EXPO Quemaduras en PDF

Quemaduras
térmicas
Dra. Alexandra Berrazueta

Medico especialista en cirugía
plástica, estética y reconstructiva
VI ENCUENTRO DE EXPERTOS MARZO 2018
Estructura
EPIDERMIS DERMIS
2% de Fibroblasto glándula
98% de sebácea,
queratinocitos melanocitos, terminales
folículo piloso, sensoriales
células de
Merkel y de glándula
sudorípara
Langherans.

Funciones
Protección de infecciones.
Prevención de la pérdida de
fluidos.
Regulación de la temperatura
corporal.
Contacto sensorial con el medio

ambiente.

Definición
Calor
cuya extensión y
profundidad pueden
Frío determinar una
afectación del estado
Es la pérdida de general.
sustancia de la
Agentes químicos
superficie corporal
producida por:
Electricidad
Radiaciones

Etiología

Causas
Helen E. Douglas, Jonathan A. Dunne, Jeremy M. Rawlins. Management of burns. Review article. Surgery (Oxford), Volume 35, Issue 9, September 2017,
Pages 511-518. https://doi.org/10.1016/j.mpsur.2017.06.007

Factores
Daño
Espesor de los
tejidos
El tiempo de involucrados.
exposición
La
temperatura

Respuesta
La piel humana resiste sin dañarse

temperaturas de hasta 44° C.
Tª <45°C (daños tisulares son raros)
Tª 45°-50°C (daños celulares,

reversibles)
Tª >50°C (daños irreversibles,

desnaturalización de las proteínas
tisulares).
Tiempo y temperatura
2 minutos
a 50°C
(122°F),
QUEMADURA
PROFUNDA
POR AGUA
CALIENTE
5 20
segundos segundos
a 60°C a 55°C
(140°F) (131°F)

Fisiopatología local.
David N. Herdon. Tratamiento Integral de las

Quemaduras. 3ra Ed. Ed. Elsevier Masson 2009.

Área central o de coagulación:

Área necrosada
(inviable por destrucción de células).

Área de estasis vascular:

Existen células viables pero si
hay un incorrecto manejo se
suma a daño irrecuperable
(Zona de riesgo)

Área de hiperemia:
Hay un mínimo daño celular
(fenómenos de vasodilatación
y aumento del flujo sanguíneo:
mediadores de la inflamación)

Determinación de la GRAVEDAD de la quemadura.
Profundidad
Patologías
Extensión
previas
Localización
Agente
en la región
causal.
Corporal
Compromiso
Edad (niños
de la función
y ancianos)
respiratoria.

Clasificación.
Según:
Profundidad
Extensión
Gravedad

Según Profundidad.
Primer
grado
Segundo
grado
Tercer
grado
Cuarto
grado
Según Profundidad.

Según Profundidad – Primer grado (A)
Exposición solar.
Eritema, dolor y ausencia de

ampollas.
Descamación de 7 a 10 días.
No pone en peligro la vida

Según Profundidad – Primer grado (A)
Compromete
únicamente la
epidermis.
No suele requerir
reemplazo de líquido
intravenoso.
No queda cicatriz ni
mayor pigmentación.

Según Profundidad – Segundo grado superficial (A-b)
De espesor parcial (alcanza

porciones variables de la dermis.
Aparición roja o moteada con

edema asociado y formación de
ampollas.
Superficie de apariencia húmeda,
exudativa.
Hipersensibilidad dolorosa.

Según Profundidad – Segundo grado Profundo (a-B)
Cuando destruyen
profundamente la dermis.
La cicatriz es de mala
calidad.

Según Profundidad – Tercer grado (B)
De espesor completo, destruye la

dermis.
No deja restos dérmicos o

epidérmicos que generen
epitelización
La cicatrización se produce por

segunda intención.

Según Profundidad – Tercer grado (B)
Color oscuro con apariencia

de cuero
La piel puede presentarse

traslucida, moteada o
blanca como cera.
Es indolora y su superficie
usualmente seca.

Según Profundidad – Cuarto grado
Implica destrucción de
músculo o estructuras
óseas.
Exposición prolongada
o energía eléctrica de
alto voltaje.

