Revisiones Bibliográficas:

MANEJO CONTEMPORÁNEO Y PREVENTIVO DE LA CARIES DENTAL EN PACIENTES

PEDIÁTRICOS: REVISIÓN DE LITERATURA
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Recibido para Arbitraje: 22/02/2013

Aceptado para Publicación: 02/02/2014

Morales-Chávez, M.C., Odontopediatra, MSc. Pacientes Especiales.

Directora del Centro de Investigaciones Odontológicas de la Facultad de
Odontología de la Universidad Santa María. Nuñes, M.M., Residente del
postgrado de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la
Universidad Santa María.

CORRESPONDENCIA: macamocha@hotmail.com

MANEJO CONTEMPORÁNEO Y PREVENTIVO DE LA CARIES DENTAL EN

PACIENTES PEDIÁTRICOS: REVISIÓN DE LITERATURA

RESUMEN
La caries es una enfermedad infecciosa y contagiosa que por tener un a alta
prevalencia a nivel mundial afectando tanto a niños como adultos, es necesario
buscar y evaluar nuevas alternativas de tratamiento y prevención, que permitan
mejorar la salud bucal de toda la población afectada, en donde el profesional debe
estar involucrado.

En cuanto a los métodos preventivos se encuentran los barnices con fluoruros y

los derivados de la caseína, que se hallan en los productos lácteos, dentífricos y
chicles, siendo de gran utilidad para pacientes pediátricos.

Aunado a ello, se están utilizando actualmente, diversos métodos para la

eliminación de la caries dental que permiten realizar procedimientos poco
invasivos y que pueden ser aplicados en pacientes pediátricos o con discapacidad
debido a que no requieren la utilización de anestesia local, ni instrumental
rotatorio, mejorando la adaptación a la consulta y además obteniendo resultados
favorables con respecto a las técnicas convencionales.

Los diferentes procedimientos pueden ser mecánicos, químicos-mecánicos y de

otros tipos como el láser que en conjunto conforman los métodos no invasivos.
Ellos permiten una amplia variedad de opciones dependiendo de la población a la
cual vayan dirigidos, tomando en cuenta el acceso a servicios de salud, estatus
socio-económico, edad y requerimientos a corto plazo para evitar la extensión de
las lesiones que implica perdidas tempranas de estructuras dentales que afectan
la salud integral del individuo.

PALABRAS CLAVE: caries, técnica atraumática, métodos químicos-mecánicos,

láser, caseína, barniz con fluoruros.

CONTEMPORARY AND PREVENTIVE MANAGEMENT OF DENTAL CARIES IN

PEDIATRIC PATIENTS: LITERATURE REVIEW

ABSTRACT
Dental caries is an infectious and contagious disease with an elevated prevalence
in children and adults around the world. For that reason it is necessary to evaluate
the new methods of prevention and treatment to improve bucal health in this
population.

In relation to the preventive methods, there are the fluoride varnish and casein
derivates that can be in the milk, the tooth pastes and chewing gum and can be
use to improve children´s bucal health.

Nowadays there are many new methods that are using to eliminate caries in a
non-invasive way. Many of them do not need the use of local anesthesia or
rotatory handpieces and represent a good alternative to the behavibucal
management of pediatric patients.

The several methods can be mechanical, chemical & mechanical and others like
laser that constitute the non-invasive methods. They give to the professional
many options depending to some factors of the patients like age, social and
economical status, possibility to access to health services and other requirements
to avoid the extension of the caries lesions and the dental structure loss.

KEY WORDS: caries, atraumatic technique, chemical & mechanical methods,

laser, casein, flouride varnish.

INTRODUCCIÓN

La caries es la enfermedad bacteriana y crónica de la cavidad bucal que

históricamente ha afectado más a los seres humanos. Según las estadísticas,
involucran entre 60% y 90% de la población mundial, y a pesar que su incidencia
ha disminuido en países industrializados, aún constituye un problema de salud
pública en los países menos desarrollados 1,2,3.

Es importantes, entender que la prevención tiene un papel fundamental para

disminuir la prevalencia de la caries dental a través de diferentes métodos ya
conocidos como los barnices con fluoruro, y otros más actuales, como es el caso de
la caseína y sus derivados que deben ser utilizados por la población bajo la
indicación y supervisión del odontólogo, por lo cual se hace referencia a
continuación de estos métodos preventivos.

