Historia Clínica Psicológica

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA.

1. Datos de filiación.

ENTREVISTADO: Niño inclusivo

Apellidos: Calderón Carrasco
Nombres :Luis Antonio
F. Nac: 21 / 05
Edad: 09 /18 L. Nac: Hospital María Auxiliadora - Lima
Domicilio: Av. Alipio Ponce condominio “Inclan” Dpto 504
Localidad: Lima – Perú Distrito: San juan de Miraflores
Grado de Instrucción: 1er grado de primaria
Lugar que ocupa entre hnos: Hijo único Religión: católico
Ocupación: Estudiante
Lugar donde labora: I.E. NACIONES UNIDAD
Viven actualmente: Av. Alipio Ponce condominio “Inclan” Dpto 504

INFORMANTE: Mamá
Apellidos: Carrasco Rivera
Nombres: Jesús del Pilar
Edad:43 F. Nac: / /1975 L. Nac:
DNI: Celular:9
Domicilio: Av. Alipio Ponce condominio “Inclan” Dpto 504
Localidad: Piura Distrito:
Tiempo de residencia: Grado de Instrucción: 3cer ciclo de enfermería
Número de parejas: Numero de convivencias:
N° Hijos:1 Edades de los hijos: ( 09 )
N° Hnos: 12 Edades de los hnos: ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )
Lugar que ocupa entre hnos:12/3 Religión: Católica

Estado civil: Soltera Ocupación: Ama de casa

Profesión: Enfermera
Viven actualmente: En la casa de un primo junto con su hijo

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Profesional : * ARIAS FLORES, MILAGROS DEBORA

* SEVILLANO MORENO, MONICA
Fechas de Atenciones : 16/10/18 – 23/10/18 – 30/10/18 -

2. Motivo de Consulta:

El evaluado es derivado por la docente Rosa del primer año del nivel primario, quien
manifiesta que Luis es un niño inclusivo y necesita apoyo psicológico en el área personal,
emocional y conductual para que pueda mejorar en su desempeño académico.

3. Desarrollo Cronológico del Problema

La Madre manifiesta que en ocasiones el niño se frustra cuando intenta realizar

alguna cosa y no logra resolverlo, suele a desesperarse, también ha indicado
que presenta problemas de lenguaje en la vocalización de algunas letras como
la “R” y en lo conductual cuando sale sin permiso del aula o distrae a sus
compañero hablando en voz alta, en ocasiones toma las cosas de sus
compañeros, interrumpiendo la clase de la profesora.

4. Datos Generales
a. Datos familiares.

PADRE
Nombres apellidos edad parentesco G. instrucción Ocupación

MADRE
Nombres apellidos edad parentesco G. instrucción Ocupación

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 Genograma
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 Descripción del padre y su actitud hacia el paciente

El padre actualmente no vive con el niño ya que solo le pasa manutención

mensualmente mediante un depósito que le realiza mensualmente, por
ello el padre no tiene un acercamiento físico con su pequeño hijo.

 Descripción de la madre y su actitud hacia el paciente

La madre indica que en un inicio no le fue fácil educar a su hijo sola ya
que el comportamiento que tenía Luis no era el adecuado y que con
mucha paciencia y tolerancia puede salir adelante con el problema que
padece su menos hijo y esto se debe a la ayuda del tío que le dio una
habitación para que pueda vivir con su hijo.
 Problemas familiares más importantes
La madre refiere que el papá de Luis cuando era niño se demoró en
hablar hasta los 8 años y ella actualmente tiene la enfermedad de
diabetes, lleva tratamiento y ella se coloca ampollas cuando necesita la
insulina.
 Ambiente familiar.

El papá de Luis se llama Máximo Flavio Calderón Miranda tiene

actualmente 60 años es de procedencia de Ayacucho, solo terminó 4to
de primaria y luego de ello se dedicó a trabajar. La madre se llama Jesús
del Pilar Carrasco Rivera, actualmente tiene 43 años de edad es de
procedencia de Piura, ella tiene estudios técnicos de enfermería pero sólo
estudió hasta el 3er ciclo, lo dejo porque no tenía apoyo económico y tuvo
que trabajar, luego de ello quedó embarazada. Sin embargo siguió
trabajando hasta los ocho meses.
Actualmente no trabaja y vive con su hijo en el departamento de su tío,
quien es la persona que los apoya.
La madre refiere que está separada del papá de Luis hace 7 años porque
él le fue infiel, en ese entonces Luis tenía 4 años y le afectó
emocionalmente ya que lo extrañaba y preguntaba todos los días por su
papá. La madre refiere que actualmente no hay ningún tipo de
comunicación con su ex pareja, tampoco le pasa una pensión de
alimentos para el niño. Luis ya no recuerda a su papá ya no pregunta por
él como antes.

 Relaciones con los padres.

