1

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERU

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

"CARACTERÍSTICAS CLfNICAS Y PREVALENCIA DE LA

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA
EN EL HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALÉ
PRIALÉ - ESSALUD- HUANCAYO 2012 "

TES XS
PRESENTADA POR LOS BACHILLERES:

DIAZ ALMEIDA GOODVIN JOHEL

MIRANDA BERAMENDI CRISTIHAM

PARA OPTAR EL TtTULO PROFESIONAL DE:

MÉDICO CIRUJANO

HUANCAVO - PERÚ
2013
 ASESOR

Dr. RAMIRO HOSPINALVELASQUEZ.

 JURADOS
JURADOS DE SUSTENTACIÓN DE TESIS

MG. JULIO ENRIQUE HUAMÁN BERRIOS PRESIDENTE

MG. SALOMÉ OCHOA SOSA SECRETARIA

M.C. WALTER CALDERÓN GERSTEIN

M.C. MARIO GUTIÉRREZ CASTILLO

M.C. CARLOS LA HOZ VERGARA

MG. LUIS ZUÑIGA VILLACRESIS GUTIÉRRES

AGRADECIMIENTOS:

En el presente trabajo de tesis nos gustaría agradecer a ti Dios por

bendecimos para llegar hasta donde hemos llegado, porque hiciste realidad
nuestro sueño anhelado de ser médico.

A nuestros padres, hermanos, familiares y amigos por su apoyo

incondicional en todo el transcurso que seguimos día a día en nuestra carrera
profesional.

A la UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ por darnos la

oportunidad de estudiar y ser un profesional.

También nos gustaría agradecer a nuestros docentes durante toda la

carrera profesional porque todos han aportado con un granito de arena a
nuestra formación, y en especial al Dr. Walter Calderón Gerstein, por sus
consejos, su enseñanza y más que todo por su amistad, quien incentivo
nuestro espíritu de investigación durante la realización de este estudio.

De igual manera agradecer a nuestro asesor de Investigación y de Tesis de

Grado, Dr. Ramiro Hospinal Velasquez, por su visión crítica de muchos
aspectos cotidianos de la vida, por su rectitud en su profesión como docente,
por su experiencia, por sus consejos, que ayudan a formarnos como personas
e investigadores.

Y por último al personal del Hospital Nacional "Ramiro Priale Priale"

ESSALUD - Huancayo, cuya ayuda fue fundamental para la realización de este
humilde trabajo.

LOS AUTORES
DEDICATORIA:

A Dios, quien me dio la fuerza necesaria para terminar la carrera universitaria

con éxito.

A mis padres, Claudia y Juana, por su apoyo incondicional y sus sabios

consejos.

A una persona especial, mi abuela Carmela, que diariamente esta pendiente de

mí.

Goodvin Johel

DEDICATORIA:

A Dios, quien me dio la fe, la fortaleza, la salud y la esperanza en toda mi vida.

A mis queridos padres, Alfonso y Yolanda, por su apoyo incondicional, su

confianza y su inmenso amor que no dejaron que desmayara en conseguir mis
objetivos.

A mis hermanos: Jorge, Felipe, Cesar, Carlos, Giro y Cancio, por apoyarme y
aconsejarme en todo este camino de esta hermosa profesión.

Cristiham
 CONTENIDO

Pág.
RESUMEN 07

ABSTRACT 08

l. INTRODUCCIÓN 09

Planteamiento del problema 10

Justificación de la tesis 11

Objetivos de la tesis 12

11. MATERIALES Y MÉTODOS 29

111. RESULTADOS 33

IV. DISCUSIÓN 59

V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 66

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 70

ANEXOS 74
RESUMEN:

OBJETIVO: Determinar las características clínicas y prevalencia de la EPID, en

el Hospital Nacional "Ramiro Priale Priale" ESSALUD - Huancayo 2011- 2012.
DISEÑO: Es un estudio retrospectivo, observacional, analítico y transversal,
donde se evaluaron a pacientes con EPID hospitalizados en el servicio de
Medicina y atendidos por consultorios externos en el Hospital Nacional "Ramiro
Priale Priale" ESSALUD - Huancayo - en este periodo. MATERIALES Y
METODO: Los datos fueron extraídos manualmente, para tal fin se tomaron
formatos especiales de Historias clínicas (anexo 1) de los pacientes con EPID,
hospitalizados en el servicio de medicina y datos de pacientes atendidos por
consultorios externos. Se registraron 158 pacientes hospitalizados con
diagnóstico de EPID, de los cuales cumplieron los criterios de inclusión 149
historias clínicas durante este periodo. Durante el periodo 2011 - 2012 se
registraron 3,158 atenciones en Consulta Externa por EPID, las que
correspondieron a 1,189 pacientes. El 5.38% de las consultas ambulatorias del
HNRPP fueron por EPID. El 26.89% de las atenciones del Servicio de
Neumología correspondieron a EPI D. RESULTADO: La edad promedio fue de
74.11 años, con un máximo de 95 años y un mínimo de 41 años. La principal
característica clínica fue la tos crónica con un 79.9%, seguido de disnea con un
79.2%, en tercer lugar los crepitantes con 70.5%. El factor de riesgo más
frecuente fue el cocinar con leña con un 58.4% y en segundo lugar el trabajo en
minería con un 25.5%. El motivo de ingreso principal fue el EPID exacerbado
(55. 7%) seguido de la neumonía extrahospitalaria (34.23%). La insuficiencia
cardiaca se encontró en el 16.78%. El 5.38% de las consultas ambulatorias del
HNRPP fueron por EPID. El 26.89% de las atenciones del Servicio de
Neumología correspondieron a EPID. CONCLUSIONES: Las principales
características clínicas de la EPID fueron la tos crónica y la disnea. El factor de
riesgo más frecuente fue el cocinar con leña y el trabajo en minería.

7
ABSTRACT:
OBJECTIVE: To determine the prevalence and clinical characteristics of
the EPID, National Hospital "Ramiro Priale Priale" ESSALUD - Huancayo
2011-2012. DESIGN: A retrospective, observational, analytical and cross,
which evaluated patients with ILD hospitalized in the medicine service
and served by outpatient at the National Hospital "Ramiro Priale Priale"
ESSALUD- Huancayo - in this period. MATERIALS ANO METHODS:
Data were extracted manually, were taken for this purpose special forms
of medical records (Annex 1) of patients with ILD, hospitalized in the
medicine service and data of patients treated by outpatient. There were
158 patients hospitalized with a diagnosis of ILD, of which met the
inclusion criteria 149 records during this period. During the period 2011 -
2012 there were 3.158 for outpatient care in EPID, which corresponded to
1.189 patients. The 5.38% of outpatient visits were by the EPID HNRPP.
The 26.89% of the Pneumology Service attentions were for EPID.
RESULTS: The mean age was 74.11 years, with a maximum of 95 years
and a minimum of 41 years. The main clinical feature was chronic cough
with 79.9%, followed by 79.2% with dyspnea, crackles third with 70.5%.
The most common risk factor was cooking with firewood with a 58.4%
and second mining work with a 25.5%. The main reason for admission
was exacerbated ILD (55.7%) followed by community-acquired
pneumonia (34.23%). Heart failure was found in 16.78%. The 5.38% of
outpatient visits were by the EPID HNRPP. The 26.89% of the
Pneumology Service attentions were for EPID. CONCLUSIONS: The
main clinical characteristics of the EPID were chronic cough and
dyspnea. The most common risk factor was cooking with firewood and
mining work.

8
 CAPITULO 1

INTRODUCCIÓN

9
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
La enfermedad pulmonar intersticial difusa es un problema de salud
pública, ya que representa el problema más frecuente en pacientes
mayores de 60 años. Esta enfermedad atenta contra su calidad de vida,
en un principio; terminando muchas veces en consecuencias graves
para su salud como insuficiencia respiratoria crónica.
Esta información ha impulsado la realización del presente estudio,
orientado a identificar los factores de riesgo y la presentación clínica de
la Enfermedad pulmonar intersticial difusa en los pobladores de la
altura, ya que los estudios enfocados a esta población son muy escasos
a pesar de su relevancia clínica, teniendo en cuenta su connotación a
nivel de salud pública debido al costo económico y sanitario que esta
enfermedad conlleva tanto para el paciente como para la comunidad.

Considerando esta situación, el problema a plantear es el siguiente.

¿Cuáles son las características clínicas y la prevalencia de la
enfermedad pulmonar intersticial difusa en el Hospital Nacional
Ramiro Prialé Prialé Essalud - Huancayo?

10
JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA:
Con los resultados del presente estudio se pretende conocer la
presentación clínica de la enfermedad pulmonar intersticial difusa en una
población de altura; así como determinar cuál es su prevalencia del EPID
entre la patología general y entre otras enfermedades pulmonares
crónicas en pacientes hospitalizados y atendidos por consultorios
externos en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Essalud de la
ciudad de Huancayo. Con el conocimiento obtenido será posible
establecer medidas preventivas más adecuadas a la realidad de la región.
Se conoce que en ciudades de altura las patologías respiratorias no se
comportan al igual que a nivel del mar, debido a la adaptación fisiológica
que ocurre en sus pobladores. La hipoxia se asocia con una frecuencia
respiratoria más elevada, mayores valores de hemoglobina y de
hipertensión pulmonar, entre otras adaptaciones. Perú, un país con la
cordillera de los andes, tiene muchas ciudades de altura siendo
Huancayo, una de las más representativas. Huancayo es una ciudad
ubicada a 3250 m.s.n.m en el valle del Mantaro, uno de los más poblados
valles interandinos del Perú. Muchos pobladores en los distritos que
circundan la ciudad aún utilizan leña o, inclusive, residuos orgánicos
vegetales o estiércol para cocinar, siendo afectados negativamente en su
fisiología pulmonar, lo que motiva la realización del presente estudio que
a su vez permitirá conocer su comportamiento en la altura.

11
OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:
• Determinar las características clínicas y prevalencia de la
enfermedad pulmonar intersticial difusa en la ciudad de
Huancayo.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
• Describir la presentación clínica de la enfermedad pulmonar
intersticial difusa en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé
Essalud - Huancayo.
• Identificar los grupos etáreos y el género más afectado.

