Università degli Studi di Bologna

Scuola di Medicina e Chirurgia

Campus di Rimini
Corso di Laurea in Infermieristica
Sede di Rimini

CASO CLINICO E PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA

cognome e nome Studente______________________________________ anno di corso ____________

data_____________

Descrizione del caso clinico

Cognome e nome Data di nascita M F

Residente/domiciliato a

U.O. Data e ora

Diagnosi medica di ingresso

3° revisione 2016-02-24 a cura di P.Di Giacomo, D. Zanchini , gruppo di lavoro E.Corbelli, D.Garattoni, A.Gugnali ,C.Mele,
E.Nicolo, M.Ottaviani
Nota bene: prima della compilazione leggere istruzioni OPERATIVE per costruzione caso clinico , scheda
accertamento e pianificazione

Classificazione degli 11 modelli funzionali della Gordon

Modello di percezione e di Descrive come la persona percepisce il suo stato di salute e le modalità in cui la gestisce.
gestione della salute Include la gestione dei rischi per la salute, abitudini e stili di vita che influenzano la salute, comportamenti,
trattamenti e prescrizioni, storia medica e sanitaria in genere.

Modello nutrizionale e Descrive come la persona assume il cibo ed i liquidi in termini di qualità e quantità. Include gli indicatori
metabolico del fabbisogno metabolico dell'organismo. Rientrano in questo modello la descrizione delle condizione della
cute, delle unghie, delle membrane mucose, del peso, dell'altezza e della temperatura corporea.

Modello di eliminazione
Modello di attivita’
esercizio fisico
Modello sonno – riposo
Modello cognitivo –
percettivo
Modello di percezione di
se'-concetto di se'
Modello di ruoli e
relazioni
Descrive i modelli della funzione escretoria( intestino, rene e cute) compreso le abitudini della persona .
Include qualunque dispositivo impiegato per il controllo delle escrezioni
Descrive il modello dell' esercizio, dell' attività fisica e del tempo libero, includendo tutte le attività
quotidiane che implicano dispendio di energia (igiene, alimentarsi, cucinare, lavorare ecc.), la funzione
respiratoria e cardiocircolatoria e i fattori che interferiscono (deficit) con il modello desiderato
Descrive i modelli di sonno e riposo nell' arco delle 24 ore, inclusa la percezione della persona rispetto al
livello di riposo/sonno energia, gli ausili e le abitudini
Descrive l' adeguatezza delle modalità sensoriali della persona (i sensi), i relativi disturbi e la presenza di
protesi, inclusa la percezione del dolore e come viene gestito, le abilità cognitive come il linguaggio, la
memoria e l'assunzione di decisioni.
Descrive gli atteggiamenti che la persona ha nei confronti di se stesso, la percezione delle proprie abilità,
l'immagine corporea, l'identità il senso di valore e il modello emozionale in genere
descrive il modello dell' attribuzione e delle relazioni di ruolo; include la percezione dei principali ruoli e
responsabilità inerenti la situazione di vita attuale della persona comprese la soddisfazione o i problemi in
ambito familiare e lavorativo, le relazioni sociali e le relative responsabilità

Modello di sessualita' e
riproduzione
Modello di coping e
tolleranza allo stress
Modello di valori e
convinzioni
descrive atteggiamento e percezioni che la persona ha in relazione alla sessualità e alla funzione
riproduttiva, inclusi disturbi e problemi . Include le diverse fasi del ciclo riproduttivo femminile.
descrive il modello di coping includendo la capacità della persona di resistere o gestire lo stress, i sistemi di
supporto familiare e l'abilità percepita di controllare /gestire le situazioni
descrive il modello di valori, obiettivi e convinzioni, comprese quelle spirituali, che guidano le scelte e le
decisioni della persona, includendo ciò che viene percepito importante nella vita e qualunque conflitto
percepito rispetto a valori e convinzioni correlate con la salute

L' esame fisico è sviluppato all' interno dei modelli

Bibliografia di riferimento

 Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM & Wagner CM (2013) Classificazione degli interventi infermieristici NIC Casa
Editrice Ambrosiana, Milano
 Gordon M. (2009) Diagnosi Infermieristiche processo e applicazioni CEA Milano.
 Gordon M Manual of Nursing Diagnosis (2011)12° ed. Jones and Bartlett Publisher, LLC ,USA
 Moorhead S.,Johnson M, Maas ML & Swanson E. (2013) Classificazione dei risultati infermieristici NOC. ed. it. a cura di L.A.
Rigon, CEA- Casa Editrice Ambrosiana, Milano
 NANDA, (2012) Diagnosi infermieristiche 2012-14 CEA Milano.
 NANDA I (2015) Heardman & Kamitsuru a cura di Diagnosi infermieristiche Definizioni e classificazione 2015-2017 CEA
Milano
 Oakland Community College Nursing Department/NUR 1530 NURSING ASSESSMENT OF FUNCTIONAL HEALTH
PATTERNS https://www.oaklandcc.edu/nursing/ docs/gordonnur 1530.pdf accesso il 31 gennaio 2013
 Wilkinson JM Processo infermieristico e pensiero critico(2013) 3°ed CEA Milano.