MÉTODOS PREVENTIVOS PARA LA CARIES DENTAL

DERIVADOS DE LA CASEÍNA

La caseína es la fosfoproteína predominante en la leche bovina, la cual representa

80% de sus proteínas totales. Diversos estudios de laboratorio y en animales han
investigado el bajo potencial cariogénico y la posible actividad cariostática de
productos de uso diario como la leche y los quesos. Los fosfopéptidos caseína (CPP)
forman parte de los múltiples residuos fosforilados de la caseína y tienen la
propiedad de estabilizar notablemente el fosfato cálcico, que suele ser altamente
insoluble, formando un complejo CPP-fosfato cálcico amorfo (ACP) 4.

Un estudio in vitro, realizado por Reynolds y cols. (1990) demostró que el CPP
estabiliza las soluciones de fosfato cálcico, manteniendo altos gradientes de
concentraciones de iones de calcio y fosfato en la subsuperficie de lesiones cariosas
de esmalte de terceros molares humanos 5. Rose y cols. (2000) por otra parte, en
su concluyó con su estudio que el complejo CPP-ACP provee un gran reservorio de
calcio que puede inhibir el proceso de desmineralización y asiste en el proceso de
remineralización, ya que previene la pérdida de minerales, y así se restringe el
proceso de caries dental 6.

De acuerdo a los fabricantes (AG AMERICA) el complejo CPP-ACP es útil como

agente cariostático para el control de la caries dental y puede ser usado como un
coadyuvante a terapias preventivas para reducir la caries en pacientes de alto
riesgo, como pueden ser los pacientes pediátricos. El potencial anticariogénico del
complejo CPP-ACP admite la posible actividad cariostática de diferentes productos
lácteos (leche, caseína y quesos) 4.

El complejo CPP-ACP fue patentado por la Universidad de Melbourne, Australia y

una compañía de alimentos australiana y por ende son los dueños de los derechos
de este complejo, que comercialmente llamaron Recaldent®. A principios de 1999,
la Food and Drugs Administration (FDA), organismo norteamericano encargado de
la regulación de los alimentos y las drogas, reconoció como seguro el uso de
Recaldent® en los chicles. Años después el mismo organismo ha aprobado
productos comercializados en los Estados Unidos como la pasta MI paste y MI Paste
Plus que contienen 900 partes por millón de flúor, la cual se utiliza como pasta
profiláctica abrasiva, como tratamiento para la sensibilidad post blanqueamientos
dentarios y aunque no está especificado en las indicaciones del fabricante, se está
utilizando como remineralizante de la dentina y el esmalte para la prevención de
caries 4.

Aunque muchos estudios han investigado el uso de una caseína como aditivo
anticariogénico en los alimentos, dentífricos y agua de consumo, no ha sido
implementado ya que para que su efecto tenga eficacia se necesitan grandes
cantidades, pero el CPP, por el contrario, no tiene este tipo de complicaciones ya
que su potencial anticariogénico es al menos 10 veces mayor en comparación con
la caseína. Por lo que el CPP puede ser utilizado como aditivo anticariogénico en la
comida, pastas dentales y profilácticas así como en chicles4. De hecho, algunos
chicles con recaldent están disponibles actualmente en Venezuela.

BARNIZ FLUORURADO

Muchos estudios acerca del uso de terapias fluoruradas en la prevención de la

caries dental han sido publicados desde el año 2000. Es importante resaltar que las
evidencias más recientes sugieren que el efecto cariostático de los fluoruros se
ejerce más por su acción tópica que por su acción sistémica y su efecto es incluso
mayor cuando se combina con una buena higiene bucal, como el cepillado dental
con la utilización de un dentífrico fluorurado 7.

La Asociación Dental Americana recientemente concluyó: "que el barniz con

fluoruro aplicado cada 6 meses es efectivo en la prevención de caries en dentición
primaria y permanente de niños y adolescentes. Dos o más aplicaciones de barniz
de flúor en poblaciones de alto riesgo. La aplicación del barniz con fluoruro toma
poco tiempo, crea menos inconfortabilidad en los pacientes y alcanza mejor
aceptación que los geles fluorurados, especialmente en los niños de edad
preescolar" 7.

Algunas de las recomendaciones para la aplicación de los barnices con fluoruro

incluyen 7:
  Es importante determinar el nivel de riesgo, ya que el uso del barniz con
fluoruro depende del nivel de riesgo, por lo cual se recomienda la aplicación
una vez al año en pacientes de bajo riesgo o individuos con historia previa
de caries dental y dos veces al año en la población de alto riesgo, donde se
incluyen aquellos niños con necesidades especiales para su salud bucal.

