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La obesidad es una enfermedad crónica que corresponde a un exceso de masa grasa de consecuencias
nefastas para la salud. Los factores implicados en el desarrollo de la obesidad son múltiples y están
interrelacionados: alimentación, trastornos del comportamiento alimentario, sedentarismo, factores psi-
cológicos, genética, factores ambientales. Su definición se basa en el cálculo del índice de masa corporal
(IMC = peso/talla2 , peso en kilos y talla en metros). Un IMC superior o igual a 30 kg/m2 define la obesidad
en ambos sexos para el adulto. La obesidad es frecuente. Por ejemplo en Francia, en 2012, afectaba al
15% de la población adulta, del cual el 1,2% presentaba una obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg/m2 ). La
obesidad se asocia a numerosas complicaciones somáticas (respiratorias, mecánicas, cardiovasculares,
metabólicas), pero también psicológicas y sociales. La obesidad abdominal, valorada por el aumento del
perímetro de la cintura, se asocia a un mayor riesgo de complicaciones metabólicas (diabetes tipo 2)
y cardiovasculares. El objetivo del tratamiento de la obesidad no sólo es ponderal, sino que se dirige a
prevenir y tratar las complicaciones y mejorar la calidad de vida a largo plazo. El tratamiento es indivi-
dualizado y está basado primero en ofrecer consejos alimentarios, asociados siempre que sea posible a
la práctica de una actividad física regular, y en un apoyo psicológico. Se trata de un tratamiento a largo
plazo. Ya se emplean varios tratamientos médicos en el extranjero, como en Estados Unidos, pero no en
Francia. La cirugía bariátrica es un tratamiento de segunda elección y va dirigida a los pacientes con una
obesidad grave complicada por comorbilidades.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Plan ■ Tratamiento 6
Medidas terapéuticas 6
■ Introducción 1 Estrategias de tratamiento: qué medios para qué pacientes 7
■ Conclusión 9
■ Definiciones 2
■ Epidemiología 2
■ Fisiopatología 2
■ Tratamiento 3
Entender el motivo de consulta y las expectativas del paciente 3 Introducción
Reconstituir los antecedentes ponderales (curva de peso) 3
Valorar los hábitos alimentarios 3 La obesidad es un importante problema de salud pública:
Valorar el nivel de realización de actividad física 4 prevalencia creciente, complicaciones potencialmente graves,
Precisar la situación psicológica y social 4 repercusión socioeconómica, tratamiento complejo. Progresan de
Valorar clínicamente la sobrecarga ponderal (cf supra) 4 forma especial las formas más graves y complicadas. Cualquier
Buscar una causa de obesidad secundaria 4 médico se enfrentará tarde o temprano al tratamiento de pacientes
■ Comorbilidades principales 4 obesos. El análisis de las necesidades del paciente, la identifica-
Cardiovasculares 4 ción y el tratamiento de las complicaciones médicas así como
Respiratorias 4 el apoyo psicológico, la gestión de la polimedicación, el respeto
Reumatológicas 5 del contexto de la vida del paciente y el seguimiento a largo
Metabólicas 5 plazo representan los principales retos del tratamiento de la obe-
Cánceres 5 sidad. En todos los casos, los medios terapéuticos se centran en
Psicológicas y sociales 5 el paciente y se dirigen hacia los cambios de estilo de vida y al
Otras complicaciones 5 tratamiento multidisciplinario.
Figura 1.
25 30 40 IMC (kg/m²)
Relación entre índice de masa corporal (IMC) y mortalidad.
Fisiopatología [5, 6]
Entender el motivo de consulta deporte, intervención quirúrgica que requiere una inmovilización
y las expectativas del paciente prolongada, toma de fármacos (Cuadro 2) y, excepcionalmente,
traumatismo craneal, cirugía de la región hipotálamo-hipofisaria.
