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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Cardiopatía Concepto de arteriosclerosis. La arteriosclerosis

isquémica.
es un proceso inflamatorio crónico que afecta a
las arterias de diferentes lechos vasculares y que
se caracteriza por el engrosamiento de la capa

Concepto. Aspectos íntima y media  •  Generalmente se complica


mediante fisura, erosión o la rotura de la placa y

epidemiológicos formación de un trombo de superficie.

Formación del trombo. La fisura o rotura de la


placa aterosclerótica coronaria, ya sea de
A. Bardají, M. Camprubí, R. de Castro y J. Mercé manera espontánea o inducida (intervención
Servicio de Cardiología. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. IISPV. coronaria percutánea), expone componentes de
Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. España. la matriz vascular que inducen la adhesión, la
activación y la agregación de las plaquetas
(trombo), lo cual puede derivar en la aparición de
un evento isquémico coronario.
Introducción Aspectos epidemiológicos. Las enfermedades
cardiovasculares son la primera causa de muerte
La cardiopatía isquémica (CI) es un conjunto de enfermeda- en nuestro país  •  En el año 2000 causaron
des causadas por patología de las arterias coronarias y hasta 124.000 muertes  •  Entre las enfermedades
hace pocas décadas eran procesos relativamente infrecuentes. cardiovasculares la cardiopatía isquémica fue la
Ha sido cuando la humanidad ha empezado a sobrevivir por primera causa de muerte en los varones seguida
la disminución de la mortalidad precoz causada por las enfer- de la enfermedad cerebrovascular, mientras que
medades infecciosas y la malnutrición, cuando las enferme- en las mujeres fue a la inversa.
dades cardiovasculares (ECV) han irrumpido como una au-
téntica epidemia. El desarrollo económico, unido a los Factores de riesgo cardiovascular. Están
cambios en la dieta y a los hábitos de ejercicio, de forma constituidos por cualquier hábito o característica
globalizada, están potenciando y agravando las devastadoras biológica que sirva para predecir la probabilidad
consecuencias de la CI en países desarrollados y no desarro- de un individuo de desarrollar una enfermedad
llados. La arteriosclerosis es un término genérico que se re- cardiovascular  •  Se discute el papel de la
fiere al engrosamiento y el endurecimiento de las arterias, hipertensión arterial, la dislipemia, el tabaquismo,
independientemente de su tamaño. Cuando afecta a las arte- la diabetes, la obesidad y el sedentarismo.
rias de mediano y gran calibre se denomina aterosclerosis.
Arteriosclerosis como enfermedad sistémica. La
aterosclerosis es una enfermedad sistémica que
no está limitada a un único territorio arterial, ya
Aterosclerosis que su distribución abarca todo el
organismo  •  La presencia de manifestaciones
La aterosclerosis es un proceso inflamatorio crónico que clínicas en un determinado territorio predispone a
afecta a las arterias de diferentes lechos vasculares y que se un incremento del riesgo de eventos isquémicos
caracteriza por el engrosamiento de la capa íntima y media en otro distinto.
con pérdida de la elasticidad. Hasta hace poco, las arterias
se consideraban meros conductos inanimados para el trans-
porte de la sangre, y no un tejido vivo y dinámico. Su lesión
básica es la placa de ateroma compuesta fundamentalmente
de lípidos, tejido fibroso y células inflamatorias, y pasa por
diferentes estadios. das, vertebrales y cerebrales) y las extremidades inferiores
La arteriosclerosis es una enfermedad sistémica que afecta (ilíacas y femorales). Por lo tanto, la presencia de afectación
a arterias de diferentes localizaciones simultáneamente, pero vascular en una localización concreta se asocia con un mayor
con diferente grado de progresión. Además, es muy heterogé- riesgo de desarrollarla en otros lechos vasculares1.
nea en el tiempo y se manifiesta con fenómenos agudos que Sus manifestaciones clínicas dependen del lecho vascular
coexisten con otros muy crónicos. Tiende a asentarse en las afectado. En las coronarias se manifiesta por la aparición de
arterias que irrigan el corazón (coronarias), el cerebro (caróti- síndrome coronario agudo, infarto agudo de miocardio (IAM)

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Enfermedades cardiovasculares (II)

