FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTASKEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN

Nama : Amelinda Mannuela Santoso Tanda Tangan

NIM : 112016121 .................

Dr. Pembimbing/Penguji :

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 65 tahun Suku Bangsa : jawa

Status perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam

Pekerjaan : tidak bekerja Pendidikan : SD

Alamat : Cilincing Tanggal masuk RS : 21 Februari 2018

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal : 22 Februari 2018 Jam : 13.00
Keluhan utama: Kedua kaki bengkak sejak 7 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang wanita berusia 65 tahun datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan kedua kaki
bengkak sejak 7 hari yang lalu. Selain bengkak, kedua kaki juga terasa nyeri meskipun tidak
disentuh dan tidak digerakkan. Nyeri di kaki tidak bertambah ketika ditekan atapun digerakkan.
Kaki masih dapat dibuat berjalan tetapi pelan-pelan. Pasien juga mengeluhkan perutnya yang
bertambah besar dan keras sejak 7 hari yang lalu. Pasien merasa pusing. Pusing dirasakan
sebagai sensasi nyeri di seluruh kepala dan bukan sensasi berputar. Pasien mengtakan jika
dirinya merasa berdebar-debar tetapi tidak sesak. Berdabar-debar yang idrasakan pasien tidak

1
menimbulkan nyeri dada. Pasien tidak merasa lebih nyaman tiduran dengan posisi bantal lebih
tinggi. Pasien mengatakan BAB ataupun BAK tidak ada gangguan dan menyangkal adanya
muntah berwarna hitam, BAB berwarna hitam, ataupun merah.
Pasien mengatakan memiliki riwayat diabetes melitus yang terdiagnosis 15 tahun yang
lalu. Pasien rutin kontrol ke klinik setiap 1 bulan dan mengkonsumsi obat metformin 500 mg
satu kali sehari. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami ini sebelumnya, belum pernah
dirawat di rumah sakit, tidak ada riwayat penyakit darah tinggi, hati, dan ginjal, serta tidak
mengkonsumsi obat atau jamu apapun selain metformin.
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+ ), bila tidak ( - ) )
(-)Cacar (-) Psikosis
(-)Cacar air (-) Neurosis
(-)Difteri Lain Lain: (-) Operasi
(-)Batuk rejan (-) Kecelakaan
(-)Campak
(+)Influenza
(-)Tonsilitis
(-)Korea
(-)Demam rematik akut
(-)Pneumonia
(-) Pleuritis
(-)Tuberkulosis
(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Hepatitis
(-) Tifus abdominalis
(-) Skrofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus ventrikuli
(-)Ulkus duodeni
(-) Gastritis
(-) Batu empedu
(-) Batuginjal/sal.kemih
(-) Burut (hernia)
(-) Penyakitprostat
(-)Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit pembuluh
(-) Perdarahan otak

2
RiwayatKeluarga
Hubungan Umur (Thn) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

Ayah 67 tahun Laki-laki Meninggal Pasien tidak ingat

Ibu 69 tahun Perempuan Meninggal Pasien tidak ingat

Anak 1 35 tahun Laki-laki Sehat -

Anak 2 33 tahun Laki-laki Sehat -

Anak 3 32 tahun Laki-laki Sehat -

Anak 4 30 tahun Laki-laki Sehat -

Anak 5 29 tahun Laki-laki Sehat -

Anak 6 27 tahun Laki-laki Sehat -

Anak 7 25 tahun Laki-laki Sehat -

Anak 8 23 tahun Perempuan Sehat -

Anak 9 22 tahun Laki-laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Jantung 
Ginjal 
Lambung 
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Kuning/ikterus (-) Makula
(-) Kuku (-) Keringat malam (-)Petechie
(-) Rambut (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru - paru)

