FACULDADES INTEGRADAS PITÁGORAS – FIPMOC

CASO CLÍNICO

GRUPO 3A:
DANIEL OLIVA
DANIELA SILVEIRA
DÉBORA GUIMARÃES
FELIPE CANGUSSU
 CASO CLÍNICO - ANAMNESE

 IDENTIFICAÇÃO
A.N.S., 65 anos, sexo masculino, caminhoneiro, feodérmico, natural de Montes
Claros - MG.

 DADOS DA INTERNAÇAO
- Ala: enfermaria SUS
- Leito 03
- Data da internação: 27/02/2017
- Tipo de episódio: Urgência

 QUEIXA PRINCIPAL
Dor abdominal.
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL

 Paciente dá entrada no pronto socorro do Aroldo Tourinho

com dor abdominal. Iniciou o quadro de dor em quadrante
inferior direito e esquerdo de forte intensidade classificada
em 10/10, sem irradiação, referida como pontada e sem
fatores de melhora ou piora, de início há dois dias, após
alimentação gordurosa. Fez uso de chás caseiros, sem
melhora. Relata vômitos em grande quantidade, de conteúdo
exclusivamente alimentar, incapaz de dizer a frequência,
apenas que foram mais de 5 vezes. Apresentou icterícia, em
escleras e pele, de início na data de internação. Nega
prostração, nega uso de medicamentos.
HISTÓRIA PREGRESSA

 Ex tabagista, sem fumar há 20 anos, etilista aos finais

de semana, nega uso de outras drogas, nega doenças
crônicas e alergia medicamentosa.
 HISTÓRIA FAMILIAR:

 Pai hígido falecido em acidente automobilístico e

mãe falecida devido a complicações de
esquistossomose.
 EXAME FÍSICO

 Bem orientado no tempo e espaço, estado geral comprometido. Mucosas hidratadas e

hipocoradas ++/4+, escleras ictéricas +++/4+. Sem edemas. Perfusão tissular
preservada. Pulsos radiais cheios e simétricos. Ausência de linfonodos palpáveis em
cadeias cervicais e infraclaviculares. Tireóide palpável de consistência fibroelástica.
Músculos eutróficos e eutônicos.
 AR: Tórax estável, simétrico, Frêmito tóraco-vocal Fisiológico, som claro pulmonar
simétrico, Murmúrio vesicular fisiológico bilaterais e difusos.
 ACV: Bulhas normo-rítimicas, normo-fonéticas em 2 tempos, sem sopros.
 ABDOME: Plano, flácido, Timpanismo predominante, ruídos hidroaéreos presentes e
fisiológicos. Ausência de massas palpáveis ou visceromegalias, dor à palpação em
quadrante superior direito.
 Dados vitais: PA: 100 x 90mmhg, FC: 69 bpm, FR: 18 rpm, Temp: 38,8°C
 EXAMES LABORATORIAIS

ERITROGRAMA
HEMÁCIAS 4.810.000 / mcl Ref.: 4,0 a 5,2 milhões

 Data da coleta: 08/02/2017

HEMOGLOBINA 14,4 g/dl Ref.: 12 a 16 g/dl

HEMATÓCRITO 42% Ref.: 35 a 46%

VCM 88,0/ fl Ref.: 82 a 100

HCM 30 / pg Ref.: 26 a 34

CHCM 34 g/dl Ref.: 32 a 36

 LEUCOGRAMA

GLOBAL DE LEUCÓCITOS: 8.470 / mcl (Ref.: 3.500 a 10.000)

Referência
MIELÓCITOS 0% 0 / mcl - -
METAMIELÓCITOS 0% 0 / mcl - -

BASTONETES 0% 0/ mcl 0-2 % 0 a 300

SEGMENTADOS 70% 5.929/ mcl 60 a 70% 1.700 a 8.000

EOSINÓFILOS 2% 169,6/ mcl 1 a 4% 2 a 500

BASÓFILOS 0% 0 / mcl 0 a 0,5% 0 a 100

MONÓCITOS 6% 508,2/ mcl 2 a 10% 200 a 800

LINF TÍPICOS 22% 1.863,4 / mcl 25 a 45% 1.500 a 4.000

PLAQUETAS 272.000 150.00 a

450.000/mm3
 OUTROS EXAMES LABORATORIAIS
TGO/AST 76 U/L Ref.: 5-40 U/L
TGP/ALT 59 U/L Ref.: 7-56 U/L
BILIRRUBINA TOTAL 10,7 mg/dL Ref.: 0,3-1,0 mg/dL