Legenda :
* Accertamento continuo/osservazioni _successive : indicare sempre data e ora delle osservazioni
** altra lingua riferito anche al caregiver, se presente(livello di comprensione)
° dolore. Deve essere rilevato almeno una volta/die

3° revisione 2016-02-24 a cura di P.Di Giacomo, D. Zanchini , gruppo di lavoro E.Corbelli, D.Garattoni, A.Gugnali ,C.Mele,
E.Nicolo, M.Ottaviani
 VALUTAZIONE INIZIALE/ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO generale alla presa in
carico/all’ingresso /ammissione/ ricovero della persona assistita
1 MODELLO PERCEZIONE-GESTIONE DELLA SALUTE non valutabile □ M. disfunzionale :no □ si □

Storia di salute Diagnosi infermieristiche

Diabete □ ipertensione □ problemi cardiaci □
Problemi respiratori □ altro □___________________________
Consumo di alcool no □ si □ bicchieri di vino □
Fumo □ no □ si □ n° sigarette fumate/dì_______ Uso di altre sostanze no □ si □ _________________
Abitudini alimentari/: ………………………………………………………………………
Fa attività fisica no □ si □ quale ______________
Allergie note no □ si □ a: farmaci □ __________________
alimenti □ lattice □ iodio □ altro □ : ______
Altro__________________________________________________________
Terapia a domicilio/in corso : no □ si □
Rispetto della prescrizione a domicilio si □ no □
Farmaci a domicilio Dosaggio Frequenza /die Ultima dose

Accertamento continuo/osservazioni _successive(1)*______________________________

Scala Morse (Morse et al. 1989) Legenda in appendice 3

Item valutati Ingresso 48-72h >-int. chir. Variazioni o >
/ 5gg dall’ingresso caduta
1. Anamnesi di cadute
Se il paziente NON è mai caduto nei tre mesi precedenti all’ammissione o cade per
0□ 0□ 0□
la prima volta durante il ricovero in corso
Se il paziente è caduto nei tre mesi precedenti all’ammissione o cade per la prima
25□ 25 □ 25 □
volta durante il ricovero in corso
2. Presenza di patologie a rischio
Se il paziente NON è affetto da almeno una delle patologie a rischio 0□ 0□ 0□
Se il paziente è affetto da almeno una delle patologie a rischio (es: cerebro-
vascolari, cardiache, neurologiche, muscolo-scheletriche diabete, neoplasie, ecc.) 15□ 15 □ 15 □
3. Mobilità
Se il paziente cammina senza ausili 0□ 0□ 0□
Se il paziente, assistito da un infermiere, usa la sedia a rotelle cammina 0□ 0□ 0□
Se il paziente è immobile a letto 0□ 0□ 0□
Se il paziente usava o usa le stampelle, il bastone o il deambulatore da solo 15□ 15 □ 15 □
Se il paziente cammina senza ausili, aggrappandosi agli arredi 30 □ 30 □ 30 □
4. Terapia Endovenosa
Se il paziente NON deambula con un sistema di terapia endovenosa o infusiva
0□ 0□ 0□
continua
Se il paziente deambula con un sistema di terapia endovenosa o infusiva continua 20 □ 20 □ 20 □
5. Andatura
Se è normale, cioè il paziente ha un passo sicuro 0□ 0□ 0□
Se è debole, cioè se il paziente ha una postura curva pur mantenendo l’equilibrio 10 □ 10 □ 10 □
Se è pericolosa, cioè se il paziente ha scarso equilibrio, una marcia instabile, un
20 □ 20 □ 20 □
passo strisciante, cammina a gambe larghe
6. Stato mentale
Se il paziente è orientato nel tempo e nello spazio 0□ 0□ 0□
Se il paziente appare disorientato 15□ 15 □ 15 □
TOTALE
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 Livello di rischio
B = Basso M = Medio A = Alto
0 - 24 25 - 50 > 51

SCHEMA RIEPILOGATIVO DELLA VALUTAZIONE COMPLESSIVA RISCHIO CADUTE (dopo compilazione scala)
Data valutazione Punteggio totale Rischio cadute Firma infermiere
B M A
B M A
B M A

2 MODELLO NUTRIZIONALE – METABOLICO non valutabile □ M. disfunzionale: no □ si □

Abitudini alimentari_________________________ Diagnosi infermieristiche

Appetito: normale □ aumentato □ diminuito □ gusto diminuito □ nausea □ vomito □ stomatite □
restrizioni dietetiche___________ Dieta speciale / supplementi: no □ si □ ________________________
Variazioni di peso negli ultimi 6 mesi: no □ si □ ____ kg di aumento/perdita____
Altro _________________________
Peso attuale Kg ____altezza_______________IMC (peso Kg./ altezza m 2)________
MUST
IMC > 20 (> 30 obeso ) 0 18,5-20,0 1 <18,5 2
decremento ponderale non volon- < 5% 0 5-10% 1 > 10% 2
tario negli ultimi 3-6 mesi
Effetti di malattia acuta Si prevede per almeno 5 gg introito nutrizionale 2
Insufficiente
Somma : 0 basso rischio ; 1 medio rischio; >/= 2 alto rischio di malnutrizione Totale Totale

