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ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
isquémica.
es un proceso inflamatorio crónico que afecta a
las arterias de diferentes lechos vasculares y que
se caracteriza por el engrosamiento de la capa
o muerte súbita. En el cerebro cursa clínicamente como un colesterol, enzimas eicosanoides liberadas por las plaquetas y
accidente cerebrovascular (ACV) o como un accidente isqué- los leucocitos en los estados de inflamación, hiperhomocistei-
mico transitorio, y los episodios repetidos pueden desembo- nemia y diabetes) produce una activación/disfunción del en-
car en una demencia vascular. En las arterias periféricas la dotelio que se caracteriza por una disminución en la biodis-
expresión clínica es la claudicación intermitente o la isque- ponibilidad de óxido nítrico y de todos los mecanismos
mia aguda de los miembros inferiores. En cuanto a la forma fisiológicos de protección cardiovascular que de él derivan3.
de presentación puede ser crónica, por estenosis de la luz Dicha anomalía endotelial facilita la acumulación y la oxida-
arterial, como en la angina estable o la claudicación intermi- ción de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en la pared, que
tente, o aguda, por la súbita rotura de la placa y la formación al ser un potente estímulo inflamatorio origina la infiltración
de un trombo, como ocurre en los síndromes coronarios de monocitos circulantes. Una vez en el espacio subendotelial,
agudos o en los ictus isquémicos2. los monocitos se diferencian a macrófagos, que captan lípidos
en gran cantidad y se transforman en células espumosas (estría
grasa). Los factores de crecimiento, las citocinas y otras sus-
Patogenia del proceso ateromatoso tancias liberadas por las células endoteliales, los monocitos/
macrófagos, las plaquetas y los linfocitos T no sólo agravan y
La aterosclerosis generalmente se complica mediante la fisu- favorecen el desarrollo de la lesión endotelial, sino que tam-
ra, la erosión o la rotura de la placa y la formación de un bién potencian la migración, la proliferación y la síntesis de
trombo en su superficie, lo que facilita su crecimiento y la matriz extracelular por las células musculares lisas vasculares.
aparición de isquemia o necrosis. Este hecho causa parte de El resultado es una respuesta inflamatoria y fibroproliferativa
sus manifestaciones clínicas. De ahí que se utilice el término crónica que hace progresar las lesiones ateroscleróticas. Es
de enfermedad aterotrombótica en un intento de incluir am- precisamente la erosión o rotura de estas lesiones ateroscleró-
bos procesos en una misma entidad. ticas lo que induce la exposición de superficies protrombóticas
El endotelio es un órgano autocrino y paracrino que regu- que causa la adhesión, la activación y la agregación de las pla-
la las actividades secretoras, mitogénicas y contráctiles de la quetas, con la consiguiente formación del trombo (aterotrom-
pared vascular y los procesos hemostáticos mediante la pro- bosis). Dichos trombos no sólo contribuyen al crecimiento de
ducción y liberación de múltiples sustancias activas (fig. 1). En la placa aterosclerótica de forma asintomática, sino que son la
condiciones fisiológicas las células endoteliales exhiben múl- primera causa de aparición de los síndromes coronarios isqué-
tiples propiedades antitrombóticas y fibrinolíticas que pre- micos.
vienen la formación patológica de trombos. Sin embargo, la En arterias normales, los vasa vasorum (VV) aportan nu-
exposición crónica y repetida a los factores de riesgo cardio- trientes a la parte exterior de la pared vascular desde la ad-
vascular (infecciones virales, complejos inmunitarios, estrés venticia, mientras que la parte interior (íntima) se oxigena
hemodinámico, productos del tabaco, altas concentraciones de desde la luz vascular. En arterias con engrosamiento de la
íntima la difusión de oxígeno se re-
duce. Este hecho induce el creci-
miento de nuevos VV que penetra-
rán en la pared vascular. Aparece el
concepto de que la neovasculariza-
ción puede tener un papel destaca-
do en la génesis de lesiones ateros-
cleróticas vulnerables, de forma que
la inhibición de la neovasculariza-
ción de las placas ateroscleróticas
puede constituir un interesante en-
foque terapéutico para prevenir la
hemorragia intraplaca y la consi-
guiente progresión de la placa4.
