Distúrbios Gastrointestinais na Infância

Aleitamento Materno

Psicofisiologia da amamentação:
o É necessária uma interação neuropsicoendócrina.
o Durante a gravidez (lactogênese fase I), estrogênio e progesterona atuam para que as
glândulas mamarias fiquem prontas para lactar. O progestogênio estimula o crescimento
dos alvéolos e lóbulos, ao passo que o estrogênio estimula a proliferação dos ductos
lactíferos. Além disso, o estrogênio estimula os lactotrofos da adenoipófise a se
hipertrofiarem e produzirem a prolactina, que tem seu pico máximo no terceiro semestre
gestacional.
o Há também uma deposição de gordura em torno do tecido glandular e acumulo de
liquido dentro das células.
o Apesar dos níveis de prolactina estarem elevados durante a gravidez, a mulher não
secreta leite graças a inibição do hormônio lactogênio placentário.
o Entre o 3° e 4° dia pós-parto, ocorre a “descida do leite” ou “apojadura”, etapa que não
depende da sucção do mamilo pelo bebê. Esta fase está sob controle hormonal
(liberação de prolactina e ocitocina pela hipófise – lactogênese fase II).
o Em seguida ocorre a galactopoiese ou lactogênese fase III, que é a manutenção da
produção e ejeção do leite sob total dependência da sucção do mamilo pelo bebê e
esvaziamento das mamas. Terminações nervosas periareolares levam estímulos para a
adenoipófise, que produz prolactina (fenômeno psicossomático). Este reflexo é
bloqueado pelo estresse, pela baixa autoestima, pelo medo, dor e falta de apoio. Esta
inibição é mediada pela adrenalina na célula mioepitelial e pela noradrenalina no eixo-
hipotálamo-hipofisário.

Tipos de aleitamento:
 Exclusivo  Recebe apenas e unicamente o leite materno como alimento.
 Predominante  Recebe além do leite materno, agua, chás e sucos de fruta.
 Complementado  Recebe além do leite materno, outros alimentos sólidos ou
semissólidos na alimentação.
 Misto ou Parcial  Recebe além do leite materno, outros tipos de leite.

Composição do leite materno:

“Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida e complementado
até dois anos ou mais!”
 Um lactente possui uma necessidade calórica de 100 – 120 Kcal/Kg/dia.
 A anemia ferropriva é a anemia mais comum dos lactentes, porem é bem menos comum
naqueles em aleitamento materno exclusivo até o 6º mês, devido a melhor
biodisponibilidade do ferro no leite materno (é bem absorvido e aproveitado).
 Entre 2 – 3 meses há umas queda fisiológica da Hb e Ht no lactente. Esta anemia
fisiológica é decorrente principalmente da queda transitória do nível de eritropoietina,
que antes era produzido pelo fígado e passa a ser produzida pelos rins.
 Leite Materno X Leite de Vaca
Composição LM LV
Água Qtde suficiente Necessita de oferta extra
Energia + -
Lactose (Carboidratos) + -
Excesso de Ac. Graxos,
Gorduras Ideal insuficiente em AC. Linoléico
e colesterol
Proteínas (caseína) - 2x +
Sódio Ideal 3x +
Potássio Ideal 3x +
4x +
Cálcio Menor teor, melhor absorção
Mal absorvido
Pequeno teor e bem absorvido
Ferro graças à facilitação da Pequeno teor e mal absorvido
lactoferrina
Vitaminas Suficiente Insuficiente em Vit. A e C
IgA, IgM, IgG
Leucócitos
Lactoferrina
Fatores de proteção Inativos
Lisozima
Fator bífidus
Lípase
Bactérias Ausentes Presentes
Fatore de crescimento Presentes Ausentes

Fases da produção Láctea:

Colostro:
o Secretado nos primeiros três a cinco dias após o parto.
o Leite amarelado, mais grosso, produzido em menor quantidade.
o Tem mais: eletrólitos, proteínas, vitaminas lipossolúveis, minerais e a
concentração de imunoglubulinas (IgA e lactoferrina).
o Tem menos: calorias, gordura, lactose e vitaminas hidrossolúveis. É um leite
imaturo. Basicamente um exsudato do plasma.
o Facilita a eliminação de mecônio nos primeiros dias e permite a proliferação de
lactobacillus bifidus na luz intestinal, protegendo o RN contra infecções
precoces.