La demanda puede ser directa (pérdida de peso) o indirecta
(comorbilidad, sufrimiento psicológico). Puede surgir de la ini-
ciativa del paciente o estar motivada por el entorno familiar o Valorar los hábitos alimentarios [7, 8]
médico, lo que coloca al paciente en una situación distinta. Los La valoración alimentaria permite detectar los TCA actuales o
objetivos pueden ser muy diferentes (pérdida de peso, conse- pasados e identificar los aportes alimentarios claramente inapro-
guir movilidad, control de una diabetes, estética, presión laboral, piados. La valoración mínima incluye la ingesta de las comidas
etc.), en ocasiones extremadamente precisos (demanda de ciru- y tentempiés; las ingestas extraprandiales, su naturaleza, frecuen-
gía bariátrica por un paciente muy informado) o inaccesibles cia, horario, contexto, sentimiento, y las bebidas (sodas, alcohol).
(volver a pesar lo mismo que a los 20 años). Es fundamental Se trata de saber lo que come el paciente, pero también de cómo
escuchar al paciente, dirigir la consulta con preguntas abiertas, y en qué contexto se alimenta.
con el fin de comprender la verdadera demanda y la fun-
ción del peso en la vida del paciente y en su relación con el Conducta alimentaria
entorno.
Algunos TCA son frecuentes en la obesidad (alrededor del 50%
de los casos), pero no son obligatorios ni específicos. Sustentados
Reconstituir los antecedentes ponderales con frecuencia por dificultades psicológicas, casi siempre son de
(curva de peso) tipo compulsión y picoteos. La bulimia es rara en los pacientes
obesos, ya que se acompaña de estrategias de control del peso
Los antecedentes ponderales pueden resumirse en una curva de (vómitos, laxantes, etc.). Es importante identificar la noción de
peso y establecerse mediante referencias como la cartilla sanitaria, culpabilidad [6, 7] .
peso en momentos de la vida destacables (servicio militar, boda, El picoteo corresponde a la ingesta casi automática de alimentos
embarazos, etc.), evolución reciente del peso (fase ascendente, en pequeñas cantidades fraccionadas, en ocasiones de duración
descendente o estable). Estos elementos permiten caracterizar el prolongada, sin que el paciente tenga ganas de un alimento espe-
inicio y los años de evolución de la obesidad, el carácter estático cífico.
o dinámico actual, el impacto de los tratamientos anteriores, el Las compulsiones alimentarias son impulsos repentinos, entre
peso máximo y el peso ideal. En los casos de obesidad de larga las comidas, de comer un alimento específico. Picoteo y com-
evolución, existente desde la infancia, se habla de obesidad cons- pulsiones, en ocasiones asociados, pueden corresponder a una
titucional en oposición a la obesidad adquirida. defensa conductual frente a la ansiedad.
Las circunstancias más frecuentes al ganar peso que se deben El trastorno por alimentación compulsiva corresponde a com-
buscar son: cambio del estado hormonal (pubertad, uso de pulsiones repetidas (toma de alimentos en cantidad importante,
anticonceptivos, tratamiento de una infertilidad, embarazo, sin hambre, al menos una vez a la semana durante 3 meses, con
menopausia, hipotiroidismo), choque emocional (depresión, sentimiento de pérdida de control y que a menudo se acompaña
duelo), cambio de vida (boda, separación, mudanza, incluso de culpabilidad posterior).
desarraigo) o profesional (pérdida de empleo, síndrome de ago- El síndrome de alimentación nocturna asocia una impulsivi-
tamiento psíquico), deshabituación tabáquica, supresión del dad alimentaria durante la noche, ausencia de apetito matinal,
trastornos del sueño y, en ocasiones, trastornos del estado de Conocer el entorno social y geográfico es fundamental para el
ánimo. No se deben confundir estas ingestas de alimentos con tratamiento: dificultades económicas que condicionan los conse-
las del paciente insomne que come porque no consigue dormir. jos dietéticos, las posibilidades de actividad física, tipo de vivienda
La hiperfagia prandial puede asociarse a una exageración del (escaleras, ascensores, bicicleta estática, etc.), por ejemplo.
hambre y/o del apetito, a una disminución, ausencia o incluso
superación de la saciedad.
Puede caracterizarse por una taquifagia (duración de las comi- Valorar clínicamente la sobrecarga ponderal
das inferior a 20 minutos), ingestas alimentarias impulsivas en (cf supra)
cualquier momento de la comida, con gran facilidad para hacerlo.