En los últimos años se han ido
conociendo nuevos datos sobre el
papel de la inmunidad como meca-
nismo fisiopatológico de la atero-
génesis. La inmunidad innata es un
factor importante en los pasos ini-
ciales y en el desarrollo de las pla-
cas ateroscleróticas a través de los
receptores toll-like. Posteriormen-
Fig. 1. Formación inicial de la placa de ateroma. El endotelio disfuncionante expresa diferentes moléculas
te, la inflamación causada por la
que permiten el paso de monocitos circulantes, que son transformados en macrófagos y posteriormente en acumulación de LDL oxidadas en
células espumosas por la incorporación de colesterol oxidado (OxLDL). Adicionalmente se produce una la pared vascular es fundamental en
migración de células musculares lisas de la media a la íntima.
el desarrollo de la aterosclerosis.
lógicos, que mostraron una relación intensa entre las cifras TABLA 1
Clasificación de los factores de riesgo cardiovascular
de CT en suero y el RCV9, e indicaron que los cambios de
las concentraciones de colesterol debidos a la migración o a Factores de riesgo causales
la aplicación de intervenciones se asociaban a cambios de la Tabaco
tasa de incidencia de ECV. A la vista de los resultados de esos Hipertensión arterial
estudios los clínicos y los epidemiólogos coincidieron en que Aumento del colesterol total (o c-LDL)
el colesterol plasmático total constituía un marcador útil c-HDL bajo
para predecir la ECV. Estos resultados se confirmaron cuan- Diabetes
do se comprobó que el colesterol LDL (c-LDL), que son las Edad avanzada
principales lipoproteínas de transporte de colesterol en la Factores de riesgo condicionales
sangre, presentaba también una asociación directa con la Hipertrigliceridemia
ECV. Además, la concentración de colesterol de las LDL en Partículas de LDL pequeñas y densas
los adultos jóvenes predice la aparición de ECV en una fase Homocisteína sérica elevada
posterior de la vida, lo cual respalda la idea de que se debe Lipoproteína (a) sérica elevada
considerar la relación entre el c-LDL y la aparición de ECV Factores protrombóticos (fibrinógeno, PAI-I)
como un proceso continuo que se inicia en una etapa tem- Marcadores inflamatorios (proteína C reactiva)
prana de la vida. Las directrices actuales identifican el c-LDL Factores de riesgo predisponentes
como el objetivo principal del tratamiento de la hipercolesterolemia. Obesidad (IMC > 30)
En diversos ensayos clínicos se ha demostrado la eficacia de Inactividad física
los tratamientos destinados a reducir el c-LDL para obtener Insulinorresistencia
una disminución de la tasa de episodios de enfermedad coro- Obesidad abdominal (diámetro cintura > 102 cm en varones y > 88 cm en mujeres
naria (EC) y la mortalidad. Historia familiar de cardiopatía isquémica prematura
Mientras tanto, otros estudios estaban empezando a po- Características étnicas
ner de relieve el hecho de que los individuos con concentra- Factores psicosociales
ciones altas de lipoproteínas de alta densidad (HDL) tenían Factores socioeconómicos
una probabilidad de tener una EC inferior a la de los indivi- c-HDL: colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol ligado a
lipoproteínas de baja densidad; IMC: índice de masa corporal; PAI-I: inhibidor del activador
duos con concentraciones de HDL bajas. Se calcula que un del plasminógeno tipo I.
aumento de 1 mg/dl en la concentración de HDL se asocia a
una disminución del riesgo coronario de un 2% en los varo-
nes y un 3% en las mujeres. El aumento de las concentracio-
nes de colesterol HDL (c-HDL) ha pasado a ser una posible Numerosos ensayos clínicos han demostrado que el des-
estrategia terapéutica para reducir la tasa de incidencia de censo de la presión arterial se asocia con reducciones signifi-
EC. cativas en la tasa de ictus y, en menor medida, de eventos
El papel de los triglicéridos como factor independiente coronarios, lo que causa una disminución global de la mor-
de riesgo de EC ha sido siempre controvertido y, aunque se talidad cardiovascular11. Así, reducciones de 5 mmHg en la
ha presentado alguna evidencia convincente, hay varias du- presión arterial diastólica reducen un 34% la incidencia de
das acerca del carácter independiente de la relación obser- ictus, un 19% la de CI y un 23% la mortalidad cardiovascular
vada. en 5 años.
