Taller PAE Caso Clínico N°10

Cirugía Adulto Mayor

Desarrollo Preguntas:
1R: Al año 2000, se estimó que más de 35 millones de personas sufren de DM en
el mundo. El 54% corresponde a América Latina y el Caribe (ALC), con una
proyección de 64 millones al 2025, elevándose a un 62% en nuestra región. La
expectativa de vida en Chile ha ascendido a 80 años en mujeres y 73 años en los
hombres, con un 11,4% mayores de 65 años, siendo una de las más altas de ALC;
por tanto, nuestro sistema sanitario requiere adaptarse a la carga de enfermedad
que constituye la DM y diseñar estrategias con efectividad en las intervenciones a
lo largo del ciclo vital, focalizándose en la población de mayor riesgo. La
prevalencia global demostrada por la Encuesta Nacional de Salud 2003 fue de
4,2%, 4,8% en hombres y 3,8% en mujeres, la cual se eleva a 9,4% en el grupo de
45-64 años y a 15,2% en los de 65 y más años. La prevalencia es
significativamente más alta en el nivel socioeconómico bajo que en los niveles
más altos, 4,3% y 5,3% en los niveles D y E, respectivamente, comparado con
1,7% en el grupo ABC1(1).

Frenar el aumento de la mortalidad por diabetes, fue el objetivo que Chile se

propuso alcanzar como parte de los Objetivos Sanitarios(2) para la década 2000-
2010, y la meta, mantener la tasa estandarizada por edad en 14 x 100.000
habitantes. De acuerdo a los últimos datos disponibles, no se ha podido frenar la
tendencia ascendente, como lo demuestra la tasa de 2004 que alcanza 21,2 x
100.000 habitantes lo que corresponde a 3.415 personas fallecidas (3).

Los Objetivos Sanitarios para Chile 2000-2010 se propuso los objetivos sanitarios
y metas para DM lo siguiente:

Objetivos de impacto:

 Frenar el aumento de la mortalidad por DM. Meta: mantener la tasa

estandarizada por edad a 1999.
 Reducir la proporción de discapacitados producto de esta enfermedad

Objetivos de desarrollo:

 Aumentar la cobertura de la pesquisa de Diabetes (ESPA), en grupos de

riesgo.
 Aumentar la cobertura y oportunidad del tratamiento.
 Mejorar la calidad de la atención (cumplimiento de estándares
internacionales
1;2R: El cáncer gástrico corresponde generalmente a un adenocarcinoma. En
1965, Lauren y Jarvi identificaron dos tipos histológicos principales, con
características epidemiológicas, clínicas, anátomo-patológicas y pronósticas
distintas: un tipo de cáncer gástrico Intestinal que se desarrolla en la mucosa con
metaplasia intestinal y otro Difuso, que se origina en la mucosa gástrica
propiamente tal. El primero predomina en personas de más edad,
mayoritariamente en el sexo masculino y sería más frecuente en zonas de alto
riesgo (epidémico). El Difuso se presenta en sujetos más jóvenes, la proporción
entre hombres y mujeres es similar y sería más frecuente en zonas de bajo riesgo
(endémico). El cáncer gástrico es el segundo cáncer más común en el mundo con
934,000 casos nuevos por año en el 2002 (8.6% todos los casos nuevos de
cáncer). Su incidencia varía en forma importante de un país a otro, y Chile se
cuenta entre los países con las tasas más altas, junto a Japón, Costa Rica y
Singapur1 . En nuestro país, representa la primera causa de muerte por tumores
malignos para ambos sexos. La tasa de mortalidad ha estado declinando en la
gran mayoría de los países del mundo. Similar fenómeno ha ocurrido en Chile
hasta comienzos de los ochenta, fecha desde la cual se ha estabilizado,
manteniendo su tasa cruda en torno a 20 por 100.000 habitantes, aunque al
ajustar por edad se aprecia una tenue declinación. En términos absolutos, fallecen
al año por esta causa en Chile alrededor de 3.000 personas. Dentro del país,
existen regiones de alta mortalidad (Araucanía, Bio Bio), otras de mortalidad
intermedia (Zona central), y algunas de baja mortalidad (Arica, Antofagasta).2 Es
un cáncer de predominio masculino con una relación hombre mujer de 2,6:1. Los
grupos de edad más afectados son la séptima y octava década de la vida –
promedio 65 años-, pero si se considera sólo a aquellos pacientes pesquisados en
etapa precoz (cáncer incipiente), la edad promedio desciende a 40-45 años.
2R: La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica caracterizada por un
defecto en la regulación de la glucemia por la insulina. En la actualidad, la
prevalencia de diabetes es alta en la población mexicana, ocupando el segundo
lugar en las principales causas de mortalidad. La diabetes comúnmente se clasifi
ca con base en el origen que la desencadena, por lo cual existe la diabetes tipo 1,
tipo 2, MODY, entre otras.
La fi siopatología de la enfermedad involucra un deterioro progresivo de la
integridad de las células β pancreáticas encargadas de la secreción de insulina en
respuesta al incremento de la glucemia. La muerte celular como consecuencia de
la hiperglucemia es un proceso común en los diferentes tipos de diabetes, y el
esclarecimiento de los mecanismos involucrados en dicho proceso permitirá el
desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas útiles para prevenir el daño e incluso
revertir la pérdida de la masa celular en pacientes con diabetes avanzada. En este
trabajo se revisan algunos procesos que se alteran durante la diabetes, como la
secreción de insulina y la señalización del receptor para insulina, además de los
mecanismos que participan en la pérdida de la integridad de las células β
pancreáticas por fenómenos infl amatorios.