Leite de Transição:
o Seu período de produção está entre 6 – 10 dias até a segunda semana após o
parto.
o Ocorre diminuição progressiva das proteínas e aumento de gordura e lactose.

Leite Maduro:
o Produzido a partir da segunda quinzena após parto.
o Maior teor lipídico e de lactose. Menor quantidade de proteínas.
o O leite anterior é ralo e doce (agua de coco), ocorrendo predomínio de proteína
do soro e lactose.
o No meio da mamada é a maior concentração de caseína.
o O leite posterior, de aparência branca e viscosa, tem grande concentração de
gordura, necessária para saciar o lactente.
Vantagens do leite materno:
 IgA secretória  Especificidade contra múltiplos antígenos presente na
superfícies dos principais micro-organismos patogênicos.
 Lisozima  Age degradando a parede bacteriana
 Lactoferrina  Proteina quelante do ferro, prejudicando a nutrição bacteriana.
 Fator Bífido  Substrato para o lactobacilos bifidus – impede a proliferação
bacteriana patogênica e reduz o pH fecal.
 Fatores de crescimento do epitélio intestinal
 Melhor perfil proteico (melhor digestão, não alergênico)
 Melhor perfil lipídico (mais ácidos graxos essenciais e colesterol – importantes
para o desenvolvimento neuromotor e mielinização do SNC).
 Melhor perfil glicídico (maior quantidade de lactose).
 Melhor perfil hidroeletrolítico (dispensa a necessidade extra de agua).
 Lipase  Facilita a digestão das gorduras
 Maior biodisponibilidade do ferro e do cálcio.

Vantagens para a mãe:

 Reduz o sangramento uterino puerperal (ocitocina)
 Prolonga a amenorreia
 Promove perda de pese no puerpério
 Reduz o risco de CA de mama e ovário
 Reduz o risco de osteoporose pós-menopausa
 Reduz o risco de diabetes tipo 2

Técnicas de amamentação:
o O inicio da amamentação deve ocorrer ainda na sala de parto, nas primeiras 1-4h
horas de vida. O recém-nascido permanece acordado e alerta por cerca de seis
horas após o nascimento. Após esse período de seis horas, o lactente entre em
sono profundo, “reparador”, por cerca de 12 horas, o que o impede de sugar a
mama.
o Freqüência: o esvaziamento gástrico do RN varia de 1-4 horas ao longo do dia.
Portanto as necessidades de mamadas também variam nesta mesma proporção e
por isso o leite materno deve ser oferecido em livre demanda. O recém-nascido
deve sugar a mama até esvazia-la. O leite materno posterior, fruto da ejeção
láctea, é duas a três vezes mais rico em lipídeos que o primeiro (ou anterior), isto
permite que o lactente fique mais nutrido, ganhe peso e aumente o intervalo das
mamadas, chorando menos e tranqüilizando a nutriz. Nos primeiros dias de vida
o colostro não sacia o RN como o leite maduro, logo, mamadas freqüentes e de
curta duração são ideais, o que evita a sucção ineficaz.
o Mamas: as duas mamas devem ser oferecidas em todas as mamadas,
alternando-se entre elas. A próxima mamada deve começar pela ultima mama
oferecida.
Técnicas de posicionamento e Pega:
o Há varias posições para amamentar, mas o mais importante é o conforto materno
e a execução da técnica adequada.
o Ao oferecer o seio, o RN deve abocanhar toda a aréola, com a boca bem
aberta e o lábio inferior evertido, com o queixo tocando na mama. Isso evita
o aparecimento de fissuras e permite o esvaziamento dos seios lactíferos
situados sob a aréola. O bebê deve ter seu corpo voltado para a mãe.
o Posicionamento  Rosto do bebê de frente para a mama, com o nariz
encostado no mamilo. Cabeça e tronco do beba alinhados no mesmo eixo axial.
Corpo do bebê próximo ao da mãe, encostando barriga com barriga.
o Pega  Boca do bebê bem aberta, englobando a maior parte da aréola (mais
aréola visível acima da boca que abaixo). Lábio inferior evertido. Queixo
tocando a mama. Deglutição visível e audível.
o O bebê em aleitamento materno exclusivo costuma evacuar toda vez que
mama, podendo ter fezes liquidas, explosivas, amareladas ou mesmo
esverdeadas, devido ao reflexo gastrocólico exacerbado. Em outro momento,
alguns no entanto, podem ficar de cinco a sete dias sem evacuar. Ambas as
situações são normais.