12
ANTECEDENTES DE TRABAJOS SIMILARES:
A nivel mundial la Organización Mundial de la Salud ha reconocido que la
Enfermedad pulmonar intersticial difusa constituye un problema de salud
pública fundamental; su prevalencia e incidencia aumentan a medida que
las personas envejecen, por este motivo la situación puede incluso
convertirse en un problema más apremiante a medida que la población
envejece.
La Enfermedad pulmonar intersticial difusa es frecuente entre los adultos
mayores, tanto en el medio ambulatorio como en el hospitalario. Su
incidencia varía con el sexo y la edad, aparte de otros factores que
también influyen en su etiología.
En un estudio epidemiológico realizado en la comunidad de Madrid
publicado entre los años 2005 - 2006 utilizando como referencia el
consenso ATS/ERS publicado en 2002, se halló una incidencia de EPID
de 3 casos 1 100.000 habitantes por año, siendo las neumopatías
intersticiales idiopáticas (NII) las más frecuentemente observadas
(fibrosis pulmonar idiopática 29,5%, seguido de sarcoidosis [15,2%] y
EPI O asociada a conectivopatías [13,3%]) 1• 2 .
En Europa se han realizado estudios epidemiológicos en el Reino Unido
(1980), observándose una incidencia de 3-6 casos/100.000 habitantes.
Los resultados de un estudio realizado en Finlandia mostraron una
prevalencia de 16 a 18 casos 1 100.000 habitantes. El estudio realizado
en el condado de Bernalillo (Nuevo Méjico) (EE.UU.) (1990), reveló una
tasa de incidencia de 11 casos/1 00.000 habitantes para los varones y de
7 casos/100.000 habitantes para las mujeres3 · 4 .
En varios estudios se ha demostrado que algunos agentes ambientales
tanto extra como intra domiciliarias podría ser un factor determinante en
la génesis de EPID como son los polvos inorgánicos a neumoconiosis y
los antígenos orgánicos a alveolitis extrínsecas alérgicas5 · 6 · 7 . Dentro de
esto, interesa en particular la contaminación de interiores, ya que en
Costa Rica se demostró que el humo de leña es una fuente de
contaminación de gran extensión principalmente en las zonas rurales, en
donde la leña se utiliza como fuente de combustión domiciliaria. Por

13
 8
tanto el humo de leña es un factor importante en la génesis de la EPID •
9

Restrepo 10 y colaboradores, en Colombia, con base en estudios

histológicos en experimentos animales y en hallazgos clínicos y de
biopsias pulmonares transbronquiales en seres humanos, comprobaron
que el humo producido por la leña utilizada en la cocción, ocasiona en
aquéllos una neumopatía del tipo de la neumoconiosis.
Chacón 11 y colaboradores, en un estudio prospectivo realizado en
Hospital de La Anexión, Guanacaste, Costa Rica, tuvo como población
de estudio a 11 pacientes de sexo femenino con diagnostico de
neumoconiosis en donde 1O de las pacientes continuaban cocinando con
leña al momento del estudio. La exposición al humo de la leña había sido
prolongada en todas las pacientes comprendiendo períodos de 36 a 64
años (promedio 54,2). Tres de las pacientes convivían con un cónyuge
que fumaba (sólo uno en forma intensa). Ninguna de las pacientes
fumaba al momento del estudio pero dos tenían el antecedente de
tabaquismo prolongado (una de un puro diario por 33 años y otra de 5
cigarrillos diarios por 36 años). Los síntomas que presentaron las
pacientes con mayor frecuencia son tos, disnea, cefalea y mareos. A la
exploración física los hallazgos más frecuentes fueron la taquipnea y la
presencia de crepitaciones pulmonares gruesas en un 45 y 64%,
respectivamente. En la radiografía de tórax, el hallazgo más consistente
fue el aumento de la trama intersticial de predominio perihiliar y basal (8
de los pacientes) con grados variables de severidad, con tendencia a
formar un patrón en panal de abeja en 5 de ellas.
Escobedo 12 , en un estudio retrospectivo realizado en el Hospital Félix
Torrealva Gutiérrez -EsSalud lea 2009-201 O, demostró que el 3% de la
población estudiada presentó fibrosis pulmonar idiopática (FPI) y el 94%
presento NINE (neumonitis intersticial no específica). La sintomatología
más frecuente fue: tos (100%) de los cuales el 9% presento tos productiva,
disnea (81.8%). Los factores de riesgo más frecuentemente hallados
fueron: 58.9 % eran cocinadores con leña, 28.6 % expuestos a químicos
usados en la agricultura y sólo 5.4 % eran fumadores.

14
ESTADO ACTUAL DE LOS CONOCIMIENTOS RELACIONADOS
CON EL TEMA:

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA

Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) constituyen

un grupo de afecciones con manifestaciones clínicas, radiológicas y
funcionales respiratorias similares, en las que las principales alteraciones
anatomopatológicas afectan las estructuras alveolointersticiales. El
término EPID no describe en realidad el sustrato anatomopatológico de
dichas entidades clínicas, puesto que éstas afectan no sólo las
estructuras alveolointersticiales, sino también, en muchas ocasiones, las
pequeñas vías respiratorias, así como la vasculatura pulmonar13 · 14 .

1. EPIDEMIOLOGIA:
Existen pocos datos sobre la epidemiología de las EPID. En EE.UU. se
calcula que las EPID originan más de 100 000 ingresos hospitalarios
por año y que su prevalencia oscila alrededor de 1O casos por 100 000
habitantes. En España un grupo de neumólogos de la Sociedad
Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) han elaborado el
Registro Español de EPID, que permite estimar una incidencia de 7,6
casos/1 00.000 habitantes/año. En la actualidad, se conocen cerca de
180 enfermedades diferentes que pueden producir EPID, aunque sólo
en el 35% de ellas es posible identificar el agente causal. Es decir, en
general, no se conoce la causa (son idiopáticas). En el Registro
Español de EPID, la enfermedad más frecuente fue la fibrosis
pulmonar idiopática (FPI) (38,6% de los casos), seguida de la
sarcoidosis (15%). Así pues, la FPI es la más frecuente de las EPID,
con una prevalencia estimada de 20 casos 1 100.000 habitantes en
varones y 13 casos /100.000 habitantes en mujeres. Es la enfermedad
intersticial de peor pronóstico, con una supervivencia a los 3-5 años del
diagnóstico del 50%. En el momento de su aparición la mayoría de los
pacientes con FPI tienen entre 50- 70 años. Otras EPID idiopáticas y

15
 enfermedades granulomatosas, como la sarcoidosis, tienen, en
general, mucho mejor pronóstico que la FPI.

2. FACTORES DE RIESGO:
Edad, sexo y hábito tabáquico: Algunas EPID son más frecuentes
entre los 20-40 años de edad, como es el caso en la sarcoidosis, la
granulomatosis de células de Langerhans (GCL), la bronquiolitis
respiratoria asociada con enfermedad pulmonar intersticial
(bronquiolitis respiratoria/EPID) y la linfangioleiomiomatosis (LAM). Por
el contrario, la mayoría de los pacientes con una FPI tienen más de 55
años. La LAM ocurre exclusivamente en mujeres en edad fértil. La
GCL, la neumonía intersticial descamativa, la bronquiolitis respiratoria 1
EPID y la proteinosis alveolar afectan con más frecuencia a los
fumadores.
Antecedentes familiares: La historia familiar proporciona información
muy útil. Un 5% de los pacientes con FPI tienen algún otro miembro de
la familia afecto (FPI familiar). La microlitiasis alveolar, la fibrosis
quística, la esclerosis tuberosa, la neurofibromatosis y el síndrome de
Hermansky Pudlak son otros ejemplos de infiltración pulmonar difusa
con historia hereditaria 15 .
Historia ocupacional y laboral: La búsqueda exhaustiva de una
exposición ambiental a determinados agentes etiológicos es
imprescindible y en algunos casos proporciona el diagnóstico 16· 17 . Así
sucede en las neumopatías intersticiales por inhalación de polvos
inorgánicos (neumoconiosis) u orgánicos (alveolitis alérgicas
extrínsecas). También debe preguntarse al enfermo acerca de la
utilización de fármacos (amiodarona, nitrofurantoína, citostáticos) o de
tratamientos que sean potencialmente tóxicos para el pulmón
(radioterapia).
La historia laboral debe ser muy completa, porque algunas
enfermedades ocupacionales aparecen mucho tiempo después de la
exposición. El diagnóstico de la EPID de etiología ambiental y
profesional habitualmente se logra con una detallada historia clínica.
En ocasiones es necesaria una prueba de evitación o de provocación

16
con el agente causal pero raramente es necesaria una biopsia
pulmonar.
Enfermedad pulmonar por biomasa:
Los productos de biomasa, tales como la leña, los restos agrícolas y
los excrementos) son utilizados en las áreas rurales de nuestro país en
la gran mayoría de los hogares 18 . En forma general, en Latinoamérica
y el Caribe se calcula que aproximadamente la mitad de los hogares
en las áreas urbanas pobres y rurales aún utilizan combustibles de
biomasa para cocinar.
Las cocinas a leña sólo emplean sólo 1O a 15% de la energía, y si no
existe un adecuado sistema de ventilación, conduce a elevadas
exposiciones al humo. Los niveles de exposición a substancias tóxicas
en la combustión de biomasa superan en diez, veinte o más veces los
niveles recomendados por la OMS 19 .
En nuestro país, más de la mitad de los pacientes con bronquitis
crónica niegan ser fumadores. Estos pacientes, habitualmente
mujeres, tienen el antecedente común de haber sido expuestos
crónicamente al humo de leña. Lo cual se repite en varios países del
tercer mundo, en Latinoamérica y Asia 20 . Las mujeres expuestas a la
combustión de biomasa están expuestas al equivalente a 20 cajetillas
de cigarrillos al día en términos de concentración de contaminantes. La
exposición crónica a humo de leña ha sido fuertemente asociada a
EPOC, EPID y otras enfermedades crónicas tales como el cáncer, el
cor pulmonale, el asma, las infecciones respiratorias, las alteraciones
oculares e, inclusive, gestacionales. Según Accinelli 21 , la exposición
crónica a humo de leña durante la niñez es la primera causa de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el Perú.
Un estudio realizado en base a resultados de autopsias en Colombia22
mostró que el 97% de los afectados eran mujeres. Los cambios
histológicos principales fueron: enfermedad vascular hipertensiva,
tromboembolismo pulmonar de vasos de pequeño y mediano calibre y
antracosis peribronquial, perivascular e intersticial. El 33% de las
pacientes tenía fibrosis pulmonar, porcentaje que se incrementaba

17
 hasta 44% si la exposición al humo de leña había durado 45 años o
más.
3. PATOGENIA: Las enfermedades intersticiales difusas pueden estar
confinadas exclusivamente al pulmón o ser parte de una patología
sistémica multiorgánica (enfermedades colágenas, enfermedades
crónicas intestinales, hepáticas o renales), a las cuales pueden,
ocasionalmente, preceder. En ambas situaciones se combinan en
grado variable tres mecanismos básicos: daño alveolar difuso, reacción
inflamatoria y activación fibroblástica, que conducen a diferentes

INJURIA

DAÑO
ALV'EOLAR
DlíFU5'0 REPARACION

formas de reparación, remodelación o destrucción.