Según su extensión

Porcentaje de los Segmentos

Corporales según edad
(LUND Y BROWDER)

Regla de los 9’s

(WALLACE)

Regla de la palma

Según la gravedad.

Toma de
decisiones…

Que hacer…

Definir…

Criterios de hospitalización.
Extensión de la quemadura en un área mayor del 10%

(en menores de 5 años con superficies mayores a un
5%) de la superficie corporal total.
Quemadura de cara, cuello, área genital.
Quemadura eléctrica de alto voltaje o de bajo voltaje.
Quemadura circular de extremidades, tórax o cuello.

UNIDAD DE QUEMADOS: Centro especializado

EVALUACIÓN INICIAL, MANEJO Y
ESTABILIZACIÓN DE QUEMADOS
GRAVES Y CRÍTICOS

Evaluación Primaria.
Vía aérea con control de

columna cervical.
Ventilación.
Circulación.
Déficit neurológico.
Exposición.
Resucitación (aporte de fluidos)

Evaluación Secundaria.
Circunstancias
del accidente
Manejo
Historia clínica
circulatorio
Manejo de la
Manejo inicial
vía aérea
Precauciones
universales

Estudios iniciales.
Hematocrito.
Electrolitos.
Uremia.
Orina completa.
Radiografía de tórax
Glucemia.
Gases arteriales.
Electrocardiograma. (Obligatorio en lesiones por electricidad)
Carboxihemoglobina. (Intoxicación por CO).

MANEJO DE VIA
AÉREA…

Manejo de vía aérea.
Envenenamiento con
monóxido de carbono.
Lesión inhalatoria por

encima de la glotis.
Lesión inhalatoria por

debajo de la glotis
Puede aparecer hasta

los primeros 5 días

Intoxicación con monóxido de carbono
Carboxi-
hemoglobina 50 15 a 40%
a 70% o más disfunción del
víctimas SNC de variada
fatales. sintomatología.
40 a 60% Menores a 15%

obnubilación pueden ser
o pérdida de asintomáticos
conciencia .

Lesión inhalatoria por encima de la glotis (supraglótica)
las lesiones
térmicas son
siempre sólo de
la vía aérea
superior.

Lesión inhalatoria supraglótica
La obstrucción de la vía
aérea superior puede
progresar muy rápidamente.
Y debe ser intubado

Lesión inhalatoria subglótica
El paciente tendrá
síntomas de lesión
bronquial y bronquiolar,
especialmente
broncorrea.

HIDRATACIÓN…

Hidratación Primeras 24 horas
Adultos: Ringer-Lactato
de 2 a 4 ml x Kg de peso x %
SCQT
Niños: Ringer-Lactato
de 3 a 4 ml x Kg de peso x %
SCQT
Otras fórmulas:

Galveston:

TRATAMIENTO…

Fisiopatología sistémica.
> 15-20%SCQ
FASE
FASE AGUDA: SUBAGUDA:
MENOS DE 72H MAS DE 72
HORAS

Fase aguda.
Shock hipovolémico :
Disminución del
Aumento de la volumen plasmático y
permeabilidad gasto cardiaco que
Secuestro de origina disminución del
capilar de tejido Aumento de las
liquido en las flujo hepato-renal
dañado y perdidas de agua (oliguria) e hipoxia
células por evaporación.
alrededor celular (acidosis
musculares.
(formación de metabólica por
edema) acumulo de acido
láctico).

Alteraciones.
Alteraciones
analítica:
•Hemocontración.
•DHE
•Hiperglucemia (descarga Alteración cardiaca.
adrenérgica).
•Alt. Serie blanca
(leucocitosis).
•Alt coagulación
(Trombocitopenia)
Alteración
Alteración renal.
respiratoria

Fase subaguda.
Fallo multiorgánico
Poliuria DHE
muerte
Alteración en el
metabolismo de las
Anemia refractaria. grasas y vitaminas
(pierden < 25%
masa muscular).
Hipercatabolismo
Desequilibrio
(consumo 4000-
nitrogenado.
7000 cal)

NUTRICION
Hiperproteica
50 a 70 calorías x
Kg. de peso x día.
Medidas preventivas
Aislamiento, limitando
el contacto personal
no indispensable

TRATAMIENTO LOCAL
Enfriamiento de la quemadura
Cobertura con gasas húmedas o

hidrogel
Manejo de las flictenas
Cobertura de quemaduras: cremas

Curación
Cura de Exposición: solamente

con cremas (sulfadiacina de
plata)o gasa vaselinada
Cura oclusiva: la aplicación de

apósitos biológicos.