Contraindicações ao aleitamento materno:

 Infecções maternas  HIV, HTLV 1 e 2, Herpes simplex na mama, Varicela
iniciada entre cinco dias antes a dois dias depois do parto.
 Drogas  Antineoplasicos e imunossupressores, ergotamina, amiodarona,
androgênios e ACO.
 Casos graves de psicose
 Doença orgânica grave da mãe (ICC descompensada, Endocardite bacteriana)
 Relacionadas ao RN  Galactosemia e Atresia de esôfago.
 Síndromes Diarreicas

Diarreia é o termo que define a perda excessiva de agua e eletrólitos pelas fezes,
resultando em um aumento do volume e frequência das evacuações e diminuição das
consistência das fezes, de forma diferente do padrão habitual.

É estabelecido quando ocorre mais de 3 evacuações diarreicas dentro de 24 horas.

É considerada aguda quando tem duração inferior a 14 dias. É dita persistente quando
se perpetua por 14 dias ou mais. E torna-se crônica quando se estende por um período
superior a 30 dias.

Disenteria é o termo usado para definir a eliminação de fezes sanguinolentas e com

muco, em pequeno volume, associado a tenesmo e urgência para defecar.

A diarreia aguda é uma das principais causas de mortalidade em países e

desenvolvimento, especialmente entre crianças menores que 6 meses e que não estão em
aleitamento materno. A diarreia mata por desidratação e causa morbidade por
desnutrição.

Quanto à etiopatogenia pode ser:

 Osmótica  Caracterizada pela retenção de líquidos dentro do lúmen intestinal
devido a presença de solutos osmoticamente ativos não absorvidos. Geralmente
é secundaria a um processo infeccioso. Aparentemente melhora com o jejum.

 Secretora  Tem como característica o aumento da secreção intestinal de agua

e eletrólitos, principalmente ânions cloreto e bicarbonato. É o tipo caracterizado
pelo maior volume fecal. A desidratação ocorre rapidamente. E. coli, cólera,
shigella, salmonela, campylobacter, yersínia, C. dificille, são os principais
patógenos envolvidos.

 Invasiva  É ocasionada por algumas bactérias que lesam a célula epitelial do

intestino e impede a absorção de nutrientes. As bactérias invadem a mucosa e
podem chegar à submucosa, com consequente aparecimento de sangue e
leucócitos nas fezes.
Etiologia:

Viral – Rotavírus:
o Representa a causa mais comum de diarreia em menores de 2 anos de idade.
o Manifesta-se após um período de incubação com febre e vômitos seguidos de
evacuações frequentes e fezes aquosas, que persistem por cinco a sete dias. Os
vômitos e a febre geralmente cessam no 2º dia. As fezes não possuem sangue
nem muco. A desidratação se instala rapidamente.
o Diarreia tipo osmótica, por destruição dos enterócitos apicais das
microvilosidades do intestino delgado, com prejuízo da absorção de lactose, sal
e agua.
o O tratamento consiste na prevenção da desidratação. A reidratação é
administrada por VO por 4-6 horas e logo em seguida, tão logo a criança esteja
reidratada, inicia-se a alimentação.
o O aleitamento materno não deve ser descontinuado.