Daño alveolar difuso: El agente causal, conocido o desconocido,
llega a la pared alveolar por vía inhalatoria o por vía sanguínea. En
contacto con el tejido pulmonar, produce un daño en sus células
parenquimatosas y en el estroma, cuya extensión e intensidad es muy
variable. Ordinariamente es enmascarado por las alteraciones que
siguen.
Reacción inflamatoria: La lesión inicial es seguida de una fase
reactiva de variada intensidad y naturaleza. Aparecen células
inflamatorias, que infiltran el intersticio y pueden ocupar el alvéolo,
provenientes de la transformación y activación de células tisulares
(histiocitos, plasmocitos, linfocitos) y de la atracción quimiotáctica de
células circulantes (neutrófilos, eosinófilos, linfocitos, etc.). El

18
fenómeno inflamatorio puede ser auto limitado o seguir progresando,
por persistencia del agente causal o por efecto de las enzimas y los
mediadores liberados por las propias células inflamatorias, que
incrementan el daño alveolar. Esta nueva destrucción provoca mayor
reacción inflamatoria, originando un círculo vicioso que explica la
progresión observada en muchos casos después de que la noxa
causal habría dejado de actuar. En algunos casos el tejido pulmonar
inicialmente alterado puede no ser reconocido por el organismo y
comportarse como un antígeno que provoca la formación de auto-
anticuerpos que aumentan el daño y mantienen la inflamación. La
multiplicidad de agentes causales, vías de contacto y diferencias
individuales de reactividad explica la amplia gama de variantes que
pueden presentarse. El carácter difuso del proceso puede deberse
tanto a que la noxa afecta de partida a todo o a la mayor parte del
pulmón como a la suma de focos sucesivos. El primer mecanismo
conduce a lesiones histológicas homogéneas, mientras que el segundo
lleva a la coexistencia de zonas normales con otras en diferentes
etapas de reacción y reparación. La evolución temporal de los
procesos descritos puede también variar ampliamente desde formas
agudas, que en semanas mejoran, se detienen o llevan a la muerte, a
formas crónicas de hasta 15 o más años de evolución, con todas las
formas intermedias posibles.
Activación fibroblástica: La proliferación y activación fibroblástica
aparece en algunos casos como una consecuencia de la inflamación y
en otros sería un fenómeno primario con focos fibroblásticos,
independientemente del grado previo de inflamación. En ambos casos
el resultado es una fibrosis progresiva. Los efectos de este fenómeno
son también variados: cuando la membrana basal del epitelio alveolar
queda relativamente indemne, se puede producir una reparación que
puede ser íntegra o con daño funcional de nula o leve expresión
clínica. En el otro extremo, si la fibrosis es intensa y extensa los
neumocitos tipo 11 proliferados engloban células y detritus
intraalveolares y los incorporan a los tabiques alveolares, con lo que la
arquitectura resulta fuertemente distorsionada.

19
4. FISIOPATOLOGIA:
No existe un cuadro fisiopatológico único, pero hay algunos elementos
comunes suficientemente frecuentes como para delinear una fisonomía
básica característica. Variando de acuerdo a la extensión, duración e
intensidad de la afección, las principales alteraciones funcionales
producidas por la infiltración intersticial difusa son:
Disminución de la distensibilidad pulmonar: debida tanto a un
aumento de la rigidez del intersticio como ala obliteración de alvéolos.
La necesidad de generar mayores presiones negativas para ventilar el
pulmón significa un aumento del trabajo respiratorio, que explica la
disnea de estos pacientes. Además, hay un aumento de reflejos
propioceptivos que se traduce por taquipnea con reducción del
volumen corriente. Las alteraciones de la distensibilidad también
determinan una restricción, frecuentemente progresiva, de los
volúmenes pulmonares, con relación VEF1 /CVF normal o aumentada.
Generalmente no hay elementos obstructivos, pero en algunas
afecciones se comprometen también los bronquios finos. La tos se
debería también a la mayor rigidez con estimulación de receptores
propioceptivos.
Hipoxemia: se debe a múltiples mecanismos. Por una parte las áreas
menos distensibles reciben menos ventilación, con disminución
regional de la relación /Q que es la alteración preponderante. Por otra,
áreas obliteradas, colapsadas o con relleno alveolar actúan como
cortocircuitos y, finalmente, existen trastornos de difusión debido a la
interposición de infiltrado inflamatorio y/o fibrosis entre alvéolos y
capilares. En la medida que estas alteraciones se extienden, se
produce primero un aumento de la diferencia alvéolo-arterial de 02 en
ejercicio y luego en reposo, apareciendo más adelante hipoxemia. Por
la alta difusibilidad del co2 y la eficacia de la hiperventilación
compensatoria para su remoción, la retención de este gas solo se
presenta en etapas terminales.
Hipertensión pulmonar y corazón pulmonar: que se desarrollan por
compromiso anatómico de los vasos pulmonares y por

20
 vasoconstricción hipoxémica. Se exteriorizan primero en ejercicio para
establecerse en reposo en los casos extensos y avanzados.

5. ETIOLOGÍA: En cuanto a su etiología, actualmente hay descritas más

de 150 causas de enfermedad pulmonar intersticial, aunque el
diagnóstico etiológico sólo es posible en el 35% de los casos.
Recientemente se ha elaborado un documento consensuado por la
American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society
(ERS) en base al cual se distinguen tres grupos de enfermedades
pulmonares intersticiales: las neumonías intersticiales idiopáticas, las
EPID de causa conocida o asociadas a entidades bien definidas, y un
tercer grupo que incluye enfermedades con una clínica e histología
bien definidas.
Tabla 1. Etiología de la Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas

NeumoRías intersticiales idiopá,ticas.

• Fibrosis pulmonar idiopática (FPI)
• Neumonía intersticial aguda (NIA)
• Neumonía intersticial no específica (NINE)
• Bronqu.iolitis respiratoria con enfermedad pulmonar inteJ"Sticial •
(BRIEPlD)
• Neumonía intersticial descamativa (NID)
• Neumonía organizada críptogenética (NOC)
• Neumonía interstídallinfocítica (NIL)
De causa conocida o asociadas
• Asociadas a enfermedades del co.lágeno
• Causadas por polvos inorgánicos (neumoconiosis)
• Inducidas por fármacos y radioterapia
• Causadas por polvos orgánicos (alveolitis alé~icas extJínsecas)
• Asociadas a enfennedades hereditarias (enfermedad de Her- •
mansky-Pudlak, etc.)
Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos
• Sarcoidosis
• Proteinosis alveolar
• Microlitiasis alveolar
• Linfangioleiomiomatosis
• EosinofiJias pu[monares
• Histiocitosis X (granulomatosis de células de Langerhans)
• Amiloidosis
• Otras EPID

21
 Dentro de esta clasificación, las EPID idiopáticas constituyen un grupo
de entidades claramente diferenciadas unas de otras, de etiología
desconocida, que afectan de forma difusa el intersticio pulmonar con
diferentes grados de inflamación y fibrosis. Según el consenso ATS-
ERS, las EPID idiopáticas incluyen las entidades clínico patológicas de
fibrosis pulmonar idiopática (FPI), neumonía intersticial aguda (NIA),
bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial
(BR-EPI), neumonía intersticial descamativa (NID), neumonía
organizada criptogenética (NOC), neumonía intersticial no específica
(NINE) y neumonía intersticiallinfocítica (NIL).

6. ANATOMIA PATOLOGICA:
Se han descrito algunos patrones histológicos definidos, pero, por no
ser exclusivos o específicos de una sola entidad clínico - patológica, no
siempre permiten por sí solos fundamentar el diagnóstico final. Este
sólo puede plantearse a partir del análisis conjunto de la histología con
los datos aportados por el clínico y por el radiólogo, siendo obvio que
la visión morfológica aislada de una biopsia, a pesar de su alto valor,
no puede decir si existen factores causales clínicamente identificables
o se trata de una forma idiopática o criptogénica; si la enfermedad está
confinada al pulmón o es parte de una enfermedad sistémica y cuál es
la distribución y extensión de las lesiones en ambos pulmones. Los
diferentes patrones incluyen combinaciones variables de:
Efectos directos de la lesión, representados por daño del epitelio
alveolar o alteraciones de la pared capilar. Cuando el agente causal es
microbiano o particulado, puede constatarse su presencia en el
examen histológico o se pueden detectar embolias, agregados
plaquetarios, lípidos, etc. Usualmente los procesos reaccionales
ocultan esta fase inicial de la afección.
Inflamación que se desarrolla preponderantemente en el
intersticio, pero pueden extenderse a los espacios alveolares y
comprometer bronquiolos y vasos pulmonares. Los tipos de células
inflamatorias varían según la entidad patológica y pueden disponerse
en forma difusa o formar granulomas. Usualmente hay edema y en

22
 algunas pueden encontrarse membranas hialinas formadas por
exudados proteináceos y fibrina.
Proliferación fibroblástica que puede ser consecuencia de la
inflamación previa o presentarse como focos fibroblásticos con escasa
inflamación. En ambos casos se asiste a grados variables de fibrosis
que, en los casos extremos oblitera espacios alveolares y tracciona las
paredes de los bronquíolos, con formación de cavidades quísticas.
Este conjunto constituye la etapa terminal, llamada panal de abejas,
con pérdida total de la capacidad funcional. Entre ambos extremos es
posible encontrar todo tipo de combinaciones intermedias.
Diversos grados de hiperplasia e hipertrofia de fibras musculares lisas.

7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Las EPID se caracterizan por presentar rasgos clínicos comunes. Los
síntomas más frecuentes son la disnea (fatiga, asfixia o ahogo) y la tos
seca. El cuadro clínico suele comenzar de forma insidiosa,
frecuentemente los pacientes presentan disnea con el esfuerzo, es
decir, dificultad para respirar cuando hacen algún tipo de ejercicio que
antes realizaban sin dificultad. La disnea aumenta de forma lenta y
progresiva a medida que avanza la enfermedad, presentándose, en las
fases avanzadas, incluso en reposo.
La tos suele ser seca y persistente. En ocasiones, Jos pacientes
presentan dolor torácico agudo debido a la existencia de
complicaciones como el neumotórax, que aparece en algunos casos
de histiocitosis X o linfangioleiomiomatosis. En Jos casos de EPJD
asociada a otras enfermedades conocidas, los pacientes pre-sentarán
los síntomas característicos de estas enfermedades, como, por
ejemplo, las artritis en caso de asociarse a enfermedades del tejido
conectivo.

23
 '
~gano Síntomas Enfermedad
Afectación Eritema Nudoso Neurofibromas y Sarooidosis, Enfermedades del
dérmica manchas "café con teche" colágeno
Nódulos subcutáneos Exantema Neurofibromatosis
Heliotropo Albinismo Al11'iitis reumatoide, neurofibromatosis,
sarcoidosís
Dermatomiositis
Slndrome de Hermans!5Y-Pudlak
Afectación Escleritis Queratoconjuntfvitls Lupus, esclerodermia, sarcoidosis
ocular seca Uvems srndrome de Sjéigren
Aumento de la gtandufa lagrimal Sarooidosis
Sarooidosis
Afectación Miositis Enfermedades del colágeno
músculo- Artritis Sarcoídosis, enfermedades del
esquelética colageno
Afectación ósea HisUocitosis X, sarcoidosis
Afectación neurotógica Sarcoidosis, neurofibromatosis,
esclerosis tuberosa, enfermedades del
colágeno
Afectación Angiomiolipomas Linfangioleiomiomatosis
renal Sindrome netrotfco Amiloidosis, lupus
Glomerutonefrltls: Eenferrnedades del colágeno

Afectacíón Hepatosplenomegalia Sarooidosis, histiocUosis X,

digestiva enfermedades del colágeno, amiloidosis
Diarrea crónica Enfermedad inftamatorta intestinal
Dfsfagfa Esclerosis sistémica, dermatomiositis 1
polimiosltis
Afectacíón Miocardio Sarcoidosis
cardiaca Pericardio Enfermedades del colágeno

Afectacíón Diabetes inslpfda Sarcoldosis, histiocitosis X

endocrina

Cuando la enfermedad está muy evolucionada, pueden aparecer

síntomas de insuficiencia cardíaca derecha, como edemas en las
extremidades inferiores, hepatomegalia e ingurgitación yugular. Los
signos clínicos que con más frecuencia se detectan en la exploración
física son los estertores crepitantes en la auscultación pulmonar,
siendo también importante la presencia de acropaquias o dedos en
palillo de tambor.

