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Obesidad del adulto


C. Ciangura, C. Carette, P. Faucher, S. Czernichow, J.-M. Oppert

La obesidad es una enfermedad crónica que corresponde a un exceso de masa grasa de consecuencias
nefastas para la salud. Los factores implicados en el desarrollo de la obesidad son múltiples y están
interrelacionados: alimentación, trastornos del comportamiento alimentario, sedentarismo, factores psi-
cológicos, genética, factores ambientales. Su definición se basa en el cálculo del índice de masa corporal
(IMC = peso/talla2 , peso en kilos y talla en metros). Un IMC superior o igual a 30 kg/m2 define la obesidad
en ambos sexos para el adulto. La obesidad es frecuente. Por ejemplo en Francia, en 2012, afectaba al
15% de la población adulta, del cual el 1,2% presentaba una obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg/m2 ). La
obesidad se asocia a numerosas complicaciones somáticas (respiratorias, mecánicas, cardiovasculares,
metabólicas), pero también psicológicas y sociales. La obesidad abdominal, valorada por el aumento del
perímetro de la cintura, se asocia a un mayor riesgo de complicaciones metabólicas (diabetes tipo 2)
y cardiovasculares. El objetivo del tratamiento de la obesidad no sólo es ponderal, sino que se dirige a
prevenir y tratar las complicaciones y mejorar la calidad de vida a largo plazo. El tratamiento es indivi-
dualizado y está basado primero en ofrecer consejos alimentarios, asociados siempre que sea posible a
la práctica de una actividad física regular, y en un apoyo psicológico. Se trata de un tratamiento a largo
plazo. Ya se emplean varios tratamientos médicos en el extranjero, como en Estados Unidos, pero no en
Francia. La cirugía bariátrica es un tratamiento de segunda elección y va dirigida a los pacientes con una
obesidad grave complicada por comorbilidades.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Obesidad; Complicaciones; Cirugía bariátrica; Tratamiento; Estrategia clínica;


Educación terapéutica

Plan ■ Tratamiento 6
Medidas terapéuticas 6
■ Introducción 1 Estrategias de tratamiento: qué medios para qué pacientes 7
■ Conclusión 9
■ Definiciones 2
■ Epidemiología 2
■ Fisiopatología 2
■ Tratamiento 3
Entender el motivo de consulta y las expectativas del paciente 3  Introducción
Reconstituir los antecedentes ponderales (curva de peso) 3
Valorar los hábitos alimentarios 3 La obesidad es un importante problema de salud pública:
Valorar el nivel de realización de actividad física 4 prevalencia creciente, complicaciones potencialmente graves,
Precisar la situación psicológica y social 4 repercusión socioeconómica, tratamiento complejo. Progresan de
Valorar clínicamente la sobrecarga ponderal (cf supra) 4 forma especial las formas más graves y complicadas. Cualquier
Buscar una causa de obesidad secundaria 4 médico se enfrentará tarde o temprano al tratamiento de pacientes
■ Comorbilidades principales 4 obesos. El análisis de las necesidades del paciente, la identifica-
Cardiovasculares 4 ción y el tratamiento de las complicaciones médicas así como
Respiratorias 4 el apoyo psicológico, la gestión de la polimedicación, el respeto
Reumatológicas 5 del contexto de la vida del paciente y el seguimiento a largo
Metabólicas 5 plazo representan los principales retos del tratamiento de la obe-
Cánceres 5 sidad. En todos los casos, los medios terapéuticos se centran en
Psicológicas y sociales 5 el paciente y se dirigen hacia los cambios de estilo de vida y al
Otras complicaciones 5 tratamiento multidisciplinario.

EMC - Tratado de medicina 1


Volume 21 > n◦ 2 > junio 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(17)84245-8
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es significativamente inferior al de los años precedentes (+18,8%


Mortalidad entre 1997-2000, +17,8% entre 2000-2003, +10,1% entre 2003-
2006 y +10,7% entre 2006-2009). El aumento más importante se
relaciona con la obesidad mórbida, que representa en la actuali-
dad un 1,2% de la población (0,3% en 1997). La prevalencia de la
Riesgo obesidad es variable según la edad (aumenta con la edad), el sexo
elevado
(15,7% para las mujeres, 14,3% para los varones), los factores geo-
Riesgo gráficos (gradiente Norte-Sur: 21% frente al 13%, territorios de
moderado ultramar: 22-33%) [4] y el nivel socioeconómico (tres veces mayor
Riesgo en las familias con menos ingresos).
bajo

Figura 1.
25 30 40 IMC (kg/m²)
Relación entre índice de masa corporal (IMC) y mortalidad.
 Fisiopatología [5, 6]

