sig- demostrado un claro aumento de la incidencia de
nificativo aumento del riesgo de desarrollar enfer- IAM tras la muerte de una persona querida 101, y des-
medad coronaria y muerte súbita. El «agotamiento pués de catástrofes naturales 102 o conflictos béli-
vital», un fenómeno estrechamente relacionado, que cos 103.
se evalúa con un cuestionario centrado en los senti- El mecanismo patogénico del estrés ha sido muy
mientos de fatiga, irritabilidad y desmoralización, se estudiado, y aunque muchos estudios han evaluado
asocia también a un mayor riesgo cardiovascular 88. la inducción de isquemia reversible, conviene preci-
El efecto patógeno de la depresión sobre el apa- sar, que desde el punto de vista clínico, el efecto
rato cardiovascular implicaría varios mecanismos. más relevante sería el desencadenamiento del sín-
Así, en los pacientes deprimidos se ha demostrado drome coronario agudo mediante la rotura de una
hiperfunción del eje hipófiso cortico suprarrenal 89, placa susceptible. En este sentido, probablemente,
reactividad plaquetaria aumentada 90 y disfunción serían determinantes los efectos hemodinámicos 11
parasimpática 91. (aumento de la frecuencia cardíaca y la tensión ar-
La ansiedad, también, se ha asociado a eventos terial) y hemostáticos 11 (hiperviscosidad, hiperfibri-
cardíacos en varios estudios prospectivos, y se ha nogenemia, y activación plaquetaria) del estrés.
notado una significativa correlación entre los niveles La isquemia miocárdica transitoria asociada al es-
de ansiedad y el riesgo de muerte súbita 11. Curio- trés ha sido ampliamente documentada mediante
samente no se ha encontrado relación entre la an- monitorización electrocardiográfica y técnicas de
siedad y la aparición de infarto. Esta vinculación, tan imagen 29 en enfermos coronarios. Un estudio repre-
selectiva con la muerte súbita, se ha interpretado co- sentativo, en pacientes con isquemia inducible por
mo evidencia de la mayor frecuencia de arritmias el esfuerzo, encontró que el estrés psíquico provo-
ventriculares en los pacientes con ansiedad 11, y se caba isquemia en más de la mitad de los casos 104.
ha postulado que el factor proarritmogénico en esta La isquemia así producida es, generalmente, silente,
población sería una alteración del balance del siste- y ocurre a frecuencias cardíacas relativamente ba-
ma nervioso autónomo. De hecho, en pacientes con jas 104. El doble producto (presión sistólica multipli-
niveles elevados de ansiedad se han demostrado cada por frecuencia cardíaca) al comienzo de la is-
disminución de la variabilidad de la frecuencia car- quemia, es claramente menor para la isquemia
díaca92, hiperactividad simpática y alteración del inducida por el estrés que para la inducida por el
control vagal 93. ejercicio, sugiriendo que el estrés provocaría una re-
ducción primaria del aporte de oxígeno. En este sen- El estrés crónico, también, ha demostrado, en ex-
tido, en pacientes con enfermedad coronaria se ha perimentación animal, un importante papel patogéni-
demostrado vasoconstricción coronaria inducida por co. En monos cinomolgus sometidos a dieta aterogé-
el stress 105, e incluso, se ha descrito un caso de nica, se ha encontrado que aquellos sometidos, en el
oclusión coronaria de mecanismo probablemente laboratorio, a una situación social inestable y estre-
vasoespástico 106. Además, recientemente, se ha de- sante desarrollan disfunción endotelial 124 y arterios-
mostrado que el stress agudo es capaz de provocar clerosis extensa 125. En conejos blancos de nueva Ze-
disfunción endotelial prolongada en sujetos sa- landa, las condiciones de apiñamiento producen una
nos 107, que podría contribuir al origen de la arterios- forma de cardiopatía de elevada mortalidad 126. Un
clerosis 108. concepto que puede tener relevancia en psicopatolo-
También una amplia serie de anécdotas apoya el gía humana, procedente de la experimentación ani-
papel causal del estrés emocional en las arritmias mal, es el de «retroacción relevante». Fue definido por
ventriculares y la muerte súbita 6. Varios estudios epi- primera vez por Weiss en una serie clásica de expe-
demiológicos retrospectivos han encontrado un ante- rimentos con ratas 127, al observar que cuando los ani-
cedente psicológico relevante entre el 20 y el 50% de males recibían de forma crónica descargas eléctricas
los pacientes con taquicardia ventricular o muerte sú- aleatorias, de las que no podían defenderse, desarro-
bita 109-111, aunque las obvias limitaciones metodológi- llaban una conducta retraída y pasiva, «desamparo
cas (sesgo de recuerdo, falta de controles) hacen im- aprendido», y enfermaban con facilidad. Por el con-
posible determinar el riesgo relativo 12, 112. Por otra trario, si las ratas podían controlar la intensidad de la
parte, las técnicas de monitorización electrocardio- descarga actuando sobre un dispositivo mecánico,
gráfica ambulatoria han demostrado que las expe- «retroacción relevante», presentaban mucha menos
riencias psíquicas estresantes, como hablar en públi- patología. Experimentos en monos han producido pa-
co o mantener una discusión, aumentan la ectopia recidos resultados 128. Se deduce que la capacidad
ventricular 113 en sujetos sanos y en pacientes con car- de responder y controlar la agresión del medio, el fac-
diopatía isquémica. En éstos, también, se ha encon- tor psicológico de control, es imprescindible para pre-
trado que el estrés inducido experimentalmente alar- servar la salud, incluso en los animales.