La restricción cognitiva es una tentativa, conseguida o no, de El IMC valora la importancia de la obesidad. Algunas ganan-
reducir la ingesta alimentaria con el objetivo de conseguir un peso cias de peso no están ligadas a un aumento de la masa grasa y
inferior al peso de base. Esta restricción se llama cognitiva porque deben ser identificadas: síndrome edematoso generalizado (ana-
no conduce forzosamente a una reducción efectiva de los aportes sarca); aumento importante de la masa muscular (deportistas de
energéticos. Esta conducta, fuente de insatisfacción crónica, suele alto rendimiento).
ir seguida de un cese de la restricción (desinhibición) con presen- La distribución del tejido adiposo se valora con la medida del
cia de compulsiones alimentarias que provocan una ganancia de perímetro de la cintura.
peso.
Es importante diferenciar los TCA secundarios a problemas psi-
cológicos y trastornos reactivos posteriores a una restricción o Buscar una causa de obesidad secundaria
dieta anteriores: las recomendaciones terapéuticas son diferentes,
Aunque estas etiologías sean excepcionales, no se debe olvidar
centradas en el tratamiento psicológico en los primeros y dietético
un hipotiroidismo, un hipercortisolismo (obesidad faciotron-
en los segundos.
cular asociada a signos de hipercatabolismo; cabe señalar que
la presencia de estrías, incluso púrpuras, es banal, sobre todo
Otro aspecto de la encuesta alimentaria: en las obesidades de constitución rápida o tras varias pérdi-
cuantificación de los aportes alimentarios das de peso masivas seguidas de recuperaciones ponderales),
Mediante una evaluación simplificada se busca un ritmo ali- un tumor hipotalámico o hipofisario (impulsividad alimentaria,
mentario irregular, un exceso de grasas (mantequilla, queso, grasas déficits endocrinológicos hipofisarios, síndrome poliuropolidí-
cocinadas, frituras, etc.), de bebidas azucaradas o con alcohol, psico, trastornos visuales), fármacos favorecedores (corticoides,
de sal (pan, queso, conservas, etc.). La aplicación de referen- psicótropos) o también un síndrome genético raro con obesidad
cias sencillas permite cuantificar los aportes: número de platos, (cf supra).
latas de bebida, vasos, duración de un litro de aceite o de una
pieza de mantequilla, número de platos por comida, etc. Cuando
se realiza por un dietista, la encuesta alimentaria permite pre-
cisar el nivel del aporte energético diario (en kcal/24 h) y la
proporción relativa de los macronutrientes (en porcentaje del
“ Punto fundamental
aporte energético total). No es infrecuente que algunos pacien- Criterios de derivación a un especialista
tes con obesidad mórbida presenten desnutrición y carencias • Obesidad mórbida con muchas complicaciones que
específicas (especialmente en vitamina D y en folatos), en par-
ticular debido a dietas desequilibradas repetidas, condiciones requiere exploraciones
de vida desfavorables, almacenamiento adiposo preferencial de • Sospecha de obesidad genética
algunas vitaminas lipofílicas. En caso de aportes insuficientes, • Posibilidad de cirugía bariátrica
es imperativo buscar el déficit y prescribir una suplementación • Trastornos importantes de la conducta alimentaria
adaptada.
Mediante la valoración de la actividad física habitual se deter- La obesidad, debido a sus complicaciones, influye en el pro-
mina el tipo de actividad realizada en el ámbito laboral, los nóstico funcional y vital, en particular en los casos de obesidad
hobbies anteriores y actuales (incluido el deporte propiamente mórbida (Cuadro 3).