2;2: El cáncer gástrico (CG) es un crecimiento descontrolado de las células que

cubren la superficie interna del estómago. Estas células pueden invadir el resto de
la pared gástrica y luego diseminarse a otros órganos o sistemas (ganglios
linfáticos, hígado, peritoneo o pulmón).
En etapas iniciales, que es cuando puede tratarse la enfermedad con intención
curativa, los síntomas son poco específicos y pueden ser confundidos con
molestias similares a gastritis, colon irritable o úlcera péptica. Estos síntomas son:
dolor quemante en la boca del estómago, hinchazón, disminución del apetito y
pérdida de peso sin causa aparente. Más alarmantes son síntomas como vómitos
con sangre o deposiciones negras (lo que indica que el tumor está sangrando) o
bien síntomas que indiquen que el tumor está obstruyendo el estómago, como
vómitos frecuentes o dificultad para tragar.
Si bien no están completamente aclaradas las causas, sí conocemos algunas
condiciones que están relacionados con este tumor, Helicobacter Pylori o el
reflujo gastroesofágico.
3.1: Metformina

Excipientes: Povidona, crospovidona, celulosa microcristalina, ácido esteárico.

Clasificación: Hipoglicemiante oral.
INDICACIONES:
Como monoterapia, está indicado como coadyuvante de la dieta para disminuir la
glicemia en pacientes con diabetes tipo II cuya hiperglicemia puede ser controlada
solamente con la dieta. Puede ser empleada conjuntamente con una sulfonilurea o
insulina para mejorar el control glicémico.
ADVERTENCIAS:

Úsese sólo por indicación y bajo supervisión médica. Puede disminuir la absorción