Dentizione Assenza dei denti /edentulo no □ si □ Protesi dentale □ superiore □ parziale □

completa □ inferiore □ parziale □ completa □
Difficoltà di deglutizione (disfagia): no □ si □ solidi □ liquidi □
Nutrizione Enterale con SNG no □ si □ tipo: …………… F: ………..posiz. il/.: .…………………..
PEG tipo: …………… ch: ………..posiz. il.: .…………………….…
condizioni area inserzione: ………………………………………………………….…….
NPT no □ si □
Temperatura corporea (TC) __
Glicemia ______________
Mucosa orale alterazioni no □ si □
Cute
idratata si □ no □ edemi □ ascite □ cianotica □ itterica □ pallida □
Integra si □ no □ lesioni □ sede □ ________ medicazioni si □ no □ sede________________
Ulcere da pressione si □ no □
sede: Sacro □ Trocantere □ dx □ sn □ Tallone □ dx □ sn □ Altro □ ........................
stadio I° II° III° IV° I° II° III° IV° I° II° III° IV° I° II° III° IV°
Altro_____________________________________________________________________

Catetere vascolare venoso: no □ si □ periferico □ centrale □ PIC □ calibro__sede:______ sx □ dx □

inserito il ___________ rimosso il ______ inserito il ___________ rimosso il ______

Ferita chirurgica no □ si □ sede_________ medicazioni no □ si □

Accertamento continuo/osservazioni _successive*______________________________

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E.Nicolo, M.Ottaviani
 SCALA DI BRADEN(indicatori in Appendice 1) RILEVAZIONI DATE
VARIABILI 4 3 2 1
Percezione Non limitata Leggermente Molto limitata Totalmente
sensoriale limitata limitata
Umidità Raramente Occasionalmente Spesso Costantemente
Bagnato bagnato bagnato bagnato
Attività Cammina Cammina In poltrona Allettato
frequentemente occasionalmente
Mobilità Limitazioni Parzialmente Molto limitata Completa
Assenti limitata immobilità
Nutrizione Eccellente Adeguata Probabilmente Molto povera
inadeguata
Frizionamento Senza problemi Problema Problema
e scivolamento apparenti potenziale
Rischio se inferiore o uguale a 16 INDICE BRADEN

3 MODELLO DI ELIMINAZIONE non valutabile □ M. disfunzionale: no □ si □

Eliminazione urinaria diagnosi infermieristiche

Frequenza /die ………… caratteristiche urine……………………………………….
Disturbi no si disuria □ nicturia □ □ stranguria ________
Incontinenza no □ si □ : bisogno impellente/difficoltà a rimandare la minzione □ difficoltà a
raggiungere il bagno (funzionale) □ in seguito a sforzo (stress) □ da sovradistensione
Ritenzione no □ si □
Uso di pannolone □ _________ urocontrol □
Altro___________________________________

Eliminazione intestinale
Frequenza evacuazioni ____ caratteristiche delle feci__________________________
stipsi □ variazioni recenti no □ si □ ___________________________
Abitudini ________________ data dell’ultima evacuazione_______
Uso di: clisteri no □ si □ , farmaci lassativi no □ si □, altro □(specificare) ______________
frequenza _________,
Incontinenza: no □ si □ uso di pannolone □ _________
Altro___________________________________

Addome
□ trattabile □ globoso □ teso altro □________________________
Suoni intestinali □ si □ no meteorismo □ si □ no emissione di gas □ si □ no

Stomia tipo: __________________sede____________ caratteristiche________

autonomo nella gestione della stomia: sì □ no □
Altro _________________________________________

Catetere vescicale □ tipo _________ inserito in data ____ rimosso il ______

Drenaggi □ tipo___________________ ……………………………

sede ………………… inserito il _______ ____ rimosso il
drenato: cc.___________ caratteristiche___________________________
Accertamento continuo/osservazioni _successive *______________________________

4 MODELLO DI ATTIVITA’ - ESERCIZIO FISICO non valutabile □ M. disfunzionale: no □ si □

3° revisione 2016-02-24 a cura di P.Di Giacomo, D. Zanchini , gruppo di lavoro E.Corbelli, D.Garattoni, A.Gugnali ,C.Mele,
E.Nicolo, M.Ottaviani
Attività fisica no □ si □ _________________________________ diagnosi infermieristiche
Deambulante si □ no □ con ausili: stampelle □ deambulatore □ bastone □ split/tutore □ sedia a
rotelle □ altro □_________________________________
Andatura: _________________________________
Equilibrio _______________________________
Mobilità a letto no □ si □