 Debe colocarse para niños paquetes de dosis individuales de barnices

fluorurados, y antes de ser utilizados deben ser agitados.

 Los depósitos visibles de placa dental deben ser eliminados antes de la

aplicación del barniz y este debe ser colocado sobre la superficie dental con
una brocha pequeña.

 Se debe indicar al niño que no ingerir ningún tipo de alimento ni bebidas, ni

que se enjuague durante la hora después de la aplicación del barniz con
fluoruro.

 Los sellantes y los barnices, así como el cepillado dentario y un consejo

nutricional deben ser incluidos en los programas de cuidado bucal como
estrategias complementarias de prevención.

MÉTODOS UTILIZADOS PARA LA ELIMINACIÓN DE LA CARIES DENTAL

Una vez que el proceso de prevención falla y aparece la caries dental, se procede al
manejo de la enfermedad a través de otros métodos.

En la literatura aparecen diversas técnicas para el tratamiento de las caries con el

propósito de disminuir la perdida de estructuras dentales hasta llegar a las técnicas
más actuales, menos invasivas y con una gran variedad de opciones. En Noruega
durante los años 40 y 50 las caries rampantes que afectan los dientes deciduos
eran tratadas realizando abrasiones en estructura dental, para un posterior
tratamiento con nitrato de plata. En la Península Escadinavia, durante los años 50
era usual realizar exodoncias tempranas de los primeros molares permanentes, con
el fin de lograr a nivel de la dentición primaria diastemas que permitieran una
mejor higiene bucal 1.

Entendiendo el impacto y la prevalencia de la caries dental a nivel mundial es

necesario ampliar los conocimientos teóricos acerca de la gran variedad de
tratamientos disponibles, que pueden ser utilizados por los odontólogos siguiendo
un criterio establecido. Estas técnicas comprenden:

TÉCNICA ATRAUMÁTICA

En general, los tratamientos restauradores convencionales realizados en la práctica

odontológica requieren de la utilización de un equipo odontológicol sofisticado con
energía eléctrica y agua, por este tipo de inconvenientes presentados, la técnica
atraumática permite promover la salud bucal a bajo costo y con gran eficacia en
zonas donde no existe suministro de agua y electricidad 2,8.

El tratamiento Restaurador Atraumático (TRA) fue desarrollada en la década de los

80 por Jo E. Frenken de la escuela de odontología de Dar es Salaam de la República
de Tanzania, ubicada en África como método para preservar los dientes cariados de
la población presente en países en vías de desarrollo 1,3. Estudios realizados en
diferentes países como Tailandia, Pakistán, China, Perú y Ecuador revelaron
resultados exitosos por lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1990
lo integró de manera definitiva en los programas de salud dental de países
Africanos y otros países como China y Tailandia 3.

Esta técnica se basa en la remoción de tejido cariado y reblandecido en la dentición

primaria y permanente mediante instrumentos manuales y sin empleo de anestesia
local con una restauración posterior de materiales capaces de liberar fluoruros
como el ionómero de vidrio 3,9. El éxito de la TRA va a depender principalmente de
la habilidad del operador mediante una buena capacitación y la estandarización de
criterios entre el personal que la aplique 1.

Existen muchos reportes que comparan diferentes tipos de materiales

restauradores para esta técnica; sin embargo, el ionómero de vidrio que por sus
propiedades mecánicas y adhesivas, además de su comportamiento biológico
favorable que permite la liberación de fluoruro, su fácil uso y bajo costo lo hacen el
ideal y más ventajoso9. La primera marca comercial de cemento de ionómero de
vidrio utilizado para la TRA que salió al mercado fue Fuji IX, posteriormente se
introdujeron otras marcas como Ketac Molar- ART ( 3M) Y Chem Flex 3.

Entre las indicaciones para la realización de la TRA se incluyen :

3,9

 Dientes afectados por una sola caries, leve o moderada sin afectación
pulpar, donde su éxito clínico según estudios realizados es de
aproximadamente 3 años.

 Caries accesible a instrumentos manuales.

 Adecuada para niños, adultos ansiosos, adultos mayores o pacientes con

discapacidad.

 Pacientes con alto riesgo cariogénico, que mediante la TRA pueden

estabilizar su condición.

El desarrollo de esta técnica ha tenido gran aceptación en los niños y además ha

resultado en la retención de muchos dientes primarios que de otra manera habían
sido extraídos.

