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A cognitive training intervention for

individuals with Autism Spectrum Disorders.
(Italian)

Article · October 2016

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4 authors, including:

Mor Nahum Paola Venuti

Hebrew University of Jerusalem Università degli Studi di Trento
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 Ricerca Italiana

Intervento di training
cognitivo in persone
con Disturbi dello
Spettro Autistico

Liliana Carrieri
Dipartimento di Psicologia e Scienze Cognitive, Laboratorio
di Osservazione, Diagnosi e Formazione, Università di Trento
Nicola De Pisapia
Dipartimento di Psicologia e Scienze Cognitive, Laboratorio
di Osservazione, Diagnosi e Formazione, Università di Trento
Mor Nahum
Department of Optometry, University of California, Berkeley
Paola Venuti
Dipartimento di Psicologia e Scienze Cognitive, Laboratorio
di Osservazione, Diagnosi e Formazione, Università di Trento

Sommario
L’obiettivo dello studio è stato quello di vedere come un
allenamento di abilità cognitive possa incrementare e/o
modificare le connessioni sinaptiche di soggetti autisti-
ci. Recenti studi hanno testimoniato come nel cervello,
sebbene la plasticità sia maggiore in età evolutiva, pos-

Erickson – Trento AUTISMO e disturbi dello sviluppo Vol. 14, n. 3, ottobre 2016 (pp. 305-326) 305
 e disturbi dello sviluppo Vol. 14, n. 3, ottobre 2016

sano avvenire modificazioni di struttura e organizzazione anche in età

adulta. Questa ricerca è basata su uno studio longitudinale effettuato
su un campione di soggetti con Disturbo dello Spettro Autistico, di età
compresa fra i 10 e i 22 anni. La ricerca ha previsto tre fasi distinte:
la prima e la terza prevedono una fase valutativa; la seconda, invece,
l’uso di una piattaforma digitale, il cui protocollo è composto da 10
giochi. Ogni giorno sono stati svolti tre giochi differenti. Il training è
stato effettuato in casa e ha avuto una durata totale di 38 giorni. Dai
risultati dal confronto delle medie è emerso un miglioramento generale
fra i compiti del pre- e del post-training, con particolari miglioramenti
nei compiti mnesici, di perseverazione e di comprensione delle emozioni.
Inoltre, è stata indagata la differenza di apprendimento fra alto e basso
funzionamento ed età.

Parole chiave
Training cognitivo, autismo, funzioni esecutive, neuroplasticità, memoria
di lavoro, neurotecnologia.

Introduzione

In questo studio pilota si è analizzato l’effetto del training cognitivo compu-

terizzato delle Funzioni Esecutive (FE) in individui con diagnosi di Disturbo
dello Spettro Autistico (Autism Spectrum Disorders – ASD). Recentemente sono
stati effettuati numerosi studi (Hughes, 1998; Hill, 2004; Pellicano, 2012)
che mostrano una relazione fra gli ASD e le FE. Per FE s’intende un insieme
di capacità di pianificazione, di inibizione e flessibilità mentale, di risoluzio-
ne di problemi e di controllo degli impulsi. Le FE sono associate all’attività
della corteccia prefrontale, area interessata alla regolazione e al controllo del
comportamento.
Le difficoltà riscontrate nelle FE rivestono un ruolo sostanziale nello sviluppo
del bambino con autismo, compromettendone le capacità sociali, i comporta-
menti adattivi e il successo scolastico.
I bambini con autismo, infatti, presentano difficoltà sia nel dominio delle
FE che in quello della Teoria della Mente (ToM) (Pellicano, 2012). Secondo
gli studi della Pellicano, il controllo delle FE nello sviluppo può, in qualche
modo, incidere sulla memoria di lavoro, il controllo inibitorio e su specifiche
abilità che permettono di ripartire l’attenzione fra un compito e l’altro (set-
shifting). La compromissione delle FE risulta evidente dalla mancata relazione
fra aspetti di attenzione e comportamenti di controllo esecutivo.

306
 L. Carrieri et al. – Intervento di training cognitivo in persone con Disturbi dello Spettro Autistico

Lo studio di Dawson e collaboratori del 2002 ha mostrato che i sintomi

dell’autismo potrebbero essere specificamente correlati alla corteccia prefron-
tale ventromediale. Uno sviluppo atipico dei lobi frontali potrebbe causare
conseguenze lungo l’intero corso della vita; a tal proposito occorre evidenziare
come i deficit di pianificazione e flessibilità caratterizzino il fenotipo più ampio
riscontrato dagli studi genetici sull’autismo (Dawson et al., 2002).