ga el periodo vulnerable ventricular y disminuye el El impacto del estrés crónico en la patología hu-
umbral fibrilatorio 113, 114. mana es difícil de evaluar, y el área más desarrolla-
El mecanismo arritmogénico del estrés, en parte, da ha sido el estudio del efecto de las condiciones
estaría mediado por su capacidad de inducir isque- laborales sobre la salud cardiovascular. En este te-
mia 115, aunque hoy parece probada una acción arrit- rreno, ha resultado muy fructífero el concepto de
mogénica directa. Así, la provocación de situaciones «tensión del puesto de trabajo», relacionado con el
de ira y miedo, en el animal experimental, se asocia de control psicológico que antes mencionábamos.
a un claro aumento de la inestabilidad eléctri- En el popular modelo bidimensional propuesto por
ca 116, 117 y favorece la fibrilación ventricular en un Karasek 129, el estrés laboral de un trabajo resulta de
modelo de isquemia aguda 118. Recientemente, se ha la interacción del nivel de exigencia psicológica y la
demostrado que en pacientes con desfibrilador au- libertad de tomar decisiones. Los trabajadores con
tomático implantable, el estrés modifica las propie- grandes exigencias y poca capacidad de controlar
dades eléctricas del corazón sin inducir isquemia 119. su actividad, soportan la mayor tensión, y varios es-
Esta acción proarrítmica directa del estrés psíquico tudios han demostrado que presentan una inciden-
agudo, se ejercería, predominantemente, a través de cia elevada de cardiopatía isquémica, con valores
la activación del sistema simpático 119, y así, en va- del riesgo relativo entre 3,8 y 4,8 129, 130. Otros as-
rios modelos experimentales se ha constatado que pectos del puesto de trabajo, como los turnos rota-
el tratamiento betabloqueante protege de los efectos torios y el trabajo contra reloj, también se asocian a
arritmogénicos del estrés 116, 117. alta incidencia de patología coronaria 131.
Un efecto menos conocido del estrés agudo in- El estrés crónico ejercería su efecto negativo so-
tenso, es la producción de lesión miocárdica en la bre el aparato cardiovascular elevando la tensión ar-
miocardiopatía aguda de estrés 120. Este cuadro clí- terial 132 y activando el eje simpático-adrenal28. En
nico 121, no infrecuente en Japón 122, 123 (cardiomio- mujeres premenopáusicas, el estrés crónico podría
patía Takotsubo), afecta mayoritariamente a mujeres provocar un estado de disfunción ovárica subclínica,
de edad avanzada que, tras un episodio de intenso que favorecería la progresión de la arteriosclerosis 11.
impacto emocional, presentan un cuadro clínico y
electrocardiográfico similar al del IAM, pero con co-
ronarias normales y alteraciones reversibles de la FÁRMACOS PSICOACTIVOS Y CORAZÓN
contractilidad. Estaría producido por espasmo mi-
crovascular, o disfunción de las terminales simpáti- La enfermedad psiquiátrica tiene una alta preva-
cas cardíacas 122, 123. lencia en la población general y, como hemos visto,
es aún más frecuente entre los pacientes con car- imipramina y clomipramina no presentaron capta-
diopatía 12. Por ello resulta imprescindible conocer, ción de anticuerpos, mientras que en el grupo de
por un lado, los efectos cardiovasculares de los psi- pacientes que estaba en tratamiento con amitripti-
cofármacos y por otro, la sintomatología psicológica lina se encontró captación miocárdica que dismi-
que pueden producir los fármacos empleados para nuyó significativamente al suspender la medica-
tratar la patología cardíaca. ción 133.
