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Nombre: V.M.M.A
53 años de edad
Cirugías: histerectomía
Padecimiento Actual:
Paciente femenina de 53 años de edad, que acude a urgencias por referir dolor abdominal de
24hrs de evolución en hipocondrio derecho, que se irradia hacía el hombro, de comienzo
rápido, dolor intenso, continuo de tipo ardoroso. Acompañado de náuseas y vómito, de color
amarillento, con mal estado general, fiebre de 39°.
Dato: la paciente refiere, hace 6 años con los mismos datos clínicos, fue tratada con analgesia,
y hace 3 semanas también refirió la misma sintomatología en urgencias, y refiere que no le
hicieron nada, solamente trataron el dolor.
Cirugías: Histerectomía.
Laboratorios y Gabinete:
QS: Glucosa 107, BUN 10, Bilirrubina directa 0.30, Fosfata alcalina 131, TGP 164, TGO 154,
amilasa 143.
US: Vesícula biliar de paredes ecogénicas con cálculos múltiples de entre 9 y 8mm los
mayores. Murphy ecográfico positivo, conducto hepático común y colédoco dilatados 10 a 8mm
respectivamente.
Diagnóstico:
Probable colédocolitiasis.
CCL.
Plan:
Hospitalización
Estudios perioperatorios.
DIAGNOSTICO
Este depende de una serie de signos, síntomas y hallazgos característicos en las
pruebas de imagen.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Los datos a la exploración incluyen dolor notable a la palpación y rigidez en el
cuadrante superior derecho y epigastrio. En más del 25% de los pacientes se palpa una
masa que representa la vesícula y el epiplón adherido.
LABORATORIO
Los estudios de laboratorio muestran leucocitosis (12.000 - 15.000cel/µl) con
predominio de polimorfonucleares, recuentos superiores a 20.000 sugieren
complicaciones como gangrena, perforación o colangitis. Las pruebas hepáticas hay a
menudo aumento moderado de la concentración de bilirrubina y fosfatasa alcalina en
suero. También se observa aumento de la concentración de amilasa sérica.
EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la colecistitis aguda entraña tomar en consideración
prácticamente todos los trastornos abdominales agudos, y otros de tipo extra
abdominal, que incluyen pancreatitis, ulcera péptica perforada, apendicitis, obstrucción
por estrangulación intestinal, oclusión mesentérica, pielonefritis, salpingitis, hepatitis
aguda, infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, neumonía del lóbulo
inferior derecho.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicia de los pacientes comprende el ingreso hospitalaria, dieta
absoluta, hidratación intravenosa y antibióticos sistémicos. El régimen antibiótico debe
cubrir la flora abdominal típica (bacilos Gram.- negativo y anaerobio). Las
combinaciones características son: 1) cefalosporinas de tercera generación con
cobertura anaerobia, 2) cefalosporinas de 3ra generación con metronidazol y 3)
aminoglucósidos con metronidazol.
En la mayoría de los pacientes la colecistitis se resuelve con tratamiento médico; sin
embargo, el efecto del tratamiento sistémico sin cirugía debe ser valorado con
periodicidad, vigilando la curva de fiebre, la exploración física y los datos de laboratorio.
Si el paciente se agrava o no mejora el tratamiento debe modificarse: cambio de
antibióticos, colecistostomía percutánea o incluso colecistectomía o colecistostomía
abiertas.
Los pacientes con colecistitis aguda deberían ser colecistectomizados como tratamiento
definitivo. La colecistectomía puede realizarse durante el transcurso de la enfermedad o
en forma diferida, entre 6 y 8 semanas.
La cirugía precoz tiene la ventaja de resolver la enfermedad en el mínimo espacio de
tiempo. La laparoscopia, en especial, debe realizarse precozmente en curso de la
enfermedad, mientras persista un mínimo de inflamación en torno a la base de la
vesícula. El momento óptimo es en las primeras 48 horas desde el comienzo de los
síntomas, al igual que la colelitiasis sistemática; sin embargo, el índice de conversión a
cirugía abierta es más alto para las colecistitis agudas. Aproximadamente el 80% de las
colecistectomía laparoscópicas en la colecistitis aguda pueden ser completadas. La
colecistectomía abierta también constituye una opción terapéutica para las colecistitis
agudas, y puede practicarse con un margen de seguridad hasta algo mas tarde (hasta
las 72 hr) desde el comienzo de los síntomas.