La obesidad se caracteriza por una evolución crónica en diferen-


tes fases: constitución y posterior mantenimiento del exceso de
Cuadro 1. peso y fluctuaciones ponderales. Existe una fase preclínica desde
Clasificación en función del índice de masa corporal (IMC). el período intrauterino hasta los primeros cambios corporales. Los
IMC (kg/m2 ) Clasificación factores biológicos (epigenéticos, genéticos, desarrollo de la masa
grasa) son importantes. El estadio inicial de constitución, más o
< 18,5 Delgadez menos precoz en función de las personas, se caracteriza por un
18,5-24,9 Peso de referencia desequilibrio energético, muy dependiente de la conducta alimen-
25-29,9 Sobrepeso taria y de la actividad física. Clínicamente, existe un aumento del
≥ 30 Obesidad moderada (clase 1) almacenamiento adiposo y un aumento adaptativo de la masa
magra. Resulta común pensar que el desarrollo de la masa grasa
35-39,9 Obesidad grave (clase 2)
es secundario a un desequilibrio del balance energético. En algu-
≥ 40 Obesidad masiva o mórbida (clase 3) nos casos, podría existir una anomalía primaria del tejido adiposo
con mayores capacidades de almacenamiento. La fase de man-
tenimiento es el resultado de un nuevo equilibrio energético y
 Definiciones de cambios de las capacidades de almacenamiento. Una fase de
empeoramiento de la enfermedad conduce al estadio de obesidad
establecida caracterizada por la aparición de comorbilidades (cf
La obesidad corresponde a un «exceso de masa grasa que
infra). Esta fase muestra también fluctuaciones ponderales ligadas
provoca consecuencias nefastas para la salud». Desde 1997 la
a los intentos de pérdida de peso que suelen ir seguidos de fases
Organización Mundial de la Salud define la obesidad como una
de rebote, llamados también «efecto yo-yo» ponderal, casi siem-
enfermedad, debido a su dimensión epidémica y a su repercusión
[1] pre ascendente, con consecuencias psicológicas (trastornos de la
. En el adulto joven con buena salud, la masa grasa representa
autoestima y de la conducta alimentaria) y físicas (disminución
habitualmente el 10-15% del peso en el varón y el 20-25% en
de la masa magra, cambios del metabolismo energético) que pue-
la mujer. Esta masa grasa desempeña funciones indispensables
den provocar mayor aumento de peso. El proceso de incremento
como órgano de almacenamiento energético, protección mecá-
adiposo se cronifica y aparece una resistencia al adelgazamiento
nica, termorregulación, etc. Los diferentes métodos de medida
(obesidad llamada «refractaria»).
de la composición corporal para determinar esta proporción de
Con el paso del tiempo, se constituye una patología orgánica
masa grasa no son de uso clínico corriente. En la práctica general,
con profundos cambios anatómicos, biológicos y funcionales:
el estado ponderal se define a partir del índice de masa corporal
aumento del almacenamiento adiposo por hiperplasia e hiper-
(IMC), que es la relación entre el peso (kg) y la talla al cuadrado
trofia adipocítica y alteración de la adipogénesis, aparición de
(m) [2] . A escala poblacional, correlaciona bien con el porcentaje
depósitos grasos ectópicos (grasa visceral, hígado, músculo, pán-
de masa grasa y con el riesgo de morbilidad-mortalidad (Fig. 1). A
creas, corazón, vasos), aumento de la inflamación y aparición de
escala individual, es indispensable mantener una actitud crítica y
fibrosis en el tejido adiposo. Como resultado se observan profun-
no pasar por alto un IMC elevado debido a edemas, por ejemplo.
das alteraciones de la relación fisiológica entre el tejido adiposo
La obesidad se define en el adulto (mayor de 18 años de edad) por
y el resto del organismo, a través de la secreción de adipocinas
un IMC superior o igual a 30 kg/m2 independientemente del sexo
(leptina, adiponectina, visfatina, resistina, interleucina 6, etc.).
y la edad hasta los 60 años. El Cuadro 1 muestra la definición de
Los factores etiológicos y patogénicos implicados en la obesi-
los diferentes tipos de obesidad. La valoración de la distribución
dad sólo están parcialmente identificados. Existe un desequilibrio
del tejido adiposo es una noción suplementaria que hay que tener
del balance energético, una herencia plurifactorial (el 70% de los
en cuenta. Un riesgo añadido de mortalidad cardiovascular y por
pacientes obesos tienen un familiar obeso) asociada a un tipo
cáncer se asocia a la localización abdominal de la sobrecarga adi-
de alimentación, un contexto sociocultural y un estilo de vida
posa (distribución androide), como en el caso de un perímetro de
común a la familia, pero también una predisposición genética
cintura aumentado (medido a la mitad de la altura entre la cresta
por la impronta establecida por las condiciones intrauterinas o
ilíaca y la última costilla por la línea medioaxilar). La medida del
posnatales (cambios «epigenéticos»). Algunas obesidades llama-
perímetro de la cintura resulta interesante sobre todo cuando el
das «genéticas» (menos del 5% de las obesidades), mórbidas y
IMC se sitúa entre 25-35 kg/m2 . Sin embargo, desde el punto de
precoces, están ligadas a la mutación de un único gen o de una
vista clínico se puede valorar si la sobrecarga adiposa es de tipo
región cromosómica y pueden formar parte de síndromes com-
androide o ginoide (gluteofemoral). Los umbrales difieren entre
plejos. Es el caso del síndrome de Prader-Willi y de las mutaciones
varones y mujeres: son, respectivamente, superiores o iguales a
del gen de la leptina, por ejemplo. Cualquier afectación de los
94 cm y 80 cm.
órganos centrales implicados en la regulación alimentaria puede
provocar una obesidad, como sucede tras la exéresis de un tumor
hipotalámico (craneofaringioma, por ejemplo). Los demás deter-
 Epidemiología minantes identificados en la actualidad son alteraciones primarias
del tejido adiposo como la adipogénesis favorecida por los corti-
La última encuesta francesa (ObEpi 2012, realizada con una coides o cambios de las capacidades de almacenamiento del tejido
muestra representativa pero llamativa de más de 25.000 personas) adiposo y de la inflamación en respuesta al estrés, a algunos virus o
muestra que más del 15% de la población adulta en este país es a modificadores endocrinológicos y contaminantes; cambios de la
obesa [3] . Parece que la progresión de la obesidad presenta un cierto flora intestinal (microbiota); trastornos del sueño (duración, cali-
enlentecimiento: el aumento relativo del 3,4% entre 2009 y 2012 dad); determinantes psicológicos (ingesta alimentaria favorecida

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por emociones, estrés, trastornos del comportamiento alimentario Cuadro 2.


[TCA]); determinantes socioculturales y económicos. La obesidad Fármacos asociados a una ganancia de peso.
afecta más a personas en situación de vulnerabilidad. Tipos de tratamientos Posibles mecanismos
Psicótropos Mecanismos múltiples ligados a