En España la prevalencia de la hipercolesterolemia tam- Aproximadamente un 45% de la población española tie-
bién es elevada, y se estima que un 23% de la población adul- ne una presión arterial superior a 140/90 mmHg o está en
ta presenta un colesterol total > 250 mg/dl. tratamiento con fármacos hipotensores, porcentaje que se
eleva hasta casi el 70% en los mayores de 60 años, de los
cuales casi la mitad recibe tratamiento hipotensor y sólo un
Hipertensión arterial 10% está controlado.
durante el primer año y se aproxima al de los no fumadores ración con uno activo es de 1,9. Se ha llegado a la conclusión
al cabo de dos años. Aproximadamente un 36% de la pobla- de que las diferencias en los factores de riesgo conocidos ex-
ción española fuma en la actualidad. Por sexos, cerca de la plican una gran parte de la asociación inversa observada en-
mitad de los varones y la cuarta parte de las mujeres fuman. tre la actividad física y la EC. La recomendación de realizar
Es llamativo el importante incremento de fumadores en el ejercicio físico ha pasado a ser un elemento importante de las
grupo de mujeres jóvenes. políticas preventivas en los adultos, los ancianos y los niños.
Los mecanismos a través de los cuales el tabaco favorece la
aterotrombosis son múltiples, y entre ellos destacan la lesión del
endotelio por el monóxido de carbono circulante, el aumento Obesidad
del fibrinógeno y del factor VII, el incremento de la adherencia
y la agregabilidad de las plaquetas, el de la oxidación de las LDL La obesidad es un trastorno metabólico crónico asociado a
y el descenso de la concentración de c-HDL. numerosas comorbilidades, como EC, ECV, diabetes mellitus
tipo 2, HTA, determinados cánceres y apnea durante el sueño.
Además, la obesidad es un factor independiente del riesgo de
Diabetes mellitus mortalidad por todas las causas15. Aparte de las alteraciones del
perfil metabólico, cuando se acumula un exceso de tejido adi-
La diabetes se asocia a un aumento de dos a tres veces en la poso se producen diversas adaptaciones de la estructura y la
probabilidad de aparición de una ECV, y éste es mayor en las función cardiacas. De manera similar a lo observado con el
mujeres que en los varones; la intolerancia a la glucosa se c-LDL, se ha indicado que tener un índice de masa corporal
asocia también a un incremento de 1,5 veces en el riesgo de más alto durante la infancia se asocia con un aumento del ries-
aparición de ECV13. go de EC en la edad adulta, lo cual respalda el concepto de que
Las ECV encabezan las causas de muerte en los diabéti- se debe considerar la progresión de la aterosclerosis como un
cos. Hay una relación directa entre los años de duración de proceso continuo que se inicia en una fase temprana de la vida.
la diabetes y el riesgo de CI. Los sujetos con diabetes tipo 2 Esta asociación parece ser más intensa en los niños que en las
tienen un riesgo cardiovascular elevado que en ocasiones es niñas y aumenta con la edad en ambos sexos.
similar al de los no diabéticos que ya han presentado un La prevención y el control del sobrepeso y la obesidad en
evento coronario. Por ello, las principales guías consideran a los los adultos y los niños ha pasado a ser un elemento clave para
diabéticos como sujetos de alto riesgo cardiovascular en los que se la prevención de las enfermedades cardiovasculares.
debe aplicar un tratamiento igual al de los pacientes que han pre-
sentado un episodio cardiovascular previo. La diabetes mellitus
favorece la aterotrombosis por distintos mecanismos: un Aterosclerosis como enfermedad
perfil lipídico desfavorable (elevación de los triglicéridos, sistémica: frecuencia de afectación
descenso del c-HDL, partículas de LDL pequeñas y densas),
presencia de LDL modificadas, hiperinsulinismo, hipercoa-
común de diversos territorios vasculares
gulabilidad y aumento de marcadores inflamatorios. La pre-
valencia global de diabetes en la población general en nues- La aterosclerosis es una enfermedad sistémica que no está
tro país es aproximadamente del 6%, si bien en mayores limitada a un único territorio arterial, ya que su distribución
de 60 años alcanza el 17%. es universal en el organismo. La presencia de manifestacio-
nes clínicas en un determinado territorio predispone a un
incremento del riesgo de eventos isquémicos en otro distin-
Edad y sexo to. A partir de los datos obtenidos en el estudio Framingham
se puede estimar que la expectativa de vida después de un
La edad es el FR con mayor valor predictivo. La incidencia IAM, un ACVA o un diagnóstico de EAP es de 14, 9 y 16
de las ECV aumenta con la edad, con independencia del sexo años, respectivamente. En los sujetos que han presentado un
y de la raza. Es excepcional la aparición de ECV por debajo ACVA previo y tienen otro o un IAM las expectativas de vida
de los 40 años. El riesgo de CI es aproximadamente 4 veces se reducen a 4 años. Cuando un paciente diagnosticado de
superior en el varón que en la mujer para una misma concen- EAP presenta un IAM o un ACVA su expectativa de vida
tración de colesterol sérico. La edad de aparición de la CI se queda reducida a 1,5 años. Por último, cuando los pacientes
retrasa entre 10 y 15 años en las mujeres respecto a los varo- que ya han presentado un IAM, tienen otro o un ACVA, su
nes; con la menopausia aumenta de forma importante su in- expectativa de vida es inferior a 5 meses16. La frecuencia de
cidencia en las mujeres, pero sin llegar a sobrepasar la de los la afectación vascular múltiple ha sido estudiada en fun-
varones en ningún momento. ción del territorio vascular que motivó la consulta, tanto en
estudios transversales como prospectivos.