La colecistectomía electiva puede realizarse si el paciente mejora de la colecistitis
aguda con tratamiento sistémico. Debe retrasarse 2 o 3 meses para permitir la
resolución de la inflamación aguda alrededor de la base de la vesícula. Algunas veces
es la única opción terapéutica en pacientes que consultan pasados 3 o 4 días desde el
inicio de los síntomas de colecistitis aguda. La colecistectomía puede realizarse
mediante laparoscopia o cirugía abierta.
La colecistostomía se lleva a cabo en pacientes con colecistitis aguda en los que
fracasa el tratamiento sistémico y en los que no esta indicada la colecistectomía por su
gravedad. Se puede realizar quirúrgicamente o de forma percutánea. Esto último es
menos invasivo y permite el drenaje de la vesícula, resolviendo el episodio de la
colecistitis aguda en casi todos los casos. Un vez resuelto el episodio agudo, el
paciente es colecistectomizado o bien se extraen los cálculos de forma percutánea y se
retira el catéter de colecistostomía.
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Colelitiasis sintomática y colecistitis aguda: Si el proceso está poco avanzado y puede ser
programada la intervención, ésta se puede realizar mediante laparoscopia. En este caso se
utiliza un aparato, llamado laparoscopio, que se introduce en el abdomen cerca el ombligo:
Equipo necesario:
1. Un telescopio de 0° ó 30°
2. Un insuflador de flujo alto
3. Una video cámara de 1 ó 3 chips
4. Un electrocauterio con conexión para bipolar y monopolar
5. Una videograbadora VHS
Material Básico:
1. Compresas
2. Gasas de taponamiento (Largas y cuadradas)
3. Tubo de silicona de 3 metros (aspiración-irrigación)
4. Cobertores
5. Hules
6. Mochilas
7. Jeringas
8. Electrobisturí (lápiz convencional)
Material específico:
1. Cable de electrobisturí
2. Tubo de silicona de 3 metros con dos extremos Luer-lock
3. Fibra óptica
4. Optica 0º
5. Trócares desechables de 5 mm y 10 mm
6. Aguja de Veress
7. Probeta graduada larga (para calentar la óptica)
8. Endoclips
9. Clips de titanio
10. Sonda de colangiografía
11. Tela adhesiva estéril
12. Manga de polietileno plegada
Básicos:
Específico:
ACTIVIDADES DE LA INSTRUMENTISTA:
Tiempos:
- Instalación de paños :
1 sábana perforada
4 pinzas bacausse
1 mochila simple
1 sábana perforada
3 sábanas grandes
1 mochila doble
1 mochila simple
6) Incisión : Con bisturí hoja nº 11; dependiendo de la técnica se puede ayudar usando 2 pinzas
quirúrgicas o una pinza Kelly.
La cavidad intraabdominal entonces se irriga a fondo con solución salina normal. Todas
las piedras que han caído en la cavidad intraabdominal se recuperan con un morcilador
o un fórceps que recupera piedras.
Se desinfla el abdomen; los trócars quitados, y los sitios de inserción de los trócars se
cierran en la manera habitual.
RESULTADOS
o Reacciones a la medicación.
o Problemas respiratorios.
o Hemorragias.
o Infecciones.
- Riesgos adicionales:
V.M.M.A paciente femenina de 53 años de edad con escolaridad primaria, de estado civil
casada, que práctica la religión católica y refiriendo ser ama de casa ingresa al hospital el 30 de
marzo del 2011 al servicio de urgencias por referir dolor abdominal de 24 horas de evolución en
hipocondrio derecho, que se irradia hacía el hombro, de comienzo rápido, dolor intenso,
continuo tipo ardoroso. Acompañado de nauseas y vómito, de color amarillo con mal estado en
general, fiebre de 39°.
Entre los antecedentes personales de importancia refiere HTA controlada de tres años de
evolución, así como una cirugía previa (histerectomía).
El diagnóstico médico actual es colecistitis sub aguda multilitiasíca, dilatación de vías biliares
extrahepáticas, probable colédocolitiasis, CCL. El plan médico consiste en hospitalización,
estudios perioperatorios y cirugía programada de colecistectomía laparoscópica.