(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
(-) Rasa kembung (-) Wasir
(-) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(-) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
(-) Perut membesar
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat
Katanemia
(-) Leukore (-)Perdarahan
(-) Lain-lain
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukarmengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan ('tick')
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain-lain (-) Gangguan bicara (disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri
(-) Deformitas
(-) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :50 kg
Berat tertinggi (Kg) :50 kg
Berat badan sekarang (Kg) :50 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (V)
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (V) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter (V) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi Pasien tidak tahu riwayat imunisasinya
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3 kali sehari
Jumlah/hari : 1 porsi tiap makan per hari
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : cukup
Pendidikan
(V) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) Sekolah Kejuruan ( )Akademi
( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 50 kg
Tekanan darah : 120/82 mmHg
Nadi : 139 kali/menit, irreguler
Suhu : 36,6°C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 kali/menit, torako-abdominal
Keadaan gizi : gizi normal (IMT : 22,22 normal)
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Udema umum : terdapat edema kedua tungkai kaki
Habitus : Astenikus
Cara berjalan : normal
Mobilisasi (aktif/pasif) : aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : 65 tahun
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : wajar
 Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : sawo matang
Jaringan parut : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata
Suhu raba : normotermi
Keringat : normal
Lapisan lemak : normal
Lain-lain : tidak ada
Efloresensi : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Pembuluh darah : tidak tampak kelainan
Kelembaban : lembab
Turgor : baik
Ikterus : tidak ada
Edema : tidak ada
Kelenjar getah bening
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : datar
Rambut : hitam merata
Simetri muka : simetris kiri & kanan
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi
Mata
Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada
Kelopak :oedem (-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (+) Visus : tidak diperiksa
Sklera : ikterik (-) Gerakan mata : aktif
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjugae : tidak ada Nistagmus : tidak ada
Telinga
Tuli: tidak tuli Selaput pendengaran: utuh, intak (+)
Lubang: lapang Penyumbatan: tidak ada
Serumen: tidak ada Perdarahan: tidak ada
Cairan: tidak ada
Mulut
Bibir: lembab, tidak sianosis Tonsil: T1-T1 tenang
Langit-langit: hiperemis Bau pernapasan: tidak ada
Gigi geligi: utuh, caries dentis (-) Trismus: tidak ada
Faring: hiperemis, ada pus Selaput lendir: normal
Lidah: tidak ada kelainan
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5+3 cm H20
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar
Deviasi trakea : tidak ada

Dada
Bentuk : simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, sela iga
normal
Pembuluh darah : tidak terlihat spider nevi
Buah dada : simetris

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kiri simetris saat statis dan simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Palpasi Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
paru paru
Kiri Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
paru paru
Auskultasi Kanan Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-) Wheezing (-) ronki (-)
Kiri Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-) Wheezing (-) ronki (-)

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat pada ICS 5
Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS VI, 2 cm lateral dari
garis midklavikula kiri
Perkusi Batas atas: ICS II linea sternal kiri
Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri
Batas kanan: ICS 4 linea sternal kanan
Batas kiri: ICS V 2 cm lateral
lineamidclaviculakiri
Auskultasi BJ 1 2 murni, irreguler
Murmur (-) gallop (-)
Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : buncit, caput medusa (-), pembuluh darah (-), spider
nevi (-), dilatasi vena (-), smilling umbilikus (-)
Palpasi : Dinding perut : supel, nyeri tekan pada seluruh perut, massa
(-), defans musculer (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-), nyeri ketuk CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi :timpani,shifting dullness(+), undulasi(+), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus normal
Refleks dinding perut : baik
Anggota gerak
Lengan
Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan: aktif aktif
Kekuatan: +5 +5
Lain-lain: palmar eritem (-) palmar eritem (-)
flapping tremor (-) flapping tremor (-)
Tungkai dan Kaki
Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot : normotonus, eutrofi normotonus, eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : ada ada
Lain-lain : tidak ada tidak ada
Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achilles + +
Kremaster - -
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Hematologi
Hemoglobin 8,8 g/dL (13,5 - 18,0)
Jumlah leukosit 9,73 103/µL (4,00 - 10,50)
Hematokrit 27,9 % (42 - 52)
Jumlah Trombosit 162 103/µL (163 - 337)
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium (Na) 138 mEq/L (135 - 142)
Kalium (K) 4,11 mEq/L (3,5 - 5,0)
Klorida (Cl) 102 mEq/L (96 - 108)

Ureum 47,9 mg/dL 16,6 - 48,5

Kreatinin 0,71 mg/dL 0,51 - 0,95
Glukosa Sewaktu 159 mg/dL 100-199(belum pasti DM)