Cura di se’ (igiene personale) : non assistita □ assistita □

Capacità di CURA DI SÉ (vedi Barthel____)

Funzione cardiocircolatoria : P.A.____ ___F.C. _____ ritmo______caratteristiche ____

Respirazione: F.R. _______ SpO 2 _______________

Dispnea no □ si □ a riposo □ da sforzo □ __________
□ rantoli □ tosse □ espettorato □ _________ caratteristiche ___________________

Ossigenoterapia □ O2 lt/min.__________ occhialini □ maschera ________□ NIV □

Respirazione assistita □ Intubazione □ _____ tracheotomia □
Altro ________________________________________________________________
Accertamento continuo/osservazioni _successive*______________________________

SCALA DI BARTHEL modificata (indicatori in Appendice 2) RILEVAZIONI DATE

FUNZIONI ESAMINATE/items
Igiene personale 0 1 3 4 5
Bagno/doccia (lavarsi) 0 1 3 4 5
Alimentazione 0 2 5 8 10
Usare il WC 0 2 5 8 10
Fare le scale 0 2 5 8 10
Vestirsi (incluso infilarsi e allacciarsi le scarpe) 0 2 5 8 10
Controllare la minzione 0 2 5 8 10
Controllare la defecazione 0 2 5 8 10
Deambulazione 0 3 8 12 15
Uso della Carrozzina (in alternativa a deambulazione) 0 1 3 4 5
Trasferimenti letto/sedia 0 3 8 12 15
N.B. il soggetto che rifiuta di eseguire una funzione deve essere considerato dipendente in quella funzione
INDICE BARTHEL = totale (0-100)
Punteggi totali Indice di Barthel modificato 0 - 24 25 - 49 50 - 74 75 - 90 91 - 99
Livello di dipendenza Totale Severa Moderata Lieve Minima

5 MODELLO SONNO – RIPOSO non valutabile □ M. disfunzionale: no □ si □

Sonno ore/notte _____ pisolino pomeridiano no □ si □ diagnosi infermieristiche

Si sente riposato al risveglio no □ si □
Difficoltà ad addormentarsi no □ si □ : risveglio precoce □ insonnia □
Uso di farmaci no □ si □ ____________ altre abitudini per favorire il sonno no □ si □ (quali)
________________
Altro _________________________
Accertamento continuo/osservazioni _successive*______________________________

3° revisione 2016-02-24 a cura di P.Di Giacomo, D. Zanchini , gruppo di lavoro E.Corbelli, D.Garattoni, A.Gugnali ,C.Mele,
E.Nicolo, M.Ottaviani
6 MODELLO COGNITIVO - PERCETTIVO non valutabile □ M. disfunzionale: no □ si □

Stato di coscienza: vigile □ soporoso □ assente □ (Glasgow se indicato) _____ diagnosi infermieristiche
Orientamento: orientato si □ no □ tempo □ spazio □
Lingua parlata italiano □ altra lingua **□ ___________________
Linguaggio: disturbi del linguaggio □ no □ sì ________________________________
Afasia □ disfasia □ disartria □
Altro____________________________
Sensi :
Udito: alterazioni □ no □ sì □ ipoacusia □ sordità □ destra □ sinistra □ protesi □ destra □ sinistra
□
Vista: □ no □ sì □ occhiali □ lenti a contatto □ alterazioni □ quali □
Altro________
Dolore ° no □ si □ valore (NRS )_____________
___________________________________________________________________________________
Scala NRS del DOLORE □ non utilizzabile
“ Mi indichi per favore,con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento,
sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 corrisponde al peggior dolore possibile “
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Altra scala/modalità di rilevazione:_______________
Dolore acuto □ sede__________ caratteristiche ______________
Dolore cronico □ sede __________ caratteristiche ______________
trattamento in corso no □ si □ (quale) _________________________________________________
come controlla abitualmente(a casa) il dolore _____________
livello accettabile di dolore _____________
Altro_______________________
Accertamento continuo/osservazioni _successive* ______________________________

GLASGOW COMA SCALE (GCS): DATE RILEVAZIONE

APERTURA DEGLI - nessuna apertura degli occhi 1

OCCHI (Eye Opening - apertura degli occhi in risposta a stimoli dolorosi 2
Response) - apertura degli occhi in risposta a stimoli verbali 3
- apertura degli occhi spontanea 4
RISPOSTA VERBALE - nessuna risposta verbale, nessun suono (o paziente intubato) 1
(Verbal response) - suoni incomprensibili 2
- parla e pronuncia parole, ma incoerenti 3
- confusione, frasi sconnesse 4
- risposta orientata e appropriata 5
RISPOSTA MOTORIA - nessun movimento 1
(Motor response) - estensione al dolore (si irrigidisce: risposta decerebrata) 2
- flessione al dolore (lenta, distonica: risposta decorticata) 3
- retrazione dal dolore (si ritrae rapidamente se viene applicato uno 4
stimolo doloroso) 5
- localizzazione del dolore (cerca lo stimolo doloroso) 6
- in grado di obbedire ai comandi
Totale
Punteggio della G.C.S.:Il punteggio viene determinato dalla somma dei punteggi dei singoli parametri (E+M+V):massimo 15, minimo 3.
Coma con punteggio inferiore a 8.