“ Punto fundamental Antipsicóticos atípicos (clozapina,


olanzapina)
Antidepresivos: tricíclicos,
las moléculas (aumento del
apetito, cambio en la distribución
de las grasas, etc.) y también en
amitriptilina relación con el contexto médico
Criterios sugerentes de una obesidad genética Reguladores del estado de ánimo y (reducción de la actividad física,
(infrecuente) antiepilépticos: valproato de etc.)
• Obesidad mórbida sodio, litio, gabapentina
• Aparición precoz en la infancia Glucocorticoides Aumento del apetito, retención
• Impulsividad alimentaria En función de la dosis y duración hidrosalina,
del tratamiento sarcopenia/lipogénesis, etc.
• Retraso mental
• Trastornos endocrinológicos (hipogonadismo) Antidiabéticos Diferenciar la ganancia de peso
Insulina y sulfamidas (cierto ligada a la mejoría del control
• Anomalías morfológicas (ojos, orejas, extremidades) grado de hiperinsulinismo) glucémico y el efecto iatrogénico
• Anomalías sensoriales (dificultad en la visión crepuscular Glitazona (papel directo en la del fármaco
ligada a una retinitis, sordera) lipogénesis)
Estroprogestágenos
Estímulo hormonal en el contexto
de la fertilidad médicamente
asistida
 Tratamiento Anticonceptivos progestágenos
Antirretrovirales (VIH) Afecta sobre todo a la distribución
La exploración incluye la recogida de datos como los antece- de las grasas
dentes en el peso, la búsqueda de factores determinantes de la Quimioterapia anticancerosa y Modificación en la composición
obesidad, la encuesta alimentaria, la evaluación del nivel de acti- hormonoterapia empleada en los corporal, menopausia secundaria,
vidad física, la estimación de la importancia y la distribución del tumores hormonodependientes etc., pero también cambio en el
tejido adiposo, la valoración de la repercusión de la obesidad, del apetito y disminución de la
estilo de vida y del contexto psicosocial, así como el estudio de la actividad física en el contexto del
solicitud de tratamiento y de las motivaciones del paciente. Reunir cáncer
estos datos requiere tiempo, pero es indispensable para elaborar Antihistamínicos
un programa terapéutico coherente.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Entender el motivo de consulta deporte, intervención quirúrgica que requiere una inmovilización
y las expectativas del paciente prolongada, toma de fármacos (Cuadro 2) y, excepcionalmente,
traumatismo craneal, cirugía de la región hipotálamo-hipofisaria.
La demanda puede ser directa (pérdida de peso) o indirecta
(comorbilidad, sufrimiento psicológico). Puede surgir de la ini-
ciativa del paciente o estar motivada por el entorno familiar o Valorar los hábitos alimentarios [7, 8]
médico, lo que coloca al paciente en una situación distinta. Los La valoración alimentaria permite detectar los TCA actuales o
objetivos pueden ser muy diferentes (pérdida de peso, conse- pasados e identificar los aportes alimentarios claramente inapro-
guir movilidad, control de una diabetes, estética, presión laboral, piados. La valoración mínima incluye la ingesta de las comidas
etc.), en ocasiones extremadamente precisos (demanda de ciru- y tentempiés; las ingestas extraprandiales, su naturaleza, frecuen-
gía bariátrica por un paciente muy informado) o inaccesibles cia, horario, contexto, sentimiento, y las bebidas (sodas, alcohol).
(volver a pesar lo mismo que a los 20 años). Es fundamental Se trata de saber lo que come el paciente, pero también de cómo
escuchar al paciente, dirigir la consulta con preguntas abiertas, y en qué contexto se alimenta.
con el fin de comprender la verdadera demanda y la fun-
ción del peso en la vida del paciente y en su relación con el Conducta alimentaria
entorno.
Algunos TCA son frecuentes en la obesidad (alrededor del 50%
de los casos), pero no son obligatorios ni específicos. Sustentados
Reconstituir los antecedentes ponderales con frecuencia por dificultades psicológicas, casi siempre son de
(curva de peso) tipo compulsión y picoteos. La bulimia es rara en los pacientes
obesos, ya que se acompaña de estrategias de control del peso
Los antecedentes ponderales pueden resumirse en una curva de (vómitos, laxantes, etc.). Es importante identificar la noción de
peso y establecerse mediante referencias como la cartilla sanitaria, culpabilidad [6, 7] .
peso en momentos de la vida destacables (servicio militar, boda, El picoteo corresponde a la ingesta casi automática de alimentos
embarazos, etc.), evolución reciente del peso (fase ascendente, en pequeñas cantidades fraccionadas, en ocasiones de duración
descendente o estable). Estos elementos permiten caracterizar el prolongada, sin que el paciente tenga ganas de un alimento espe-
inicio y los años de evolución de la obesidad, el carácter estático cífico.
o dinámico actual, el impacto de los tratamientos anteriores, el Las compulsiones alimentarias son impulsos repentinos, entre
peso máximo y el peso ideal. En los casos de obesidad de larga las comidas, de comer un alimento específico. Picoteo y com-
evolución, existente desde la infancia, se habla de obesidad cons- pulsiones, en ocasiones asociados, pueden corresponder a una
titucional en oposición a la obesidad adquirida. defensa conductual frente a la ansiedad.
Las circunstancias más frecuentes al ganar peso que se deben El trastorno por alimentación compulsiva corresponde a com-
buscar son: cambio del estado hormonal (pubertad, uso de pulsiones repetidas (toma de alimentos en cantidad importante,
anticonceptivos, tratamiento de una infertilidad, embarazo, sin hambre, al menos una vez a la semana durante 3 meses, con
menopausia, hipotiroidismo), choque emocional (depresión, sentimiento de pérdida de control y que a menudo se acompaña
duelo), cambio de vida (boda, separación, mudanza, incluso de culpabilidad posterior).
desarraigo) o profesional (pérdida de empleo, síndrome de ago- El síndrome de alimentación nocturna asocia una impulsivi-
tamiento psíquico), deshabituación tabáquica, supresión del dad alimentaria durante la noche, ausencia de apetito matinal,

