INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

JEFE DIRECTO

Empresa: Sección: Lugar del Accidente:

Fecha: Hora: Tipo: Accidente de Trabajo, Accidente de Trayecto

IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR:

Nombre Accidentado Edad:

Profesión u Oficio Antigüedad:
Lugar Exacto del Accidente Hora Accidente:
Jefe directo Parte del cuerpo lesionada

Fono: Rut:
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE (Como ocurrió)

Causas Origen (Razones básicas

ANALISIS DE ACCION Y CONDICIONES SUBESTANDAR
de actos y condiciones)
Accion Subestandar Condicion Subestandar Causa Origen
Almacenar de manera incorrecta Iluminación inadecuada Falta de conocimiento
Operar equipo sin autorización Falta de señalizacion / advertencia Falta de capacidad física
No usar elementos de proteccion personal Orden y limpieza deficiente Falta de capacidad mental
Intervenir equipo energizado Equipo/herramienta/maquina deficiente Motivación negativa por su seguridad
Reparar equipo en movimiento Falla elementos izaje / carga Falla en adquisicion
Asumir posición peligrosa Excavacion no cumplia norma Falta estandares o procedimientos
Usar herramienta y/o equipo en forma incorrecta Accesos inadecuados Falla en programa mantencion
Mal manejo de materiales Instalacion eléctrica defectuosa Falla de fabrica
Usar herramienta y/o equipo defectuoso Plataforma de trabajo deficiente
Otros: Otros (Especificar): Otros (Especificar):
Otros: Otros (Especificar): Otros (Especificar):

PROBABILIDAD DE OCURRENCIA CONSECUENCIAS PROBABLES

Alta Media Baja Grave Seria Leve

RESPONSABLE EJECUCION
RECOMENDACION PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE FECHA A IMPLEMENTAR

ADJUNTAR ANTECEDENTES : FOTOGRAFIAS O PLANOS DESCRIPTIVOS

NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN FECHA DE INVESTIGACIÓN

NOMBRE Y FIRMA CIERRE DE LA INVESTIGACIÓN FECHA DE CIERRE INVESTIGACIÓN