La plasticità cerebrale

Un prerequisito teorico fondamentale alla base di protocolli di training

cognitivo è quello secondo il quale il cervello umano costituisce un organo
plastico. Il concetto di plasticità cerebrale si riferisce alla capacità permanente
del cervello di modificarsi dal punto di vista sia strutturale che funzionale, a
seguito di stimolazioni ambientali.
L’ipotesi di fondo del training cognitivo è quella secondo cui la struttura del
cervello e le sue capacità cognitive possono essere migliorate attraverso esercizi
appropriati. Le mappe cerebrali si trasformano a seconda di ciò che facciamo
nel corso della nostra esistenza. L’elemento più importante è che esse sono in
grado di modificarsi a tutte le età, in special modo durante l’infanzia, in cui il
nostro cervello presenta la massima plasticità (Merzenich e Sameshima, 1993).
Partendo dall’idea secondo cui l’apprendimento consiste nel creare nuovi
legami tra neuroni attraverso l’attivazione simultanea e ripetuta, è stata ela-
borata una teoria in base alla quale la struttura neuronale può essere modifi-
cata dall’esperienza, dalla quale sarebbe desumibile che anche i soggetti con
autismo possono sviluppare delle nuove connessioni neuronali (Rubenstein e
Merzenich, 2003).
Gli insegnamenti effettuati in maniera virtuale sembrano avere livelli più alti
di mantenimento rispetto agli insegnamenti scolastici tradizionali (Grynszpan,
Martin e Nadel, 2008), in quanto gli operatori virtuali possono favorire la
generalizzazione (Bosseler e Massaro, 2003; Tartaro e Cassell, 2008).
I soggetti con ASD ad alto funzionamento prediligono l’uso di mezzi tec-
nologici. Effettuare un allenamento ricorrendo al computer può determinare
in questi soggetti un riscontro positivo in quanto risulta più facile mantenere
l’attenzione costante, favorendo l’apprendimento dovuto a un training di tipo
intensivo. Inoltre, alcuni studiosi hanno verificato l’ipotesi che il supporto visivo
possa aumentare il sistema di comunicazione dei bambini autistici (Prizant et
al., 2003), definiti da questi autori come «pensatori visivi».
La tecnologia appare dunque ideale in situazioni tipiche di soggetti con
ASD, in quanto gli interventi possono essere modellati su misura del soggetto
e possono comprendere vari tipi di abilità (Bishop, 2003).

307
 e disturbi dello sviluppo Vol. 14, n. 3, ottobre 2016

Fasi della ricerca e ipotesi

La ricerca che abbiamo effettuato consiste nella somministrazione di un

training neurocognitivo computerizzato, il quale prevede lo svolgimento gior-
naliero di esercizi, sotto forma di giochi, che allenano le FE, la memoria di
lavoro, le abilità visuo-percettive, il riconoscimento delle emozioni e la memoria
a breve e a lungo termine.
Per valutare il funzionamento del training neurocognitivo abbiamo eseguito
due valutazioni (pre- e post-training). I test scelti hanno permesso di valutare
le abilità allenate durante il training neuro-cognitivo e di valutare gli eventuali
miglioramenti e i riscontri che si hanno a seguito dell’allenamento specifico.
Lo studio si è articolato pertanto in tre fasi: la prima e la terza sono fasi di
controllo e la seconda di training neurocognitivo.
L’allenamento costante permette di creare un rimappaggio delle aree ce-
rebrali o una nuova connessione fra le stesse. Questa ricerca mira a valutare
l’incremento delle FE (compiti di pianificazione e risoluzione dei problemi,
memoria a breve, a lungo termine e di lavoro e le abilità visuo-percettive) in
seguito a uno specifico training computerizzato. Per fare ciò abbiamo cercato
di sviluppare un protocollo di esercizi che contenesse tutte le abilità decise,
sia quelle strettamente cognitive, sia quelle legate a capacità socio-emozionali,
sotto forma di giochi computerizzati, in modo da favorire l’apprendimento di
questi aspetti in forma più leggera e meno faticosa per le persone con ASD.
L’aspettativa è che i soggetti, a seguito del training, dovrebbero iniziare a
ricordare una serie di elementi con più facilità, anche in situazioni deconte-
stualizzate: ad esempio, dovrebbe essere più semplice sia ricordare i nomi delle
persone con cui interagiscono sia i luoghi o le immagini già visti in precedenza. I
tempi d’esecuzione per specifici compiti dovrebbero diminuire e la performance
delle abilità allenate aumentare.
Un altro fattore allenato sono le emozioni: dopo un training neurocogni-
tivo di questo tipo, i soggetti dovrebbero riuscire a riconoscere una serie di
emozioni, indipendentemente da chi le esprime; questo aiuterebbe il soggetto
con ASD sia nell’individuare l’emozione del suo interlocutore sia a riuscire a
comprendere il suo stato d’animo, permettendo così un’interazione migliore
e meno faticosa da parte dei soggetti con ASD e riducendo lo stress derivante
dalla relazione sociale.
Nello specifico abbiamo deciso di indagare se il training neurocognitivo
intensivo potesse portare risultati significativi nell’intero campione. Inoltre
abbiamo valutato se l’apprendimento tramite giochi fosse influenzato dal
funzionamento cognitivo dei partecipanti o dall’età, in quanto è noto che il
cervello presenta la sua massima plasticità durante l’infanzia (Merzenich e
Sameshima, 1993).