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trastornos del sueño y, en ocasiones, trastornos del estado de Conocer el entorno social y geográfico es fundamental para el
ánimo. No se deben confundir estas ingestas de alimentos con tratamiento: dificultades económicas que condicionan los conse-
las del paciente insomne que come porque no consigue dormir. jos dietéticos, las posibilidades de actividad física, tipo de vivienda
La hiperfagia prandial puede asociarse a una exageración del (escaleras, ascensores, bicicleta estática, etc.), por ejemplo.
hambre y/o del apetito, a una disminución, ausencia o incluso
superación de la saciedad.
Puede caracterizarse por una taquifagia (duración de las comi- Valorar clínicamente la sobrecarga ponderal
das inferior a 20 minutos), ingestas alimentarias impulsivas en (cf supra)
cualquier momento de la comida, con gran facilidad para hacerlo.
La restricción cognitiva es una tentativa, conseguida o no, de El IMC valora la importancia de la obesidad. Algunas ganan-
reducir la ingesta alimentaria con el objetivo de conseguir un peso cias de peso no están ligadas a un aumento de la masa grasa y
inferior al peso de base. Esta restricción se llama cognitiva porque deben ser identificadas: síndrome edematoso generalizado (ana-
no conduce forzosamente a una reducción efectiva de los aportes sarca); aumento importante de la masa muscular (deportistas de
energéticos. Esta conducta, fuente de insatisfacción crónica, suele alto rendimiento).
ir seguida de un cese de la restricción (desinhibición) con presen- La distribución del tejido adiposo se valora con la medida del
cia de compulsiones alimentarias que provocan una ganancia de perímetro de la cintura.
peso.
Es importante diferenciar los TCA secundarios a problemas psi-
cológicos y trastornos reactivos posteriores a una restricción o Buscar una causa de obesidad secundaria
dieta anteriores: las recomendaciones terapéuticas son diferentes,
Aunque estas etiologías sean excepcionales, no se debe olvidar
centradas en el tratamiento psicológico en los primeros y dietético
un hipotiroidismo, un hipercortisolismo (obesidad faciotron-
en los segundos.
cular asociada a signos de hipercatabolismo; cabe señalar que
la presencia de estrías, incluso púrpuras, es banal, sobre todo
Otro aspecto de la encuesta alimentaria: en las obesidades de constitución rápida o tras varias pérdi-
cuantificación de los aportes alimentarios das de peso masivas seguidas de recuperaciones ponderales),
Mediante una evaluación simplificada se busca un ritmo ali- un tumor hipotalámico o hipofisario (impulsividad alimentaria,
mentario irregular, un exceso de grasas (mantequilla, queso, grasas déficits endocrinológicos hipofisarios, síndrome poliuropolidí-
cocinadas, frituras, etc.), de bebidas azucaradas o con alcohol, psico, trastornos visuales), fármacos favorecedores (corticoides,
de sal (pan, queso, conservas, etc.). La aplicación de referen- psicótropos) o también un síndrome genético raro con obesidad
cias sencillas permite cuantificar los aportes: número de platos, (cf supra).
latas de bebida, vasos, duración de un litro de aceite o de una
pieza de mantequilla, número de platos por comida, etc. Cuando
se realiza por un dietista, la encuesta alimentaria permite pre-
cisar el nivel del aporte energético diario (en kcal/24 h) y la
proporción relativa de los macronutrientes (en porcentaje del
“ Punto fundamental
aporte energético total). No es infrecuente que algunos pacien- Criterios de derivación a un especialista
tes con obesidad mórbida presenten desnutrición y carencias • Obesidad mórbida con muchas complicaciones que
específicas (especialmente en vitamina D y en folatos), en par-
ticular debido a dietas desequilibradas repetidas, condiciones requiere exploraciones
de vida desfavorables, almacenamiento adiposo preferencial de • Sospecha de obesidad genética
algunas vitaminas lipofílicas. En caso de aportes insuficientes, • Posibilidad de cirugía bariátrica
es imperativo buscar el déficit y prescribir una suplementación • Trastornos importantes de la conducta alimentaria
adaptada.

Valorar el nivel de realización de actividad


física  Comorbilidades principales [10]

Mediante la valoración de la actividad física habitual se deter- La obesidad, debido a sus complicaciones, influye en el pro-
mina el tipo de actividad realizada en el ámbito laboral, los nóstico funcional y vital, en particular en los casos de obesidad
hobbies anteriores y actuales (incluido el deporte propiamente mórbida (Cuadro 3).
dicho), los viajes no motorizados (a pie, en bicicleta) y la actividad
doméstica [9] . Para cada actividad se debe precisar: la intensidad
aproximada (baja, media, alta), la duración de cada sesión, la fre- Cardiovasculares
cuencia (por ejemplo, por semana). El nivel de sedentarismo se
valora por el tiempo que el paciente pasa sentado o ante una La obesidad, sobre todo cuando presenta una distribución
pantalla (televisión, ordenador). Se deben conocer los diferen- abdominal, constituye un factor de riesgo cardiovascular, inde-
tes obstáculos existentes para la práctica de una actividad física pendiente de los otros factores de riesgo clásicos (diabetes,
(miedo a ser observado, limitación de la capacidad física, dificul- dislipidemia, hipertensión arterial [HTA], tabaquismo, sedenta-
tad de acceso, comorbilidad invalidante, etc.). Las experiencias rismo). La obesidad favorece la HTA. No hay que olvidar que
anteriores informan sobre la situación presente del paciente. Pue- es muy importante medir la presión arterial con un manguito
den resultar útiles herramientas como los podómetros. El uso adaptado (longitud igual al menos al 40% de la circunferencia
de la medida de la actividad física y de la marcha mediante las del brazo). La hipertrofia ventricular izquierda es la anomalía car-
aplicaciones de los teléfonos inteligentes se encuentra en fase de díaca más frecuentemente observada. La obesidad constituye en
valoración. sí misma un factor de riesgo de insuficiencia cardíaca. La insufi-
ciencia cardíaca suele estar favorecida por la HTA, la afectación
coronaria y/o la HTA pulmonar favorecida por el síndrome de
Precisar la situación psicológica y social apnea del sueño.
Es frecuente la existencia de depresión, ansiedad u otro tras-
torno psicológico, pero no es específica. Es importante detectar Respiratorias
estos trastornos, que pueden ser consecuencia de la obesidad o
uno de sus determinantes. Además, numerosos tratamientos psi- Generalmente están subestimadas y desempeñan un papel
cótropos pueden provocar una ganancia de peso. importante en la morbilidad y mortalidad. La obesidad altera la