MÉTODOS QUÍMICOS -MECÁNICOS

Los métodos de última generación químico - mecánicos de remoción de caries son

aprobados por la OMS como una solución a pacientes que buscan alternativas a los
métodos convencionales 11,12. Estos agentes fueron descritos desde 1975 y de allí
en adelante para perfeccionar la técnica se realizaron diferentes pruebas logrando
aislar una enzima extraída de la cascara de la papaya, la papaína, que en el 2003
fue denominada con su nombre comercial Papacarie® 13.

El Papacarie está formado básicamente por papaína, cloramina, un compuesto que

confiere propiedades bactericidas, y desinfectantes, que ablanda químicamente la
dentina cariada, con azul de toluidina; que es un colorante utilizado en la terapia
fotodinámica para obtener propiedades antimicrobianas en donde la luz emitida por
un láser de baja potencia activa un fotosencibilizador produciendo un efecto letal en
los microorganismos, además contiene sales y espesante.

Entre los diferentes tipos de sistemas de remoción de caries el Paparie® (gel de

papaya) es de fácil manipulación, simple y económico así como efectivo en la
remoción de tejido dentario infectado, ya que es capaz de inducir la degradación
parcial de la superficie de las fibras colágenas y preservar los tejidos sanos
adyacentes sin daño a los tejidos bucales 13,15. Su acción se debe principalmente a
la ausencia de una proteasa (Anti-tripsina) que impide su acción proteolítica en
tejidos considerados sanos 13.

Otro agente aislado para la utilización del método químico-mecánico es el

Carisolv®, compuesto por un gel cuya base es la carboximetilcelulosa, con una
solución de tres aminoácidos diferentes, que permite la remoción de la lesión
basado en principios biológicos que ayudan a preservar el tejido sano tanto como
sea posible. Es confortable para el paciente aunque el tiempo de trabajo es
prolongado. Para el uso específico de este producto requiere la utilización de
instrumentos atraumáticos, que por no ser lesivos para el tejido no causan ningún
tipo de dolor11.

La efectividad de la utilización del Carisolv® pudo ser comprobada en un estudio

realizado por Duran y cols (2009) donde tuvieron una muestra de 26 molares
primarios con lesiones cariosas de 20 pacientes con una edad promedio de 7.4 años
analizando variables como dolor, necesidad de anestesia y estadio de la lesión una
vez removida. Los resultados demostraron que 92.30% de la población no
manifestó dolor y solo se requirió el uso de anestesia 7.69% de los pacientes.
Además, se logró remover en un 100% las lesiones cariosas de los dientes
tratados. Luego de 12 meses de seguimiento no se observó recidiva de la lesión y
tampoco signos y síntomas patológicos15.

En otro estudio realizado por Salah-Kotb y cols. (2009) en la Facultad de

Odontología de la Universidad de Alexandria, Egipto se evaluó el efecto del
Papacarie® en dientes primarios en comparación a los sistemas rotatorios,
utilizando 37 lesiones cariosas, las cuales fueron divididas en 2 grupos de acuerdo
al tipo de remoción utilizada. En el grupo I las lesiones cariosas fueron removidas
utilizando Papacarie® y en el grupo II con el método rotatorio convencional. El
resultado condujo a concluir que el Papacarie® redujo significativamente el uso de
la anestesia local, siendo igualmente eficaz en la remoción de la caries dental que el
método rotatorio tradicional pero resultando más confortable que este último 16.

Otro estudio que compara los métodos rotatorios y los químico-mecánicos en niños
y adolescentes fue realizado por Peric y cols (2009) en la Facultad de Odontología
de la Universidad de Belgrado, Serbia con 117 pacientes con edades comprendidas
entre 3 y 17 años, los cuales fueron divididos en dos grupos: 60 tratados con
método rotatorio y 60 con métodos químico-mecánicos. En los resultados se
demostró que la remoción total de la lesión cariosa fue de 92% en los dientes
tratados químico-mecánicamente y en su totalidad con los métodos rotatorios, por
otro lado, los métodos químicos-mecánicos reducen significativamente el uso de
anestesia local y es más aceptado por los pacientes en comparación con los
métodos rotatorios. Doce meses después las restauraciones fueron evaluadas y no
se observó relación entre el método de remoción utilizado y la supervivencia de la
restauración 17.