308
 L. Carrieri et al. – Intervento di training cognitivo in persone con Disturbi dello Spettro Autistico

Metodi

Campione
Lo studio pilota, comprendente le due fasi di valutazione e il training neu-
rocognitivo, è stato svolto da 7 soggetti di età compresa tra i 10 e i 23 anni, di
cui 1 femmina e 6 maschi, tutti verbali.
La diagnosi di ASD dei soggetti presi in considerazione per il nostro esperi-
mento è stata confermata da un clinico attraverso l’uso dell’ADOS (Lord et al.,
1989), un test che prevede l’osservazione semi-strutturata volta a evidenziare
comportamenti legati al disturbo, che si differenzia a seconda dell’età crono-
logica e dello sviluppo linguistico, e attraverso il soddisfacimento dei criteri
diagnostici del DSM-IV (APA, 2000).
Per valutare il quoziente intellettivo dei soggetti sono state utilizzate le scale
Wechsler (1991): WPPSI-III (per soggetti di età compresa fra i 2 anni e i 6
mesi e i 7 anni e 3 mesi) e WISC-III (dai 6 ai 16 anni), e la Leiter-R VR (1997)
per valutare le abilità cognitive in soggetti dai 2 ai 20 anni. L’uso di strumenti
differenti è dovuto alle abilità di linguaggio; per i soggetti che hanno sviluppato
il linguaggio con ritardo o nei soggetti con difficoltà a mantenere l’attenzione
si è preferito somministrare la Leiter-R VR per non inficiare la prestazione, e
quindi il risultato che valuta il QI totale dei singoli.
In base a questi dati è stato possibile fare una diagnosi di ASD a tutti i
partecipanti, distinguendo fra una diagnosi di ASD ad alto e basso funziona-
mento. Ci sono 4 soggetti, di sesso maschile, con ASD a basso funzionamento:
un partecipante di 11 anni e 3 partecipanti di età compresa fra i 21 e i 22
anni, fra cui solo uno appare maggiormente capace di svolgere compiti di tipo
cognitivo, mantenendo però sempre la diagnosi di basso funzionamento. Gli
altri 3 partecipanti, di età compresa fra i 10 e i 12 anni, hanno una diagnosi
di ASD ad alto funzionamento (tabella 1).

TABELLA 1
Valutazione ADOS, Leiter-R VR, WISC e WPPSI
dei soggetti partecipanti alla ricerca

SOGGETTI

1 2 3 4 5 6 7

Sesso F M M M M M M

Età 10 11 12 12 21 22 22

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 e disturbi dello sviluppo Vol. 14, n. 3, ottobre 2016

ADOS
Modulo 3 3 3 2 2 3 3

Linguaggio e comunicazione 5 3 4 8 9 3 4

Interazione sociale reciproca 8 4 9 10 13 7 8

Linguaggio e comunicazione + 13 7 13 18 22 10 12
Interazione sociale reciproca

WPPSI/WISC
QIT 79 57 42 42

LEITER-R VR
QI breve 98 77 68

Fase valutativa
La scelta dei test della fase valutativa si è basata sulle abilità che il training
avrebbe in seguito allenato. La valutazione eseguita ha previsto la sommini-
strazione di:
1. Alcuni compiti di una scala per la valutazione delle abilità mnesiche e
attentive (Leiter Performance Scale Revised – Batteria AM), in particolare:
Associated Pair, che valuta le capacità di apprendimento associativo tra
coppie di stimoli figurati; Forward Memory, che valuta l’abilità di ricordare
una serie di oggetti figurati; Visual Coding, che rileva un indice di perseve-
razione, attenzione sostenuta e memoria di lavoro, formulazione di regole e
comprensione di relazioni, attenzione a stimoli simultanei, organizzazione
e memoria a breve termine.
2. Un test per la valutazione delle FE e la capacità di cambiare strategie
cognitive (Wisconsin Card Sorting Test e Modified Card Sorting Test). Tale
compito richiede la capacità di organizzare-categorizzare, di pianificare e
utilizzare una strategia per la soluzione in una situazione che implica un
monitoraggio e, pertanto, un continuo feedback. Le principali componenti
indagate sono l’attenzione, la memoria di lavoro, l’autoconsapevolezza e la
flessibilità cognitiva.
3. La Figura complessa di Rey B per valutare la strutturazione percettiva, l’atten-
zione e le capacità visuo-percettive, la memoria visiva, la memoria di lavoro
e le capacità di ritenzione a breve termine.
4. Il Test di Comprensione delle Emozioni (TEC), che valuta la capacità dei
soggetti di riconoscere i vari stati emotivi.