8. DIAGNÓSTICO: El primer paso en la búsqueda diagnóstica y, sin duda,

uno de los más importantes, es la realización de una correcta anamnesis
que recoja de forma sistematizada datos sobre los antecedentes
laborales y de exposición a sustancias medio ambientales (historia de un
trabajo de riesgo como granjero, minero, trabajadores con granito, yeso,
trabajadores de astilleros, etc.) del paciente, sobre la ingesta de
determinados fármacos (quimioterápicos y citotóxicos, antiarrítmicos,
antibióticos,antiinflamatorios, antidepresivos, etc.), su edad, sexo, hábito

24
 tabáquico, y antecedentes familiares.
Nos basaremos en 3 puntos cardinales para el diagnostico:
Cuadro clínico compatible (tos seca, disnea de esfuerzo y crepitantes
basales).
Pruebas funcionales respiratorias que nos confirmen nuestras
sospechas clínicas y que muestren un patrón restrictivo con
disminución de la capacidad de difusión.
Imágenes radiológicas pulmonares de patrón intersticial, objetivadas
con radiografía de tórax o TAC torácico de alta resolución. Patrón
reticular, micronodular, reticulonodular, alveolar, nodular o en panal de
miel que caracterizan a este grupo de enfermedades.
Una vez tenemos la convicción de que estamos ante una enfermedad
intersticial pulmonar, intentaremos diagnosticar el tipo de patología en
concreto. Para ello, valoraremos en primer lugar otros síntomas
asociados que nos puedan ayudar al diagnóstico. Posteriormente
pediremos pruebas analíticas que en ocasiones nos pueden servir de
orientación diagnóstica.

Alteración anal1itica Enfel"!medad

Eosinofilla
Aumento de LDH
...!:!!.Qercalciuria hlpercalcemia
Enzimas musculares_(CPK aldolasa)
Anticuerpo anti Jo-1
Factor reumatoide
Anticuerpos antitisulares
Anticuerpos anti-ENA, Scl-70,
anticentr:ómero
Preclpitlnas séricas ~- . -
Eosinofilias pulmonar,es
Proteinosls allveolar v otras EPI O
Sarooidosis
Dennatomiositis1Po1 imiositis
Dennatomiosltis pdlimloslrtls
Artritis Reumatoide
Lupus Eritematoso Sistémico
Esclerosis sistémica
1
Allveolitís Alérgica Extrfnseca

En caso de no llegar a un diagnóstico con las técnicas anteriores

citadas, el siguiente paso consistirá en realizar pruebas invasivas cuya
función es la de conseguir material adecuado para ser valorado desde
el punto de vista citológico y/o anatómico patológico. Dos pruebas son
fundamentales:

25
Fibrobroncoscopia: Técnica que consiste en introducir a nivel
bronquial un instrumento flexible con una luz fría en su extremo distal
con el objetivo de realizar dos técnicas:
);> Lavado bronco alveolar (BAL}: Consiste en lavar un segmento
bronquial con 100-150 ce de suero fisiológico para luego
recuperarlo. El líquido recuperado es representativo del tipo de
celularidad que existe en el intersticio-alveolo de la zona lavada.
En raras ocasiones el BAL por si mismo puede ser diagnóstico.
Esto puede ocurrir en enfermedad como la Histiocitosis X,
Proteinosis alveolar, Neumoconiosis y Eosinofilias Pulmonares.
);> Biopsia transbronquial (BTB}: Consiste en realizar una biopsia
pulmonar a través del fibrobroncoscopio, introduciendo la pinza de
biopsia hasta la periferia pulmonar a ciegas o bien guiados por RX
con el objetivo de conseguir tejido pulmonar. Esta técnica no es
rentable para muchas de las enfermedades intersticiales dado que
el tamaño de la muestra es pequeño e insuficiente para un
diagnostico. Sin embargo hay diversas enfermedades que pueden
ser diagnosticadas por esta técnica: Sarcoidosis, Alveolitos
Alérgica Extrínseca, Histiocitosis X, Amiloidosis, Proteinosis
Alveolar, Neumonía Organizativa Criptogenética (NOC), Eosinofilia
pulmonar y algunas Neumoconiosis.

Biopsia pulmonar por minitoracotomia o videotoracoscopia. Son 2

técnicas quirúrgicas que consiguen material pulmonar suficiente para
diagnóstico. La minitoracotomia en general consigue tejido de língula y
puede tener el inconveniente de no ser diagnóstico si la enfermedad es
de distribución heterogénea y la língula no está muy afectada, por el
contrario la videotoracoscopia permite visualizar toda la cavidad
torácica y ver la zona biopsiada, ya que consiste en introducir un tubo
rígido en el tórax con una luz fría distal. Técnicas de imagen nos
pueden servir de ayuda en elegir la zona que vamos a biopsiar.

26
9. TRATAMIENTO:
En general, la falta de resultados claramente beneficiosos en los
ensayos clínicos realizados e pacientes con EPID impiden tener un
esquema universalmente aceptado. Los corticoides siguen siendo el
tratamiento de elección en la mayor parte de los pacientes, aunque
tienen importantes efectos secundarios y escaso beneficio. La
alternativa a los esteroidesson los agentes citostáticos. Actualmente se
utilizan tres en el tratamiento de las EPID: la azatioprina, la
ciclofosfamida y el micofenolato, por sus propiedades antiinflamatorias
y antiproliferativas. En la bronquiolitis respiratoria asociada a EPID, la
neumonía intersticial descamativa y la histiocitosis X, el tratamiento de
elección es el abandono del tabaco o de la exposición al humo de la
biomasa o leña. En la neumonitis por hipersensibilidad es fundamental
evitar la exposición, y en las EPID secundarias a fármacos, suspender
el medicamento causal. Se encuentra en estudio el uso del factor
estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos para las
neumoconiosis.
En el caso de la fibrosis pulmonar udiopática, ningún fármaco ha
demostrado alterar su historia natural. En cualquier caso, las guías
actuales proponen la terapia combinada de prednisona más
azatioprina o ciclofosfamida. La adición de N-acetilcisteína parece
aportar beneficios adicionales. El tratamiento debe iniciarse tan pronto
como haya evidencia clínica o fisiológica de deterioro, antes de que la
fibrosis esté definitivamente establecida.
Trasplante pulmonar: El trasplante pulmonar es la última opción
terapéutica para las EPID que progresan a fibrosis y causan
insuficiencia respiratoria.

27
 FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS

Hipótesis nula:
• La principal característica clínica de la enfermedad pulmonar
intersticial difusa en la altura no es la tos, disnea, crépitos.
• La prevalencia en pacientes hospitalizados y atendidos por
consultorios externos con diagnóstico de enfermedad pulmonar
intersticial difusa en la altura no es más del 5%.

Hipótesis alternativa:
• La principal característica clínica de la enfermedad pulmonar
intersticial difusa en la altura es la tos, disnea, crépitos.
• La prevalencia en pacientes hospitalizados y atendidos por
consultorios externos con diagnóstico de enfermedad pulmonar
intersticial difusa en la altura es más del 5%.

28
 CAPITULO 11

MATERIALES Y MÉTODOS

29
 METODOLOGÍA DEL TRABAJO

DISEÑO DEL ESTUDIO:

El presente estudio es de tipo retrospectivo, observacional, analítico y
transversal realizado el año 2012, en el Hospital Nacional Ramiro Prialé
Prialé EsSalud- Huancayo.

METODOLOGÍA Y PROCEDIMIENTOS QUE SE VA A

UTILIZAR EN LA INVESTIGACIÓN:
Se revisó las historias clínicas, las radiografías de tórax y las tomografías
de tórax de los pacientes hospitalizados en el servicio de medicina y
atendidos por consultorios externos con el diagnóstico de Enfermedad
Pulmonar Intersticial Difusa, en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé
Essalud durante el año 2011 - 2012.

MATERIALES QUE SE VAN A UTILIZAR EN EL PROCESO:

Los datos fueron extraídos manualmente. Se elaboró una ficha para cada
paciente con Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa que cuenta con los
siguientes parámetros: sexo, edad del paciente, antecedentes, factores
de riesgo, características clínicas, lugar de procedencia, ocupación,
radiografía de tórax y tomografía torácica.

PROCESO DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO E INTERPRETACIÓN DE LA

INFORMACIÓN:
Se utilizó la prueba de chi cuadrado en caso de variables categóricas y
ANOVA para las variables continuas. Un valor p<0.05 será considerado
significativo. Se utilizó Excel y el programa SPSS 15 para el análisis
estadístico.

30
POBLACIÓN O MUESTRA CON LA QUE VA A TRABAJAR:
Pacientes hospitalizados y atendidos por consultorios externos en el
Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Essalud con el diagnóstico de
Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa, durante el año 2011 - 2012.

UNIDAD DE ANÁLISIS:
El elemento de la población objeto de estudio del presente proyecto
es el paciente con diagnóstico de Enfermedad Pulmonar Intersticial
Difusa.

DESCRIPCIÓN DE VARIABLES Y ESCALA DE MEDICIÓN:

Las variables de estudio que se consideraran en el presente
proyecto son:
VARIABLE TIPO ESCALA DE
MEDICIÓN
Edad Numérica De razón
Continua
Procedencia Categórica Nominal
Factores de riesgo Categórica Nominal
Características Categórica Nominal
clínicas
Resultados de Categórica Nominal
espirometría, dicotómica
radiografía de tórax y
de la tomografía
torácica

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Todo paciente mayor de 18 años con diagnóstico de Enfermedad
Pulmonar Intersticial Difusa que fue hospitalizado en el servicio de
medicina y atendidos por consultorios externos del Hospital Nacional
Ramiro Prialé Prialé - Essalud durante el periodo 2011 - 2012.

31
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
v" Pacientes con registros incompletos.

v" Pacientes que no cumplen criterios de EPI D.

32
CAPÍTULO 111

RESULTADOS

33
Fueron incluidos en el estudio 149 pacientes con EPID hospitalizados en el
Servicio de Medicina del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé durante el año
2011 - 2012 y 1189 pacientes atendidos por consultorios externos en este
periodo. De los pacientes hospitalizados todos tenían radiografía de tórax que
mostraba la presencia de un infiltrado intersticial bilateral bibasal. Un total de
36 pacientes (24.2%) tenían tomografía de tórax confirmatoria del diagnóstico.

Tabla N° 1 Edad de pacientes hospitalizados con diagnóstico de EPID.

Media Mínimo Máximo

Edad 74.11 41 95

Tabla N° 2 Edad de pacientes atendidos por consultorios externos.

Consultorio Consultas Edad

Externo atendidas Promedio Edad Edad
EPID Mínima Máxima
GERIATRIA 205 80.7 62 96
MEDIC.GENERAL 708 80.96 62 96
MEDIC. INTERNA 339 77.47 55 98
NEUMOLOGIA 1906 70.07 41 94

34
 GRÁFICO N° 1
EDAD

IJ Media
•Mínimo
CJ Máximo

Edad

El gráfico N° 1 muestra que la edad en los pacientes en estudio tuvo una media
de 74.11, con un máximo de 95 y un mínimo de 41.