Inactividad física
Pacientes con infarto agudo de miocardio
Diversos estudios epidemiológicos han confirmado que hay
relación entre la inactividad física y la EC14. El riesgo relati- Los sujetos que ingresan con un diagnóstico de IAM tienen
vo de muerte por EC en un individuo sedentario en compa- una elevada prevalencia de afectación aterosclerótica en otras
zonas. Aproximadamente un 10% de éstos refiere una histo- La validez de una función de riesgo refleja tanto la ca-
ria previa de claudicación intermitente, y entre un 5 y un 8% pacidad de diferenciar a los individuos que van a tener la
ha presentado un ACVA. Se ha estudiado también la relación enfermedad de los que no (discriminación) como la coin-
entre la arteriosclerosis coronaria diagnosticada por corona- cidencia entre la probabilidad esperada y la observada (ca-
riografía y la presencia de lesiones ateroscleróticas en otros libración).
lechos vasculares evaluada mediante ecografía. El porcentaje Aunque hay varios nuevos factores de riesgo con demos-
de sujetos con aterosclerosis extracoronaria, en función de trada relación con la EC, éstos no han mejorado de manera
que hubieran presentado o no una coronariografía positiva, significativa la capacidad de discriminación de la función de
fue del 81 frente al 18% en el arco aórtico, del 91 frente al riesgo clásica de Framingham, ni siquiera con factores con
32% en la aorta descendente, del 72 frente al 47% en la ar- una magnitud de la asociación con EC (medida como la odds
teria femoral y del 77 frente al 42% en la arteria carótida, ratio o la razón de riesgos) > 3. La explicación de este hecho
respectivamente17. está en el solapamiento existente en las distribuciones del FR
Diversos estudios prospectivos han evaluado el riesgo de entre los individuos con la enfermedad y los sanos, que limi-
desarrollar manifestaciones clínicas en otro territorio vascu- ta la mejora de la sensibilidad y la especificidad de la función
lar en función de la presencia de manifestaciones coronarias de predicción de riesgo. Se han descrito dificultades simila-
previas. Después de 24 años de seguimiento el estudio Fra- res para mejorar la capacidad de discriminación de las fun-
mingham demostró que el riesgo de presentar un ACVA era ciones de riesgo al utilizar técnicas de diagnóstico por la
tres veces mayor si el sujeto había sido previamente diagnos- imagen, como el grosor íntima-media de la carótida o el cal-
ticado de EC. Este riesgo se mantuvo dos veces mayor des- cio coronario. Queda mucho por investigar antes de que los
pués de corregir por los FR clásicos. El riesgo de ictus isqué- nuevos biomarcadores puedan proporcionar una base para la
mico fue también mayor, lo que indica que la relación entre predicción individual del riesgo y para definir un subgrupo
afectación coronaria y ACVA no estaba mediada únicamente de individuos en los que estos biomarcadores puedan aportar
por un mayor riesgo de embolia. más datos complementarios (tabla 2).
riesgo absoluto en las poblaciones china y europea, tras un Proteína C reactiva Fibrinógeno
recalibrado teniendo en cuenta las diferencias en la prevalen- Interleucinas Factor von Willebrand
cia de los factores de riesgo y las tasas de incidencia de acon- Ligando CD40 Inhibidor del activador del plasminógeno I
prevención de la discapacidad y la muerte prematura. Para 3. • Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE, Fuster V, Glagov S, Insu-
✔ ll W Jr, et al. A definition of advanced types of atherosclerotic lesio-
ello, las directrices actuales abordan el papel de los cambios ns and a histological classification of atherosclerosis. A report from
de estilo de vida, el tratamiento de los principales FR cardio- the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arterioscle-
vasculares y el uso de diferentes medicaciones profilácticas rosis, American Heart Association. Circulation. 1995;92:1355-74.