dicho), los viajes no motorizados (a pie, en bicicleta) y la actividad
doméstica [9] . Para cada actividad se debe precisar: la intensidad
aproximada (baja, media, alta), la duración de cada sesión, la fre- Cardiovasculares
cuencia (por ejemplo, por semana). El nivel de sedentarismo se
valora por el tiempo que el paciente pasa sentado o ante una La obesidad, sobre todo cuando presenta una distribución
pantalla (televisión, ordenador). Se deben conocer los diferen- abdominal, constituye un factor de riesgo cardiovascular, inde-
tes obstáculos existentes para la práctica de una actividad física pendiente de los otros factores de riesgo clásicos (diabetes,
(miedo a ser observado, limitación de la capacidad física, dificul- dislipidemia, hipertensión arterial [HTA], tabaquismo, sedenta-
tad de acceso, comorbilidad invalidante, etc.). Las experiencias rismo). La obesidad favorece la HTA. No hay que olvidar que
anteriores informan sobre la situación presente del paciente. Pue- es muy importante medir la presión arterial con un manguito
den resultar útiles herramientas como los podómetros. El uso adaptado (longitud igual al menos al 40% de la circunferencia
de la medida de la actividad física y de la marcha mediante las del brazo). La hipertrofia ventricular izquierda es la anomalía car-
aplicaciones de los teléfonos inteligentes se encuentra en fase de díaca más frecuentemente observada. La obesidad constituye en
valoración. sí misma un factor de riesgo de insuficiencia cardíaca. La insufi-
ciencia cardíaca suele estar favorecida por la HTA, la afectación
coronaria y/o la HTA pulmonar favorecida por el síndrome de
Precisar la situación psicológica y social apnea del sueño.
Es frecuente la existencia de depresión, ansiedad u otro tras-
torno psicológico, pero no es específica. Es importante detectar Respiratorias
estos trastornos, que pueden ser consecuencia de la obesidad o
uno de sus determinantes. Además, numerosos tratamientos psi- Generalmente están subestimadas y desempeñan un papel
cótropos pueden provocar una ganancia de peso. importante en la morbilidad y mortalidad. La obesidad altera la
Cuadro 3. Metabólicas
Principales complicaciones somáticas de la obesidad.
Cardiovasculares Hipertensión arterial a
Las principales complicaciones metabólicas de la obesidad
a
están relacionadas con la insulinorresistencia y forman parte del
Insuficiencia coronaria
síndrome metabólico. Al igual que para las complicaciones car-
Accidentes cerebrovasculares a diovasculares, las complicaciones metabólicas son más frecuentes
Trombosis venosas profundas en caso de obesidad abdominal. El riesgo de desarrollar una
Insuficiencia cardíaca diabetes tipo 2 se multiplica por 10 en caso de obesidad, y a
Metabólicas Insulinorresistencia a
la inversa, el 75% de los pacientes diabéticos tipo 2 son obe-
sos. La presencia de antecedentes familiares de diabetes aumenta
Diabetes tipo 2 a
mucho este riesgo. Las anomalías lipídicas más frecuentes son una
Hipertrigliceridemia, disminución plasmática del hipertrigliceridemia (> 1,50 g/l) y una disminución del coleste-
HDL-colesterol a rol dependiente de las lipoproteínas de alta densidad (< 0,40 g/l
Hiperuricemia a , gota en el varón y 0,50 g/l en la mujer). La hiperuricemia es fre-
Respiratorias Disnea, síndrome restrictivo cuente, con riesgo de gota. La afectación metabólica hepática
Síndrome de apnea del sueño (esteatosis, esteatohepatitis no alcohólica) es frecuente, con riesgo
de fibrosis y posiblemente de cirrosis con posterior carcinoma
Hipoventilación alveolar
hepatocelular.