GRÁFICO N° 2

~.O.MEDJO..EDAO_CC •.EE
2000
1800
1600
1400
1200
1000 • Consultas atendidas
800
600 • Edad Promedio
400
200
o
,;'
o
-
8.0..1
L--
nr.B-~7-:47-
L..-- 1----
-
i.JlLOJ_ • Edad Mínima

• Edad Máxima

El gráfico N° 2 muestra que la edad promedio de los pacientes con EPID

atendidos por consultorios externos fue superior a la edad del resto de la
población. En consultorio externo de Neumología los pacientes tenían una
edad promedio de 70 años, a diferencia del promedio general el cual era de
61.6 años. La excepción a esta diferencia se presentó en el Servicio de
Geriatría, en el cual la edad promedio es de 79.7 años y los pacientes con
EPID tenían una media de 80.7 años.

35
 Tabla No 3 Distribución por sexo de pacientes hospitalizados con diagnóstico
de EPID

Frecuencia Porcentaje
Válidos F 53 35.6
M 96 64.4
Total 149 100.0

GRÁFICO No 3

DISTRIBUCIÓN POR SEXO

• Frecuencia

• Porcentaje

FEMENINO MASCULINO
··- ---------------------
La tabla No 3 muestra la distribución de los pacientes del estudio según sexo.
Observándose que la mayoría fueron de sexo masculino con 64.4% (n=96)
seguido de las mujeres con 35.6% (n=53).

36
 TABLA N° 4 Distribución por sexo de pacientes atendidos por consultorios
externos.

Género Masculino Femenino

Consultorio Consultas No % NO %
Externo atendidas
GERIATRIA 205 102 49.76 103 50.24
MEDIC.GENERAL 708 381 53.81 327 46.19
MEDIC. INTERNA 339 90 26.55 249 73.45
NEUMOLOGIA 1906 1273 66.79 633 33.21
TOTAL* 3158 1846 58.45 1312 41.55
*Incluye a pacientes con EPID atend1dos en otros serv1c1os.

GRÁFICO N° 4

1800
1600 • Género Pacientes
1400 atendidos
1200 • Masculino Nº
1000
800
600 • Masculino %
400
200 • Femenino Nº
o ~~!!!!!!;~!!~!!!!~ !!!!!!!!!!!!!!!!;::::!!!!!~~

•Femenino%

La tabla N° 4 muestra que la mayoría de atenciones por EPID se realizaron en

Neumología (1906 atenciones - aproximadamente 711 pacientes) y Medicina
General (708 atenciones). A excepción de Medicina Interna y Geriatría, en
Neumología y Medicina General predominó el sexo masculino.

37
Tabla No 5 Ocupación de pacientes hospitalizados con diagnóstico de EPID

Frecuencia Porcentaje
Ama de casa 43 28.86
Otras 29 19.46
Minero 28 18.79
Maestro 23 15.44
Trabajo de oficina 7 4.70
Obrero de
construcción 3 2.01
Subtotal 133 89.26
Desconocido 16 10.74
TOTAL 149 100

GRÁFICO No 5

OCUPACION DE LOS PACIENTES

• Frecuencia

• Porcentaje

La tabla No 5 muestra la ocupación de los pacientes en estudio. Siendo en las

mujeres amas de casa la mayor prevalencia con un 28.86% {n=43), en
segundo lugar los mineros con 18.79% (n=28), en tercer lugar los maestros con
15.44% (n=23), en cuarto lugar el trabajo en oficina con 4.7% {n=7), otras
ocupaciones en un 19.46 (n=29) y desconocidos 10.74% {n=16).

38
 Tabla No 6 Trabajo en Socavón o Superficie de pacientes hospitalizados con
diagnóstico de EPID

TRABAJÓ EN Frecuencia Porcentaje válido

En socavón 19 54.2
En superficie 16 45.8
Total 35 100.0

GRÁFICO No 6

60

50

40
• Frecuencia
30
• Porcentaje válido

20

10

o
En socavón En superficie

La tabla No 6 muestra que la mayoría de los pacientes del estudio trabajaron

en socavón en un 54.2% (n=19) y en segundo lugar los que trabajaron en
superficie con 45.8% (n=16).

39
 Tabla No 7 lugar de procedencia de pacientes hospitalizados con diagnóstico
de EPID
Frecuencia Porcentaje

Desconocido 10 6.7
Selva Central 4 2.6
HUANCAYO 109 73.1
La Oroya 4 2.6
Huancavelica 5 3.3

Valle del Mantaro 17 11

TOTAL 149 100%

GRÁFICO No 7

120
100
80

60
40 • Frecuencia

20 • Porcentaje
2.6 3.3
o~~~~~~~~~~~~

------------------
La tabla No 7 muestra que la mayoría de pacientes procedía de la ciudad de
Huancayo en un 73.1% (n=1 09), seguido de distritos del Valle del Manta ro en
un 11% (n=17), en tercer lugar de Huancavelica con un 3.3% (n=5), seguido de
zonas de Selva Central y La Oroya en un 2.6% (n=4). Cabe mencionar que se
desconoce el lugar de procedencia en el 6. 7% (n=1 0).

40
 TABLA N° 8 Valores antropométricos de pacientes hospitalizados con
diagnóstico de EPID

Media Mínimo Máximo

Peso 58.93 33 93
talla cm 156.7 140 . 180
IMC 24.84. 15.6 . 39.7

GRÁFICO N° 8

VALORES ANTROPOMÉTRICOS

mMedia
•Mínimo
O Máximo

Peso talla cm IMC

La tabla N° 8 muestra los valores antropométricos en los pacientes del estudio.

El peso tuvo una media de 58.93 Kg con un máximo 93 y un mínimo de 33. La
talla tuvo una media de 156.7 cm con un máximo 180 y un mínimo de 140. El
IMC tuvo una media de 24.84 con un máximo 39.7 y un mínimo de 15.6.

41
 Tabla No 9 Factores de riesgo para EPID de pacientes hospitalizados con
diagnóstico de EPI O
FACTORES DE FRECUENCIA PORCENTAJE
RIESGO
Cocinaba con 87 58.4
leña
Trabajo en 38 25.5
minería

GRÁFICO No 9

FACTORES DE RIESGO EN EPI O

90
80
70
60
• FRECUENCIA
50
40 • PORCENTAJE
30
20
10
o ~------------,-------------~
Cocinabaconleña Trabajo en minería

La tabla No 9 muestra los factores de riesgo para EPID, notándose que el

factor de riesgo más frecuente fue el cocinar con el leña con un 58.4% (n=87) y
en segundo lugar el trabajo en minería con 25.5% (n=38).

42
 Tabla N° 10 Factores de riesgo para EPID 2 de pacientes hospitalizados con
diagnóstico de EPID

FACTORES DE RIESGO Media Mínimo Máximo

ANOS EN MINA 35.32 1 70
ANOS COCINANDO CON 26.83 o 40
LEÑA
ANOS CON TBC 1 o 3

GRÁFICO N° 1 o
FACTORES DE RIESGO

I:!Media
•Mínimo
o Máximo

AÑOS EN MINA AÑOS COCINANDO AÑOS CONTBC

CON LEÑA

La tabla N° 1O muestra los factores los factores de riesgo en el paciente con

EPID. Con respecto a los años trabajados en mina se encontró una media de
35.32 años con un máximo de 70 y un mínimo de 1. Con respecto a los años
cocinando con leña se encontró que tuvo una media de 26.83 años con un
máximo de 40 y un mínimo de O. Respecto a los años con TBC se encontró
que tuvo una media de 1 año con un máximo de 3 y un mínimo de O.Respecto
a la presencia de úlceras de decúbito se encontró que tuvo una media de 1.71
con un máximo de 3 y un mínimo de 1.

43
 Tabla N° 11 Diferencias en Factores de Riesgo de EPID y Comorbilidades
por género

Factor de Riesgo Sexo Sexo Valor p Valor chi

Masculino Femenino cuadrado
% %
1nsuficiencia 17.8 62.5 0.000 16.164
cardiaca
Tabaquismo 27.5 8.3 0.052 * 3.554
Cocinar con leña 67.7 95.6 0.000 12.483
Trabajar en mina 63.3 o 0.000 23.186

GRÁFICO N° 11

DIFERENCIAS EN FACTOR DE RIESGO V

COMORBILIDADES POR GÉNERO

100
90
80
70
60 liil Sexo Masculino
50
liil Sexo Femenino
40
30 liii Valor p
20

!~~~~~~~~~~~~~~~~~
Insuficiencia Tabaquismo Cocinar con Trabajar en
cardiaca leña mina

La tabla N° 11 muestra la diferencia entre los factores de riesgo y

comorbilidades en el paciente con EPID por género. La insuficiencia cardíaca
se presentó en mayor frecuencia en el grupo de las mujeres con 62.5% frente
al grupo de los varones con 17.8% (p=O.OOO). El tabaquismo se presentó en
mayor frecuencia en el grupo de los varones con 27.5% frente al grupo de las
mujeres con 8.3% (p=0.052). El cocinar con leña se presentó en mayor
frecuencia en el grupo de las mujeres con 95.6% frente al grupo de los varones
con 67.7% (p=O.OOO). El trabajar en mina se presentó en mayor frecuencia en
el grupo de los varones con 63.3% frente al grupo de las mujeres con 0%
(p=O.OOO).

44
 Tabla N° 12 Presentación Clínica del EPID de pacientes hospitalizados con
diagnóstico de EPID

Signos Número %
Tos crónica 119 79,9
Dinea 118 79,2
Crepitantes 105 70.5
Expectoración 103 69,1
Fiebre 55 36,9
Dolor torácico 47 31.5

GRÁFICO No 12

PRESENTACIÓN CLÍNICA

120
100
80
60
•Número
40
20
o ~~~~~~~~~~~~~~~~~~

El gráfico N° 12 muestra la presentación clínica de los pacientes con EPID, el

síntoma más frecuente fue la Tos crónica con un 79.9% (n=119), en segundo
lugar la disnea con un 79.2% (n=118), en tercer lugar los crepitantes con un
70.5% (n=1 05), en cuarto lugar la expectoración en un 69.1% (n=1 03), en
quinto lugar la fiebre con 36.9% (n=55) y en último lugar el dolor torácico en un
31.5% (n=47).

45
 Tabla N° 13 Diferencias en Presentación Clínica de EPI O por género de
pacientes hospitalizados con diagnóstico de EPID.

Característica Sexo Sexo Valor p Valor chi

clínica Masculino Femenino cuadrado
% %
Fiebre 34.2 60.9 0.003 8.406
Compromiso 77.8 22.2 0.002 9.441
multilobar alveolar
Atelectasia 10.5 25.7 0.054 * 3.66
Tejido esponjoso 80.6 19.4 0.001 11.764
subungueal
Hipocratismo 85.7 14.3 0.005 1.846
digital
Hiperemia 50.0 13.0 0.023 7.509
conjuntiva!

GRÁFICO N° 13.1

DIFERENCIAS EN PRESENTACIÓN CLÍNICA

POR GÉNERO

80
70
60
50 iil Masculino
40 11 Femenino
30
ii Valor p
20
10
o ~~--~~--~~~~~--~--~~~~~

Fiebre Compromiso Atelectasia

multilobar alveolar

La tabla N° 13 muestra las diferencias en la presentación clínica de EPID por

género. En este gráfico observamos que la fiebre se presentó en mayor
frecuencia en el grupo de las mujeres con 60.9% frente al grupo de los varones
con 34.2% (p=0.003). El compromiso multilobar alveolar se presentó en mayor
frecuencia en el grupo de los varones con 77.8% frente al grupo de las mujeres
con 22.2% (p=0.002). La atelectasia se presentó en mayor frecuencia en el
grupo de las mujeres con 25.7% frente al grupo de los varones con 10.5%
(p=0.054).