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E.Nicolo, M.Ottaviani
7 MODELLO DI PERCEZIONE DI SE’ -CONCETTO DI SE’ non valutabile □ M. disfunzionale: no □ si □

Riferisce ansia/preoccupazioni sullo stato di salute no □ si □ (se sì narrazione) diagnosi infermieristiche

_____________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Accertamento continuo/osservazioni _successive* ______________________________

8 MODELLO RUOLO – RELAZIONI non valutabile □ M. disfunzionale: no □ si □

Stato civile: ………………………………. diagnosi infermieristiche

Sistema di supporto: coniuge □ figli □ parenti □ altra persona □ __________ nessuno □
Vive: in famiglia □ da solo □ in struttura/altro (specificare)
□_________________________________
Persona di riferimento da contattare ______________________
Titolo di studio_______________________
Occupazione:…………………………………….
Presenza di caregiver no □ si □
Altro_____________________________________________________________________________

Accertamento continuo/osservazioni _successive* ______________________________

9 MODELLO DI SESSUALITA’ – RIPRODUZIONE non valutabile □ M. disfunzionale: no □ si □

Donna Uomo diagnosi infermieristiche

Ultima mestruazione: …………………………… disturbi □ no □ si □
in menopausa no □ si □ in ter. ormonale sostitutiva riferibili a: □ effetti collaterali dei farmaci
In gravidanza: no □ si □ □ problemi di salute

Contraccezione ormonale no □ si □
interventi chirurgici □ altro □ __________________
cambiamenti recenti nella funzione/nel modello no □ si □ ____________________
altro ___________________________________________________________________________

Accertamento continuo/osservazioni _successive* ______________________________

3° revisione 2016-02-24 a cura di P.Di Giacomo, D. Zanchini , gruppo di lavoro E.Corbelli, D.Garattoni, A.Gugnali ,C.Mele,
E.Nicolo, M.Ottaviani
10 MODELLO DI COPING - TOLLERANZA ALLO STRESS non valutabile □ M. disfunzionale: no □ si □

Principali preoccupazioni (sull’ospedalizzazione o malattia, altro):__________________________ diagnosi infermieristiche

___________________________________________________________________________
Perdite/cambiamenti importanti nell’ultimo anno:___________
Come ha affrontato il problema sino ad ora________________________________________________

altro____________________________________________________
Accertamento continuo/osservazioni _successive* ______________________________

11 MODELLO DI VALORI – CREDENZE non valutabile □ M. disfunzionale: no □ si □

Pratiche religiose/spirituali importanti per lei (durante il ricovero) diagnosi infermieristiche

___________________________________________________________________,
_________________________________________________________________________
Accertamento continuo/osservazioni _successive* ______________________________

Aspetti che vorrebbe aggiungere o di cui vorrebbe discutere?

Note

3° revisione 2016-02-24 a cura di P.Di Giacomo, D. Zanchini , gruppo di lavoro E.Corbelli, D.Garattoni, A.Gugnali ,C.Mele,
E.Nicolo, M.Ottaviani
 PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE (NANDA- I) IN ORDINE DI PRIORITA’ (max 3)
- _______________________________________________________________________________________________________
- _______________________________________________________________________________________________________
- _______________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSI INFERMIERISTICA:

______correlato a _________________________________________
che si manifesta con ____________________________________________________________________

Obiettivo/Risultato NOC per la persona assistita

Indicatori di risultato (risultato atteso e misurabile)_________________________________