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Cuadro 3. Metabólicas
Principales complicaciones somáticas de la obesidad.
Cardiovasculares Hipertensión arterial a
Las principales complicaciones metabólicas de la obesidad
a
están relacionadas con la insulinorresistencia y forman parte del
Insuficiencia coronaria
síndrome metabólico. Al igual que para las complicaciones car-
Accidentes cerebrovasculares a diovasculares, las complicaciones metabólicas son más frecuentes
Trombosis venosas profundas en caso de obesidad abdominal. El riesgo de desarrollar una
Insuficiencia cardíaca diabetes tipo 2 se multiplica por 10 en caso de obesidad, y a
Metabólicas Insulinorresistencia a
la inversa, el 75% de los pacientes diabéticos tipo 2 son obe-
sos. La presencia de antecedentes familiares de diabetes aumenta
Diabetes tipo 2 a
mucho este riesgo. Las anomalías lipídicas más frecuentes son una
Hipertrigliceridemia, disminución plasmática del hipertrigliceridemia (> 1,50 g/l) y una disminución del coleste-
HDL-colesterol a rol dependiente de las lipoproteínas de alta densidad (< 0,40 g/l
Hiperuricemia a , gota en el varón y 0,50 g/l en la mujer). La hiperuricemia es fre-
Respiratorias Disnea, síndrome restrictivo cuente, con riesgo de gota. La afectación metabólica hepática
Síndrome de apnea del sueño (esteatosis, esteatohepatitis no alcohólica) es frecuente, con riesgo
de fibrosis y posiblemente de cirrosis con posterior carcinoma
Hipoventilación alveolar
hepatocelular.
Asma
Reumatológicas Gonartrosis, coxartrosis, lumbalgias
Digestivas Reflujo gastroesofágico
Cánceres
Litiasis biliar Salvo algunas excepciones como el cáncer de pulmón, los datos
Esteatosis hepática, NASH a disponibles muestran una relación lineal entre el aumento de
Endocrinológicas Disovulación, síndrome del ovario poliquístico
la adiposidad y la aparición de cánceres, en particular el ade-
nocarcinoma esofágico, el cáncer de colon y de recto, de mama
Hipogonadismo (varón, obesidad mórbida)
en la mujer tras la menopausia, de endometrio, de riñón y de
Cánceres Mujer: mama, ovario, endometrio, cuello uterino páncreas. Están implicados varios factores: mecanismos meta-
Varón: próstata, colon bólicos y hormonales (exposición crónica a una inflamación
Cutáneas Diaforesis, micosis de los pliegues, linfedema de bajo grado, hiperestrogenismo ligado a la conversión de los
Renales Proteinuria, hialinosis segmentaria y focal
andrógenos en estrógenos por el tejido adiposo, producción
adiposa de factores de crecimiento), retraso en el diagnóstico,
Psicosociales Depresión, disminución de la calidad de vida,
inadecuación de las pruebas de imagen, incluso de la farmaco-
cese del trabajo
logía, etc. Las medidas de detección precoz habituales no deben
Otras Complicaciones obstétricas pasarse por alto, aunque las condiciones de realización sean difí-
Hipertensión intracraneal ciles. Por ejemplo, las metrorragias en una paciente obesa deben
Riesgo quirúrgico ser explorarse obligatoriamente a la búsqueda de un cáncer de
endometrio.
HDL: lipoproteínas de alta densidad; NASH: esteatohepatitis no alcohólica.
a
Ligadas a la localización abdominal.
Psicológicas y sociales
mecánica ventilatoria y es responsable de un síndrome restric- La obesidad es fuente de prejuicios, de discriminación social, y
tivo y/o de una disminución del volumen espiratorio residual. está asociada a una disminución de la calidad de vida. El «ideal de
La asociación con asma o con hiperreactividad bronquial favo- delgadez» puede participar en el desarrollo de un TCA (restricción
recida por algunas adipocinas puede añadir un componente alimentaria, compulsiones posteriores) que favorece la ganancia
obstructivo. de peso. La depresión puede ser determinante en la ganancia de
El síndrome de hipoventilación alveolar caracterizado por hipo- peso, pero también secundaria. La valoración de la repercusión de
xemia con hipercapnia es infrecuente pero grave. El síndrome de la obesidad en la calidad de vida forma parte del estudio sistemá-
apnea del sueño es frecuente, en particular en la obesidad mór- tico, así como la valoración del dolor, que constituye una causa
bida. Las consecuencias pueden ser importantes: accidentes en importante de alteración de esta calidad de vida.
la vía pública, HTA pulmonar y sistémica, trastornos del ritmo
y de la conducción cardíaca, insuficiencia cardíaca. Los signos
clínicos que deben buscarse sistemáticamente son: somnolen- Otras complicaciones
cia diurna, apneas sentidas o percibidas por el entorno familiar,
Se ha observado un aumento del riesgo de litiasis biliar y de sus
ronquidos. El autocuestionario de detección precoz de Epworth
complicaciones, que pueden incrementarse en caso de pérdida
valora el grado de somnolencia (patológico si la puntuación es
importante de peso.
superior a 10). Cualquier sospecha clínica obliga a realizar un
Existe un riesgo incrementado de trombosis venosa profunda,
estudio con poligrafía ventilatoria nocturna de forma ambulato-
en particular tras una intervención quirúrgica. Puede resultar
ria (patológica si la relación apneas/hipopneas supera cinco por
difícil establecer el diagnóstico ecográfico. En caso de circuns-
hora).
tancias favorecedoras, son necesarios una vigilancia estrecha y
un tratamiento anticoagulante preventivo asociados a un vendaje
Reumatológicas compresivo venoso.
Las complicaciones cutáneas son frecuentes y a menudo
Frecuentes, sobre todo a mayor edad del paciente, pueden ser pasadas por alto en los pacientes con obesidad mórbida. Es indis-
responsables de discapacidad funcional, de alteración de la cali- pensable detectar y tratar con antifúngico tópico un intertrigo
dad de vida, y pueden empeorar la ganancia ponderal al limitar inframamario, inguinal y bajo el delantal abdominal. El linfedema
la movilidad. La artrosis, en particular femorotibial (gonartro- está ligado a una incapacidad de la circulación linfática para garan-
sis), es la comorbilidad más frecuente. Está ligada al aumento de tizar el drenaje distal, provocando una acumulación de linfa en
la carga soportada por las articulaciones y asimismo favorecida las zonas más declives. Se caracteriza por un edema elástico con
por el estado inflamatorio crónico relacionado con la obesi- poca fóvea con acentuación de los pliegues de flexión. Al evolu-
dad. Es indispensable un tratamiento analgésico eficaz. Se puede cionar, se convierte en duro e infiltrado hasta ocasionar trastornos
emplear morfina, pero siempre tras una valoración precisa del de renovación cutánea como hiperqueratosis, incluso papiloma-
estado respiratorio teniendo en cuenta su efecto depresor respira- tosis. El tratamiento del linfedema consiste fundamentalmente en
torio. un vendaje compresivo eficaz con bandas.

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La frecuencia de la incontinencia urinaria aumenta en las Medidas terapéuticas