46
 GRÁFICO N° 13.2

DIFERENCIAS EN PRESENTACIÓN CLÍNICA

POR GÉNERO

90
80
70
60
ii Masculino
50
40 a Femenino
30 iil Valor p
20
10
o f------------r----------~------------~
Tejido esponjoso Hipocralismo digital Hiperemia
subungueal conjuntiva!

El gráfico N° 13.2 muestra que la presencia de Tejido esponjoso subungueal se

presentó en mayor frecuencia en el grupo de los varones con 80.6% frente al
grupo de las mujeres con 19.4% (p=0.001 ). El hipocratismo digital se presentó
en mayor frecuencia en el grupo de los varones con 85.7% frente al grupo de
las mujeres con 14.3% (p=0.005). La hiperemia conjuntiva! se presentó en
mayor frecuencia en el grupo de los varones con 50% frente al grupo de las
mujeres con 13% (p=0.023).

47
TABLA N° 14 F-unciones vitales de pacientes hospitalizados con diagnóstico de
EPI D.

Media Mínimo Máximo

F. Resp. EMG 25.54 13 48
PA Sistolica 113.25 60 193
PA Diastolica 62.26 40 110
FrecCardEmg 93.24 42 146
Temp 0 Ingreso 37.19 36 40

GRÁFICO N° 14

FUNCIONES VITALES
200
150
liJ Media
100
11 Mínimo
50
liiil Máximo
o ~~==~-=~=-~~~,_~~~~~~

F. Resp. PA PA Free Card Temp2

EMG Sistolica Diastolica Emg Ingreso

La tabla No 14 muestra las funciones vitales en los pacientes del estudio. La

frecuencia respiratoria tuvo una media de 25.24 con un máximo de 48 y un
mínimo de 13. La presión arterial sistólica tuvo una media de 113.25 con un
máximo de 193 y un mínimo de 60. La presión arterial diastólica tuvo una
media de 62.26 con un máximo de 110 y un mínimo de 40. La frecuencia
cardíaca tuvo una media de 93.24 con un máximo de 146 y un mínimo de 42.
La temperatura tuvo una media de 37.19 con un máximo de 40 y un mínimo de
36.

48
 Tabla N° 15 Análisis de Gases Arteriales de pacientes hospitalizados con
diagnóstico de EPID.

AGA MEDIA MINIMO MAXIMO

P02 65.47 32.2 175.3
Fi02 28.69 21 50
PC02 29.87 12.1 52.6
Sat02 87 6 99.4
Pa02/Fi02 212.4 87.1 351

GRÁFICO No 15

ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES

400

350
300

250 lil MEDIA

200 lil MÍNIMO

150 iiiiMÁXIMO

100
so
o
P02 Fi02 PC02 Sat02 Pa02/Fi02
------------------~

La tabla No 15 muestra los valores de gases arteriales. La P02 tuvo una media
de 65.47 con un máximo 175.3 y un mínimo de 32.2. El Fi02 tuvo una media
de 28.69 con un máximo 50 y un mínimo de 21. El PC02 tuvo una media de
29.87 con un máximo 52.6 y un mínimo de 12.1. La Sat 02 tuvo una media de
87 con un máximo 99.4 y un mínimo de 60. La Pa02/Fi02 tuvo una media de
212.4 con un máximo 351 y un mínimo de 87.1.

49
Tabla N° 16 Espirometría en el paciente con EPID de pacientes hospitalizados
con diagnóstico de EPID.

Prueba Promedio Mínimo Máximo

Capacidad vital 66.8% 33% 88%
Capacidad vital
forzada 54.67% 34% 80%
Volumen
Espiratorio forzado
al 1erseg 58.22% 44% 89%
lndice de
Tiffeneau 99.5% 68% 122%

GRÁFICO N° 16

140.00%
120.00%
100.00%
80.00%
• Promedio
60.00%
• Mínimo
40.00%
• Máximo
20.00%

Capacidad Capacidad Volumen lndice de

vital vital Espiratorio Tiffeneau
forzada forzado al
1erseg

El gráfico N° 16 muestra que el 28.1% de los pacientes (n=39) tuvo resultados

de espirometría, los cuales mostraron disminución de la capacidad vital,
capacidad vital forzada y VEF, así como un índice de Tiffeneau alrededor de
100%, hallazgos. compatibles con un patrón restrictivo.

50
 Tabla No 17 Días de hospitalización en pacientes con diagnóstico de EPID.

OlAS PROMEDIO MAXIMO MINIMO

HOSPITALIZACION 12.33 38 3

GRÁFICO No 17

DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN

40
liiiPROMEOIO
30
liiiMÁXIMO
20
10 iil MÍNIMO

0+-----------r
HOSPITALIZACION (días)

La tabla No 17 muestra que el promedio de hospitalización fue de 12.33 días

con un máximo de 38 y un mínimo de 3 días.

51
 Tabla N° 18 Principales comorbilidades de pacientes hospitalizados con
diagnóstico de EPID.

Comorbilidades Número %
EPID previo 128 85.91
Bronquitis crónica 47 31.54
ICC 29 19.46
Fumador 16 10.74
TBC 15 10.07
DCV 14 9.40
Enfisema 13 8.72

GRÁFICO No 18

COMORBILIDADES
140 128
1

1 120
1
100 5.91 •

80 •Número a%
. ¡
60 47 .
40
20

o
li54 ••. ••
14 9.4

EPI O previo Bronquitis ICC Fumador DCV Enfisema

crónica

La tabla N° 18 muestra las principales comorbilidades en los pacientes del

estudio. La principal comorbilidad fue el EPI O previo en un 85.91% (n=128), en
segundo lugar la Bronquitis crónica con 31.54% (n=47), en tercer lugar la ICC
con 19.46% (n=29), seguido de los pacientes fumadores con 10.74% (n=16),
en quinto lugar la TBC con 10.7% (n=15), seguido del DCV con un 9.4% (n=14)
y finalmente el enfisema con 8.72%(n=13).

52
 Tabla N° 19 Comorbilidades en pacientes hospitalizados con diagnóstico de
EPID -11.

Comorbilidades Número %
IRC 10 6.71
Asma 9 6.04
Fumador pasivo 9 6.04
DM2 8 5.37
Hepatopatía crónica 3 2.01
Neoplasia antigua 3 2.01
HTA 3 2.01
Neoplasia actual 2 1.34
Silicosis 2 1.34

GRÁFICO No 19

COMORBILIDADES EN PACIENTES CON EPID

• Número

-···--···----- --·--------------
La tabla No 19 muestra las comorbilidades menos frecuentes halladas en los
pacientes con EPID. La IRC se encontró en un 6.71% (n=10), seguido del
Asma y el fumador pasivo con 6.04% (n=9}, también la Diabetes Mellitus tipo 2
con 5.37% (n=8}, en menor frecuencia la hepatopatía crónica, la neoplasia
antigua y la HTA con 2.01% (n=3) y finalmente la silicosis y la neoplasia actual
con 1.34% (n=2).

53
Tabla N° 20 Diagnósticos de Alta de pacientes hospitalizados con diagnóstico
de EPID.

Diagnóstico de alta Número Porcentaje

EPID exacerbado 83 55.70
Neumonía extrahospitalaria 51 34.23
Insuficiencia respiratoria 37
aguda 24.83
Insuficiencia cardiaca 25 16.78
EPOC 15 10.07
Hipertensión arterial 9 6.04
Insuficiencia renal crónica 9 6.04
Encefalopatía metabólica 9 6.04
COR pulmonar 7 4.70
Anemia crónica 7 4.70
Fibrilación auricular 7 4.70
Derrame pleural 6 4.03
Neumonía nosocomial 5 3.36
Asma bronquial 5 3.36
Hemorragia digestiva alta 5 3.36
Sepsis 5 3.36
Neumoconiosis 5 3.36
DCV isquémico 4 2.68
Enfermedad de Monge 3 2.01
Silicosis 3 2.01
Diabetes Mellitus 3
descompensada 2.01
Hipotiroidismo 2 1.34

GRÁFICO N° 20

Porcentaje
• EPI O exacerbado

• Neumonía
extrahospitalaria
• Insuficiencia respiratoria
aguda

• Insuficiencia cardiaca

•EPOC

• Hipertensión arterial

La tabla N° 20 muestra diagnósticos de Alta de pacientes hospitalizados con

diagnóstico de EPID que se detalla en los gráficos siguientes.

54
 GRÁFICO No 20.1

DIAGNÓSTICOS DE ALTA
90
80
70
60
50
40
30
20
lil Número
1~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~ lil Porcentaje

El gráfico N° 20.1 muestra el diagnóstico al alta de los pacientes con EPID. El

diagnóstico más frecuente fue el EPID exacerbado con 55.7% de los casos
(n=83), en segundo lugar la Neumonía extrahospitalaria con 34.23% (n=51 ), en
tercer lugar la Insuficiencia respiratoria aguda 24.83% (n=37), en cuarto lugar la
Insuficiencia cardíaca con 16.78% (n=25), en quinto lugar el EPOC con 10.07%
(n=15), en sexto lugar la Hipertensión arterial, Insuficiencia renal crónica y la
Encefalopatía metabólica con 6.04% (n=9).

55
 GRÁFICO N° 20.2

DIAGNÓSTICOS DE ALTA 11
7
6
5
4
3
2
• Número
1
o • Porcentaje

El gráfico No 20.2 muestra el diagnóstico de alta del paciente con EPID, en

este gráfico observamos los menos frecuentes. El Corpulmonale, la anemia
crónica y la fibrilación auricular se presentaron en un 4.7% (n=7), seguido del
Derrame pleural con 4.03% (n=6), seguido de la Neumonía nosocomial, Asma
bronquial, Hemorragia digestiva alta, la Sepsis y la Neumoconiosis con 3.36%
(n=5), el DCV isquémico con 2.68% (n=4), la enfermedad de Monge, la silicosis
y la DM descompensada con 2.01% (n=3) y el hipotiroidismo con 1.34% (n=2).

56
 PREVALENCIA DE EPID EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL
HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALÉ PRIALÉ DE ESSALUD -
HUANCAYO

Durante el año 2012 se hospitalizaron 80 pacientes con el diagnóstico de

EPID. Durante el año 2011 se hospitalizaron 78 pacientes. El total de pacientes
hospitalizados para el periodo 2011 - 2012 fue de 158 pacientes. De éstos, 9
no tenían datos completos o la historia clínica no pudo ser hallada, por lo que
fueron retirados del estudio, el cual estuvo integrado por 149 pacientes.
Durante el año 2012 se hospitalizaron 2,235 pacientes en el Servicio de
Medicina del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé, un total de 1156 (51.7%)
eran varones y 1079 (48.3%) eran de sexo femenino, siendo la prevalencia de
EPID entre los pacientes hospitalizados de 3.57%.

Tabla N° 21 Prevalencia de EPID en pacientes hospitalizados

Sexo Hospitalizados Prevalencia

Varones 64.4% 4.42%
mujeres 35.6% 3.92%

PREVALENCIA DE LA EPID EN CONSULTA EXTERNA EN EL HOSPITAL

NACIONAL RAMIRO PRIALÉ PRIALÉ DE ESSALUD- HUANCAYO.