para la prevención de la ECV clínica. El primer paso en este ✔ 4. García-Moll X, Bardají A, Alonso J, Bueno H. Actualización en cardiopa-
tía isquémica 2006. Rev Esp Cardiol. 2007;60 Supl 1:3-18.
proceso es el cálculo del RCV individual según la exposición a ✔ 5. Badimon L, Vilahur G. Enfermedad aterotrombótica coronaria: avances
en el tratamiento antiplaquetario. Rev Esp Cardiol. 2008;61:501-13.
FR. No obstante, sigue habiendo diferencias entre las distin- ✔ 6. Sims PJ, Wiedmer T. Unravelling the mysteries of phospholipid scram-
tas directrices en cuanto a los métodos de cálculo del RCV, bling. Thromb Haemost. 2001;86:214-21.
las definiciones de los umbrales de riesgo y las de qué pacien- ✔ 7. Cho J, Mosher DF. Enhancement of thrombogenesis by plasma fibrone-
ctin cross-linked to fibrin and assembled in platelet thrombi. Blood.
tes deben ser tratados, lo cual causa confusión en los clínicos; 2006;107:3555-63.
ésta podría ser una causa importante de que no se consiga ✔ 8. Llacer A, Fernández-Cuenca R. Mortalidad en España en 1999 y 2000
(II). Bol Epidemiol Semanal. 2003;11:121-32.
aplicar dichas directrices en la práctica clínica. ✔ 9. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And
Teniendo en cuenta que las ECV continúan siendo la Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel
principal causa de mortalidad en los países industrializados, III). JAMA. 2001;285:2486-97.
serán necesarios nuevos esfuerzos para reducir la carga que ✔10. Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood pressure, systolic and diastolic,
and cardiovascular risks. US population data. Arch Intern Med.
suponen. En este contexto, las modificaciones del estilo de 1993;153:598-615.
vida basadas en la evitación del tabaquismo, la realización ✔11. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium
antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospec-
de actividad física regular y la mejora del control de la HTA tively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering
podrían ser la intervención más efectiva en un ámbito po- Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet. 2000;356:1955-64.
blacional. En España, se ha estimado que la supresión del ✔12. Jacobs DR, Adachi H, Mulder I, Kromhout D, Menotti A, Nissinen A, et
al. Cigarette smoking and mortality risk: twenty-five year follow-up of
tabaquismo y el fomento de la actividad física podrían re- the Seven Countries Study. Arch Intern Med. 1999;159:733-40.
ducir el número de muertes por EC en un 20 y un 18%, ✔13. Fox C, Coady S, Sorlie P, Levy D, Meigs JB, D’Agostino RB Jr. Trends in
cardiovascular complications of diabetes. JAMA. 2004;292:2495-9.
respectivamente; el control de la HTA podría disminuir el ✔14. Berlin JA, Colditz GA. A meta-analysis of physical activity in the preven-
tion of coronary heart disease. Am J Epidemiol. 1990;132:612-28.
número de muertes por enfermedad cerebrovascular en un
20-25%.
✔15. Engeland A, Bjorge T, Sogaard AJ, Tverdal A. Body mass index in adoles-
cence in relation to total mortality: 32-year follow up of 227,000 Norwe-
gian boys and girls. Am J Epidemiol. 2003;157:517-23.
✔16. Cupples LA, Gagnon DR, Wong ND, Ostfeld AM, Kannel WB. Preexis-
ting cardiovascular conditions and long-term prognosis after initial myo-
Bibliografía cardial infarction: the Framingham Study. Am Heart J. 1993;125:863-72.
✔17. Khoury Z, Schwartz R, Gottlieb S, Chenzbraun A, Stern S, Keren A.
Relation of coronary artery disease to atherosclerotic disease in the aorta,
• Importante •• Muy importante carotid, and femoral arteries evaluated by ultrasound. Am J Cardiol.
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✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔18. Manton KG, Woodbury MA, Stallard E. Analysis of the components of CHD
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✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica chronic disease development. Comput Biomed Res. 1979;12:109-23.
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