Curación Avanzada.
La curación avanzada se basa en el

principio del ambiente húmedo, utilizando
apósitos de alta tecnología que favorecen
la cicatrización al estimular el
microambiente de la herida.

Curación Avanzada.
Son curaciones
realizadas con una
periodicidad de 4
a 6 días, según el
tipo de herida, sin
dolor y costo
efectivos;
favorecen el cierre
rápido y óptimo de
todo tipo de
heridas.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

ESCALERA RECONSTRUCTIVA
Transferencia
de tejidos
Expansión de
tejido
Plantillas de
regeneración
Autoinjertos dérmica y
sustitutos de
Cierre piel
primario
UptoDate Principios en la reconstrucción de

quemaduras. Rev Mar 2015.

QUIRURGICO
Escarectomía:
desbridamiento
cortante o
quirúrgico.

Debridamiento tangencial

QUIRURGICO
Escarotomía: Incisión
quirúrgica de un tejido
necrótico producido por
una quemadura grave.

Ventajas de la intervención precoz

QUIRURGICO
Fasciotomía:
Consiste en la
liberación de los
compartimentos
musculares hasta la
fascia subyacente y
se utiliza para evitar
el síndrome
compartimental

En miembros superiores

En miembros inferiores

LIMPIEZAS QUIRÚRGICAS
El lavado de heridas es el primer

paso para una recuperación.
Solución salina tendría más

beneficio que agua
Heridas limpias, lavado suave
Heridas contaminadas, lavado

agresivo
El lavado de herida tiene 9

puntos importantes

LIMPIEZAS QUIRÚRGICAS
contaminantes Cuerpos
desbrida
de herida extraños
Materiales de Desprendimiento Microorganismos

parches de de piel en heridas
curación superficial infectadas
Hiperqueratosis
Exceso de
de bordes de Aseo e higiene
exudado y
herida y piel del paciente
costras
circundante

QUIRURGICO
Injertos de piel

Injerto
Un injerto de piel separa epidermis y cantidades

variables de dermis de su irrigación sanguínea en el
área donadora y las coloca en un nuevo lecho con riego
sanguíneo en la base de la herida o área receptora

Anatomía de la piel

Indicaciones
Heridas en la cara
secundarias a
trauma o resección
de tumores
Zonas de flexión
Tratamiento de
quemaduras
Cobertura de zona
donante
Reemplazamiento
de mucosas

Contraindicaciones
Lecho no viable o infectado
Necrosis
Sangrado persistente
Cartílago sin pericondrio
Absolutas Tendón sin paratenon
Hueso sin periostio

Contraindicaciones

Clasificación
Injerto Autógeno o
De acuerdo al origen
Autoinjerto
Isoinjerto
Aloinjerto u
Homoinjerto
Xenoinjerto o
Heteroinjerto

Clasificación de acuerdo al espesor
Finos, intermedios o gruesos

0.30 a 0.45 mm
+ delgado + supervivencia +
Injertos de fragilidad
espesor parcial + contracción
Preservan características de la
piel
< contracción
Injertos de + estético
espesor total Zonas pequeñas
(Wolff)

