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I. Datos de filiación
- Nombres y Apellidos:................................................................................
- Edad:……………………………………………………………………………
- Fecha de Nacimiento:…………………………………………………………..
- Escolaridad:……………………………………………………………………
- Estado Civil:……………………………………………………………………
- Lugar que ocupa entre Hermanos:............................................................
- Ocupación:………………………………………………………………………
- Dirección domiciliaria:…………………………………………………………
▪ Factores determinantes
▪ Factores desencadenantes
IX. Diagnostico