LÁSER

Se ha reportado que muchos tratamientos odontológicos pueden realizarse sin la

utilización de anestesia con la tecnología láser, que incluyen tratamientos pulpares
y quirúrgicos 18.

Básicamente el láser se constituye por un medio activo sólido, formado por un

semiconductor que usa una combinación principalmente de galio, Arsenio y otros
elementos como el aluminio para transformar la energía eléctrica en energía
luminosa (18) .
Hay diferentes tipos de láser y diferentes maneras de clasificarlos, pero la más
sencilla podría ser según su potencia 18

 Láser de baja potencia que son utilizados por su acción anestésica,

bioestimulante y antiinflamatoria.

 Láser de alta potencia: son los utilizados con más frecuencia en dontología,
ya que pueden usarse como sustitutos del bisturí y del instrumental
rotatorio. Como ejemplo está el de Argón y el Er, Cr: YSGG.

En el caso de Er, Cr: YSGG permiten la preparación de cavidades sin la necesidad

del uso de anestésicos, por lo cual suele utilizarse como sustituto de la turbina, que
lo hace recomendado para su uso en odontopediatría y en pacientes con
condiciones especiales 18.

En el caso del Láser de Argón emplea un gas como medio activo. Existen dos tipos
según la mezcla de gases de su cavidad de resonancia, con longitudes de onda de
488 y 514mm. Su absorción se produce principalmente en la sangre, por lo que
facilita los procesos de coagulación de los vasos 2. Cuando es utilizado a baja
potencia permite la polimerización adecuada de materiales de restauración 18.

El uso del láser de Argón en Odontopediatría es muy útil, ya que no causa daño
pulpar al realizar pulpotomías, demostrado por Wilkerson y cols (1996), donde en
la evaluación de 42 pulpotomías de dientes primarios, no se observaron cambios
histológicos, radiográficos o clínicos a nivel de la pulpa dentaria 18.

Para la utilización del láser es imprescindible conocer como es el dolor percibido por
los pacientes en los tratamientos odontológicos. Basado en el planteamiento
anterior, Boj y cols (2005) realizaron un estudio con una población de 49 pacientes,
el primer grupo de 33 pacientes (18 niños y 15 niñas) para procedimientos de
odontología restauradoras y el segundo grupo de 16 (8 niños y 8 niñas) para
realización de cirugías. Después del uso del sistema láser Waterlase YSGG
(tecnología Biolase) se determinó que ninguno de los 30 pacientes indicados para
cirugía conservadora necesitó anestesia local y tampoco se necesitó medicación
post operatoria, no fue necesaria la medicación para el dolor en ninguno de los 49
pacientes. Solo uno de los pacientes quirúrgicos manifestó dolor postoperatorio
pero no hubo necesidad de medicación analgésica19.

CONCLUSIÓN

En odontopediatría y en la odontología general, la prevención es el punto que

determina la salud bucal que tendrán los pacientes en su etapa adolescente y
adulta. Las fallas en la prevención determinan la alta prevalencia actual que tiene la
caries dental.

Algunos de estos métodos preventivos no pueden llegar a la población común, por

falta de información o acceso a los mismos, por lo cual el proceso de la enfermedad
infecciosa avanza.

Debido a lo señalado anteriormente siempre se ha buscado innovar con nuevas

técnicas que permitan simplificar y realizar odontología mínimamente invasiva, por
medio de la tecnología como en el caso del láser o los métodos químico-mecánicos
y hasta se ha logrado obtener técnicas que pueden llegar a zonas más desposeídas
de una manera efectiva y rápida. Lo que tienen en común todos estos métodos es
que no necesitan la utilización de anestesia, el cual es el principal inconveniente
que se presenta en los pacientes pediátricos.

Se puede determinar que todas las técnicas descritas anteriormente son muy útiles
en la odontopediatría, por lo cual los profesionales de la salud deben conocer los
diferentes métodos para la eliminación de caries y según su propio criterio poder
considerar cual sería el más adecuado para cada paciente evaluando todas las
opciones. Sin embargo, cabe destacar que en el caso de la utilización de los
métodos químicos mecánicos y el láser tanto el tiempo de trabajo como el costo
pueden ser más elevados en comparación a las técnicas convencionales.

Específicamente la TRA a pesar de ser referida en la bibliografía como exitosa tiene

indicaciones específicas, ya que fue concebida con la idea de ser utilizada solo en
aquellas poblaciones aisladas, sin recursos y en condiciones que impidan la
utilización de otras técnicas ya conocidas y mencionadas.

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