o muerte súbita. En el cerebro cursa clínicamente como un colesterol, enzimas eicosanoides liberadas por las plaquetas y
accidente cerebrovascular (ACV) o como un accidente isqué- los leucocitos en los estados de inflamación, hiperhomocistei-
mico transitorio, y los episodios repetidos pueden desembo- nemia y diabetes) produce una activación/disfunción del en-
car en una demencia vascular. En las arterias periféricas la dotelio que se caracteriza por una disminución en la biodis-
expresión clínica es la claudicación intermitente o la isque- ponibilidad de óxido nítrico y de todos los mecanismos
mia aguda de los miembros inferiores. En cuanto a la forma fisiológicos de protección cardiovascular que de él derivan3.
de presentación puede ser crónica, por estenosis de la luz Dicha anomalía endotelial facilita la acumulación y la oxida-
arterial, como en la angina estable o la claudicación intermi- ción de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en la pared, que
tente, o aguda, por la súbita rotura de la placa y la formación al ser un potente estímulo inflamatorio origina la infiltración
de un trombo, como ocurre en los síndromes coronarios de monocitos circulantes. Una vez en el espacio subendotelial,
agudos o en los ictus isquémicos2. los monocitos se diferencian a macrófagos, que captan lípidos
en gran cantidad y se transforman en células espumosas (estría
grasa). Los factores de crecimiento, las citocinas y otras sus-
Patogenia del proceso ateromatoso tancias liberadas por las células endoteliales, los monocitos/
macrófagos, las plaquetas y los linfocitos T no sólo agravan y
La aterosclerosis generalmente se complica mediante la fisu- favorecen el desarrollo de la lesión endotelial, sino que tam-
ra, la erosión o la rotura de la placa y la formación de un bién potencian la migración, la proliferación y la síntesis de
trombo en su superficie, lo que facilita su crecimiento y la matriz extracelular por las células musculares lisas vasculares.
aparición de isquemia o necrosis. Este hecho causa parte de El resultado es una respuesta inflamatoria y fibroproliferativa
sus manifestaciones clínicas. De ahí que se utilice el término crónica que hace progresar las lesiones ateroscleróticas. Es
de enfermedad aterotrombótica en un intento de incluir am- precisamente la erosión o rotura de estas lesiones ateroscleró-
bos procesos en una misma entidad. ticas lo que induce la exposición de superficies protrombóticas
El endotelio es un órgano autocrino y paracrino que regu- que causa la adhesión, la activación y la agregación de las pla-
la las actividades secretoras, mitogénicas y contráctiles de la quetas, con la consiguiente formación del trombo (aterotrom-
pared vascular y los procesos hemostáticos mediante la pro- bosis). Dichos trombos no sólo contribuyen al crecimiento de
ducción y liberación de múltiples sustancias activas (fig. 1). En la placa aterosclerótica de forma asintomática, sino que son la
condiciones fisiológicas las células endoteliales exhiben múl- primera causa de aparición de los síndromes coronarios isqué-
tiples propiedades antitrombóticas y fibrinolíticas que pre- micos.
vienen la formación patológica de trombos. Sin embargo, la En arterias normales, los vasa vasorum (VV) aportan nu-
exposición crónica y repetida a los factores de riesgo cardio- trientes a la parte exterior de la pared vascular desde la ad-
vascular (infecciones virales, complejos inmunitarios, estrés venticia, mientras que la parte interior (íntima) se oxigena
hemodinámico, productos del tabaco, altas concentraciones de desde la luz vascular. En arterias con engrosamiento de la
íntima la difusión de oxígeno se re-
duce. Este hecho induce el creci-
miento de nuevos VV que penetra-
rán en la pared vascular. Aparece el
concepto de que la neovasculariza-
ción puede tener un papel destaca-
do en la génesis de lesiones ateros-
cleróticas vulnerables, de forma que
la inhibición de la neovasculariza-
ción de las placas ateroscleróticas
puede constituir un interesante en-
foque terapéutico para prevenir la
hemorragia intraplaca y la consi-
guiente progresión de la placa4.
En los últimos años se han ido
conociendo nuevos datos sobre el
papel de la inmunidad como meca-
nismo fisiopatológico de la atero-
génesis. La inmunidad innata es un
factor importante en los pasos ini-
ciales y en el desarrollo de las pla-
cas ateroscleróticas a través de los
receptores toll-like. Posteriormen-
Fig. 1. Formación inicial de la placa de ateroma. El endotelio disfuncionante expresa diferentes moléculas
te, la inflamación causada por la
que permiten el paso de monocitos circulantes, que son transformados en macrófagos y posteriormente en acumulación de LDL oxidadas en
células espumosas por la incorporación de colesterol oxidado (OxLDL). Adicionalmente se produce una la pared vascular es fundamental en
migración de células musculares lisas de la media a la íntima.
el desarrollo de la aterosclerosis.

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Cardiopatía isquémica. Concepto. Aspectos epidemiológicos