Los pacientes en tratamiento con ATD a dosis te-
rapéuticas presentan en un veinte por ciento cam-
ANTIDEPRESIVOS bios electrocardiográficos consistentes en incre-
mento de la frecuencia cardíaca y efecto
Inhibidores de la recaptación de la antiarrítmico clase IA con prolongación del interva-
serotonina lo PR y QT, trastorno de la conducción intraventri-
cular, aplanamiento de la onda T y supresión de la
Los inhibidores de la recaptación de la serotonina actividad ectópica. Dosis tóxicas de estos fárma-
(IRS) han desplazado a los antidepresivos tricíclicos cos pueden exacerbar estas alteraciones debido a
(ADT) como tratamiento de primera línea en los pa- sus efectos predominantes en la conducción distal,
cientes cardiológicos con depresión mayor. Compara- así como precipitar arritmias letales, hipotensión
dos con los ADT tienen una eficacia superponible, son severa o insuficiencia cardíaca. Se ha visto que el
mejor tolerados, más seguros en caso de en sobredo- riesgo de arritmias ventriculares se correlaciona dé-
sis y presentan menos efectos sobre el corazón. Aun- bilmente con la concentración sérica del fármaco.
que sean necesarios todavía más estudios , existen da- Sin embargo el electrocardiograma es un método
tos que sugieren que los IRS tienen mínimos efectos útil para detectar la sobredosis ya que es sensible,
cardiovasculares y un margen de seguridad amplio in- específico y nos permite realizar un diagnóstico
cluso en pacientes con enfermedad cardíaca severa. precoz cuando la historia clínica y los hallazgos ex-
En individuos sanos, los IRS no presentan efectos ploratorios no son concluyente 134, 135. Se ha descri-
negativos sobre la contractilidad o conducción car- to que la presencia de un desplazamiento hacia la
díaca y no son cardiotóxicos en caso de sobredosis. derecha de los 40 mseg del vector terminal del
En pacientes cardíacos no producen alteraciones QRS tiene un valor predictivo positivo del 66% en
significativas en la tensión arterial, y desde el punto pacientes con sospecha de sobredosis, pero su au-
de vista electrocardiográfico, solo en raras ocasio- sencia permite excluir la toxicidad cardíaca casi
nes ocasionan bradicardia sinusal. Los IRS sin em- con seguridad. La ausencia simultánea de taqui-
bargo pueden presentar interacciones farmacoló- cardia sinusal, ensanchamiento de los intervalos
gicas importantes ya que inhiben isoenzimas QRS y QT y desplazamiento hacia la derecha del
hepáticas del citocromo P450, por lo que la admi- vector terminal del QRS excluye la posibilidad de
nistración conjunta con betabloquentes lipofílicos sobredosis de ADT 134.
(metoprolol, propanolol), antagonistas del calcio, IE- Los ADT pueden provocar hipotensión postural en
CAS, antiarrítmicos del grupo IC, antiepilécticos, an- más del 20% de los pacientes por lo que hay que te-
tihistamínicos, benzodiacepinas, codeína,y warfarina ner precaución en la población geriátrica. Este efecto
puede elevar los niveles en sangre de dichos fár- se produciría con menos frecuencia con nortriptilina
macos. Además presentan una alta unión a las pro- que con amitriptilina o imipramina. Normalmente los
teínas plasmáticas por lo que puede desplazar a ADT no deben prescribirse en las primeras 6 sema-
otros fármacos aumentando su biodisponibilidad, nas tras un infarto de miocardio no complicado, aun-
esto ocurre por ejemplo con la warfarina y la digi- que la decisión de iniciar un tratamiento con estos fár-
tal 12. macos tras un IAM debe ser individualizada 136.
Los antidepresivos tricíclicos producen múltiples El Bupropion se puede considerar una alternativa
efectos cardiovasculares tanto a dosis terapéuticas segura a los ATD en pacientes con cardiopatía is-
como tóxicas. Entre sus múltiples efectos farmaco- quémica ya que no presenta efectos sobre la con-
lógicos está la actividad anticolinérgica, bloqueo ducción o la contractilidad y no induce hipotensión
de la recaptación de noradrenalina en el corazón y ortostática 136. La trazodona, antidepresivo triazopiri-
efecto depresor directo sobre el miocardio. Este úl- dínico, tiene pocos efectos antiarrítmicos, y rara-
timo aspecto ha sido documentado recientemente mente se ha asociado a bloqueo cardíaco y arritmias
empleando anticuerpos monoclonales antimiosina. ventriculares. Puede producir hipotensión ortostáti-
Se ha encontrado que los pacientes que tomaban ca. La mirtazapina es un antidepresivo tetracíclico.
ESTABILIZADORES DEL HUMOR Parece que los antagonistas del calcio no tienen
efecto sobre el sistema nevioso central.
Litio.—Presenta una cardiotoxicidad mínima. Los
cambios de la onda T que produce a dosis terapéu-
ticas son reversibles y clínicamente irelevantes, y se- Antiarrímicos
rían debidas al desplazamiento del potasio intrace-
lular. La prolongación del intervalo QT puede ser una Lidocaina y quinidina pueden producir ansiedad,
manifestación de toxicidad, junto a síntomas y sig- confusión, desorientación, alucinaciones y exci-
nos neurológicos 135. La toxicidad puede producirse tación del sistema nervioso central. La procainami-
por disminución de la función renal o hipovolemia, da, a su vez, puede causar depresión y alucina-
por lo que debe tenerse precaución en pacientes en ciones.
tratamiento diurético y monitorizar los niveles plas-
máticos.
Digital
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