mujeres obesas, tanto de esfuerzo como de urgencia. Está princi-
palmente ligada a la hiperpresión intraabdominal. Es infrecuente Consejos alimentarios
que las pacientes refieran este problema de forma espontánea. Es No existe una prescripción dietética «estándar». En todos los
importante conocer este tipo de complicación, ya que implicar casos, la prescripción dietética es individualizada y debe tener en
repercusiones funcionales, limitando las salidas del domicilio o cuenta los hábitos alimentarios, el contexto socioeconómico y el
la práctica de una actividad física, y puede mejorar con un trata- lugar de residencia del paciente, evitando las prohibiciones y for-
miento eficaz (rehabilitación perineal, cirugía especializada). mando parte de una acción positiva de información y educación
La hipertensión intracraneal idiopática es infrecuente pero nutricional.
potencialmente grave. Las consecuencias no son benignas, ya El tipo de prescripción dietética es variable y depende de la pre-
que conducen a la ceguera en el 10% de los casos por edema sencia o no de TCA, del aspecto de la curva de peso (estable o
papilar. Esta complicación afecta sobre todo a la mujer y con ascendente), del nivel de los aportes energéticos de inicio y de la
mucha frecuencia es posterior a una ganancia rápida de peso estimación, aún aproximada, del gasto energético.
sin que necesariamente sea de muchos kilos. El diagnóstico se Es prioritario establecer un ritmo alimentario y repartir los apor-
basa en la exploración física (cefaleas de empeoramiento pro- tes a lo largo del día. Una autoevaluación de la conducta mediante
gresivo, posibles náuseas y vómitos, visión borrosa, diplopía, un registro alimentario durante 7 días (semanal) puede permitir
pérdidas momentáneas de visión), la normalidad de las prue- comprender mejor los aportes alimentarios.
bas de imagen cerebral y la elevación de la presión del líquido En caso de TCA, es fundamental retomar un ritmo regular de
cefalorraquídeo, que presenta características normales. Es fun- comidas antes de reducir los aportes energéticos. Puede ser nece-
damental realizar un fondo de ojo. El principal diagnóstico sario un tratamiento psicológico o psiquiátrico si estos TCA están
diferencial es la tromboflebitis cerebral. Es uno de los raros casos incluidos en una situación psicopatológica determinada, pero no
en los cuales se debe conseguir rápidamente una pérdida de de forma sistemática.
peso. Cuando la valoración alimentaria no muestra errores cualita-
Se incrementan los riesgos relacionados con la anestesia y tivos importantes, el tratamiento consiste en una reducción de
el embarazo (abortos espontáneos, diabetes gestacional, HTA los aportes energéticos totales adaptada al nivel del gasto ener-
gravídica, cesáreas, malformaciones, macrosomía y retraso de cre- gético de reposo. Las dietas demasiado restrictivas (menos de
cimiento). 1.200 kcal/día) y desequilibradas presentan riesgos: abandono con
desinhibición y recuperación de peso y a menudo mayor del peso
inicial, desnutrición, depresión.

“ Punto fundamental Consejos de actividad física


La actividad física ayuda principalmente al mantenimiento del
peso tras el adelgazamiento, a la preservación de la masa magra
Pruebas complementarias
tras la pérdida de peso y a la prevención de complicaciones (dia-
• Sistemáticas: determinaciones de glucemia en suspen-
betes, patologías cardiovasculares) [9] . Es importante precisar al
sión de la vía oral, perfil lipídico, uricemia, transaminasas paciente que la actividad física no provoca un adelgazamiento
y electrocardiograma de reposo. significativo, sino que ayuda a modificar la composición corpo-
• En función del contexto clínico: poligrafía ventilatoria ral y a mantener la pérdida de peso conseguida con las medidas
nocturna, pruebas funcionales respiratorias, gasometría dietéticas.
arterial, prueba de esfuerzo cardíaca, ecografía hepática, En cualquier caso, es prioritario limitar el tiempo pasado en
etc. actividades sedentarias. Una referencia útil, aunque en ocasiones
• Búsqueda de una causa endocrinológica sugerida por difícil de alcanzar por los pacientes, son las recomendaciones de
el contexto clínico: determinación de la hormona estimu- actividad física para la población general. La prevención de las
enfermedades crónicas con la actividad física requiere la práctica
lante de la glándula tiroidea ultrasensible ante sospecha
de 150 minutos de una actividad física de resistencia de intensi-
de hipotiroidismo, bloqueo minuto con dexametasona,
dad moderada (equivalente a caminar al ritmo de 5 km/h) o de
cortisol libre urinario de 24 horas o ciclo del cortisol si se 75 minutos de actividad física de resistencia de intensidad elevada
sospecha de hipercortisolismo. a la semana o de una combinación de ambas. Se asocia la práctica
de dos sesiones de refuerzo muscular en días no consecutivos. Los
volúmenes de actividad física necesarios para prevenir la ganancia
de peso y para el mantenimiento del peso tras el adelgazamiento
probablemente sean mayores.
 Tratamiento Se deben tener en cuenta los obstáculos a menudo numerosos
para esta actividad física, motivar al paciente para empezar sin
En 2011, la Haute Autorité de Santé (HAS) emitió una serie de esperar la pérdida de peso e incluir este cambio de conducta de
recomendaciones para el tratamiento del adulto obeso. El obje- forma duradera en su vida diaria. Este último punto se facilita
tivo de estas recomendaciones destinadas a los médicos de familia gracias al contacto con asociaciones de actividad física adap-
es mejorar la calidad del tratamiento médico inicial [11] . Estas tada o clubes deportivos que desarrollen una oferta específica en
recomendaciones siguen los mismos criterios que el plan sobre deporte-salud. En los casos de obesidad mórbida, son prioritarias
obesidad (2010-2013) que pretende estructurar mejor la oferta de la removilización y la autonomía, por ejemplo, volver a caminar
cuidados destinados a los pacientes que presentan las formas más con ayuda de un fisioterapeuta.
graves de obesidad y las medidas preventivas. Un objetivo impor-
tante es la organización de redes de cuidados, de coordinaciones Tratamiento psicológico y conductual
territoriales, y la adaptación de los equipos con un propósito de Realizar un seguimiento psicológico específico permite, en fun-
accesibilidad, de claridad y de gradación de los cuidados inclu- ción de los casos y de la demanda del paciente, determinar el
yendo en su justo lugar al médico de familia, al especialista tipo de tratamiento (psicoterapia, psicoanálisis, terapia conduc-
privado o no, a los centros sanitarios, garantizando una activi- tual, trabajo frente a los traumas, tratamiento antidepresivo, etc.).
dad médica, quirúrgica o seguimiento de cuidados y readaptación, En la mayoría de los casos, el médico que realiza el seguimiento
así como las asociaciones de pacientes. Este plan ha permitido la nutricional y médico garantiza el apoyo psicológico.
creación de 37 centros especializados en obesidad [12] . Estos cen-
tros, que asocian a menudo varios establecimientos y equipos,
permiten ofrecer a los pacientes y a los médicos de un territorio Fármacos
de salud determinado los recursos necesarios para el tratamiento El tratamiento farmacológico prescrito se asocia con las medi-
de las obesidades graves. das de cambio de estilo de vida. Las pérdidas de peso promedios