Interventi motivazioni

Valutazione: indicatori di risultato finale

3° revisione 2016-02-24 a cura di P.Di Giacomo, D. Zanchini , gruppo di lavoro E.Corbelli, D.Garattoni, A.Gugnali ,C.Mele,
E.Nicolo, M.Ottaviani
Appendici
Appendice 1 Indice di Braden per la valutazione del rischio di ulcere da pressione
Indicatori Variabili
4 3 2 1
Percezione Non limitata. Leggermente limitata. Molto limitata. Completamente limitata.
sensoriale. Risponde agli ordini Risponde agli ordini Risponde solo agli stimoli Non vi è risposta, allo
Abilità a rispondere in verbali. Non ha verbali, dolorosi. Non può stimolo doloroso, a causa
modo corretto alla deficit sensoriale ma non può comunicare comunicare il proprio del
sensazione che limiti la capacità sempre il suo disagio disagio se non gemendo o diminuito livello di
di disagio di sentire ed o il bisogno di cambiare agitandosi. coscienza
correlata alla esprimere il dolore posizione. Ha limitata Ha impedimento al o della sedazione o della
posizione o il disagio capacità di avvertire sensorio che limita la limitata capacità di
il dolore o il disagio in una percezione del dolore o percepire
o due estremità disagio almeno per la metà dolore in molte zone
del corpo del corpo
Umidità. Raramente bagnato. Occasionalmente bagnato. Spesso bagnato. Costantemente bagnato.
Grado di La pelle è La pelle è occasionalmente Pelle sovente, ma non La pelle è mantenuta
esposizione abitualmente umida, richiede un cambio sempre umida. Le lenzuola costantemente umida
della pelle asciutta. Le lenzuola di lenzuola extra una volta devono essere dalla traspirazione
all’umidità sono cambiate a al giorno cambiate almeno tre volte dell’urina,
intervalli regolari al giorno eccetera. Ogni volta che il
paziente si muove o si gira
lo si trova bagnato
Attività. Cammina Cammina In poltrona. Completamente allettato.
Grado di attività frequentemente. occasionalmente. Capacità di camminare Costretto a letto
fisica Cammina al di fuori Cammina occasionalmente severamente limitata o
della camera almeno durante il giorno ma per inesistente.
due volte al giorno e brevi distanze con o senza Non mantiene la posizione
dentro la camera una volta aiuto. eretta e/o deve essere
ogni due Trascorre la maggior parte assistito nello spostamento
ore (al di fuori delle di ogni turno a letto sulla sedia
ore di riposo) o sulla sedia o sulla sedia a rotelle
Mobilità. Limitazioni assenti. Parzialmente limitata. Molto limitata. Completamente
Capacità di cambiare Si sposta Cambia frequentemente Cambia occasionalmente immobile.
e di controllare le frequentemente la posizione con minimi posizione del corpo e delle Non può fare alcun
posizioni e senza assistenza spostamenti del corpo estremità, ma è incapace di cambiamento di posizione
del corpo fare frequenti e senza assistenza
significativi cambiamenti
di posizione senza aiuto
Nutrizione. Eccellente. Adeguata. Probabilmente Molto povera.
Assunzione Mangia la maggior Mangia più della metà inadeguata. Non mangia mai un pasto
usuale di cibo parte del cibo. Non dei pasti. Usualmente Raramente mangia un completo. Raramente
rifiuta mai un pasto. assume integratori. pasto completo, mangia più di 1/3 di
Talvolta mangia Si alimenta artificialmente generalmente mangia qualsiasi cibo offerto.
tra i pasti. con NPT, assumendo il la metà dei cibi offerti . Assume pochi liquidi e
Non necessita quantitativo nutrizionale Riceve meno della quantità nessun integratore.
di integratori necessario ottimale È a digiuno o mantenuto
di dieta liquida o enterale con fleboclisi
Frizione e Senza problemi apparenti. Problema potenziale. Problema.
scivolamento. Si sposta nel letto e sulla Si muove poco e necessita Richiede massima
sedia in modo autonomo di assistenza minima. assistenza nei movimenti.
e ha sufficiente forza Durante lo spostamento la Spesso scivola nel letto o
muscolare per sollevarsi cute fa attrito con le nella poltrona, richiede
completamente durante lenzuola o con il piano riposizionamenti. Sono
i movimenti della poltrona, presenti spasticità o
occasionalmente agitazione che determina
può slittare attrito contro il piano del
letto o della poltrona
totale
bili
Totale punteggio: punteggio =/> 16 paziente a rischio ; punteggio >16 paziente non a rischio