Durante el periodo 2011 - 2012 se registraron 3,158 atenciones en Consulta

Externa por EPI D. Estas atenciones correspondieron a 1,189 pacientes. El
promedio de atenciones por paciente fue de 2.68 bianual o 1.34 anual. El
promedio de pacientes con EPID atendidos en Consultorio Externo por año fue
de 592.

Tabla N° 22 Prevalencia de EPID entre las atenciones en Consulta Externa

2011 - 2012 en el HNRPP. ESSALUD, Huancayo.

Número de Pacientes
atendidos Porcentaje
Con
Consultorio diagnóstico
Externo Total de EPID %
GERIATRIA 3584 205 5.72
MEDIC.GENERAL 25622 708 2.76
MEDIC. INTERNA 22398 339 1.51
NEUMOLOGIA 7088 1906 26.89
TOTAL* 58692 3158 5.38
*Incluye a pacientes con EPID atendidos en otros servicios.

57
 GRÁFICO N° 21

70.00%

60.00%

50.00%

40.00% • Varones

• mujeres
30.00%

20.00%

10.00%

Hospitalizados Prevalencia

El gráfico No 21 muestra que la proporción entre varones y mujeres fue

diferente en el presente estudio, en el cual los varones constituyeron el 64.4%
y las mujeres el 35.6% del total de casos de EPID. La prevalencia de EPID
entre varones hospitalizados fue de 4.42% y en mujeres fue de 3.92%.

GRÁFICO N° 22

30000
25000
20000
15000
•Total
10000
• Porcentaje %
5000
o ~~----~~~~--~~~--~--~

El gráfico N° 22 muestra que el 5.38% de las consultas ambulatorias del

HNRPP son por EPID. Este porcentaje se incrementa en forma marcada en el
Servicio de Neumología, en el cual el 26.89% de las atenciones son por EPID.
Otros servicios atienden a pacientes con EPID en un porcentaje inferior al
promedio.

58
CAPÍTULO IV

DISCUSIÓN

59
La población evaluada estuvo conformada en su mayoría por adultos mayores.
La edad promedio fue 74.11 años con una edad máxima de 95 años,
encontrándose un paciente de 41 años. El promedio de edad hallado es
claramente superior al reportado por Dueñas y colaboradores 23 en Colombia,
quienes presentaron una edad promedio de 41.7 años. En el mencionado
estudio, en el que participaron 60 pacientes, el diagnóstico por biopsia más
común fue la alveolitos alérgica extrínseca (20%), seguido de la silicosis
(18.3%). En nuestra población fue mucho más alta la prevalencia de factores
de riesgo ocupacionales y la edad avanzada.
En relación a la exposición a partículas contaminantes se encontró que en la
mayoría de los casos había antecedentes de exposición al humo de leña o de
trabajo en mina. En cuanto a trabajo en mina el promedio de años de trabajo en
mina fue de 35 años con un máximo de 45 años y en cuanto al hábito de
cocinar con leña el máximo fue de 40 años. Se presentaron tres casos de
tuberculosis con un promedio de tres años de enfermedad. En la serie
colombiana los pacientes con silicosis tenían una exposición promedio de sólo
29 meses23 •
Respecto a la presentación clínica de los pacientes con EPID, el síntoma más
frecuente fue la tos crónica con un 79.9%, en segundo lugar la disnea con un
79.2%, en tercer lugar los crepitantes con un 70.5%, en cuarto lugar la
expectoración en un 69.1 %, en quinto lugar la fiebre con 36.9% y en último
lugar el dolor torácico en un 31.5%, encontrándose diferencias respecto a
sintomatología generalmente descrita. En la población de Bogotá con EPID la
tos también fue el síntoma cardinal, aunque con mayor frecuencia (91.6%),
seguida por la disnea (86.6%), la expectoración (61.6%) y la pérdida de peso
(58.3%).
En cuanto a las diferencias de la presentación clínica por géneros se observo
que la fiebre se hizo presente en un mayor porcentaje en las mujeres a
comparación de los varones en una proporción de 2 a 1. El infiltrado multilobar
alveolar, es decir aquellos pacientes con EPID que desarrollaron neumonía
multilobar fueron predominantemente varones con un 77.8% a diferencia del
22.2% de las mujeres. La presencia de hipocratismo digital, tejido esponjoso
subungueal e hiperemia conjuntiva! fueron más frecuentes en los varones. El
hipocratismo digital y la deformidad del lecho ungueal son características de

60
hipoxia crónica que son más frecuentes en EPID; en los casos de EPID. La
hiperemia conjuntiva! está en relación a la plétora facial que se ve en el
paciente con mal de montaña. Estos datos nos indican que las formas clásicas
de EPID y la presencia de mal de montaña serían más frecuentes en varones.
Por otro lado las mujeres tuvieron un mayor porcentaje de atelectasias con un
25% a diferencia del 10% en los varones. Esto estaría en relación que la
mayoría de mujeres tuvieron un EPID secundario a cocinar con humo de leña.
Esta forma de EPID es conocida como enfermedad pulmonar por biomasa y en
los estudios anatomopatológicos de Pérez y colaboradores en Colombia
encontraron que las atelectasias y las micro embolias son características de
esta enfermedad. De tal forma que la mayor prevalencia de atelectasias en
mujeres sería explicable por el tipo de enfermedad pulmonar que este
subgrupo desarrolla, el cual es la enfermedad pulmonar por biomasa
secundaria a cocinar con leña.

Se observaron diferencias importantes en cuanto a los factores de riesgo para

EPID por género. Como ya se había mencionado anteriormente que cocinar
con leña es un factor de riesgo especialmente para el sexo femenino y se
observo en el 95.6% de las pacientes. Sin embargo los varones también
señalaron en un alto porcentaje el haber estado expuestos al humo de leña con
un 67.7%. Se requieren estudios prospectivos detallados para comparar cuanto
mayor es el tiempo, la calidad y la forma de exposición al humo de leña en
mujeres a diferencia de los varones. Esta diferencia fue estadísticamente
significativa. Del mismo modo, el 63.3% de los varones tenían antecedentes de
trabajo en mina a diferencia de ninguna en el sexo femenino.

En relación a las funciones vitales, la mayoría de pacientes presentaron

taquipnea con una frecuencia respiratoria promedio de 25 respiraciones por
minuto. La frecuencia respiratoria mínima fue de 13 y la máxima de 48. La
presión arterial sistólica y diastólica estuvo entre los promedios esperados al
igual que la frecuencia cardiaca. A diferencia de las poblaciones a nivel del mar
los pacientes de la altura presentan una frecuencia respiratoria más elevada
para tratar de compensar por hipoxia. Es por esta razón que la mínima

61
frecuencia respiratoria fue 13 y la mayoría de pacientes tuvieron más de 20
respiraciones por minuto.

En relación a la evaluación gasométrica, el examen de gases arteriales reveló

una hipoxia en la mayoría de pacientes con un promedio de 65.47 mmHg de 02
sanguíneo arterial. Este valor esta dentro del rango normal para una población
que viva entre los 3000 a3500 m.s.n.m. Sin embargo hay que considerar que
muchos pacientes se encontraban en el momento de la evaluación con oxigeno
por cánula binasal siendo el promedio de Fi02 recibido de 28.6 con un máximo
de Fi0 2 de 80% con máscara de reservorio. Por esta razón es importante sobre
todo guiarse de la relación entre el P02 y el Fi0 2. El valor promedio de esta
relación fue de 225 revelando una insuficiencia respiratoria severa. Los valores
normales a nivel del mar superan los 400 en la relación P0 2 sobre Fi02. siendo
solamente de 300 a nivel de altura. Un valor de 200 o menos es criterio
diagnostico de síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA). Los valores
hallados en nuestros pacientes con EPID se acercan de forma significativa a
los reportados en pacientes con SDRA. Los pacientes en altura según estudios
realizados en décadas pasadas son capaces de tolerar la hipoxia debido a una
disminución de la sensibilidad del seno carotídeo ocasionada por la exposición
continua a un medio poco oxigenado. Por esta razón es posible encontrar
pacientes que tienen saturación baja de oxígeno o valores bajos de P02 que
refieren estar asintomáticos. En el estudio colombiano 23 el valor promedio de
p02 fue de 48.9 mmHg, aunque en este grupo los pacientes no recibían
oxígeno ni se calculó el valor del pa02/Fi02.
En cuanto a los valores de PC02. el promedio hallado fue de 29.87 mmHg, un
valor inferior al promedio que se encuentra en nuestra población en
condiciones normales. El valor normal de PC0 2 promedio a nivel del mar es de
40 mmHg. Estudios realizados en la ciudad de Huancayo revelaron que el valor
promedio en la población sana es de 35 mmHg. El valor hallado revela que los
pacientes se encuentran en alcalosis respiratoria por la enfermedad pulmonar
intersticial difusa o podría estar en relación también a una infección pulmonar
sobreagregada que motivó la hospitalización. Por otro lado se encontraron
algunos pacientes con PC0 2 elevado siendo el valor máximo de 52.6 mmHg.
Esto revela que existieron pacientes con combinación de fibrosis pulmonar y

62
EPOC. Esta situación es posible de ser observada en pacientes que presentan
neumoconiosis o enfermedad pulmonar por biomasa, quienes suelen
desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva y restrictiva. El pC02 promedio en
los pacientes con EPID de Bogotá (2,600 m.sn.m) fue de 30.9 23 , muy similar al
de Huancayo, aunque tuvieron un 20% de pacientes con hipercapnea.
En relación a la duración de la hospitalización, ésta fue superior al promedio de
la mayoría de patologías. En el Servicio de medicina del Hospital Nacional
Ramiro Prialé, la estancia hospitalaria es prolongada, siendo de
aproximadamente de diez días. El valor promedio hallado en nuestra población
es de 12.3 días lo cual supera el promedio y estaría en relación a la necesidad
de conseguir oxigeno domiciliario para el alta del paciente.
En relación a los diagnósticos de alta se puede observar que el diagnostico
más común fue el de EPID exacerbado, encontrado en el 55.7% de los
pacientes. Si bien es cierto es común encontrar el concepto diagnostico de
EPOC exacerbado, algunos autores señalan que pueden definir el EPID
exacerbado como un paciente con EPID que presenta un incremento súbito en
la disnea con aumento de secreciones o sensación de alza térmica, es decir un
equivalente al EPOC exacerbado; de tal modo que el paciente que tenga EPID
exacerbado tendría una infección respiratoria baja que está descompensando
su EPID. Este concepto es aceptado en muchas escuelas médicas. Como
segundo diagnóstico se encontró a la neumonía extrahospitalaria en un
34.23%. Aquellos pacientes que no tenían infiltrado nuevo en la radiografía de
tórax fueron descartados del grupo de neumonía. La presentación clínica tanto
de la EPID, como del EPOC exacerbado y de la neumonía son muy similares;
las tres enfermedades tienen un súbito aumento de las infecciones bronquiales,
de la disnea, del cambio de la calidad del esputo y la fiebre. La única forma de
distinguirla es por medio de la radiografía de tórax la cual al demostrar un
infiltrado alveolar confirmaría la neumonía. Si las radiografías de tórax no
cambian en el paciente de EPID ni en el paciente con neumonía esta serian
cuadros de exacerbación de sus respectivos diagnósticos.
La insuficiencia respiratoria aguda fue el diagnóstico en 24.83% de los
pacientes y en forma significativa se notó que el 16.7% presentó insuficiencia
cardiaca así como el 10% tuvo diagnostico de EPOC. La insuficiencia cardiaca,
especialmente la insuficiencia cardiaca derecha es mas prevalente en