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La relación entre los padres fue en un inicio cordial, pero lo que no le

gustaba a su pareja era que su esposo tomaba mucho y que eso deterioro la
relación entre ellos
 Castigos
Luis cuando desobedece la mama le da los siguientes casticos:
 Le quita sus álbumes de colección.
 No tiene derecho puede ver la serie que le gusta.
 No sale al parque.
 Educación religiosa
La mama es católica y cada domingo va a la iglesia junto a su hijo, ellos
pertenece a la congregación de la iglesia Inclán

Educación sexual

La madre refiere que Luis solo cuando estuvo en el primer grado de

primaria comenzó a explorar sus genitales, y le preguntaba cómo se
llama, ella le dijo que se llama “Pipi”, hasta el dia de hoy. Comenta que
no ha tenido conductas inapropiadas tanto en casa como afuera de ella.

 Nivel educativo
Luis ingresó al inicial a los 4 años de edad en el CEBE “Nuestra
señora de Guadalupe”, ya que en un un jardín regular no lo
aceptaron por el problema de lenguaje que presentaba en el CEBE
hizo inicial de 3 años, luego hizo primero de primaria donde la
profesora Liliana refería que el niño no estaba apto para ese nivel,
sin embargo la psicóloga en ese entonces le comentó a la madre
que Luis si podría pasar a 2do de primaria, donde la profesora
teresa refería que el niño debería estar en un colegio regular. Es
por ello que en este año 2018 ingresa a 1ro de primaria en el
colegio regular Naciones Unidas, donde al iniciar el año escolar la
dirección solicita un informe psicológico, es por ello que la madre
lleva a Luis al hospital y es ahí donde el psicólogo le dice que Luis
presenta un discapacidad intelectual de tipo moderada,
presentando también problemas de lenguaje. La madre refiere que
Luis ingresa a primero porque no quería que se atrase y al mismo
tiempo que esté al nivel de los otros niños. La madre comenta que
el problema de lenguaje que presenta Luis no le ha causado
problemas con los compañeros en el colegio, solo que a veces
cuando sus compañeros no le comprenden lo que dicen, le
preguntan a ella “Señora qué dice Luis”.

Relaciones con los compañeros de colegio

 Problemas en el centro educativo

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b. Topografía Social
 Frecuencia de contactos sociales
Luis empezó a jugar con los dedos, a sonreír y aplaudir a los 7 meses y
se caracteriza por ser un niño sociable desde pequeño, ha tenido una
buena relación con sus compañeros y la dificultad que presenta en el
lenguaje no le ha ocasionado ningún tipo de problema. Actualmente la
relación interpersonal que lleva es óptima, le gusta participar en todos los
eventos que suscitan en el colegio y cuando no lo colocan el pide
participar. Sin embargo es un poco renegón y se frustra cuando algo no
le sale bien.

 Facilidad para establecer nuevas relaciones y conservarlas.

Luis en el centro educativa mantiene una buena relación con sus compañero de
clases y esto se debe a que lleva terapia de control de impulsos ya que al inicio
del año él era muy agresivo y no media sus fuerzas y lastima a sus compañeros,
tanto así que le tenía miedo y no jugaban con él a la hora de recreo y esto se
debe a la ayuda también de su profesora.

 Dificultad en las relaciones sociales

Luis tiene dificultades de integrar a un nuevo grupo social, se intimida a
relacionarse

 Miedos sociales
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c. Intereses y motivaciones.
 En que ocupa la mayor parte del tiempo

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 Que suele hacer en sus días libres

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 Como le gusta divertirse

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 Que temas o problemas le interesan más

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 En que lugar se encuentra mas a gusto y en que situaciones

d. Patología orgánica y psicosomática.

 Enfermedades importantes padecidas

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 Enfermedades que padece actualmente

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 Enfermedades en los otros miembros de la familia

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 Siente actualmente alguna molestia fóbica. Cuales

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 Diagnósticos, tratamientos anteriores y evolución.

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e. CUESTIONARIOS

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5. ANALISIS CONDUTUAL.
A. Delimitación de las conductas problema
 Descripción por el paciente de lo que pasa
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 Evolución. Cuando y como empezó. Mejorías y empeoramientos. A que lo

atribuye el paciente. Tratamientos anteriores.
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 Gravedad. Como afecta al paciente y su medio

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B. Línea Base.
 Frecuencia
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 Ritmo De aparición
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 Duración
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 Latencia
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 Intensidad
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C. Determinantes Ambientales.
 Estímulos condicionados EC o ED. Lugar, personas, horas
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 Contingencias ambientales
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 Factores especialmente agravantes y aliviantes.

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D. Conductas Instrumentales.
 Que hace cuando se presenta el problema
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 Que hace para resolver el problema

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 Que piensa sobre su problema

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 Qué resultados espera
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E. Descripción Operativas del Problema

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6. RECOGIDA COMPLEMENTARIA DE DATOS.

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 Registros
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 Entrevistas con familias conocidas

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 Cuestionarios específicos
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7. Hipótesis explicativa y plan de tratamiento.

se establecerá una o varias hipótesis explicativas del cuadro del paciente y, en función
de ellos, se diseñara un plan de tratamiento, especificando objetivos, secuencias y
tiempos.

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8. Evolución.

a) Escala subjetiva de síntomas

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b) Registros objetivos.
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c) Ejecución o no del plan previsto. Incidencias

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d) Replanteamiento del caso

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e) Alta, motivos y condiciones

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9. Seguimiento:
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