Bactérias:
o E. coli enterotoxigênica  É a principal causa de diarreia bacteriana no Brasil.
Acomete indivíduos de todas as idades. Causa a diarreia do viajante. Não há
febre. Enterotoxinas.
o E. coli enteropatogênica  É um patógeno importante em lactentes (< 2
anos). Ocorre vômitos, mal-estar geral e febre. Citotoxidade.
o E. coli enteroagregativa  Pode causar diarreia persistente com perda hídrica
significativa. O Sorotipo O104H4 pode causar a Síndrome Hemolítico-
Urêmica.
o E. coli enteroinvasiva  Acomete todas as faixas etárias. É incomum antes de
1 ano de vida. Sintomas semelhantes à disenteria por Shigella, porem não há
produção de toxinas, logo não está envolvida na SHU. Invasão da mucosa.
o E. coli êntero-hemorrágica  Acomete todas as faixas etárias. Produz duas
potentes toxinas. Está associada à síndrome hemolítico-urêmica (sorotipo
O157-H7). Pode simular um quadro de abdome agudo. Ausência de febre ou
febre baixa. Duração de 1 a 24 dias.
o Salmonela  Ingestão de produtos animais contaminados. Inicio abrupto de
febre, cólicas, diarreia liquida, sangue e muco. Pode ter febre alta, convulsões,
meningismo e ainda, bacteremia, meningite, osteomielite e sepse.
o Shigela  Transmissão fecal-oral e interpessoal. Alta infectividade. Faixa
etária e 1 a 4 anos. É a principal causa de disenteria. Hemograma mostra
leucocitose com desvio a esquerda. Produz uma toxina potente, a shigatoxina,
envolvida na SHU. Alterações neurológicas ocorrem em 40%. SIADH também
pode ocorrer. Tratamento com ácido Nalidíxico VO, 6-6h por 5 dias.
o Yersínia  Pode causar ulcerações difusas intestinais, intussuscepção e
megacolón tóxico.
o C. dificille  Infecção nosocomial. A clinica varia de diarreia leve à colite
pseudomembranosa.
o V. cholerae  O soro grupo 1 é o único patogênico. A clinica vai desde
pacientes assintomáticos até casos graves com choque e óbito. Não há dor
abdominal ou febre.
 Avaliação da Hidratação em crianças – OMS/MS:

Estado geral Bem, alerta Irritada Comatoso

Olhos Normais Fundos Muito fundos
Lágrimas Presentes Poucas Ausentes
Boca e Secas Muito secas
Úmidas
Observar língua
Sede Normal Sedento Bebe mal; não é
capaz
Débito
urinário Normal Diminuído Ausente
Desaparece
Sinal da Desaparece Desaparece
muito
prega rapidamente lentamente
lentamente
Explorar Pulsos Muito débil,
Cheios Rápidos, débil
ausente
Enchimento
2 segundos 3-5 seg > 5 seg
capilar
Não tem Desidratação Desidratação
desidratação ou moderada se grave (> 9% de
Decidir Desidratação leve apresentar > 2 perda de peso)
(< 3% de perda de acima (3-9% de
peso) perda de peso)
Tratar Planos Plano A Plano B Plano C

Condutas terapêuticas:

Plano A:
o Recomendar o aumento da ingestão de líquidos preparados no domicilio:
soro caseiro, chás, cozimento de cereais, sopas e sucos. A alimentação
habitual deve ser mantida.
o SRO (mais indicado): menor osmolaridade, menor concentração de
sódio e glicose.
o Soro caseiro (alternativa):
 É capaz de manter uma criança hidratada, mas não é capaz de
reidratar uma criança.
 Preparação = 1 medida rasa de sal (pitada) + 2 medidas rasas
de açúcar (punhado) em um copo de 200 ml de agua limpa
(filtrada). Dar em colheradas.
o Oferecer depois de cada evacuação um volume de soro correspondente a:
 Até 01 ano  ¼ - ½ copo
 Acima de 01 ano  ½ copo a 1 copo
 Adolescentes (> 10 anos)  quantidade que desejar.
o Suplementação de zinco por 10 a 14 dias.
Plano B:
o A reidratação oral com o SRO é o tratamento de escolha.

o A criança deverá receber de 75ml/Kg de SRO no período de 4 a 6

horas.

o A osmolaridade de sódio e glicose é de 75 mOsm/L e a total de 245

mOsm/L.

o Os lactentes amamentados no seio deverão continuar recebendo leite

materno junto com a SRO. Os pacientes com outro tipo de
alimentação deverão receber apenas a solução reidratante, não sendo
permitida a ingestão de qualquer outro alimento enquanto mantém sinais
de desidratação.