63
pacientes que tienen problemas respiratorios crónicos, debido a que la hipoxia
produce hipertensión pulmonar y la hipertensión pulmonar trasmite esa presión
a las cavidades derechas del corazón, provocando su crecimiento y posterior
insuficiencia. Sin embargo el diagnóstico definitivo de corpulmonale se observó
solamente en 4. 7% de los casos. El diagnóstico de alta incluyeron condiciones
tales como la enfermedad del Monge o mal de montaña crónico, la silicosis, la
neumoconiosis, la fibrilación auricular y en cinco casos la neumonía
nosocomial.
Algo ciertamente importante es el hecho que la mayoría de casos de
insuficiencia cardiaca se observaron en el sexo femenino con un 62.5% a
diferencia del sexo masculino en el cual se encontró solo un 17.8%. Esto
indicaría que la insuficiencia cardiaca podría estar más relacionada con la
enfermedad pulmonar por biomasa o quizá existen otros factores en el sexo
femenino que pudieran hacer que esta enfermedad sea mucho más prevalente
en esta población que en los varones. Finalmente el tabaquismo fue más
frecuente entre varones que en las mujeres.
Los resultados claramente han mostrado que existen varias etiologías para el
EPID, no reportándose casos de EPID idiopático. El perfil de los pacientes
afectados con EPID difiere tanto en varones como en mujeres. La paciente de
sexo femenino con EPID suele ser un ama de casa con antecedente de haber
cocinado con leña por más de 30 años y que suele tener insuficiencia cardiaca.
Acude al hospital por presentar fiebre y disnea y ocasionalmente se encuentra
atelectasia en su radiografía de tórax. A diferencia de este patrón el paciente
varón con EPID tiene el antecedente de haber trabajado en mina,
ocasionalmente el hábito de fumar tabaco, suele tener hipocratismo digital y
con alta frecuencia un valor de hemoglobina elevado. Este tipo de pacientes
tienen fiebre solo en un tercio de los casos y con frecuencia tienen coexistencia
del EPID con neumonía severa adquirida en la comunidad de tipo multilobar.
Estos pacientes varones rara vez tienen insuficiencia cardiaca.

Los resultados del estudio concuerdan con los hallazgos del director general
del Hospital General de México de la Secretaría de Salud, Francisco Pascual
24
Navarro quien señala que "la fibrosis pulmonar afecta principalmente a
mineros y campesinos ... debido al contacto constante con algunos materiales

64
como el cemento, carbón, arena y polvo, así como con excremento de
animales ... ". Una revisión reciente realizada por Moisés Selman del Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias y Annie Pardo de la Universidad
Nacional Autónoma de México publicada en la revista Lancet25 reveló que la
EPID es una enfermedad que aparece como consecuencia de repetidas
agresiones al pulmón, como la exposición a partículas inorgánicas como el
sílice y el asbesto, o a partículas orgánicas como las proteínas de aves. De
igual manera, algunas enfermedades reumatológicas como la artritis
reumatoide o la esclerodermia pueden causar EPID, del cual existen más de
200 tipos.
La teoría de Selman y Pardo actualmente es utilizada para guiar los protocolos
terapéuticos de las diferentes variedades de EPID. Según la hipótesis de los
investigadores mexicanos, la activación anormal de las células epiteliales
alveolares (CEAs) induciría la formación de fibroblastos a partir de las células
mesenquimales, con la consiguiente producción de un exceso de matriz
extracelular, destrucción y fibrosis del parénquima pulmonar25 . La activación
anormal de las CEAs estaría relacionada con la exposición del paciente a las
sustancias ambientales arriba mencionadas, a las que podría agregarse el
humo de leña, el cual a probado ser agente agresor y causante de fibrosis en
exposiciones agudas masivas.

65
 CAPÍTULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

66
• La población con EPID estuvo formada en su mayoría por adultos
mayores. La edad promedio fue 74.11 años.

• Entre las alteraciones al examen físico, la principal fue la taquipnea,

presentando los pacientes una frecuencia respiratoria promedio de 25
respiraciones por minuto.

• En la mayoría de los casos de EPID había antecedentes de exposición

al humo de leña o de trabajo en mina. En cuanto a trabajo en mina el
promedio de años de trabajo en mina fue de 35 años con un máximo de
45 años y en cuanto al hábito de cocinar con leña el máximo fue de 40
años.

• Un elevado porcentaje de pacientes con EPID tuvieron disfunción renal;

la creatinina promedio fue de 1.39 mg/dl.

• El estado nutricional de la mayoría de pacientes con EPID fue

inadecuado el promedio de albumina fue de 3.09 mg/dl.

• La mayoría de pacientes presentó hipoxia con un promedio de 65.47

mmHg de 02 sanguíneo arterial.

• El valor promedio de la relación entre el pa02 y la fracción de inspiración

de 02 fue de 225 revelando una insuficiencia respiratoria severa.

• La estancia hospitalaria promedio fue de 12.3 días

• La neumonía extrahospitalaria se presentó en forma conjunta en el

34.23% de los casos de EPI D.

• La presencia de hipocratismo digital, tejido esponjoso subungueal e

hiperemia conjuntiva! fueron más frecuentes en los varones.

• En mujeres se halló atelectasia en un 25% a diferencia del 10% en

varones.

• Cocinar con leña fue el factor de riesgo principal para el sexo femenino y
se observo en el 95.6% de las pacientes.

67
• El 63.3% de los varones con EPID tenían antecedentes de trabajo en
mina

• La mayoría de casos de insuficiencia cardiaca se observaron en el sexo

femenino con un 62.5% a diferencia del sexo masculino en el cual se
encontró solo un 17.8%.

• La mayor cantidad de pacientes con diagnóstico de EPID se observó en

la atención por consultorios externos, siendo el servicio de Neumología
el que más pacientes registró.

68
 RECOMENDACIONES

• Realizar un estudio prospectivo sobre los factores de riesgo y las

características clínicas de la enfermedad pulmonar por biomasa.
• Realizar una investigación prospectiva en relación a las consecuencias y
complicaciones del hábito de cocinar con leña.
• Realizar un estudio prospectivo sobre la relación entre la insuficiencia
cardiaca y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el EPID en
pacientes del sexo masculino y femenino.
• Difundir los resultados del estudio a la población general para tratar de
concientizarla con respecto a los riesgos de utilizar materia orgánica
para cocinar.
• Realizar una investigación radiológica, sistemático y randomizado para
presentar las características clínicas del EPID y de la enfermedad
pulmonar por biomasa en pobladores de altura.

69
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. American Thoracic Society/European Respiratory Society. lnternational

Multidisciplinary Consensus Classification Of The ldiopathic lnterstitial
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2011; 378:1949.

72
ANEXOS

73
 EPID EN HUANCAYO- ESSALUD 2012

FICHA DEL PACIENTE

FECHA DE INGRESO:
Nombre
--------------------------------------------------------------
Edad Sexo
No. Historia Clínica
----------------------
Dirección
------------------------------------------------------------
Teléfono _________
*****************************************************************************
Criterios Diagnósticos
l. Nuevo infiltrado en Rx Tórax ( ) Tipo de infiltrado: ........................ .
Localización:
2. Hallazgos Clínicos:
a. Tos ( ) b. Expectoración ( ) d. Otros ( ) especificar: .................. .
c. Crépitos ( ) d. disnea ( )

EPID: EVALUACION DE SEVERIDAD

3. Anamnesis :
4. Tiempo de Enfermedad -----------------------------
5. Antecedentes Patológicos :
5.1 ICC ( ) 5.2 Tuberculosis ( )
¿Cuándo?
Localización
5.3 EPOC ( ) 5.4. Bronquitis Crónica ( )
5.5 Asma Bronquial ( ) 5.6 Neoplasia ( )

5.7 Enfisema pulmonar ( ) 5.8 Fumador ( )

Cigarrillo/día
Fumador pasivo ( )
5.9 Hepatopatía ( )

5.10 Otros: a. b. c.

74
6. Ocupación:
6.1. Cocinaba con leña ( ) 6.2. ¿Cuántos años?__ 6.3. Trabaja en mina ( )
6.4. Cuantos años en la mina ( ) 6.5. En socavón ( 1) o en superficie (2) __

6.6. Ocupación: Minero (1) Obrero de construcción (2) Maestro (3)

Ama de casa (4) Trabaja en fundición (5) Trabajo de oficina (6)
Empleado de Ferrocarril (7) Ingeniero de minas (8) Otras (9)
Señalar:
7. Medicación Usada:
* Amiodarona ( ) * Nitrofurantoía ( )
* Ranitidina ( ) * Otros ( )
Especifique: ..................... .
11 EXAMEN FISICO
8. Frecuencia Respiratoria
• Al ingreso ( EMG)
9. PA Sistólica
• Al ingreso _ _ _ _ __
1O. PA Diastólica
• Al ingreso ( EMG)
11. Frecuencia Cardiaca
• Al ingreso ( EMG)
12. Temperatura
• Al ingreso _ _ _ _ __
13. Murmullo Vesicular disminuido en bases ( )
14. Peso _ _ _ _ _ 28. Talla _ _ _ __ 29. IMC (Peso/Talla2 ) _ __

15. Capacidad de eliminar secreciones: expectora ( ) tos productiva sin expectoración ( )

retiene secreciones en cavidad oral ( )
requiere ser aspirado con frecuencia ( )

Exámenes Auxiliares

16. Radiografía de Tórax

l. Compromiso lobar ( ) Número de segmentos
2. Infiltrado Intersticial ( ) Especificar patrón:

• Nodular ( )
• Reticular ( )
• Panal de abeja ( )
• Vidrio esmerilado ( )

75
 3. Progresión delinfilttadóalas 48:h .· ( .· }
4. Informe

Espirometrl4 .. ·.
Capacidad
.
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.
~c¡~i .•... .... ·. :; ........................
··~ ·~·-~

V<)lumen~spiratono.fozzadQ eri el p¡jmersegundo{VEF1} ·.

índice de tiffenean ~:. .• >;:;,..•~;...... ; •.. ; •; •.•.•......•....

AGA
18. ·. p02 ...,.,_..;.~...;.
20.

22; ·. Cultivo IniciáÍ de Seereción.Bronq\lial

B. CONDICIONES AL ALTA.: (sólo pacientes hospital~os) ·
33. Días de Hospitalización·....----.;,..o-..,.___,.,...........;.----.
34. Oxigeno dependiente.· ( J · •·· .· ..· . ·

c. · :;.:RE;:: tan~:stf ·S
Causa básica de fall~cirili~to: .·.•·
No ( )idos ( •· ) días de ~italización.
D. SOBREVIDAALOS t.iMESE.,...,S--- : -~...,...,_....._....._.,...,_____..,.,..
.........
36. El pacient~ fallece: Sf ( } Nó ( }a los ( ) diasde hospitalización.
Causa básica <kf8llecinrieilto: .· .·
~~----~--------~