3
4

3° revisione 2016-02-24 a cura di P.Di Giacomo, D. Zanchini , gruppo di lavoro E.Corbelli, D.Garattoni, A.Gugnali ,C.Mele,
E.Nicolo, M.Ottaviani
Appendice 2 Indice di Barthel Modificato ( Shah S, Vanclay F, Cooper B (1989). Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke
rehabilitation. J Clin Epidemiol 42, 703-709
Funzioni punti
IGIENE PERSONALE
Il paziente non è capace di badare all'igiene della propria persona, ed è dipendente da tutti i punti di vista 0
E' necessario assisterlo in tutte le circostanze dell’igiene personale 1
E' necessario aiutarlo in uno o più' aspetti dell'igiene personale. 3
Il paziente e' in grado di provvedere alla cura della propria persona, ma richiede un minimo di assistenza primo e/o dopo la 4
operazione da eseguire.
l paziente riesce a lavarsi le mani ed il volto, a pettinarsi, pulirsi i denti e radersi. Un uomo può usare qualsiasi tipo di rasoio ma 5
deve essere in grado di inserirvi la lama, o di collegarsi alla presa della corrente, e di prendere e riporre al suo posto il rasoio nel
proprio cassetto o armadietto. Una donna deve essere in grado, eventualmente, di truccarsi, ma non e' necessario che sia capace
di intrecciarsi od acconciarsi i capelli.
BAGNO / DOCCIA (LAVARSI)
Il paziente e' totalmente dipendente quando viene lavato. punti 0 0
Richiede assistenza in ogni momento del bagno. punti 1 1
E' necessario aiutarlo nei trasferimenti alla e dalla vasca o doccia, oppure nel lavarlo o nell'asciugarlo; vengono comprese qui 3
le incapacità' a portare a termine la funzione a causa di limitazioni o malattie. punti 3
E' necessaria una supervisione per garantire la sicurezza nel controllo della temperatura dell'acqua, o nei trasferimenti. punti 4 4
l paziente e' in grado di adoperare una vasca da bagno o una doccia, o di lavarsi con una spugnatura completa. Deve inoltre 5
essere capace di svolgere l'intera successione di gesti che compongono la procedura di lavaggio impiegata, in assenza di
qualsiasi altra persona punti 5
ALIMENTAZIONE
Il paziente e' totalmente dipendente riguardo all'alimentazione, e va imboccato. 0
Riesce a manipolare una posata, di solito un cucchiaio, od un altro strumento, ma e' necessaria la presenza di qualcuno che 2
fornisca assistenza attiva durante il pasto.
Il paziente riesce ad alimentarsi sotto supervisione. La assistenza e' limitata ai gesti più complicati, come versare latte o 5
zucchero nel té, aggiungere sale o pepe, imburrare, girare un piatto, o altre attività di preparazione al pasto.
Il paziente è indipendente nel mangiare, salvo che in operazioni quali tagliarsi la carne, aprire un cartone di latte, maneggiare 8
coperchi di barattoli, ecc. La presenza di una altra persona non e' indispensabile.
Il paziente riesce a mangiare per proprio conto, su una tavola apparecchiata. Deve essere in grado di adoperare da solo un 10
ausilio, laddove necessario, e poter condire con sale, pepe o burro, ecc.
USO DEI SERVIZI IGIENICI
Completa dipendenza nell'uso della toilette. 0
E' necessaria assistenza per ogni fase dell'impiego dei servizi igienici. 2
Può' essere necessario aiutare il paziente a maneggiare i vestiti, nei trasferimenti, o a lavarsi le mani. 5
Può' essere necessaria supervisione a garanzia della sicurezza durante l'uso di normali servizi igienici. Di notte si può' ricorrere 8
ad una comoda, ma vi è bisogno di aiuto per svuotarla e pulirla.
Il paziente è capace di sedersi sul, ed uscire dal, gabinetto; di togliersi gli abiti e risistemarseli; di mantenere la continenza 10
fecale, e di adoperare senza bisogno di aiuto la carta igienica. Se necessario, il paziente può far uso della padella o della comoda,
o dell'orinale per la notte, ma deve essere in grado di svuotarli e pulirli.
FARE LE SCALE
Il paziente non ne è capace. 0
E' necessaria una assistenza continua, anche nel caso di uso di ausili per il cammino. 2
Il paziente e' in grado di salire o scendere le scale, ma non di trasportare ausili per la locomozione, e necessita di supervisione ed 5
assistenza.
Di solito non serve assistenza. Talvolta la supervisione serve a garantire sicurezza in caso di rigidità' mattutina, dispnea, ecc. 8
Il paziente e' in grado di salire e scendere una rampa di scale con sicurezza, e senza bisogno di aiuto o supervisione. 10
All'occorrenza, riesce ad usare scorrimani, bastoni o stampelle, e a portare con sé questi ausili in salita ed in discesa.
VESTIRSI (incluso infilarsi e allacciarsi le scarpe)
Il paziente e' dipendente in tutti gli aspetti della vestizione, e non e' in grado di partecipare all’attività'. 0
Pur partecipando, rimane completamente dipendente. 2
E' necessaria assistenza per indossare e/o togliere abiti. 5
Vi e' bisogno di minima assistenza solo per allacciare indumenti, come in caso di bottoni, cerniere, reggiseni, scarpe, ecc. 8
Il paziente e' capace di indossare, togliere e chiudere abiti, allacciarsi le stringhe, o di applicarsi, chiudere e togliersi busti e 10
corsetti, se prescritti.
CONTROLLARE LA MINZIONE
Il paziente e' dipendente riguardo alla minzione, e' incontinente, o porta un catetere vescicale. 0
Il paziente e' incontinente ma e' capace di aiutare nell'applicazione di un raccoglitore interno od esterno. 2
Il paziente di solito rimane asciutto di giorno, ma non durante la notte, e richiede assistenza nell'uso di ausili. 5
Generalmente, il paziente rimane asciutto sia di giorno sia di notte, ma può' andare incontro ad incidenti occasionali, od avere 8
necessità di minima assistenza per l'impiego di raccoglitori interni od esterni.
Il paziente e' in grado di controllare la vescica sia di giorno sia di notte, e/o adopera autonomamente raccoglitori interni od 10
esterni.
CONTROLLARE LA DEFECAZIONE
Il paziente e' incontinente per le feci. 0
Il paziente necessita di aiuto per gli opportuni posizionamenti, e per manovre facilitanti l'evacuazione. 2
Il paziente riesce a posizionarsi convenientemente, ma non ad eseguire manovre che favoriscono l'alvo, o a pulirsi senza 5
assistenza, e va incontro a incidenti frequenti. E' necessaria assistenza per l'uso di ausili quali padelle, ecc.
3° revisione 2016-02-24 a cura di P.Di Giacomo, D. Zanchini , gruppo di lavoro E.Corbelli, D.Garattoni, A.Gugnali ,C.Mele,
E.Nicolo, M.Ottaviani
Il paziente può richiedere supervisione nell'uso di supposte o di clisteri, ed andare incontro ad incidenti occasionali. 8
Il paziente riesce a controllare l'evacuazione, senza che si verifichino incidenti, riesce ad usare le supposte, o a trattenere clisteri, 10
quando necessario.
DEAMBULAZIONE**Non computare il punteggio per la deambulazione, se il paziente non è in grado di camminare, ma è invece
educato all'uso della carrozzina.
Dipendenza rispetto alla locomozione. o
Ai fini della deambulazione e' indispensabile la presenza costante di una o più persone. 3
E' necessario aiuto per raggiungere e/o manovrare gli ausili. L'assistenza viene fornita da una persona. 8
Il paziente e' autonomo nella deambulazione ma non riesce a percorrere 50 metri senza ricorrere ad aiuto, o, altrimenti, risulta 12
necessaria una supervisione che garantisca fiducia o sicurezza di fronte a situazioni pericolose.
Qualora necessario, il paziente deve essere capace di indossare dei corsetti, allacciarli e slacciarli, assumere la posizione eretta, 15
sedersi, e riporre gli ausili in posizione utile al loro impiego. Deve inoltre essere in grado di adoperare stampelle, bastoni, od un
deambulatore, e percorrere 50 metri senza aiuto o supervisione.
USO della SEDIA A ROTELLE (in alternativa alla deambulazione) Non compilare se il paziente è in grado di deambulare.
Paziente in carrozzina, dipendente per la locomozione. 0
Il paziente può avanzare per proprio conto solo per brevi tratti, su superficie piana; riguardo a tutti gli altri aspetti della 1
locomozione in carrozzina necessita di assistenza.
E' indispensabile la presenza di una persona, ed assistenza continua per accostarsi al tavolo, al letto, ecc. 3
Il paziente riesce a spingersi per durate ragionevoli sui terreni di più consueta percorrenza. E' tuttavia ancora necessario aiutarlo 4
limitatamente agli spazi più angusti.
Per essere giudicato autonomo, il paziente deve essere capace di girare attorno agli spigoli e su se stesso con la sedia a rotelle, e 5
di accostarla al tavolo, al letto, alla toilette, ecc. Il paziente deve riuscire a percorrere almeno 50 metri.
TRASFERIMENTI LETTO/SEDIA
Manca la capacita' di collaborare al trasferimento, per il quale sono necessarie due persone, con o senza il ricorso ad uno 0
strumento meccanico.
Il paziente collabora, ma rimane necessaria la completa assistenza da parte di una persona, in tutte le fasi della manovra 3
Occorre la presenza di una persona al fine di infondere fiducia, o di garantire sicurezza. 12
Il paziente e' in grado, senza correre pericoli, di accostare il letto manovrando una carrozzina, bloccarne i freni, sollevarne le 15
pedane poggiapiedi, salire sul letto, coricarvisi, passare alla posizione seduta al bordo del letto, spostare la sedia a rotelle,
risedercisi sopra. Si richiede l'autonomia durante tutte le fasi del trasferimento.

