DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

UPTD PUSKESMAS DANGA

Alamat : Jln. Soeharto
Kecamatan Aesesa Kabupaten Nagekeo

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ PKM.DNG/357/ 04/ 2018

Nomor : 870/PKM.DNG/VER/49/01/2018 Danga, 5 September 2018

Lampiran : -
Perihal : Permintaan Visum et Repertum
An. Arkadius Mau
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini Maria Monika Muda, dokter umum di Puskesmas
Danga, atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR
RESOR NGADA SEKTOR AESESA melalui suratnya tanggal dua puluh satu juni dua ribu
delapan belas, No.VER/42/VI/2018/Sek. Aesesa, yang di tanda tangani oleh I Ketut Rajeg,
Nrp. 73120083 pangkat Ajun Inspektur Polisi Satu dan di terima tanggal dua puluh satu juni
dua ribu delapan belas pukul enam lewat empat lima Waktu Indonesia Tengah, maka dengan
ini, saya sebagai dokter yang bekerja pada Puskesmas Danga menerangkan bahwa pada dua
puluh satu juni dua ribu delapan belas, telah melakukan pemeriksaan korban dengan identitas
yg menurut surat permintaan tersebut adalah...............................................................................
Nama : Arkadius Mau…..……...............................................................
Umur : 40 Tahun....................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki.....................................................................................
Pekerjaan : Petani.........................................................................................
Tempat Tinggal : Wajomara, Kec Aesesa Selatan, Kab Nagekeo..........................
Agama : Katolik.......................................................................................
Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut merupakan korban kecelakaan lalu lintas
yang terjadi pada hari kamis tanggal dua puluh satu juni dua ribu delapan belas ……..............
Hasil Pemeriksaan......................................................................................................................
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut.....................
1. Keadaan Umum................................................................................................................
a. Korban laki-laki, warna kulit kuning langsat, keadaan gizi baik………….………..
 b. Tingkat kesadaran : Sadar penuh……………................................................
c. Denyut nadi : Enam puluh lima kali per menit.....................................
d. Tekanan darah : Seratus dua puluh per sembilan puluh millimeter air
raksa………………………………………………………………………………...
e. Pernapasan : Dua puluh kali per menit................................................
f. Suhu badan : Tiga puluh enam koma lima derajat celcius...................
2. Fakta dari Pemeriksaan Tubuh.........................................................................................
1. Kepala:……………………………………………………………………………….
a. Bentuk kepala tidak simetris, terdapat luka robek dan benjolan di belakang
kepala. Luka robek tersebut berukuran 7x2 cm…………...……….……………..
b. Rambut: warna hitam………………….………………………………………….
c. Dahi : ditemukan luka robek di dahi dan pelipis berukuran 2x3cm…….…..........
d. Mata:……………………………………………………………………………...
 Kanan: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan…………..……
 Kiri: ditemukan memar dan bengkak pada mata kiri, mata kiri sulit dibuka….
e. Hidung: tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan…………………
f. Mulut : tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan………………….
g. Telinga: tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan…………………
h. Pipi: tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan..……...…………….
i. Dagu: tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.…....……………..
j. Gigi: tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan....……….………….
2. Leher : tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan……………………..
3. Dada : tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan………..…………….
4. Perut : tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan……..…..……..……..
5. Punggung : tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan…......……….….
6. Anggota gerak atas : ditemukan luka lecet di tangan kiri dan kanan……………….
7. Anggota gerak bawah : ditemukan luka lecet di kaki kiri dan kanan…………..…....
8. Alat kelamin : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan…………..……
9. Dubur : tidak ditemukan kekerasan dan tanda-tanda kekerasan…………………..…
Pemeriksaan Tambahan : Tidak dilakukan.……..…….………………………………………..
Kesimpulan.................................................................................................................................
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan tersebut maka di simpulkan bahwa
korban laki-laki berumur enam puluh tahun, warna kulit kuning langsat, keadaan gizi baik,
sadar penuh. Ditemukan bentuk kepala tidak simetris, terdapat luka robek berukuran 7x2cm
dan benjolan di belakang kepala, luka robek di dahi dan pelipis berukuran 2x3cm, ditemukan
memar dan bengkak pada mata kiri, mata kiri sulit dibuka, dan luka lecet di kedua tangan dan
kaki akibat persentuhan dengan benda tumpul. Kualifikasi luka derajat berat karena
menyebabkan gangguan kesehatan, memerlukan perawatan medis dan mengancam nyawa…..
Penutup.......................................................................................................................................
Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter................................................................

Danga, 5 September 2018

dr. Maria Monika Muda