2. Patrón Nutricional/Metabólico:
Actualmente pesa 60 Kg,, Talla de 1.57mt, su temperatura de 39ºC, glicemia de 80
mg/dl, su piel es de color morena clara se encuentra hidratada, turgente, con ictericia
leve, su cabello se encuentra distribuido uniformemente, es lacio y grueso, si presencia
de caspa y con destellos canosos y las uñas con llenado capilar 2 seg, gruesas sin
presencia de micosis y rosadas, sin esmalte, mucosa oral sin alteraciones, encías con
inflamación, lengua con presencia de placa bacteriana, labios hidratados y rosáceos,
faringe sin alteración y la dentadura esta incompleta faltan 2 piezas molares , 2 molares
presentan caries , presencia de sarro en los dientes frontales, actualmente presenta
anorexia, nauseas, vomito y dolor en hipocondrio derecho. La alimentación
acostumbrada en su hogar es carne 4 veces x semana, cereales 1 x semana, lácteos
diario, frutas y verduras 2 x semana, su ingesta habitual de líquidos es de 1 litro de agua
diario, refresco y café eventualmente, niega la existencia de alergias. Se realizaron
estudios de laboratorios teniendo como resultado alterado leucocitosis 14.1, TGP
164Ul/l, TGO 154Ul/l, amilasa 143 U/L.
3. Patrón de Eliminación:
La paciente presenta sudoración y escalofríos gracias a la fiebre presente, presenta
halitosis, peristaltismo presente, disminuido audible con el estetoscopio, refiere que su
hábito intestinal es de 1 veces por día con una consistencia dura de color café y un olor
característico, su eliminación urinaria es de 5 veces al día, con olor característico y color
amarillo turbio, se realizaron estudios de laboratorios teniendo como resultado alterado
leucocitosis 14.1, TGP 164Ul/l, TGO 154Ul/l, amilasa 143 U/L. La paciente presenta una
ostomía la cual fue una histerectomía.
4. Patrón Actividad/Ejercicio:
Presenta taquicardia con una frecuencia cardiaca de 10 latidos por minuto siendo el
pulso rítmico, frecuencia regular, intenso y acelerado, 140/90 siendo ésta alta ya que la
paciente es hipertensa y una presión arterial media de 100, una frecuencia respiratoria
de 25 por minuto las respiraciones son superficiales, con esfuerzo, sin sonidos
anormales, la paciente presenta aleteo nasal, sudoración fría, llenado capilar de 2
segundos, limitación al movimiento por dolor en hipocondrio derecho. La paciente realiza
actividades para su auto cuidado como cuidarse de manera adecuada, aseo
diariamente, mantiene una alimentación e ingesta de líquidos adecuada, vestido y
funciones de eliminación adecuadas. Mención que como actividades recreativas realiza
comidas familiares y salidas familiares.
5. Patrón Reposo/Sueño:
A la observación la paciente se ve cansada, presenta una postura de cansancio,
bostezos constantes, con ojeras ligeramente visibles, refiere dormir 6 horas estas con un
buen descanso, no realiza descansos durante el día, menciona tener problema para
conciliar el sueño dentro del hospital y manifiesta tener un día sin dormir debido al dolor
que refiere.
6. Patrón Cognitivo/Perceptual:
Paciente consciente, alerta y orientada con escala de Glasgow de 15 puntos, con
presencia de reflejos tusígeno, nauseoso y rotuliano sin alteraciones, presenta dolor y
signo de Murphy positivo.
8. Patrón Rol/Relaciones:
La paciente convive diariamente con su esposo e hijos, siendo su familia la parte mas
significativa de su vida, cambios de estado de animo así como llanto este
desencadenado por el temor a las cirugía y sus complicaciones, menciona tener una
relación muy buena con su familia(esposo e hijos), la paciente manifiesta no presentar
ningún problema para relacionarse.
9. Patrón Sexualidad/Reproducción:
La paciente manifiesta haber tenido una histerectomía por tal motivo no utiliza ningún
método de planificación familiar, refiere no acudir a practicarse periódicamente citologías
vaginales por vergüenza y miedo a que le vaya causar dolor además cree que porque ya
no tiene matriz no es necesario realizarse nada. Afirma realizarse la autoexploración de
glándulas mamarias,
1. SUPERVIVENCIA
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C factores económicos M/P
informe de ingesta inferior a las necesidades diarias recomendadas.
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades R/C aporte excesivo en relación
con las necesidades metabólicas.