Factores que determinan


la formación del trombo ADP
Trombina
Tras el daño vascular la dinámica en el depósito de las pla-
5 HT
quetas y la consiguiente formación del trombo están regula-
dos localmente por: el grado de estenosis, el tipo de lesión y TXA2
AA
la composición de la placa aterosclerótica5.
La lesión coronaria que causa el infarto es, por lo general, Adrenalina
ligeramente estenótica, lo que indica que la superficie ex-
TXA2
puesta es el determinante primario de la oclusión aguda, más GP IIb/IIIa
que el grado de estenosis de la lesión. Sin embargo, la acele-
ración y la posterior desaceleración de la sangre, cuando pasa Activación
por una estenosis, contribuyen a la formación del trombo y
sus características estructurales. Se cree que la mayoría de los GP Ib/IX/V
síndromes isquémicos coronarios son el resultado de una sú-
bita trombosis luminal que puede venir determinada por las
patologías: erosión de la lesión aterosclerótica, rotura de la
placa y presencia de nódulos calcificados. La naturaleza de Fig. 2. La plaqueta puede ser estimulada por diferentes agonistas y la pro-
ducción de tromboxano A2 lleva a su activación, que provoca la expresión de
la superficie expuesta es un factor determinante para la rápi- diferentes moléculas de adhesión y agregación en su superficie. 5 HT: hi-
da progresión de una placa inestable a trombo oclusivo o droxitriptamina; AA: ácido araquidónico; ADP: adenosín difosfato; GP: gluco-
para que ésta persista como trombo mural no oclusivo. Exis- proteína; TxA2: tromboxano A2.
te una contribución relativa de los distintos componentes de
las placas ateroscleróticas humanas (estrías grasas, placas es-
cleróticas, placas fibrolipídicas, núcleo ateromatoso y placas
densos) favorece el reclutamiento de nuevas plaquetas, mien-
hiperplásicas) en la formación del trombo agudo. Los resul-
tras que la de los factores de crecimiento de los gránulos alfa
tados reflejan que el núcleo ateromatoso es el sustrato más
inicia la reparación vascular, y las citocinas (gránulos alfa) y
trombogénico, y por ello es el componente de la placa ate-
las enzimas lisosomales (gránulos lisosomales) constituyen la
rosclerótica que implica mayor riesgo de trombosis tras la
unión con la respuesta inmunitaria. La fosfolipasa A2 inicia la
rotura espontánea o inducida.
vía de activación del ácido araquidónico (AA), que se con-
vierte en tromboxano A2 (TXA2) en una reacción que es ca-
talizada por las enzimas ciclooxigenasa 1 (para formar pros-
Formación del trombo taglandina G2/H2) y tromboxano sintetasa (para formar
TXA2). El TXA2 es liberado a la circulación, donde se une
La adhesión y la activación a los receptores del TXA (receptores TP) en la superficie
de las plaquetas de las plaquetas adyacentes y amplifica el proceso de activa-
ción de plaquetas (fig. 3).
La fisura o rotura de la placa aterosclerótica coronaria, ya sea Se produce la translocación a la superficie de diversas
de manera espontánea o inducida (intervención coronaria proteínas de adhesión presentes en los gránulos alfa de las
percutánea), expone componentes de la matriz vascular que plaquetas (P-selectina, GPIIb/IIIa, FVW, tromboespondina,
inducen la adhesión, la activación y la agregación de las pla- fibrinógeno, fibronectina y vitronectina) encargadas de la
quetas (trombo), lo cual puede derivar en la aparición de un amplificación y perpetuación del proceso de adhesión de pla-
evento isquémico coronario. quetas, así como de la interacción de éstas con los leucocitos.
El proceso de adhesión plaquetaria comprende el trans- Todo esto lleva a un cambio drástico de la morfología (mem-
porte por difusión de las plaquetas hacia la superficie reactiva brana) de las plaquetas, de un disco liso a una esfera espinosa,
y la interacción de los receptores de la membrana plaquetaria hecho que favorece la exposición, en la membrana externa,
con sus respectivos ligandos en las estructuras de la pared de componentes fosfolipoproteínicos ricos en fosfatidilseri-
lesionada. Se considera que el colágeno y el factor von Wille- na. Esta última facilita la unión y la activación de los factores
brand (FVW) son los agonistas primarios en el proceso de de la coagulación, así como la formación de trombina (po-
activación y adhesión de las plaquetas, que luego se ve favo- tente agonista de las plaquetas)6.
recido y potenciado por el adenosín difosfato (ADP) liberado
por los eritrocitos hemolizados en el área de la lesión vascu-
lar, la trombina y la epinefrina circulantes, así como la inte- Agregación plaquetaria
racción de varios agonistas con sus receptores plaquetarios
(fig. 2). La mayoría de los agonistas que inducen la activación Independientemente del estímulo que produce la activación
de las plaquetas actúan a través de la hidrólisis de fosfatidili- plaquetaria, ésta se encuentra regulada, en su vía final, por la
nositoles de la membrana plaquetaria y resultan en la movi- activación del receptor plaquetario GPIIb/IIIa. El receptor
lización del calcio libre del sistema tubular denso de la pla- de la GPIIb/IIIa es la proteína más abundante en la superfi-
queta. La liberación de ADP, serotonina y calcio (gránulos cie plaquetaria y está compuesto por dos unidades proteíni-

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Enfermedades cardiovasculares (II)

