You are on page 1of 6

…………………………………. ……………………………………..........

…………………………………. (miejscowość, data)


…………………………………..
…………………………………..
(pieczęć składającego wniosek)

Starosta Wejherowski
ul. 3 Maja 4
84-200 Wejherowo

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na przetwarzanie odpadów

Na podstawie art. 41 ust. 1 i art. 42 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2012r. o odpadach
(t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 21 ze zm.) wnoszę o wydanie decyzji zezwalającej na przetwarzanie
odpadów.

1. dane wnioskodawcy:
a) Imię i nazwisko (nazwa firmy):................................................................................................
…...................................................................................................................................................
b) Adres i siedziba:.......................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
c) Nr NIP......................................................................................................................................
d) Nr REGON...............................................................................................................................
e) Telefon kontaktowy, adres e-mail * ........................................................................................

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numer telefonu, adres e-mail, nr
konta bankowego niezbędnych do realizacji uzyskania ww. pozwolenia zgodnie z art. 6 ust. 1 lit.
a / art. 9 ust. 2 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27
kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych
osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy
95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)
Opis prowadzonej działalności:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

1) a) Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidywanych do przetwarzania (uwaga: ze


wskazaniem nazw i kodów odpadów zgodnie z rozporządzeniem w sprawie katalogu
odpadów),
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
b) określenie masy odpadów poszczególnych rodzajów poddawanych przetwarzaniu
i powstających w wyniku przetwarzania w okresie roku,
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

c) wskazanie miejsca i sposobu oraz rodzaju magazynowanych odpadów:


………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

2) Szczegółowy opis stosowanej metody lub metod przetwarzania odpadów, w tym wskazanie procesu przetwarzania zgodnie z załącznikami
nr 1 i 2 do ustawy, oraz opis procesu technologicznego z podaniem rocznej mocy przerobowej instalacji lub urządzenia, a w uzasadnionych
przypadkach - także godzinowej mocy przerobowej:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

3) Oznaczenie miejsca przetwarzania odpadów:


………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

4) Przedstawienie możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie


wykonywać działalność w zakresie przetwarzania odpadów, ze szczególnym uwzględnieniem
kwalifikacji zawodowych lub przeszkolenie pracowników oraz liczby i jakości posiadanych
instalacji i urządzeń odpowiadających wymaganiom ochrony środowiska:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

5) Przewidywany okres wykonywania działalności w zakresie przetwarzania odpadów:


………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

6) Opis czynności podejmowanych w ramach monitorowania i kontroli działalności objętej


zezwoleniem::
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

7) Opis czynności, które zostaną podjęte w przypadku zakończenia działalności objętej


zezwoleniem i związanej z tym ochrony terenu, na którym działalność ta była prowadzona:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

8) Określenie minimalnej i maksymalnej ilości odpadów niebezpiecznych, ich najniższej


i najwyższej wartości kalorycznej oraz maksymalnej zawartości zanieczyszczeń,
w szczególności PCB, pentachlorofenolu (PCP), chloru, fluoru, siarki i metali ciężkich –
w przypadku zezwoleń dotyczących instalacji do termicznego przekształcania odpadów:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

9) Informacje, o których mowa w art. 95 ust. 9 ustawy o odpadach – w przypadku zezwoleń na


przetwarzanie zakaźnych odpadów medycznych lub zakaźnych odpadów weterynaryjnych
dotyczących unieszkodliwiania tych odpadów:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

10) Informacje, o których mowa w art. 98 ust. 1 ustawy o odpadach – w przypadku zezwoleń na
przetwarzanie dotyczących unieszkodliwiania odpadów pochodzących z procesów
wytwarzania dwutlenku tytanu oraz z przetwarzania tych odpadów, przez ich składowanie –
do ustalenia zagrożeń, jakie te odpady mogą powodować dla życia lub zdrowia ludzi oraz dla
środowiska:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
11) Informacje wymagane na podstawie odrębnych przepisów

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

12) Załączniki:
1) Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach, o której mowa w art. 71 ustawy z dnia 3
października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale
społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, o ile
jest wymagana: Decyzja Nr .............................................z dnia ..........................................
2) .................................................................................................................................................
3) .................................................................................................................................................

...................................................
(podpis wnioskodawcy
lub osoby przez niego upoważnionej)

Do wniosku należy dołączyć:


4) dokument potwierdzający nadanie numeru identyfikacji podatkowej (NIP) i numeru REGON
5) dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest uprawniony do występowania w obrocie prawnym
(np.: wypis z KRS, wpis do ewidencji działalności gospodarczej),
6) pełnomocnictwa,
7) dokument stwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do miejsca magazynowania odpadów,
8) dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie niniejszej decyzji w wysokości:
616zł- na konto Urzędu Miasta Wejherowa Nr 25 1160 2202 0000 0001 5278 2920 (Podstawa opłaty
skarbowej: Część III pkt 43 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j.
Dz.U. z 2016 r. poz. 1827 ze zm.).
9) decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach, o której mowa w art. 71 ustawy z dnia 3 października
2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie
środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, jeśli była wymagana,

Informacje przedstawione we wniosku muszą wskazywać na to, że zbieranie odpadów będzie prowadzone
w sposób uwzględniający zasady gospodarki odpadami i warunki określone w ustawie o odpadach oraz w
innych przepisach o odpadach.

Odmowa wydania zezwolenia na zbieranie odpadów następuje w przypadku gdy zamierzony sposób
gospodarowania odpadami:
1) mógłby powodować zagrożenie dla życia lub zdrowia ludzi lub dla środowiska;
2) jest niezgodny z planami gospodarki odpadami;
3) jest niezgodny z przepisami prawa miejscowego.

Uwaga! Wniosek podpisuje osoba uprawniona do reprezentowania podmiotu.


Obowiązek informacyjny

Informujemy, że:

1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:


Starostwo Powiatowe w Wejherowie, ul. 3 Maja 4, 84-200 Wejherowo.
2) Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: iod@powiatwejherowski.pl
3) Dane osobowe są przetwarzane w celu wydania pozwolenia na wytwarzanie odpadów, na
podstawie: art. 42 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (t.j. Dz. U. z 2018 r.
poz. 21 ze zm.), art. 28 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania
administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1257 ze zm.)
oraz Pani/Pana* dobrowolnej zgody* Zgodę można cofnąć poprzez złożenie stosownego
oświadczenia*
4) Wyrażając zgodę, uzyskuje Pani/Pan prawo, do jej cofnięcia w dowolnym momencie bez
wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody
przed jej cofnięciem*.
5) Pani/Pana* dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich.
6) Dane osobowe będą przetwarzane do czasu zakończenia obowiązującego nas okresu
archiwizacji.
7) Podanie danych osobowych takich jak: np. imię, nazwisko oraz adres zamieszkania jest
wymogiem ustawowym. Brak powyższych danych będzie skutkował odrzuceniem
wniosku z przyczyn formalnych.
8) Podanie danych takich jak: np. numer telefonu, e-mail jest dobrowolne i będzie
wykorzystane do wyłącznie do kontaktu w sprawie.
9) Dane udostępnione przez Panią/Pan*a nie będą podlegały profilowaniu.
10) Przysługuje Pani/Panu* prawo do żądania od administratora dostępu do danych
osobowych dotyczących swojej osoby, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia
przetwarzania, a także prawo sprzeciwu oraz prawo do przenoszenia danych. Przysługuje
Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu
Ochrony Danych Osobowych

*- niepotrzebne skreślić

You might also like