o Se o paciente vomitar, o volume administrado deverá ser reduzido e a

frequência aumentada.

o A administração através de uma sonda nasogástrica (gastróclise) é uma

maneira de dar SRO de maneira gradual e continua, sendo indicada nos
casos de perda de peso após as primeiras duas horas de tratamento
adequado com a SRO, vômitos persistentes depois de iniciada a SRO,
distensão abdominal acentuada, dificuldade de ingestão de SRO. Iniciar a
administração pela sonda numa velocidade de 20 -30 ml/Kg/hora até a
reidratação.

o Terminada a reidratação a criança poderá ser liberada para casa com

orientação para os pais que no caso de persistência da diarreia, oferecer
SRO após cada evacuação liquida nas próximas 48h.

o Orientar sobre sinais de piora: sede intensa, vômitos frequentes, piora

da diarreia, irritabilidade ou prostração.

o As crianças deverão permanecer na unidade de saúde até a reidratação

completa. A criança deverá retornar a unidade de saúde após 48h para
reavaliação.
Plano C (OMS – Antigo):
 O tratamento de escolha é a hidratação venosa. É utilizada quando:
criança com desidratação grave, criança não ganha peso ou perde peso
após duas horas de hidratação por gastróclise, paciente com alteração do
estado de consciência, vômitos persistentes após uso de sonda
nasogástrica, íleo paralítico.

 Fase de expansão rápida:

 Solução de 1:1 contendo soro glicosado a 5% + SF 0,9%,
administrado no volume de 100ml/Kg em 2 horas.
 A fase termina quando há melhora clinica da criança. A criança
deve ser reavaliada a cada hora.

 Fase de manutenção e reposição:

 O paciente deve ser alimentado normalmente e receber a SRO.
 A quantidade administrada por via venosa deverá ser reduzida
progressivamente à medida que for aumentando a ingestão de
alimento e SRO.

 Volume de manutenção em 24h = Regra de Holliday

o Até 10Kg  100ml/kg
o 10 – 20Kg  1000ml + 50 ml para cada Kg > 10
o >20Kg  1500ml + 20ml para cada Kg > 20
o Para cada 100ml de liquido: 20ml de SF0.9% + 80ml de
SG 5% + 2ml de KCl 10%

 Volume de reposição = 50ml/Kg/dia, na proporção de 1:1

 Nº de gotas/min = Vol total / Tempo de infusão X 3

Plano C (OMS – Novo):

 Iniciar imediatamente 100ml/Kg de solução Ringer-Lactato ou
SF0,9%.
 < 1 ano  30ml/Kg em 1 h e o restante (70ml/Kg) em cinco horas
 > 1 ano  30ml/Kg em 30 min e o restante (70ml/Kg) em 2,5h
 Reavaliar a criança a cada 1 ou 2 horas. Caso não ocorra melhora,
acelerar o gotejamento da solução.
 Oferecer TRO (5ml/Kg/h) tão logo a criança seja capaz de beber.
 Reavaliar a criança após o termino da infusão venosa, reclassificar e
escolher o plano apropriado para continuar o tratamento.
 Diarreia Crônica

É aquela que dura mais que 14-30 dias, com aumento do volume e/ou frequência de
evacuações com perda de agua, eletrólitos e nutrientes.

Mecanismos fisiopatológicos: osmóticos, secretórios, redução da área de superfície

absortiva, alteração da motilidade intestinal, inflamatória.

1 – Diarreia Crônica Inespecífica:

 Conjunto de distúrbios funcionais do trato gastrointestinal cuja base fisiopatológica
reside em uma situação de dismotilidade intestinal. Equivale à síndrome do intestino
irritável no adulto. Não há qualquer anormalidade estrutural ou anatômica dos
órgãos que sejam responsáveis pelos sinais e sintomas; geralmente as crianças são
saudáveis e bem nutridas, com peso e estatura adequados para a idade.
 O distúrbio inicia-se na faixa etária de 6 a 36 meses com diarreia, não dolorosas,
volumosas, por um período de 4 semanas. Geralmente as evacuações são pós-
alimentares e cessam no período noturno. O processo diarreico tende a desaparecer
na idade escolar.
 Tratamento: tranquilização dos pais garantindo a benignidade e transitoriedade do
quadro. Modificações na dieta são úteis (aumento da ingestão de gordura e de
fibras, redução da ingesta de líquidos, substituir os sucos por frutas em pedaços).