6 EMC - Tratado de medicina


Obesidad del adulto  E – 3-0780

del 35% al final del primer año, pasa a ser del 25% al cabo de

“ Punto importante 20 años [14] . En un estudio aleatorizado de pacientes diabéticos


tipo 2, el 50% de aquéllos que no necesitaban más tratamiento
antidiabético 1 año después de realizada la gastrectomía longi-
tudinal y el 24% 1 año después del bypass necesitan de nuevo
Podómetro
tratamiento para estar controlados 3 años después de la cirugía.
• No marcar un objetivo de número de pasos sin valora-
La preparación está protocolizada tanto en términos de informa-
ción previa de la actividad basal. Es realista una progresión ción como de valoración y preparación médica. El enfoque de la
del número de pasos del 10% a la semana. conducta dietética y de actividad física es muy importante, así
• Treinta minutos de marcha rápida asociada a la actividad como el trabajo psicológico, necesario en ocasiones antes de la
habitual corresponden a 10.000 pasos al día. intervención. La HAS elaboró un documento de información diri-
• Un paciente muy sedentario camina 3.000 pasos al día. gido a los pacientes (Ce qu’il faut savoir avant de se décider!) y una
• El número de pasos recomendado para el manteni- ficha sintetizada y específica para los médicos de familia, acce-
miento de una pérdida de peso es de 12.000-15.000 pasos sibles en Internet. Las indicaciones y contraindicaciones están
al día. definidas (Cuadro 4). Se toma la decisión quirúrgica tras una reu-
• Las actividades como ir en bicicleta no se contabilizan. nión de acuerdo pluridisciplinario que incluye como mínimo a un
cirujano, un médico especialista (nutricionista, endocrinólogo o
internista), un dietista, un psiquiatra o psicólogo y un anestesista.
El seguimiento postoperatorio debe ser sistemático y de por vida,
obtenidas son del orden de 5-6 kg suplementarios en relación con
ya que las complicaciones pueden ser tardías (Cuadro 5) y pueden
placebo. Se dispone en la actualidad de un solo medicamento en
aparecer situaciones específicas. En caso de embarazo, las com-
Francia para esta indicación, pero no está cubierto por la Seguri-
plicaciones maternas habitualmente asociadas a la obesidad (HTA
dad Social: el orlistat. Está indicado en un IMC superior o igual
gravídica, diabetes gestacional, etc.) parecen disminuir tras la ciru-
a 30 kg/m2 o un IMC superior o igual a 28 kg/m2 asociado a fac-
gía, pero existe un riesgo de carencias maternas y neonatales, en
tores de riesgo cardiovascular. El orlistat es un inhibidor de las
particular en las mujeres no controladas o que presentan tras-
lipasas intestinales que reduce un 30% la absorción de las gra-
tornos digestivos, y de complicaciones mecánicas. Sigue siendo
sas. Los principales efectos secundarios son esteatorrea y malestar
dudosa la cuestión de un menor crecimiento fetal y de prema-
digestivo. Los demás tratamientos como la sibutramina o el rimo-
turidad [17] . Por lo tanto, es preferible programar los embarazos,
nabant, con efectos anorexígenos, se han retirado del mercado
informar a las pacientes de los riesgos de un embarazo no progra-
debido a sus efectos secundarios. Otros tratamientos, ya comer-
mado y de la necesidad de una anticoncepción en el período pre
cializados en Estados Unidos, se encuentran todavía en fase de
y postoperatorio inicial.
estudio en países de nuestro entorno: lorcaserín (agonista sero-
toninérgico hipotalámico anorexígeno), asociación de bupropión
prescrito para la deshabituación tabáquica y naltrexona empleada
para tratar la dependencia al alcohol y a los opiáceos, asociación
Estrategias de tratamiento: qué medios
de fentermina y topiramato. Los análogos del péptido similar al para qué pacientes
glucagón de tipo 1 empleados en el tratamiento de la diabetes
La obesidad es una enfermedad crónica que va a requerir un
tipo 2 están indicados en el tratamiento de la obesidad en Estados
tratamiento a largo plazo y en la que se deben evitar situacio-
Unidos, pero no en países de nuestro entorno.
nes de fracaso de repetición. En la práctica, lo prioritario es el
[13] objetivo a largo plazo: mantenimiento del peso perdido, estabili-
Cirugía bariátrica zación o prevención de la recuperación de peso, detección precoz
Por ejemplo en Francia, el número de intervenciones de cirugía y tratamiento de las complicaciones, y mejoría de la calidad de
bariátrica se ha triplicado entre 2006 y 2014 hasta alcanzar algo vida.
más de 45.000 intervenciones en 2014. De forma esquemática, El tratamiento de la obesidad requiere por lo tanto un segui-
se diferencian las intervenciones restrictivas puras (anillo gástrico miento regular en consulta que permita la adaptación del
ajustable sustituido por la gastrectomía longitudinal, también lla- tratamiento a la eficacia y tolerabilidad del paciente, el apoyo en
mada manguito gástrico [sleeve]) de las intervenciones mixtas, los cambios de conducta, y basado en los principios de educación
que asocian restricción y malabsorción: cortocircuito (bypass) gás- terapéutica. Se trata de una progresión en pequeñas etapas, dirigi-
trico en Y de Roux y derivación biliopancreática, realizada con das a microobjetivos fijados con el paciente. Se puede recomendar
muy poca frecuencia en países de nuestro entorno y reservada un ingreso en un centro especializado en caso de complicación
para las formas más mórbidas. Cada vez con mayor frecuencia, se somática que requiera pruebas complementarias y/o un trata-
realiza la nueva técnica de bypass en omega (llamada también miento urgente, en la obesidad mórbida pluricomplicada, para
«minibypass»), a pesar de que los riesgos, en particular nutri- aplicar un tratamiento multidisciplinar antes y después de la ciru-
cionales y mecánicos, siguen en fase de evaluación en Francia gía bariátrica.
(Fig. 2). La obesidad es una enfermedad evolutiva en la que cada fase
La cirugía bariátrica ha demostrado su eficacia en la reducción responde a mecanismos y determinantes diferentes: es impor-
del peso a largo plazo: en relación con el porcentaje del peso ini- tante identificar en cada paciente los factores desencadenantes,
cial, la pérdida de peso alcanza en promedio un 13% para el anillo los mecanismos predominantes y aquéllos accesibles al trata-
gástrico y un 25% para el bypass en Y de Roux 20 años tras la inter- miento. De esta forma, en la fase de constitución y en la obesidad
vención. Tras la gastrectomía longitudinal, la pérdida de peso está reciente, los cambios de conducta son esenciales y casi siem-
estimada en un 25%, pero con una retrospectiva más limitada, de pre están incluidos en programas de educación terapéutica. En
6 años [14, 15] . La cirugía se asocia a la evolución favorable de las la fase de estabilización en la obesidad de larga evolución, el
comorbilidades como la diabetes tipo 2, el síndrome de apnea del objetivo suele ser la estabilización del peso, y el tratamiento espe-
sueño y la calidad de vida [16] . Se asocia a una reducción impor- cífico de las complicaciones es primordial. Aquí tiene lugar la
tante de la incidencia de nuevos casos de diabetes tipo 2 y a una discusión sobre la cirugía. En todos los casos, los objetivos de tra-
disminución de la incidencia de cánceres (existes más datos en tamiento deben individualizarse teniendo en cuenta la demanda
la mujer y para el cáncer colorrectal y de endometrio). Se aso- del paciente, y no se reducen sólo al control del peso. Es indis-
cia a una reducción de la mortalidad, valorada a los 10 años, del pensable tratar los factores de riesgo y las complicaciones de
orden del 30% en relación con los pacientes obesos no interve- forma específica, sin condicionar el tratamiento a la pérdida de
nidos (episodios cardiovasculares, cánceres y mortalidad ligada a peso.
la diabetes) [14] . Estos beneficios no deben hacer pasar por alto El tratamiento se basa primero en los consejos alimentarios,
la recuperación de peso y el riesgo de recidiva de diabetes a largo asociados siempre que sea posible a la práctica de una activi-
plazo, informando de todo ello a los pacientes. A título de ejem- dad física regular, y en el apoyo psicológico. Es interdisciplinar
plo, si la pérdida de peso observada tras el bypass es del orden y cuenta, cuando es accesible, con la ayuda del dietista y del