Hipertermia R/C enfermedad (colecistitis sub aguda) M/P aumento de la temperatura corporal
por encima del limite normal y taquicardia.
Riesgo de estreñimiento R/C actividad física insuficiente, disminución de la motilidad del tracto
gastrointestinal, higiene oral inadecuada, aporte insuficiente de fibras, aporte insuficiente de
líquidos.
Nauseas R/C distensión gástrica, dolor, ansiedad, temor M/P sensación nauseosa, informe de
nauseas.
Insomnio R/C NSIEDAD y malestar físico,(dolor) M/P el paciente informa de dificultad para
conciliar el sueño.
Dolor agudo R/C agentes lesivos (colecistitis sub aguda multilitiasica) M/P cambios en la
frecuencia cardiaca, respiratoria, diaforesis, trastorno del sueño e informe verbal de dolor.
2. ESTÍMULO
Intolerancia a la actividad R/C inmovilidad (por dolor) M/P malestar debido al esfuerzo.
3. SEGURIDAD
Riesgo de caídas R/C enfermedad aguda (dolor) e insomnio.
Descuido personal R/C estilo de vida M/P higiene personal (bucal) inadecuada.
Ansiedad R/C cambio en el estado de salud M/P expresión de preocupación debido a cambios
en acontecimientos vitales, nerviosismo, insomnio, temor, aumento de sudoración,
preocupación.
Temor R/C respuesta aprendida (complicaciones de cirugía) M/P informe de sentirse asustado,
inquietud, aumento de la transpiración y tensión muscular.
4. AMOR Y PERTENENCIA
5. ESTIMA
6. AUTOREALIZACIÓN
Estan en documento exel
CONCLUSIÓN
El desarrollo del presente trabajo nos proporcionó un gran beneficio de
conocimiento teórico practico que nos ayudaran a desarrollar habilidades en el campo
dentro de la práctica clínica para así dar una buena atención al paciente dentro del
área, ya que las intervenciones del personal de enfermería es realizar un plan de
cuidado especificó para cada paciente de acuerdo a sus necesidades y para esto es
necesario el proceso de atención de enfermería que es una serie de pasos que se
llevan de forma sistematizada, y con una serie de lineamientos, este es una parte
importante en el aprendizaje de intervenciones y diagnósticos en enfermería, podría
decirse que es una de las herramientas principales para poder seguir la evolución de un
paciente, nos proporciona información de sucesos actuales y pasados que pueden
contribuir a una resolución de problemas más rápido.
Al realizar el PAE sobre una paciente con colesistitis sub aguda multilitiasica la
cual su tratamiento principal es la cirugía adquirimos un mayor conocimiento sobre las
acciones, que el personal de enfermería realiza para lograr el bienestar de pacientes en
situaciones similares, fundamentando cada acción y obtener una evaluación
satisfactoria tanto para el paciente como para el enfermero(a), complementado todas
las acciones con una buena educación para la salud y los medios para su pronta
recuperación y adaptación física.
Así mismo aprendimos que como profesional en formación y con ayuda del
proceso de atención de enfermería se pueden lograr cambios significativos en la vida y
estado de salud de las personas.
SUGERENCIAS Y/O PROPUESTAS
Nos pareció muy apresurada la realización de esté trabajo, ya que se nos pidió en una
semana, además no nos pareció justo que fuera en la semana que nos correspondía de
vacaciones y que por cada día se nos pidiera avances de dicho trabajo, ya que pues no
pudimos disfrutarlas como se planeaba.
Nos hubiera gustado que se nos tomará en cuenta, por parte de la coordinadora, en la
elaboración del calendario semanal para la realización del proceso de atención de enfermería,
ya que se suponía eran nuestras vacaciones, además se le pidió con anticipación a la
coordinadora, que nos designará el caso clínico para realizarlo con anticipación y no se nos
brindó.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Joan M. Williams. Cuidados intensivos en el adulto. Editorial interamericana.
7ma Edición.
10.- Fuerst Wolff. Principios fundamentales de Enfermería. Editorial Mac Graww Hill.
12.- Lesiones de cirugía editorial medica panamericana José Felix Patiño pag 667, año
2000
13.- http://www.anatomia.tripod.com/anatomia_higado.htm
14.- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/9795.htm
15.- http://html.rincondelvago.com/colecistectomia.html
16.- http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir01-07/cap08.pdf
17.- http://html.rincondelvago.com/colecistectomia.html