3° revisione 2016-02-24 a cura di P.Di Giacomo, D. Zanchini , gruppo di lavoro E.Corbelli, D.Garattoni, A.Gugnali ,C.Mele,
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Appendice 3 – Istruzioni compilazione scala di valutazione del rischio cadute (Cut off = 25)

La scheda di valutazione del rischio cadute è un approfondimento delle informazioni raccolte durante l’anamnesi.
Le domande del questionario vanno rivolte al paziente o, se sono presenti problemi fisici e cognitivi che gli impediscono di rispondere, ad
un familiare.
Deve essere somministrata dall’infermiere al momento dell’ingresso del paziente.
Deve essere effettuata una rivalutazione del rischio cadute dopo 48-72 ore dall’intervento chirurgico o qualora vi siano modifiche nella
terapia farmacologica che possano esporre il paziente a rischio di cadute o dopo 5 giorni dall’ingresso.

Assegnazione dei punteggi

Ogni risposta ha un punteggio.
La somma dei punteggi ottenuti definisce il rischio di caduta:

da 0 a 24 = basso rischio da 25 a 50 = medio rischio uguale o > 51 = alto rischio

Il totale ottenuto e il relativo indice di rischio (basso, medio e alto), la data di somministrazione e la firma dell’infermiere devono essere
riportati nello schema riepilogativo della valutazione complessiva rischio cadute.

3° revisione 2016-02-24 a cura di P.Di Giacomo, D. Zanchini , gruppo di lavoro E.Corbelli, D.Garattoni, A.Gugnali ,C.Mele,
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