Clasificación de acuerdo al espesor
Tipo de injerto Ventajas Desventajas
De grosor parcial El trasplante sobrevive con mayor facilidad. Los Pocas cualidades de la piel
delgado sitios donantes cicatrizan con mayor rapidez (7 a normal. Contracción máxima. Baja
(0.25 a 0.40 mm) 10 días) resistencia al traumatismo.
Sensibilidad pobre. Deficiente
desde el punto de vista estético.
Injerto en malla Pueden expandirse de 1.5 a 9 veces su tamaño Aspecto de piel de cocodrilo
(delgado o (1 vez y media es el ideal). Sobre herida
intermedio) irregular y contaminada. Hemostasia controlada,
sangre y suero exudan a través de patrón en
malla.
De grosor parcial Mayores cualidades de la piel normal. Menor La sobrevida del trasplante
ancho contracción. Mayor resistencia al traumatismo. disminuye. El sitio donante
(>0.40 mm) Sensibilidad bastante buena. Más aceptable cicatriza en forma lenta (10 a 18
desde el punto de vista estético. días)
De grosor total Cualidades cercanas a las de la piel normal. Sobrevida deficiente. El sitio
Contracción mínima. Muy resistente al donante debe cerrarse por medios
traumatismo. Buena sensibilidad. Bueno desde quirúrgicos. Los sitios donantes
el punto de vista estético. son escasos.

Área donante del injerto de piel
Área donante cercana a la receptora.
En heridas de cara se usan injertos

Para injerto parcial generalmente
de espesor total y frecuentemente
se usan injertos de muslo, región
se utiliza piel de la fosa
glútea, pared abdominal y de
supraclavicular, la zona pre y
zonas fáciles de ocultar.
postauricular y el parpado superior.

Preparación de la zona receptora
El injerto es un parásito
Administrar una anestesia

apropiada y se prepara la
herida para ser injertada,
realizando una exhaustiva
limpieza de la zona y logrando
una adecuada hemostasia.

Toma de Injertos
de aire comprimido
(Brown, Hall,
Instrumentos: (Padgett, Reese)
Zimmer,
Castroviejo)
Dermátomos de
Bisturí
hoja: eléctricos y
Cuchillos para
injertos de piel
(Blair, Ferris, Smith,
Humby, Goulian)
Dermátomos de
tambor manuales

Toma de Injertos
Enmallado: consiste en pasar el tejido por un instrumento

mecánico, el cual le hace cortes lineales que al estirar
toman un aspecto de rombos. Este método tiene grandes
ventajas funcionales.

Injertos de piel en malla
Aumentar el Áreas
tamaño del sumamente
injerto extensas
Escasez de
zonas
donantes, Mala
áreas hemostasia
redondas, baja
adherencia.

Toma de injertos de grosor total
El sitio donante, puede

Medir herida.
ser infiltrado con
Incrementar de un 3 a
anestesia local y se
5 % (contracción
delinea el tejido que se
primaria).
va a retirar (distorsión).

Aplicación del injerto
Suturar o sujetar con grapa el injerto a

la piel que lo rodea; se aseguran primero
las esquinas para dar la orientación
apropiada, después se sutura alrededor.
Es aconsejable pasar la aguja primero

a través del injerto y luego a través de
la herida para prevenir la elevación del
injerto.
La perfecta aproximación epidérmica

asegura resultados cosméticos óptimos.
Las suturas deben aproximar, no

estrangular los bordes de la piel.

Integración del injerto
Vascularización
Inoculación de
Circulación Neoformación de
vasos
plasmática capilares
sanguíneos
Reemplazo de
Fibrina 48 horas vasos
sanguíneos

Integración del injerto
Contacto lecho receptor: movilidad

Tejido de granulación
Inmovilización: 5 a 7 días
Férulas
Evacuación de feromas

Zona donante
Cubrir con apósitos, gasa y vendajes.
Retirar la capa externa de la cura entre las

primeras 24-72 horas. ?
Hidratación.
Utilización de un material adhesivo (como

apósitos hidrocoloides y de otro tipo) que se une
a la piel manteniendo la zona húmeda. Esta cura
se mantiene hasta la reepitelización completa.