Al comparar con otros países


nuestra tasa de mortalidad corona-
ria ajustada por edad es similar a la
de los países mediterráneos y clara-
mente inferior a la del centro y
norte de Europa. Respecto a las ta-
sas de mortalidad cerebrovascular,
compartimos con los países medi-
terráneos una posición media-baja
en el contexto europeo.
Desde mediados de la década de
los setenta se ha producido en nues-
tro país un descenso de las tasas
ajustadas por edad de la mortalidad
por ECV, fundamentalmente a ex-
pensas de la mortalidad cerebrovas-
cular y, en menor medida, debido al
descenso de la mortalidad por CI.
Esta tendencia descendente se ha
producido en todas las comunidades
autónomas. Sin embargo, y debido
fundamentalmente al envejecimien-
Fig. 3. Secuencia de los cambios en las plaquetas que llevan a la activación, adhesión al endotelio, cambio
de configuración, activación procoagulante, agregación con otras plaquetas y finalmente estabilización y to de la población, el número de
retracción del coágulo. ADP: adenosín difosfato; AMP: adenosín monofosfato; PG: prostaglandina; TxA2: muertes por CI sigue aumentando.
tromboxano A2. Respecto a las tasas de morbilidad
hospitalaria de las ECV, no han pa-
rado de aumentar desde la década
cas (IIb y IIIa). La activación de este receptor supone un los noventa, acelerándose especialmente en dicho periodo.
cambio de conformación en las dos subunidades, de modo Por ello, el impacto sanitario y social de estas enfermedades
que exponen el dominio de unión RGD para diversos ligan- seguirá incrementándose durante los próximos años.
dos. El fibrinógeno (de origen plasmático o plaquetario) es la
proteína que se une mayoritariamente al dominio RGD del
receptor GPIIb/IIIa y su estructura dimérica permite su in- Factores de riesgo cardiovascular
teracción con dos plaquetas simultáneamente, con lo que se
favorece la agregación plaquetaria. Existen otros ligandos de Están constituidos por cualquier hábito o característica bio-
la GPIIb/IIIa que también participan, aunque en menor gra- lógica que sirva para predecir la probabilidad de un individuo
do, en la interacción plaqueta-plaqueta, como el FVW, la fi- de desarrollar una ECV (tabla 1). La existencia de un factor
bronectina, la vitronectina y el CD40 ligando7. de riesgo (FR) no implica obligatoriamente una relación cau-
En la fase final de la formación del trombo el fibrinógeno sa-efecto con la enfermedad. El conocimiento y detección de
se convierte en fibrina por la trombina, y esto conduce a la los FR desempeña un importante papel para la valoración del
estabilización del agregado de plaquetas. Así se forma una riesgo cardiovascular (RCV), pieza clave para las estrategias
masa expandible que continúa reclutando más plaquetas a de intervención sobre dichas enfermedades. La presencia de
medida que éstas alcanzan el microambiente protrombótico. varios FR en un mismo individuo multiplica su riesgo de for-
También se produce el reclutamiento de otras células hemá- ma importante. Si bien todos los FR favorecen el desarrollo
ticas; con frecuencia se encuentran eritrocitos, neutrófilos y, de la enfermedad aterotrombótica en los diferentes lechos
algunas veces, monocitos, que llegan intactos a la zona de la vasculares, el poder predictivo de los FR es diferente para
lesión, pero responden a la presencia de los componentes de los distintos territorios. Así, el colesterol tiene mayor poder
secreción de la plaqueta. predictivo para el territorio coronario; el tabaco para el vas-
cular periférico y la hipertensión arterial (HTA) para el cere-
brovascular.
Aspectos epidemiológicos
de la cardiopatía isquémica
Lípidos
Las ECV son la primera causa de muerte en nuestro país. En
el año 2000 causaron 124.000 muertes (el 34,8% del total; el Cuando se iniciaron los estudios epidemiológicos, había al-
29,4% en varones y el 36,1% en mujeres). Entre las ECV la gunos datos previos que indicaban una relación entre el co-
CI fue la primera causa de muerte en los varones seguida de lesterol total (CT) y la aterosclerosis; estos datos se basaban
la enfermedad cerebrovascular, mientras que en las mujeres en estudios realizados en animales y en observaciones clíni-
fue a la inversa8. cas. La asociación fue confirmada por los estudios epidemio-

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Cardiopatía isquémica. Concepto. Aspectos epidemiológicos

