Professional Documents
Culture Documents
Starosta Wejherowski
ul. 3 Maja 4
84-200 Wejherowo
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na przetwarzanie odpadów
Na podstawie art. 41 ust. 1 i art. 42 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2012r. o odpadach
(t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 21 ze zm.) wnoszę o wydanie decyzji zezwalającej na przetwarzanie
odpadów.
1. dane wnioskodawcy:
a) Imię i nazwisko (nazwa firmy):................................................................................................
…...................................................................................................................................................
b) Adres i siedziba:.......................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
c) Nr NIP......................................................................................................................................
d) Nr REGON...............................................................................................................................
e) Telefon kontaktowy, adres e-mail * ........................................................................................
* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numer telefonu, adres e-mail, nr
konta bankowego niezbędnych do realizacji uzyskania ww. pozwolenia zgodnie z art. 6 ust. 1 lit.
a / art. 9 ust. 2 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27
kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych
osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy
95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)
Opis prowadzonej działalności:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2) Szczegółowy opis stosowanej metody lub metod przetwarzania odpadów, w tym wskazanie procesu przetwarzania zgodnie z załącznikami
nr 1 i 2 do ustawy, oraz opis procesu technologicznego z podaniem rocznej mocy przerobowej instalacji lub urządzenia, a w uzasadnionych
przypadkach - także godzinowej mocy przerobowej:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
10) Informacje, o których mowa w art. 98 ust. 1 ustawy o odpadach – w przypadku zezwoleń na
przetwarzanie dotyczących unieszkodliwiania odpadów pochodzących z procesów
wytwarzania dwutlenku tytanu oraz z przetwarzania tych odpadów, przez ich składowanie –
do ustalenia zagrożeń, jakie te odpady mogą powodować dla życia lub zdrowia ludzi oraz dla
środowiska:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
11) Informacje wymagane na podstawie odrębnych przepisów
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
12) Załączniki:
1) Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach, o której mowa w art. 71 ustawy z dnia 3
października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale
społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, o ile
jest wymagana: Decyzja Nr .............................................z dnia ..........................................
2) .................................................................................................................................................
3) .................................................................................................................................................
...................................................
(podpis wnioskodawcy
lub osoby przez niego upoważnionej)
Informacje przedstawione we wniosku muszą wskazywać na to, że zbieranie odpadów będzie prowadzone
w sposób uwzględniający zasady gospodarki odpadami i warunki określone w ustawie o odpadach oraz w
innych przepisach o odpadach.
Odmowa wydania zezwolenia na zbieranie odpadów następuje w przypadku gdy zamierzony sposób
gospodarowania odpadami:
1) mógłby powodować zagrożenie dla życia lub zdrowia ludzi lub dla środowiska;
2) jest niezgodny z planami gospodarki odpadami;
3) jest niezgodny z przepisami prawa miejscowego.
Informujemy, że:
*- niepotrzebne skreślić