Maduración
Contracción:
Primaria y
secundaria

Coloración
Injertos Injertos de
Mas delgado: supraclaviculares extremidades
y retroauriculares inferiores
Espesor total: mayor
diferencia mantienen adquieren
mejor color un color un color
de
coloración rosado amarilla/par
normal. duzco

Sensibilidad
Reinerevación primaria por conexiones

directas entre el lecho receptor y el injerto.
Sensibilidad secundaria por formación

de terminaciones nerviosas nuevas.
Primero se recupera la sensibilidad táctil
Posteriormente la dolorosa
Por última la térmica

Manejo postoperatorio
Inmovilización de injertos:
Capitoneo: colocar gasas con sutura

anudada por encima.
Cura compresiva con vendaje

elástico.
Férulas: En zonas de flexión donde la

contracción de los injertos es mayor
Evacuación de seromas/
hematomas

Resultados
Facilitar la
Reducir el Restaurar la movilización
número de función temprana
bacterias Minimizar la
pérdida de
agua ,
proteínas y Proporcionar
electrolitos la cobertura
de los vasos ,
los tendones
y los nervios

ALOINJERTO, XENOINJERTO Y
SUSTITUTOS CUTÁNEOS E
INNOVACIONES EN
COBERTURA.

COBERTURA DEFINITVA O TEMPORAL??
INDICACIONES:
Escases de sitios donantes.
Lecho muy sangrante
Alta concentración bacteriana
La situación clínica del paciente no lo permite
Derivados biológicos y sintéticos

MEMBRANA AMNIÓTICA HUMANA:
Promueven
angiogénesis y
la densidad
Se adhieren capilar, Efectos
Prevenir
pobremente a la disminuye el secundarios:
enfermedades
herida y debe dolor, evita la licuefacción,
serotransmitida
ser cubierta con perdida de infecciones por
s virales. (
apósitos electrolitos y crecimiento
hepatitis y HIV)
oclusivos. proteínas, bacteriano.
favorece el
proceso de
granulación.

PIEL DE CADÁVER HUMANO
La piel de cadáveres
humanos es normalmente
usada en este tipo de
injertos
Usa como cubrimiento

temporal mientras
quirúrgicamente son
retiradas las quemaduras
térmicas o químicas.
Desventajas: el
insuficiente suministro
para atender los casos
presentados normalmente.

PIEL ARTIFICIAL DE ORIGEN NATURAL
• Origen porcino (Faison)

• Cubrir heridas limpias.
• Usado como un
producto
PIEL reconstituyente que
PORCINA: consta de dermis de
porcinos
homogeneizados
• ha sido combinado con
plata para evitar la
infección de la herida.

SUSTITUTOS CUTANEOS
Son un grupo heterogéneo

materiales de cobertura que ayudan
al cierre de heridas y sustituyen las
funciones de la piel, ya sea
temporalmente o permanentemente,
en función de las características del
producto.

SUSTITUTOS CUTANEOS
Estas sustancias son alternativas

a la cobertura estándar de
heridas en circunstancias en que
las terapias estándar no son
recomendadas.

CARACTERISTICAS DEL SUSTITUTO CUTANEO
IDEAL.
Disponibilidad inmediata.
Larga y fácil capacidad de almacenaje.
Colocación en un tiempo.
Permanente, duradero, costo-efectivo y no tóxico.
No inmunogénico y sin riesgo de transmisión de enfermedades.
Propiedades mecánicas (elasticidad, fuerza tensil, placabilidad) y

fisiológicas (permeabilidad a gases y vapor, termorregulación) normales.
Contracción escasa y adecuada cicatrización.

INNOVACIONES
Científicos eliminan las escamas, el tejido muscular, las toxinas y el olor a pescado.
Estiran y cortan la piel del animal en tiras de 10 cm x 20 cm
Se almacenan en bancos de refrigeración, a 2 y 4º C, donde pueden pasar hasta dos años.
El resultado es una piel flexible y fácil de moldear en una herida, que no tiene que cambiarse tan seguido como
ocurre con los vendajes tradicionales, alta en colágeno tipo 1 y húmeda, lo que ayuda a acelerar la cicatrización
Piel de Tilapia

Gracias…

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La piel humana resiste sin dañarse

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De espesor completo, destruye la

No deja restos dérmicos o

La cicatrización se produce por

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Color oscuro con apariencia

La piel puede presentarse

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Porcentaje de los Segmentos

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Regla de los 9’s

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Extensión de la quemadura en un área mayor del 10%

Quemadura de cara, cuello, área genital.

Quemadura eléctrica de alto voltaje o de bajo voltaje.

Quemadura circular de extremidades, tórax o cuello.

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Vía aérea con control de

Resucitación (aporte de fluidos)

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Lesión inhalatoria por