lógicos, que mostraron una relación intensa entre las cifras TABLA 1
Clasificación de los factores de riesgo cardiovascular
de CT en suero y el RCV9, e indicaron que los cambios de
las concentraciones de colesterol debidos a la migración o a Factores de riesgo causales
la aplicación de intervenciones se asociaban a cambios de la Tabaco
tasa de incidencia de ECV. A la vista de los resultados de esos Hipertensión arterial
estudios los clínicos y los epidemiólogos coincidieron en que Aumento del colesterol total (o c-LDL)
el colesterol plasmático total constituía un marcador útil c-HDL bajo
para predecir la ECV. Estos resultados se confirmaron cuan- Diabetes
do se comprobó que el colesterol LDL (c-LDL), que son las Edad avanzada
principales lipoproteínas de transporte de colesterol en la Factores de riesgo condicionales
sangre, presentaba también una asociación directa con la Hipertrigliceridemia
ECV. Además, la concentración de colesterol de las LDL en Partículas de LDL pequeñas y densas
los adultos jóvenes predice la aparición de ECV en una fase Homocisteína sérica elevada
posterior de la vida, lo cual respalda la idea de que se debe Lipoproteína (a) sérica elevada
considerar la relación entre el c-LDL y la aparición de ECV Factores protrombóticos (fibrinógeno, PAI-I)
como un proceso continuo que se inicia en una etapa tem- Marcadores inflamatorios (proteína C reactiva)
prana de la vida. Las directrices actuales identifican el c-LDL Factores de riesgo predisponentes
como el objetivo principal del tratamiento de la hipercolesterolemia. Obesidad (IMC > 30)
En diversos ensayos clínicos se ha demostrado la eficacia de Inactividad física
los tratamientos destinados a reducir el c-LDL para obtener Insulinorresistencia
una disminución de la tasa de episodios de enfermedad coro- Obesidad abdominal (diámetro cintura > 102 cm en varones y > 88 cm en mujeres
naria (EC) y la mortalidad. Historia familiar de cardiopatía isquémica prematura
Mientras tanto, otros estudios estaban empezando a po- Características étnicas
ner de relieve el hecho de que los individuos con concentra- Factores psicosociales
ciones altas de lipoproteínas de alta densidad (HDL) tenían Factores socioeconómicos
una probabilidad de tener una EC inferior a la de los indivi- c-HDL: colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol ligado a
lipoproteínas de baja densidad; IMC: índice de masa corporal; PAI-I: inhibidor del activador
duos con concentraciones de HDL bajas. Se calcula que un del plasminógeno tipo I.
aumento de 1 mg/dl en la concentración de HDL se asocia a
una disminución del riesgo coronario de un 2% en los varo-
nes y un 3% en las mujeres. El aumento de las concentracio-
nes de colesterol HDL (c-HDL) ha pasado a ser una posible Numerosos ensayos clínicos han demostrado que el des-
estrategia terapéutica para reducir la tasa de incidencia de censo de la presión arterial se asocia con reducciones signifi-
EC. cativas en la tasa de ictus y, en menor medida, de eventos
El papel de los triglicéridos como factor independiente coronarios, lo que causa una disminución global de la mor-
de riesgo de EC ha sido siempre controvertido y, aunque se talidad cardiovascular11. Así, reducciones de 5 mmHg en la
ha presentado alguna evidencia convincente, hay varias du- presión arterial diastólica reducen un 34% la incidencia de
das acerca del carácter independiente de la relación obser- ictus, un 19% la de CI y un 23% la mortalidad cardiovascular
vada. en 5 años.
En España la prevalencia de la hipercolesterolemia tam- Aproximadamente un 45% de la población española tie-
bién es elevada, y se estima que un 23% de la población adul- ne una presión arterial superior a 140/90 mmHg o está en
ta presenta un colesterol total > 250 mg/dl. tratamiento con fármacos hipotensores, porcentaje que se
eleva hasta casi el 70% en los mayores de 60 años, de los
cuales casi la mitad recibe tratamiento hipotensor y sólo un
Hipertensión arterial 10% está controlado.

Es uno de los grandes factores de riesgo, con independencia


de la edad, el sexo o la raza. Las cifras de presión arterial, Tabaco
tanto sistólicas como diastólicas, se correlacionan con la in-
cidencia de EC y ACV10. El riesgo aumenta de forma conti- Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado clara-
nua en el rango de presiones, de forma que los individuos mente que el consumo de cigarrillos aumenta el riesgo de CI,
con HTA límite tienen un riesgo algo superior que los nor- ictus, enfermedad arterial periférica (EAP) y muerte súbita12.
motensos. El papel de la HTA en el proceso de la aterotrom- Hay una relación lineal entre el consumo de cigarrillos y el
bosis se conoce poco. Se ha postulado que el exceso de pre- riesgo de CI sin que haya una dosis mínima segura. Los ci-
sión dañaría el endotelio y aumentaría su permeabilidad. garrillos bajos en nicotina aumentan de igual manera el ries-
Además, la HTA podría estimular la proliferación de las cé- go cardiovascular. Los fumadores de pipa o puros también
lulas musculares lisas o inducir la rotura de la placa. La pre- tienen aumentado su riesgo cardiovascular, aunque algo me-
sencia de lesión en los órganos diana (hipertrofia del ven- nos que los de cigarrillos. Los fumadores pasivos tienen au-
trículo izquierdo y/o microalbuminuria) se acompaña de un mentado su riesgo de EC entre un 10 y un 30%. Cuando se
incremento del riesgo cardiovascular. abandona el hábito tabáquico este riesgo decrece en un 50%

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Enfermedades cardiovasculares (II)

