…….……………………................

miejscowość i data

…………………………...
Pieczątka przedsiębiorstwa

ZAWIADOMIENIE
DO MARSZAŁKA WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO
o: rozpoczęciu działalności / likwidacji działalności /aktualizacji danych *

W związku z realizacją obowiązków wynikających z ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce

opakowaniami i odpadami opakowaniowymi (Dz. U. z 2013 r., poz. 888) informuję, iż:

1. Nazwa i siedziba lub imię i nazwisko oraz adres przedsiębiorcy:

…………………………………………………………………………………………..................................
…………………………………………………………………………………………..................................
2. Data rozpoczęcia / likwidacji działalności: (data rozpoczęcia działalności to data pierwszego
wprowadzenia do obrotu opakowania lub produktu w opakowaniu)
………………………………………………………………………………………….................................
3. Określenie rodzaju działalności wg PKD:
………………………………………………………………………………………….................................
………………………………………………………………………………………….................................
4. Wskazanie sposobu wykonania obowiązku zapewnienia odzysku i recyklingu odpadów
opakowaniowych:
Samodzielnie
Za pośrednictwem organizacji odzysku, zwanej dalej "Organizacją"
Poprzez przystąpienie do porozumienia z marszałkiem województwa (dla opakowań
wielomateriałowych albo opakowań po środkach niebezpiecznych, w tym środkach
ochrony roślin)

5. Wskazanie sposobu wykonania obowiązku dot. prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych:

Samodzielnie
Za pośrednictwem organizacji odzysku, zwanej dalej "Organizacją"

6.
Data podpisania umowy z
Organizacją w zakresie przejęcia
obowiązku zapewnienia odzysku
i recyklingu
Data podpisania umowy z Organizacją Data przystąpienia do porozumienia
w zakresie przejęcia obowiązku dot. z marszałkiem województwa (dot.
prowadzenia publicznych kampanii opakowań wielomateriałowych i po
edukacyjnych środkach niebezpiecznych)

.................……………………………………..
Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Podmiotu

*
podkreśl właściwe