2 – Intolerância à lactose:
Se instala por deficiência da enzima lactase. Geralmente condições que lesam as
microvilosidades como doença celíaca e gastroenterites, cursam com intolerância à
lactose. Desenvolve-se diarreia osmótica pela presença de lactose não digerida na
luz intestinal. O tratamento é feito com a exclusão da lactose da dieta. Geralmente
as crianças são saudáveis e bem nutridas, com peso e estatura adequados para a
idade.

3 – Síndromes disabsortivas: Peso/Altura inadequados para a idade

3.1 Fibrose cística:

o Doença multissistêmica, autossômica recessiva, com alteração no canal
condutor de cloreto transmembrana.
o As principais manifestações referem-se às múltiplas e repetidas infecções de
vias aéreas e à síndrome disabsortiva intestinal. A FC é a causa mais comum de
insuficiência pancreática mais comum na infância. Ocorre também atraso no
desenvolvimento puberal, com azoospermia além da perda excessiva de sal
através da pele.
o Diagnóstico é feito através do teste do suor (concentração de cloreto > 60
mEq/L). O teste de triagem neonatal consiste na dosagem sérica de
tripsinogênio.
o O tratamento é feito com antibioticoterapia, agentes mucolíticos, nebulização
com salina, uso de lipase e emprego de vacinas (anti-influenza e anti-
pneumocócica).
3.2 Doença Celíaca:
o Enteropatia mediada imunologicamente após a exposição ao gluten da dieta de
pessoas geneticamente predispostas. É mais frequente em portadores de síndrome
de down, diabetes tipos I, tireoidite, síndrome de Turner e de ficiência seletiva de
IgA. Ocorre uma reação de hipersensibilidade T mediada. A mucosa intestinal
sofre alterações como atrofia de microvilosidades e hiperplasia de criptas.
Consequentemente há redução da superfície de absorção e redução da capacidade
digestiva.
o O quadro clinico é muito variável. O clássico é uma criança pré-escolar com
diarreia crônica, dificuldade de ganho podero-estatural, irritabilidade, perda de
massa muscular e hipotonia.
o O diagnostico é feito através da clinica, historia familiar e pesquisa de anticorpos
(antigliadina, antiendomiseo e antitransglutaminase IgA – mais sensível. O
diagnostico definitivo é feito com a biopsia intestinal mostrando as alterações
típicas da doença.
o O tratamento consiste na retirada do glúten da dieta.
o A DC está associada à linfoma intestinal e a outras formas de câncer, como o
adenocarcinoma de intestino delgado, faringe e esôfago.

3.3 Síndrome do Intestino Curto:

o É resultante da perda de mais de 50% do comprimento do intestino delgado, com
ou sem perda adicional do intestino grosso, resultando em um quadro de má
absorção generalizada ou de alguns nutrientes isoladamente, dependendo da
região acometida (íleo distal = Vit. B12 e sais biliares). O tratamento inicial é
feito com nutrição parenteral total por varias semanas, seguida de inicio de dieta
enteral trófica, com progressão gradual para dietas de maior complexidade.

3.4 Alergia à proteína do leite de vaca:

o É um mecanismo de hipersensibilidade mediada imunologicamente,
desencadeado pela presença de determinado antígeno proteico. As reações
mediadas por IgE aparecem cerca de minutos ou horas após a ingestão de
determinado alimento.
o Dentre as manifestações intestinais destacam-se a proctite alérgica, enterocolite
alérgica, enteropatia alérgica, refluxo gastroesofágico em lactentes, cólicas
abdominais, esofagite eosinofílica, constipação intestinal. É muito frequente a
associação entre as alergias alimentares e manifestações cutâneas, podendo
ocorrer em 1/3 dos casos, sendo as principais a dermatite atópica e a urticária.
o O diagnostico é eminentemente clínico.
o O tratamento consiste na eliminação de qualquer alimento que contenha o
antígeno responsável pela alergia alimentar.