durante el primer año y se aproxima al de los no fumadores ración con uno activo es de 1,9. Se ha llegado a la conclusión
al cabo de dos años. Aproximadamente un 36% de la pobla- de que las diferencias en los factores de riesgo conocidos ex-
ción española fuma en la actualidad. Por sexos, cerca de la plican una gran parte de la asociación inversa observada en-
mitad de los varones y la cuarta parte de las mujeres fuman. tre la actividad física y la EC. La recomendación de realizar
Es llamativo el importante incremento de fumadores en el ejercicio físico ha pasado a ser un elemento importante de las
grupo de mujeres jóvenes. políticas preventivas en los adultos, los ancianos y los niños.
Los mecanismos a través de los cuales el tabaco favorece la
aterotrombosis son múltiples, y entre ellos destacan la lesión del
endotelio por el monóxido de carbono circulante, el aumento Obesidad
del fibrinógeno y del factor VII, el incremento de la adherencia
y la agregabilidad de las plaquetas, el de la oxidación de las LDL La obesidad es un trastorno metabólico crónico asociado a
y el descenso de la concentración de c-HDL. numerosas comorbilidades, como EC, ECV, diabetes mellitus
tipo 2, HTA, determinados cánceres y apnea durante el sueño.
Además, la obesidad es un factor independiente del riesgo de
Diabetes mellitus mortalidad por todas las causas15. Aparte de las alteraciones del
perfil metabólico, cuando se acumula un exceso de tejido adi-
La diabetes se asocia a un aumento de dos a tres veces en la poso se producen diversas adaptaciones de la estructura y la
probabilidad de aparición de una ECV, y éste es mayor en las función cardiacas. De manera similar a lo observado con el
mujeres que en los varones; la intolerancia a la glucosa se c-LDL, se ha indicado que tener un índice de masa corporal
asocia también a un incremento de 1,5 veces en el riesgo de más alto durante la infancia se asocia con un aumento del ries-
aparición de ECV13. go de EC en la edad adulta, lo cual respalda el concepto de que
Las ECV encabezan las causas de muerte en los diabéti- se debe considerar la progresión de la aterosclerosis como un
cos. Hay una relación directa entre los años de duración de proceso continuo que se inicia en una fase temprana de la vida.
la diabetes y el riesgo de CI. Los sujetos con diabetes tipo 2 Esta asociación parece ser más intensa en los niños que en las
tienen un riesgo cardiovascular elevado que en ocasiones es niñas y aumenta con la edad en ambos sexos.
similar al de los no diabéticos que ya han presentado un La prevención y el control del sobrepeso y la obesidad en
evento coronario. Por ello, las principales guías consideran a los los adultos y los niños ha pasado a ser un elemento clave para
diabéticos como sujetos de alto riesgo cardiovascular en los que se la prevención de las enfermedades cardiovasculares.
debe aplicar un tratamiento igual al de los pacientes que han pre-
sentado un episodio cardiovascular previo. La diabetes mellitus
favorece la aterotrombosis por distintos mecanismos: un Aterosclerosis como enfermedad
perfil lipídico desfavorable (elevación de los triglicéridos, sistémica: frecuencia de afectación
descenso del c-HDL, partículas de LDL pequeñas y densas),
presencia de LDL modificadas, hiperinsulinismo, hipercoa-
común de diversos territorios vasculares
gulabilidad y aumento de marcadores inflamatorios. La pre-
valencia global de diabetes en la población general en nues- La aterosclerosis es una enfermedad sistémica que no está
tro país es aproximadamente del 6%, si bien en mayores limitada a un único territorio arterial, ya que su distribución
de 60 años alcanza el 17%. es universal en el organismo. La presencia de manifestacio-
nes clínicas en un determinado territorio predispone a un
incremento del riesgo de eventos isquémicos en otro distin-
Edad y sexo to. A partir de los datos obtenidos en el estudio Framingham
se puede estimar que la expectativa de vida después de un
La edad es el FR con mayor valor predictivo. La incidencia IAM, un ACVA o un diagnóstico de EAP es de 14, 9 y 16
de las ECV aumenta con la edad, con independencia del sexo años, respectivamente. En los sujetos que han presentado un
y de la raza. Es excepcional la aparición de ECV por debajo ACVA previo y tienen otro o un IAM las expectativas de vida
de los 40 años. El riesgo de CI es aproximadamente 4 veces se reducen a 4 años. Cuando un paciente diagnosticado de
superior en el varón que en la mujer para una misma concen- EAP presenta un IAM o un ACVA su expectativa de vida
tración de colesterol sérico. La edad de aparición de la CI se queda reducida a 1,5 años. Por último, cuando los pacientes
retrasa entre 10 y 15 años en las mujeres respecto a los varo- que ya han presentado un IAM, tienen otro o un ACVA, su
nes; con la menopausia aumenta de forma importante su in- expectativa de vida es inferior a 5 meses16. La frecuencia de
cidencia en las mujeres, pero sin llegar a sobrepasar la de los la afectación vascular múltiple ha sido estudiada en fun-
varones en ningún momento. ción del territorio vascular que motivó la consulta, tanto en
estudios transversales como prospectivos.

Inactividad física
Pacientes con infarto agudo de miocardio
Diversos estudios epidemiológicos han confirmado que hay
relación entre la inactividad física y la EC14. El riesgo relati- Los sujetos que ingresan con un diagnóstico de IAM tienen
vo de muerte por EC en un individuo sedentario en compa- una elevada prevalencia de afectación aterosclerótica en otras

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Cardiopatía isquémica. Concepto. Aspectos epidemiológicos