de la vitamina B12.
CONTRAINDICACIONES:
No usar en insuficiencia hepática, respiratoria o cardíaca grave; insuficiencia renal,
infarto al miocardio. No administrar a diabéticos mayores de 65 años en mal
estado general o muy debilitados. En casos de diabetes complicada por
cetoacidosis, coma diabético, intoxicación etílica, embarazo y lactancia.
INTERACCIONES:
Informe a su médico de todos los medicamentos que está usando, incluyendo
aquellos que usted ha adquirido sin receta. Se han descrito interacciones con los
siguientes productos: Alcohol, Beta-bloqueadores incluidos los oftálmicos
(Propranolol, Atenolol, Acebutolol), Anticoagulantes (Dicumarol), Diuréticos,
Anticonceptivos orales, Sulfonamidas, Cotrimoxazol, Miconazol, Fenilbutazona,
Salicilatos, Corticosteroides, Rifampicina, Cloranfenicol. Evitar la asociación entre
hipoglicemiantes orales y alguno de estos productos sin supervisión médica.
(Puede requerirse ajuste de las dosis de metformina).
EFECTOS INDESEABLES:
El uso de este medicamento puede producir los siguientes efectos que
normalmente no requieren atención médica: estreñimiento, diarrea, mareos, dolor
de cabeza, aumento o pérdida del apetito, náuseas, vómitos, sensación de
plenitud en el estómago.
REACCIONES ADVERSAS:
Si usted presenta alguna de las siguientes reacciones adversas mientras esté en

tratamiento con este medicamento, consulte a su médico: náuseas, diarrea y

trastornos respiratorios (posible acidosis láctica).

PRECAUCIONES:
No ingerir bebidas alcohólicas durante el tratamiento. Evitar la administración en
personas con desnutrición importante, con antecedentes de alcoholismo o bajo
condiciones que predispongan a una disminución del oxígeno en los tejidos como:
disfunción pulmonar crónica, infecciones severas. Visitar al médico regularmente y
controlar los niveles de glucosa en sangre para comprobar la evolución del
tratamiento.
DOSIS:
El médico debe indicar la posología y el tiempo de tratamiento apropiados a su
caso particular. No obstante, la dosis usual recomendada es: Se administra
oralmente en dosis inicial de 850 mg por día con el desayuno. La dosis usual es 1
comprimido de 850 mg dos veces al día, con el desayuno y la cena.
MODO DE EMPLEO:

Administrar por vía oral. Tomar los comprimidos con las comidas.
SOBREDOSIS:
Síntomas de sobredosis: Hipoglucemia caracterizada por ansiedad, escalofríos,
sudor frío, hambre excesiva, latidos cardíacos rápidos y debilidad. Tratar esta
hipoglicerrúa con la ingestión de azúcar o caramelos. En caso de síntomas más
severos trasladar a la persona afectada a un centro asistencial de urgencia, para
un tratamiento sintomático y de mantención.

3;2: Aspirina ( acido acetil salicílico)

Los fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes desempeñan un papel
fundamental en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos, ya que la
trombosis coronaria es el proceso que los desencadena. A su vez, el
intervencionismo coronario percutáneo, el tratamiento de elección en un gran
porcentaje de pacientes con este síndrome, supone también un potente estímulo
para la activación de las plaquetas y de la coagulación. En este artículo se
describe brevemente la activación y agregación plaquetarias y la activación de la
coagulación. También se analizan los fármacos antitrombóticos utilizados en el
intervencionismo coronario percutáneo y se describen sus mecanismos de acción,
dosis, indicaciones y efectos secundarios, en pacientes con cardiopatía estable e
inestable.
 La aspirina se absorbe rápidamente en el estómago y el intestino delgado, por
difusión pasiva, convirtiéndose en ácido salicílico tras la hidrolización por
esterasas. La concentración plasmática máxima se alcanza a los 30 min y la
biodisponibilidad de la aspirina por vía oral es del 50%, aunque ambas
disminuyen significativamente si el producto tiene protección entérica o está
microencapsulado. La vida media plasmática de la aspirina es de 20 min.

La aspirina inhibe la COX-1 de las plaquetas en la circulación portal, que tiene

concentraciones de aspirina más elevadas que la circulación sistémica. Este
efecto irreversible sólo puede modificarse con la generación de nuevas
plaquetas. Por este mecanismo de acción, a pesar de tener una vida media muy
corta, basta con una administración de aspirina al día7.

Dosis

En cardiopatía isquémica se ha demostrado la eficacia de dosis bajas de aspirina

(80-350 mg/24 h). La administración de la menor dosis eficaz (75-100 mg/24 h)
es la mejor estrategia para reducir los efectos secundarios. Es mejor administrar
el fármaco diariamente, ya que en días alternos puede ser menos eficaz debido a
una gran variabilidad individual en la producción de nuevas plaquetas.