BILIRRUBINA DIRETA 7,2 mg/dL Ref.: 0,1-0,3 mg/dL

BILIRRUBINA INDIRETA 3,5 mg/dL Ref.: 0,2-0,7 mg/dL

FOSFATASE ALCALINA 198 U/L Ref.: Adultos Homens: até 115 U/L
Mulheres: até 105 U/L
GAMA GT 197 U/L Ref.: Homens: 11,0- 61,0 U / L
Mulheres: 9,0- 39,0 U / L
GLICEMIA JEJUM 113 mg / dL Ref.: 60-99 mg / dL
Na+ 125 mEq/L Ref.: 136-145 mEq/L
K+ 4,7 mEq/L Ref.: 3,5-5,0 mEq / L
UREIA 23 mg / dL Ref.: 10-50 mg / dL
CREATININA 0,5 mg / dL Ref.: 0,4-1,4 mg / dL
EVOLUÇÃO

 Devido à evolução inesperada do quadro, com

prostração, PCR elevada, febre (38,5° e 39°), foi
encaminhado à Santa Casa de Montes Claros para
realizar colangiorressonância.
EXAME DE IMAGEM –
COLANGIORRESSONÂNCIA
COLEDOCOLITÍASE
INTRODUÇÃO

 A coledocolitíase é uma complicação da colelitíase biliar,

decorrente da passagem dos cálculos biliares (90 a 95% dos
casos) e sua penetração no ducto colédoco, sendo raro os
casos em que o cálculo é formado diretamente no colédoco.
 Ocorre em cerca de 10 a 15% dos pacientes com colelitíase.
 A incidência dos cálculos coledocianos aumenta com a
idade mais avançada do paciente.
 A maioria são cálculos de colesterol formados na vesícula
biliar, que, posteriormente, realizam migração.
 ANATOMIA

 A vesícula é uma pequena

saculação formada por colo,
corpo e fundo
 Se encontra junto ao fígado e
sua função é armazenar bile.
 A função básica da bile é
emulsificar as gorduras.
 FORMAÇÃO DOS CÁLCULOS

 São três os principais mecanismos relacionados

1) Supersaturação de colesterol que pode ocorrer por:
• aumento da secreção de colesterol por síntese
aumentada;
• diminuição da secreção dos ácidos biliares pelo fígado;
• diminuição dos fosfolípidos na bile.
FORMAÇÃO DOS CÁLCULOS

2) Nucleação acelerada, que se verifica ou por excesso

de factores pró nucleação (mucinas, imunoglobulinas) ou
por deficiência de factores antinucleação
(apolipoproteínas AI e AII, lecitina).

3) Hipomotilidade vesicular.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Dor em cólica no QSD

 Icterícia
 Colúria
 Acolia fecal
DIAGNÓSTICO

 História clínica
- HP de colelitíase
 Exames laboratoriais:
Podem apresentar leucocitose e elevações séricas de
TGO, TGO, gGT e bilirrubina total (devido ao
aumento principalmente da direta)
 Exames de imagem: US, COLANGIO RM e CPRE
DIAGNÓSTICO – EXAMES DE IMAGEM

 ULTRASSONOGRAFIA
- Cálculos hiperecogênicos com sombra acústica posterior,
porém de difícil visualização
- Ducto colédoco dilatado
 DIAGNÓSTICO – EXAMES DE IMAGEM

 COLANGIORESSONÂNCIA MAGNÉTICA

- É o melhor método diagnóstico

- Os cálculos se apresentam como falha
de enchimento em T2
- Em T1, os cálculos pigmentares
podem apresentar hiperssinal
- Dilatação das vias biliares
 DIAGNÓSTICO – EXAMES DE IMAGEM
 Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)
- Utiliza simultaneamente a endoscopia digestiva, com visualização do
cálculo em monitores de televisão e imagem fluoroscópica para
diagnosticar e tratar
- Permite visualização direta da árvore biliar e do ducto pancreático
- Propedêutico e terapêutico
- Visualiza-se o cálculo (confirmando o
diagnóstico) em seguida, faz-se sua
retirada
COMPLICAÇÕES

 Colangite
 Icterícia obstrutiva
 Pancreatite
 Cirrose biliar secundária
TRATAMENTO

 Colangiopancreatografia retrógrada
endoscópica (CPRE), onde será removido o cálculo no
interior do colédoco.

 Em seguida deverá ser realizada a colecistectomia

(remoção cirúrgica da vesícula biliar) já que é a vesícula o
local de armazenamento e formação dos cálculos.
REFERÊNCIAS

 Longo, DL et al. Medicina Interna de Harrison. 18ª edição. Nova York:

McGraw-Hill, 2012.
 BABULAL, Jaime. Colelitíase e coledocolitíase em doente jovem. 2011.
 Clínica Médica, volume 4: doenças do aparelho digestivo, nutrição e
doenças nutricionais. – 2. ed. – Barueri, SP: Manoele, 2016.
OBRIGADO!