zonas. Aproximadamente un 10% de éstos refiere una histo- La validez de una función de riesgo refleja tanto la ca-
ria previa de claudicación intermitente, y entre un 5 y un 8% pacidad de diferenciar a los individuos que van a tener la
ha presentado un ACVA. Se ha estudiado también la relación enfermedad de los que no (discriminación) como la coin-
entre la arteriosclerosis coronaria diagnosticada por corona- cidencia entre la probabilidad esperada y la observada (ca-
riografía y la presencia de lesiones ateroscleróticas en otros libración).
lechos vasculares evaluada mediante ecografía. El porcentaje Aunque hay varios nuevos factores de riesgo con demos-
de sujetos con aterosclerosis extracoronaria, en función de trada relación con la EC, éstos no han mejorado de manera
que hubieran presentado o no una coronariografía positiva, significativa la capacidad de discriminación de la función de
fue del 81 frente al 18% en el arco aórtico, del 91 frente al riesgo clásica de Framingham, ni siquiera con factores con
32% en la aorta descendente, del 72 frente al 47% en la ar- una magnitud de la asociación con EC (medida como la odds
teria femoral y del 77 frente al 42% en la arteria carótida, ratio o la razón de riesgos) > 3. La explicación de este hecho
respectivamente17. está en el solapamiento existente en las distribuciones del FR
Diversos estudios prospectivos han evaluado el riesgo de entre los individuos con la enfermedad y los sanos, que limi-
desarrollar manifestaciones clínicas en otro territorio vascu- ta la mejora de la sensibilidad y la especificidad de la función
lar en función de la presencia de manifestaciones coronarias de predicción de riesgo. Se han descrito dificultades simila-
previas. Después de 24 años de seguimiento el estudio Fra- res para mejorar la capacidad de discriminación de las fun-
mingham demostró que el riesgo de presentar un ACVA era ciones de riesgo al utilizar técnicas de diagnóstico por la
tres veces mayor si el sujeto había sido previamente diagnos- imagen, como el grosor íntima-media de la carótida o el cal-
ticado de EC. Este riesgo se mantuvo dos veces mayor des- cio coronario. Queda mucho por investigar antes de que los
pués de corregir por los FR clásicos. El riesgo de ictus isqué- nuevos biomarcadores puedan proporcionar una base para la
mico fue también mayor, lo que indica que la relación entre predicción individual del riesgo y para definir un subgrupo
afectación coronaria y ACVA no estaba mediada únicamente de individuos en los que estos biomarcadores puedan aportar
por un mayor riesgo de embolia. más datos complementarios (tabla 2).

Aproximación diagnóstica Consecuencias en cuanto a la prevención


a la enfermedad aterosclerótica
Cuando aparecieron los primeros resultados de los estu-
El diagnóstico de la enfermedad aterosclerótica cuando pre- dios epidemiológicos había opiniones divergentes respecto a
senta manifestaciones clínicas es relativamente sencillo. Mu- la necesidad de detectar y tratar los factores de riesgo asinto-
cho más problemático es el de la enfermedad aterosclerótica máticos, como la HTA o la hipercolesterolemia. Sin embar-
cuando está en fase subclínica. En estos pacientes el diagnós- go, los primeros resultados del Framingham Heart Study pu-
tico precoz tiene gran interés, porque muchas veces el pri- sieron de manifiesto que gran parte de la mortalidad
mer episodio agudo es mortal o deja importantes secuelas. prematura debida a EC e ictus se producía en individuos con
De ahí que una intervención intensiva en los sujetos con en- una propensión general a la aterosclerosis, y en el contexto
fermedad aterosclerótica avanzada, aunque asintomática, de unos factores de riesgo identificados que aparecían mucho
puede ser especialmente eficiente. antes que los síntomas clínicos19. Estas observaciones condu-
Una de las aportaciones de los investigadores de Fra- jeron a un cambio de paradigma en la percepción de las cau-
mingham fue el desarrollo de nuevos métodos estadísticos sas de la ECV, y alentaron a los médicos a poner mayor
multivariables para analizar el desarrollo de una enfermedad énfasis en la prevención, así como en la detección y el trata-
compleja. Éstos nos permiten estimar el riesgo individual miento de los FR, además de facilitar a los individuos la per-
según el grado de exposición a diferentes factores de riesgo cepción de que podían reducir personalmente su riesgo de
incluidos en una función matemática. La estimación de los EC. Las directrices actuales aportan recomendaciones sobre
episodios de EC y otros cardiovasculares es un campo diná- los métodos de detección sistemática e identificación de in-
mico, y los investigadores de Framingham han propuesto y dividuos asintomáticos en riesgo de ECV. Los objetivos de
desarrollado diversas funciones18. Una de las preocupaciones estas directrices son reducir la incidencia de primeros episo-
existentes respecto al uso de la función de riesgo de Fra- dios clínicos debidos a EC, ictus isquémico y enfermedad
mingham ha sido la posibilidad de generalización a otras arterial periférica o recurrencias posteriores. Se centran en la
poblaciones, puesto que se basó en la experiencia del Fra-
mingham Study, que utiliza una muestra de individuos blan-
cos procedentes de una población al oeste de Boston. Sin TABLA 2
embargo, se ha comprobado que tiene una validez razonable Biomarcadores de la enfermedad aterotrombótica
en la predicción de la EC en diversas poblaciones de Estados
Unidos, Australia y Nueva Zelanda, y aunque sobrestima el Inflamación Trombosis

riesgo absoluto en las poblaciones china y europea, tras un Proteína C reactiva Fibrinógeno
recalibrado teniendo en cuenta las diferencias en la prevalen- Interleucinas Factor von Willebrand

cia de los factores de riesgo y las tasas de incidencia de acon- Ligando CD40 Inhibidor del activador del plasminógeno I

tecimientos coronarios, puede aplicarse a diferentes pobla- Proteína amiloide A Fibrinopéptido A


Moléculas de adhesión Fragmento 1 + 2 de la protrombina
ciones, incluida la española.