EMC - Tratado de medicina 7


E – 3-0780  Obesidad del adulto

Figura 2. Técnicas quirúrgicas (según [15] ).


A. Anillo gástrico ajustable.
B. Gastrectomía longitudinal (o sleeve).
C. Bypass gástrico en Y de Roux.
D. Derivación biliopancreática.
E. Bypass en omega (también llamado «mini-
bypass»): reservorio gástrico; unión estómago-
intestinos.

8 EMC - Tratado de medicina


Obesidad del adulto  E – 3-0780

Cuadro 4. una cirugía bariátrica debe quedar reservada para los casos más
Indicaciones y contraindicaciones de la cirugía bariátrica. graves, tras valoración de los potenciales beneficios y riesgos, y
Indicaciones Contraindicaciones será realizada por equipos especializados.

IMC ≥ 40 kg/m2 o IMC ≥ 35 Trastornos psiquiátricos no


kg/m2 con comorbilidades
Obesidad estable o que empeora a
estabilizados
Alcoholismo y toxicomanía
 Conclusión
pesar de un tratamiento Imposibilidad de seguimiento
El tratamiento de los pacientes obesos es complejo: aborda
especializado previo y fracaso de médico, falta de cumplimiento
los tratamientos convencionales Trastornos graves del
múltiples aspectos de la práctica médica, requiere un enfoque
asociando terapias comportamiento alimentario multidisciplinario e implica la consideración permanente de la
complementarias Obesidad de causa curable demanda del paciente. Sus objetivos son múltiples, desde el
Edad entre 18-60 años Patología que comprometa el control del peso a la detección precoz y el tratamiento de las
pronóstico vital a corto plazo complicaciones y a la mejoría de la calidad de vida. Las medi-
(anestesia, cánceres, etc.) das preventivas, no tratadas en este artículo, son fundamentales
para la mejoría de este problema de salud pública.
IMC: índice de masa corporal.

Cuadro 5.
Importancia del seguimiento a largo plazo tras la cirugía bariátrica.
Detectar una Signos digestivos
“ Puntos esenciales
complicación quirúrgica Tránsito esofagogastroduodenal tras anillo • El tratamiento de la obesidad es individualizado en fun-
Carencias nutricionales Signos clínicos de carencias ción del contexto médico: edad, patologías asociadas,
Determinaciones sistemáticas
esperanza de vida, nivel de IMC, y no se reduce sólo al
(hemograma, perfil férrico, albúmina,
vitamina B12 , B9 , D, incluso A, E, B1, objetivo ponderal.
parathormona en función de los casos y • El primer objetivo consiste en estabilizar el peso.
tipos de intervención) • Una pérdida del 5-10% del peso aporta beneficios para
Sustitución sistemática y en función de la salud.
los resultados • Se debe evitar la intensificación de dietas restrictivas que
Seguimiento de las Ajuste de los tratamientos favorecen las recuperaciones de peso a largo plazo, los TCA
comorbilidades antihipertensivos, antidiabéticos, de la y el sentimiento de fracaso.
apnea del sueño, analgésicos, etc. • La organización de los cuidados y la red territorial, que se
Tratamientos y Ajuste de las dosis de hormonas tiroideas,
basan en la creación de los centros de obesidad, permiten
situaciones médicas antivitaminas K, antirretrovirales,
creadas por la cirugía o el inmunosupresores, etcétera (sobre todo
identificar las estructuras especializadas cercanas.
adelgazamiento tras cirugía con malabsorción)
Preparación y tratamiento específico de
los embarazos
Cirugía reparadora en un plazo de
12-18 meses (estabilización del peso) y en  Bibliografía
ausencia de desnutrición
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EMC - Tratado de medicina 9


E – 3-0780  Obesidad del adulto

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C. Ciangura, MD (cecile.ciangura@aphp.fr).
Service de nutrition, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (AP–HP), 83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Institut cardiométabolisme et nutrition (ICAN), Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
C. Carette, MD PhD.
Unité de nutrition, Hôpital Ambroise-Paré (AP–HP), 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, France.
Université Versailles Saint-Quentin, 2, avenue de la Source de la Bièvre, 78180 Montigny-Le-Bretonneux, France.
P. Faucher, MD.
Service de nutrition, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (AP–HP), 83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Institut cardiométabolisme et nutrition (ICAN), Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
S. Czernichow, MD PhD.
Unité de nutrition, Hôpital Ambroise-Paré (AP–HP), 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, France.
Université Versailles Saint-Quentin, 2, avenue de la Source de la Bièvre, 78180 Montigny-Le-Bretonneux, France.
Inserm UMS 011-Cohortes en population, UMS 11, Hôpital Paul-Brousse, Bâtiment 15/16, 16, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94807 Villejuif, France.
J.-M. Oppert, MD PhD.
Service de nutrition, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (AP–HP), 83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Institut cardiométabolisme et nutrition (ICAN), Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Ciangura C, Carette C, Faucher P, Czernichow S, Oppert JM. Obesidad del adulto.
EMC - Tratado de medicina 2017;21(2):1-10 [Artículo E – 3-0780].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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