Rontgen Thorax
CRT > 50%

EKG : AF rapid response

RINGKASAN (RESUME)
Ny. M berusia 65 tahun datang dengan keluhan utama kedua kaki bengkak sejak 7 hari
SMRS. Keluhan ini disertai perut yang membesar 7 hari SMRS dan pusing. Pasien memiliki
riwayat diabetes mellitus 15 tahun yang lalu yang rutin dikontrol ke klinik tiap 1 bulan dan
mendapat pengobatan metformin 500mg satu kali per hari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
tanda - tanda vital dalam batas normal, konjungtiva anemis, tekanan vena jugular 5+3 cm
H2O, perut buncit dengan terdapat undulasi dan terdapat shifting dullness, serta piiting edem
pada kedua tungkai kaki. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan hasil
penurunan kadar Hb 8,8 g/dL dan Ht 27,9% , serta peningkatan kadar ureum 49,9 mg/dL dan
kreatinin 1,32 mg/dL. Hasi rontgen thorax menunjukan adanya pembengkakan jantung
dengan CDT > 50% dan pada hasil EKG terdapat hasi AF rapid response.
DAFTAR MASALAH
1. Atrial Fibrilation Rapid Response
2. Congestive Heart Failure
3. Anemia
4. DM Tipe II
PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Atrial Fibrilation Rapid Response
Dipikirkan atrial fibrilation Rapid response karena pada EKG ditemukan gelombang P
yang kadang ada dan kadang tidak dan kompleks QRS yang irreguler. Dikatakan rapid
response karena kecepatan denyut jantung lebih dari 100x/menit (139x/menit).
 Rencana diagnostik
o Kadar Troponin I
o TSH
o INR
 Rencana pengobatan
o Digoxin 1 x 0,25 mg
o Aspilet 1 x 80 mg
2. Congestive Heart Failure (klas I)
Dipikirkan congestive heart failure karena ditemukannya cardiomegali yang
dibuktikan dari rontgen thorax dengan CRT > 50%, peningkatan JVP yaitu 5+3 cm
H2O, edema kaki bilateral, dan takikardia (heart rate >120x/menit). dikategorikan
kepada klas I karena pasien tidak merasa sesak pada kegiatan sehari-hari
 Rencana diagnostik
o Echocardiografi
o Kadar albumin darah
o Urine lengkap
o Analisa Gas Darah
 Rencana pengobatan
o Kaptopril 3 x 6,25mg
o Furosemid 1 x 40mg tab
o Nasal Kanul O2 3Lpm
 Rencana edukasi
o Diet rendah garam
o Latihan jasmani 3-5x/minggu
 Diagnosis banding:
1.) Nefropati DM
Dasar yang mendukung : riwayat DM >5tahun, edema tungkai
Dasar yang tidak mendukung : Hasil ureum dan creatinin normal
3. Anemia
Dipikirkan anemia karena pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis dan
pada pemeriksaan darah didapatkan kadar Hb 8,8 g/dL.
 Rencana diagnostik
o Darah lengkap
o Morfologi darah tepi
o Feses lengkap
o Feritin
o TIBC
 Rencana pengobatan
o Transfusi PRC hingga Hb > 10 g/dL
o Premedikasi furosemid inj 40 mg
Diagnosis banding :
1.) Anemia et causa perdarahan saluran cerna bawah
Dasar yang mendukung : merupakan penyebab paling sering dari anemia
Dasar yang tidak mendukung : BAB tidak hitam
4. DM tipe II
Dipikirkan DM tipe II dengan gula darah terkontrol karena pasien memiliki riwayat
diabetes mellitus sejak 15 tahun yang lalu dan mengkonsumsi metformin tab 500mg
1x sehari dengan kadar gula darah dibawah 200 mg/dL.
 Rencana diagnostik
o HbA1c
o Kurve gula darah
 Rencana pengobatan
o Metformin 1 x 500 (melanjutkan pengobatan sebelumnya)
KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Kasus ini adalah seorang wanita berusia 65 tahun datang dengan gejala gagal jantung
kongestif yang ditandai dengan rasa berdebar-debar, bengkak pada kaki. Pada pemeriksaan
fisik rontgen thorax didapatkan cardiomegali, dan pada pemeriksaan EKG didapatkan Atrial
Fibrilasi rapid respon. Selain itu didapati juga anemia dikarenakan kadar Hb 8,8 g/dL.
Pengobatan dilakukan dengan pemberian digoksin, kaptopril, furosemid, transfusi PRC, dan
pemberian O2 3Lpm menggunakan nasal kanul.

Prognosis:
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : ad malam