Asma
Reumatológicas Gonartrosis, coxartrosis, lumbalgias
Digestivas Reflujo gastroesofágico
Cánceres
Litiasis biliar Salvo algunas excepciones como el cáncer de pulmón, los datos
Esteatosis hepática, NASH a disponibles muestran una relación lineal entre el aumento de
Endocrinológicas Disovulación, síndrome del ovario poliquístico
la adiposidad y la aparición de cánceres, en particular el ade-
nocarcinoma esofágico, el cáncer de colon y de recto, de mama
Hipogonadismo (varón, obesidad mórbida)
en la mujer tras la menopausia, de endometrio, de riñón y de
Cánceres Mujer: mama, ovario, endometrio, cuello uterino páncreas. Están implicados varios factores: mecanismos meta-
Varón: próstata, colon bólicos y hormonales (exposición crónica a una inflamación
Cutáneas Diaforesis, micosis de los pliegues, linfedema de bajo grado, hiperestrogenismo ligado a la conversión de los
Renales Proteinuria, hialinosis segmentaria y focal
andrógenos en estrógenos por el tejido adiposo, producción
adiposa de factores de crecimiento), retraso en el diagnóstico,
Psicosociales Depresión, disminución de la calidad de vida,
inadecuación de las pruebas de imagen, incluso de la farmaco-
cese del trabajo
logía, etc. Las medidas de detección precoz habituales no deben
Otras Complicaciones obstétricas pasarse por alto, aunque las condiciones de realización sean difí-
Hipertensión intracraneal ciles. Por ejemplo, las metrorragias en una paciente obesa deben
Riesgo quirúrgico ser explorarse obligatoriamente a la búsqueda de un cáncer de
endometrio.
HDL: lipoproteínas de alta densidad; NASH: esteatohepatitis no alcohólica.
a
Ligadas a la localización abdominal.
Psicológicas y sociales
mecánica ventilatoria y es responsable de un síndrome restric- La obesidad es fuente de prejuicios, de discriminación social, y
tivo y/o de una disminución del volumen espiratorio residual. está asociada a una disminución de la calidad de vida. El «ideal de
La asociación con asma o con hiperreactividad bronquial favo- delgadez» puede participar en el desarrollo de un TCA (restricción
recida por algunas adipocinas puede añadir un componente alimentaria, compulsiones posteriores) que favorece la ganancia
obstructivo. de peso. La depresión puede ser determinante en la ganancia de
El síndrome de hipoventilación alveolar caracterizado por hipo- peso, pero también secundaria. La valoración de la repercusión de
xemia con hipercapnia es infrecuente pero grave. El síndrome de la obesidad en la calidad de vida forma parte del estudio sistemá-
apnea del sueño es frecuente, en particular en la obesidad mór- tico, así como la valoración del dolor, que constituye una causa
bida. Las consecuencias pueden ser importantes: accidentes en importante de alteración de esta calidad de vida.
la vía pública, HTA pulmonar y sistémica, trastornos del ritmo
y de la conducción cardíaca, insuficiencia cardíaca. Los signos
clínicos que deben buscarse sistemáticamente son: somnolen- Otras complicaciones
cia diurna, apneas sentidas o percibidas por el entorno familiar,
Se ha observado un aumento del riesgo de litiasis biliar y de sus
ronquidos. El autocuestionario de detección precoz de Epworth
complicaciones, que pueden incrementarse en caso de pérdida
valora el grado de somnolencia (patológico si la puntuación es
importante de peso.
superior a 10). Cualquier sospecha clínica obliga a realizar un
Existe un riesgo incrementado de trombosis venosa profunda,
estudio con poligrafía ventilatoria nocturna de forma ambulato-
en particular tras una intervención quirúrgica. Puede resultar
ria (patológica si la relación apneas/hipopneas supera cinco por
difícil establecer el diagnóstico ecográfico. En caso de circuns-
hora).
tancias favorecedoras, son necesarios una vigilancia estrecha y
un tratamiento anticoagulante preventivo asociados a un vendaje
Reumatológicas compresivo venoso.
Las complicaciones cutáneas son frecuentes y a menudo
Frecuentes, sobre todo a mayor edad del paciente, pueden ser pasadas por alto en los pacientes con obesidad mórbida. Es indis-
responsables de discapacidad funcional, de alteración de la cali- pensable detectar y tratar con antifúngico tópico un intertrigo
dad de vida, y pueden empeorar la ganancia ponderal al limitar inframamario, inguinal y bajo el delantal abdominal. El linfedema
la movilidad. La artrosis, en particular femorotibial (gonartro- está ligado a una incapacidad de la circulación linfática para garan-
sis), es la comorbilidad más frecuente. Está ligada al aumento de tizar el drenaje distal, provocando una acumulación de linfa en
la carga soportada por las articulaciones y asimismo favorecida las zonas más declives. Se caracteriza por un edema elástico con
por el estado inflamatorio crónico relacionado con la obesi- poca fóvea con acentuación de los pliegues de flexión. Al evolu-
dad. Es indispensable un tratamiento analgésico eficaz. Se puede cionar, se convierte en duro e infiltrado hasta ocasionar trastornos
emplear morfina, pero siempre tras una valoración precisa del de renovación cutánea como hiperqueratosis, incluso papiloma-
estado respiratorio teniendo en cuenta su efecto depresor respira- tosis. El tratamiento del linfedema consiste fundamentalmente en
torio. un vendaje compresivo eficaz con bandas.