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Enfermedades cardiovasculares (II)

prevención de la discapacidad y la muerte prematura. Para 3. •  Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE, Fuster V, Glagov S, Insu-
✔ ll W Jr, et al. A definition of advanced types of atherosclerotic lesio-
ello, las directrices actuales abordan el papel de los cambios ns and a histological classification of atherosclerosis. A report from
de estilo de vida, el tratamiento de los principales FR cardio- the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arterioscle-
vasculares y el uso de diferentes medicaciones profilácticas rosis, American Heart Association. Circulation. 1995;92:1355-74.

para la prevención de la ECV clínica. El primer paso en este ✔ 4. García-Moll X, Bardají A, Alonso J, Bueno H. Actualización en cardiopa-
tía isquémica 2006. Rev Esp Cardiol. 2007;60 Supl 1:3-18.
proceso es el cálculo del RCV individual según la exposición a ✔ 5. Badimon L, Vilahur G. Enfermedad aterotrombótica coronaria: avances
en el tratamiento antiplaquetario. Rev Esp Cardiol. 2008;61:501-13.
FR. No obstante, sigue habiendo diferencias entre las distin- ✔ 6. Sims PJ, Wiedmer T. Unravelling the mysteries of phospholipid scram-
tas directrices en cuanto a los métodos de cálculo del RCV, bling. Thromb Haemost. 2001;86:214-21.
las definiciones de los umbrales de riesgo y las de qué pacien- ✔ 7. Cho J, Mosher DF. Enhancement of thrombogenesis by plasma fibrone-
ctin cross-linked to fibrin and assembled in platelet thrombi. Blood.
tes deben ser tratados, lo cual causa confusión en los clínicos; 2006;107:3555-63.
ésta podría ser una causa importante de que no se consiga ✔ 8. Llacer A, Fernández-Cuenca R. Mortalidad en España en 1999 y 2000
(II). Bol Epidemiol Semanal. 2003;11:121-32.
aplicar dichas directrices en la práctica clínica. ✔ 9. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And
Teniendo en cuenta que las ECV continúan siendo la Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel
principal causa de mortalidad en los países industrializados, III). JAMA. 2001;285:2486-97.
serán necesarios nuevos esfuerzos para reducir la carga que ✔10. Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood pressure, systolic and diastolic,
and cardiovascular risks. US population data. Arch Intern Med.
suponen. En este contexto, las modificaciones del estilo de 1993;153:598-615.
vida basadas en la evitación del tabaquismo, la realización ✔11. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium
antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospec-
de actividad física regular y la mejora del control de la HTA tively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering
podrían ser la intervención más efectiva en un ámbito po- Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet. 2000;356:1955-64.

blacional. En España, se ha estimado que la supresión del ✔12. Jacobs DR, Adachi H, Mulder I, Kromhout D, Menotti A, Nissinen A, et
al. Cigarette smoking and mortality risk: twenty-five year follow-up of
tabaquismo y el fomento de la actividad física podrían re- the Seven Countries Study. Arch Intern Med. 1999;159:733-40.

ducir el número de muertes por EC en un 20 y un 18%, ✔13. Fox C, Coady S, Sorlie P, Levy D, Meigs JB, D’Agostino RB Jr. Trends in
cardiovascular complications of diabetes. JAMA. 2004;292:2495-9.
respectivamente; el control de la HTA podría disminuir el ✔14. Berlin JA, Colditz GA. A meta-analysis of physical activity in the preven-
tion of coronary heart disease. Am J Epidemiol. 1990;132:612-28.
número de muertes por enfermedad cerebrovascular en un
20-25%.
✔15. Engeland A, Bjorge T, Sogaard AJ, Tverdal A. Body mass index in adoles-
cence in relation to total mortality: 32-year follow up of 227,000 Norwe-
gian boys and girls. Am J Epidemiol. 2003;157:517-23.
✔16. Cupples LA, Gagnon DR, Wong ND, Ostfeld AM, Kannel WB. Preexis-
ting cardiovascular conditions and long-term prognosis after initial myo-
Bibliografía cardial infarction: the Framingham Study. Am Heart J. 1993;125:863-72.
✔17. Khoury Z, Schwartz R, Gottlieb S, Chenzbraun A, Stern S, Keren A.
Relation of coronary artery disease to atherosclerotic disease in the aorta,
•  Importante ••   Muy importante carotid, and femoral arteries evaluated by ultrasound. Am J Cardiol.
1997;80:1429-33.
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔18. Manton KG, Woodbury MA, Stallard E. Analysis of the components of CHD
risk in the Framingham study: new multivariate procedures for the analysis of
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica chronic disease development. Comput Biomed Res. 1979;12:109-23.
✔19. Gordon T, Kannel WB. Premature mortality from coronary heart disea-
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✔1. Lahoz C, Mostaza JM. La aterosclerosis como enfermedad sistémica. Rev


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disease with unpredictable and life-threatening consequences. Eur Heart
www.acc.org/education/education.htm
www.framinghamheartstudy.org
J. 2004;25:1197-207. www.patient.co.uk/leaflets/epidemiology_of_ischemic_heart_disease.htm

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