FORMATO PARA ATENCIÓN DE ACCIDENTE ESCOLAR

PARA USO EXCLUSIVO DE ESCUELAS PÚBLICAS DE EDUCACIÓN BÁSICA DEL ESTADO DE CHIHUAHUA

INSTRUCCIONES:
1. Llene el formato con pluma y escriba con letra de molde.
2. El formato debe ser llenado por el maestro(a) o Director(a) de la Escuela a la que pertenece el alumno que haya
sufrido el accidente.
3. En el recuadro de la descripción del accidente se deberá describir detalladamente cómo ocurrió la contingencia,
tratando de ubicar la causa.
4. Cuando el accidente haya ocurrido en el trayecto directo de la casa a la escuela o viceversa y sea accidente de
tránsito, se deberá de anexar el croquis del accidente, elaborado por la autoridad competente.
5. Deberá contener el nombre y la firma del Director(a) de la escuela o de la persona autorizada por el director(a) para
este efecto, así como llevar el sello del plantel.
6. Una vez llenado el formato, se deberá llevar al alumno(a) accidentado(a) a cualquiera de los hospitales relacionados
al reverso de este formato, que son los ÚNICOS AUTORIZADOS para dar la atención por Seguro Escolar.
7. Para efectos de la atención médica, el accidente deberá ser reportado en un plazo máximo de 24 Hrs., tratándose de
zonas urbanas, y para zonas rurales se dará un plazo máximo de 72 Hrs. TRANSCURRIDO ESTE TIEMPO, NO
PROCEDERÁ LA ATENCIÓN POR PARTE DEL SEGURO ESCOLAR.

ESPACIO EXCLUSIVO PARA SEGURO ESCOLAR ID

DATOS DE LA ESCUELA
NOMBRE DE LA ESCUELA:

CLAVE DEL CENTRO DE TRABAJO

DOMICILIO: CIUDAD:

MUNICIPIO: TELÉFONO:

NIVEL: PREESCOLAR PRIMARIA SECUNDARIA TURNO: MATUTINO VESPERTINO DIURNO

DATOS DEL ALUMNO

NOMBRE: EDAD: GRADO ESCOLAR:

DOMICILIO PARTICULAR: TELÉFONO:

CURP MATRICULA:
NOMBRE DEL PADRE O DE LA MADRE:

DATOS DEL ACCIDENTE

LUGAR DONDE SUCEDIÓ EL ACCIDENTE

HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

(ÉSTA DEBERÁ SER LO MÁS DETALLADA POSIBLE, TRATANDO DE UBICAR LA CAUSA)

AUTORIZACIÓN DE LA ESCUELA
NOMBRE DEL DIRECTOR O PERSONA AUTORIZADA

FIRMA SELLO DE LA ESCUELA

 LISTADO DE HOSPITALES PARA ATENDER ACCIDENTES ESCOLARES

MUNICIPIO HOSPITAL DIRECCIÓN TELÉFONO

Lada 01-614
Ave. Pacheco S/N a un lado del 5-44-00-09
Hospital Infantil
Crit y la central camionera Ext. 22929

Lada 01-614
Chihuahua C. Rosales No. 3302
Hospital Central del Estado 429-33-00
Col. Obrera
Ext. 22569
Lada 01-614
Ave. Teófilo Borunda y Colón
Hospital General 416-62-25
No. 510
Ext. 121
Lada 01-639
Ave. Río Conchos No. 800
Delicias Hospital Regional 470-83-00
Poniente
Ext. 7761
Lada 01-629
Jiménez Hospital Regional Ave. Independencia S/N 54-2-70-70
Ext. 0
Lada 01-614
Aldama Hospital Regional C. 11ª y Gutiérrez S/N
451-07-07
Lada 01-648
Camargo Hospital Regional C. Pablo Ginter y Doblado S/N 46-2-20-58
46-2-28-67
Lada 01-626
Ojinaga Hospital Integral Ave. Cuauhtémoc y 6ª. S/N 45-3-10-12
45-3-17-24
Lada 01-625
58-2-02-09
Cuauhtémoc Hospital General Calle Morelos y 17ª #1732
58-2-02-95
58 2-02-10
Casas Grandes Lada 01-636
Hospital Integral C. Manuel Ojinaga No. 3207
6-94-93-61
Lada 01-649
Guadalupe y 53-7-02-04
Hospital General Domicilio Conocido
Calvo 53-7-02-03
53-7-02-02
Gómez Farias Lada 01-652
Hospital Integral C. Hospital y 11ª. No. 904
55-2-00-47
Ave. Niños Héroes km 3.5
Lada 01-627
Parral Hospital General carretera Santa Barbará col.
52-7-40-00
Almanseña
El Seguro Escolar cubre únicamente:
 Accidentes: Atención médica, hospitalización y medicamentos hasta por la cantidad de $15,000.00 por
evento. No se considera accidente, riña, pelea ni enfermedades.
 Perdida orgánica en accidente: Indemnización hasta por $20,000.00 con base en la tabla contenida en la
Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.
 Muerte en accidente: Indemnización por la cantidad de $20,000.00
Restricciones:
1. No aplica:
 En vacaciones ni días festivos, a menos que fueran actividades oficiales de la escuela autorizadas
por el director.
 En desviaciones en el trayecto de la casa a la escuela o viceversa.
 En traslados en motocicleta.
2. No cubre los gastos de: Traslado, hospedaje, muletas, pañales, silla de ruedas, prótesis, ni piezas
dentales.
Firma del Padre o Tutor

Coordinación Estatal de Seguro Escolar

Calle Antonio de Montes No. 4700
Col. Panamericana
Tel. (01-614) 4-29-34-37
LADA sin costo
01-800-715-87-01