del 35% al final del primer año, pasa a ser del 25% al cabo de
Cuadro 4. una cirugía bariátrica debe quedar reservada para los casos más
Indicaciones y contraindicaciones de la cirugía bariátrica. graves, tras valoración de los potenciales beneficios y riesgos, y
Indicaciones Contraindicaciones será realizada por equipos especializados.
Cuadro 5.
Importancia del seguimiento a largo plazo tras la cirugía bariátrica.
Detectar una Signos digestivos
“ Puntos esenciales
complicación quirúrgica Tránsito esofagogastroduodenal tras anillo • El tratamiento de la obesidad es individualizado en fun-
Carencias nutricionales Signos clínicos de carencias ción del contexto médico: edad, patologías asociadas,
Determinaciones sistemáticas
esperanza de vida, nivel de IMC, y no se reduce sólo al
(hemograma, perfil férrico, albúmina,
vitamina B12 , B9 , D, incluso A, E, B1, objetivo ponderal.
parathormona en función de los casos y • El primer objetivo consiste en estabilizar el peso.
tipos de intervención) • Una pérdida del 5-10% del peso aporta beneficios para
Sustitución sistemática y en función de la salud.
los resultados • Se debe evitar la intensificación de dietas restrictivas que
Seguimiento de las Ajuste de los tratamientos favorecen las recuperaciones de peso a largo plazo, los TCA
comorbilidades antihipertensivos, antidiabéticos, de la y el sentimiento de fracaso.
apnea del sueño, analgésicos, etc. • La organización de los cuidados y la red territorial, que se
Tratamientos y Ajuste de las dosis de hormonas tiroideas,
basan en la creación de los centros de obesidad, permiten
situaciones médicas antivitaminas K, antirretrovirales,
creadas por la cirugía o el inmunosupresores, etcétera (sobre todo
identificar las estructuras especializadas cercanas.
adelgazamiento tras cirugía con malabsorción)
Preparación y tratamiento específico de
los embarazos
Cirugía reparadora en un plazo de
12-18 meses (estabilización del peso) y en Bibliografía
ausencia de desnutrición
Complicaciones Reactivación de antiguos traumas, [1] Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of
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el tratamiento médico y nutricional, una pérdida de peso entre el
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5-10% del peso máximo está considerada como realista y permite
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Service de nutrition, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (AP–HP), 83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Institut cardiométabolisme et nutrition (ICAN), Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
C. Carette, MD PhD.
Unité de nutrition, Hôpital Ambroise-Paré (AP–HP), 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, France.
Université Versailles Saint-Quentin, 2, avenue de la Source de la Bièvre, 78180 Montigny-Le-Bretonneux, France.
P. Faucher, MD.
Service de nutrition, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (AP–HP), 83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Institut cardiométabolisme et nutrition (ICAN), Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
S. Czernichow, MD PhD.
Unité de nutrition, Hôpital Ambroise-Paré (AP–HP), 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, France.
Université Versailles Saint-Quentin, 2, avenue de la Source de la Bièvre, 78180 Montigny-Le-Bretonneux, France.
Inserm UMS 011-Cohortes en population, UMS 11, Hôpital Paul-Brousse, Bâtiment 15/16, 16, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94807 Villejuif, France.
J.-M. Oppert, MD PhD.
Service de nutrition, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (AP–HP), 83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Institut cardiométabolisme et nutrition (ICAN), Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Ciangura C, Carette C, Faucher P, Czernichow S, Oppert JM. Obesidad del adulto.
EMC - Tratado de medicina 2017;21(2):1-10 [Artículo E – 3-0780].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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