Indicaciones y contraindicaciones

Las dosis bajas de aspirina están indicadas en el tratamiento de la angina

estable, los síndromes coronarios agudos, en el intervencionismo coronario
percutáneo asociado con otros fármacos antiplaquetarios, la cirugía de
revascularización coronaria y la prevención primaria (grupos de alto riesgo) y
secundaria8,9.

La aspirina está contraindicada en pacientes con hemorragia gastrointestinal, ya

que la inhibición de la COX-1 reduce la prostaciclina y su protección sobre la
mucosa gástrica, y también en los pacientes alérgicos.

3:3: Metamizol

Dolor agudo post-operatorio o post-traumático. Dolor de tipo cólico. Dolor de

origen tumoral.
Fiebre alta que no responda a otros antitérmicos.
Efectos Secundarios
Reacciones anafilácticas y agranulocitosis (no muestran relación con la dosis
administrada).
Alteraciones dérmicas.
Hipotensión sin signos de hipersensibilidad (dependiente de la dosis).
Alteraciones renales con inflamación, disminución de la cantidad de orina y
aumento de la excreción de proteínas con la orina, principalmente en
pacientes con depleción de volumen, historia previa de insuficiencia renal o en
casos de sobredosis. Coloración roja de la orina sobretodo tras la
administración de dosis muy altas.

Recomendaciones
Evitar su uso prolongado.
Evitar en lactantes.
Es conveniente disminuir las dosis en casos de insuficiencia renal, aunque no
hay recomendaciones específicas.

Contraindicaciones
Antecedentes de hipersensibilidad (por ejemplo, anafilaxis o agranulocitosis) al
metamizol u otros derivados pirazolónicos. Neutropenia.
Porfiria aguda intermitente y deficiencia congénita de glucosa-6-fosfato-
deshidrogenasa.
No administrar el preparado durante el primer y último trimestre de embarazo.
En el segundo trimestre sólo se utilizará una vez valorado el balance
beneficio/riesgo.

Farmacología
Fármaco perteneciente a la familia de las pirazolonas. El metamizol actúa
sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de prostaglandinas
proinflamatorias al inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa.
A diferencia de otros analgésicos no opiáceos, el metamizol no produce
efectos gastrolesivos significativos.
4.- PAE

Necesidad alterada V.H: Oxigenacion.

 Diagnostico:
1.- Alteración del intercambio gaseoso R/C cambios en la membrana alveolo
capilar y desequilibrio en la ventilación- perfusión M/P hipotensión, taquicardia y
bradipnea.

 Objetivo
Paciente lograra restablecer los signos vitales alterados, mediante intervención de
enfermería.

 Intervenciones
-Realizar csv cada 1 ahora.
-Aumentar la volemia con Suero fisiológico 0,9% 100 cc/hr y evaluar (SIM)
- Aumentar o2 A 3 litros según tolerancia, evualuar.
-posicionar al paciente semi-fowler para mejorar su capacidad ventiladora.
-Aplicar analgesia (SIM)

 Evaluación
Paciente logra restablecer y normalizar sus signos vitales alterados, la FC y PA,
fue restablecida con aumento de volemia y aplicación de analgesia, logrando un
cambio significativo a media hora de su administración.
La Sat O2%, evoluciono favorablemente al cambio de posición del paciente.

5.-La educación que realizaría al ingreso se seria sobre la patologías base como
lo son DM y Ca Gastrico, en que consistió la cirugía que se realizo, explicarle que
su capacidad de alimentación ser verá reducida,
La educación al alta, será sobre al alimentación que deberá llevar, evitar el
consumo de tabaco y alcohol, educar sobre los riesgos en la cicatrización de su
herida por consumo de tabaco, no consumir alcohol por los medicamentos y los
riesgos de la automedicación, mas aun educar sobre el consumo de la aspirina
que para su proceso de cicatrización no es efectiva por ser un antiagregante
plaqueta río.