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 L. Carrieri et al. – Intervento di training cognitivo in persone con Disturbi dello Spettro Autistico

Il campione di partecipanti scelto presenta un range di età abbastanza

ampio. Due dei quattro test da noi selezionati erano adatti per tutti i soggetti,
ossia la Figura di Rey e il Wisconsin Card Sorting Test (WCST). Gli altri due
test, avevano una standardizzazione rivolta a età inferiori a quella di alcuni
soggetti del nostro campione. Pertanto il punteggio ottenuto al TEC è stato
calcolato in percentuale e nella Leiter-R AM i punteggi dei 3 ragazzi a basso
funzionamento, di età compresa fra il 21 e i 22 anni, sono stati calcolati su un
campione di età compresa tra i 20 anni e i 20 anni e 11 mesi.

Training neurocognitivo
Protocollo della piattaforma

Essendo un allenamento cognitivo mirato alla creazione di nuove connessioni

sinaptiche, serviva un protocollo che fosse adatto per soggetti con autismo,
che aumentasse di difficoltà, senza rendere impossibile o demotivante l’uso
dei giochi e che potesse essere efficace per il nostro scopo.
Il training è stato effettuato online in presenza di un nostro sperimentatore
e con un protocollo predefinito di esercizi, all’interno della piattaforma digitale
di Training Cognitivo denominata SocialVille (http://www.positscience.com)
(Nahum, Lee e Merzenich, 2013).
Il training ha avuto una durata totale di 38 giorni, suddivisi in training da
effettuare 5 giorni alla settimana (weekend esclusi), pari a un totale di circa 8
settimane (tabella 2). Per il training è stata utilizzata una selezione all’interno
della piattaforma online di 10 giochi computerizzati.
È stato previsto un allenamento di circa 30 minuti al giorno, in modo tale
da poter esercitare con continuità specifiche abilità, senza affaticare in maniera
eccessiva i partecipanti. Ci siamo posti come obiettivo che l’allenamento di
ogni esercizio durasse, aggregando le durate delle varie sessioni di gioco, almeno
70 minuti.
Durante ogni sessione il soggetto doveva completare una tripletta, ossia portare
a termine 3 esercizi che variavano nei giorni. Ogni gioco prevede una baseline
e un livello di partenza in funzione delle abilità raggiunte nella baseline. I livelli
si distinguono per tipologia e rilevanza della capacità allenata. Abbiamo distinto
giochi che prevedevano un allenamento da portare avanti per 6 giorni, altri per
12, uno per 14. In base alla complessità di alcuni esercizi abbiamo deciso, anziché
progredire ogni giorno con un livello nuovo, di ripetere per più giorni (2-4) lo
stesso livello, in modo tale da far apprendere l’esecuzione al partecipante.
La piattaforma Socialville permette la registrazione dei dati e dunque di
monitorare costantemente il compito svolto dal soggetto, portando così a
verificare sia la costanza d’allenamento, sia i risultati ottenuti durante i giochi.

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 e disturbi dello sviluppo Vol. 14, n. 3, ottobre 2016

TABELLA 2
Descrizione del protocollo definitivo

Totale
Settimana Giorno Esercizio Durata Esercizio Durata Esercizio Durata
(minuti)

1 1 Emotion 6,33 Bright 5,73 Mass 7,14 19,2

Motion 1 Whites 1 Affect 1

1 2 Emotion 6,33 Bright 5,73 Mass 7,14 19,2

Motion 2 Whites 2 Affect 2

… … … … … … … … …

2 7 Emotion 6,33 Emotion 4,96 Mass 7,14 18,43

Motion 7 Replay 1 Affect 7

… … … … … … … … …

3 13 Name 6,43 Face It: 6,25 Grin 7,28 19,96

That Flashback Hunting
Feeling 1 1 RDX 1

… … … … … … … … …

5 25 Poke 6,94 Face It: 6,25 Face and 7,83 21,02

That Fee- Flashback Name 1
ling 1 13

… … … … … … … … …

6 27 Poke 6,94 Second 3,93 Face and 7,83 18,7

That Fee- That Name 3
ling 3 Emotion
1

… … … … … … … … …

8 37 Name 6,43 Face it: 6,25 Grin 7,28 19,96

That Flashback Hunting
Feeling 1 1 RDX 1

8 38 Poke 6,94 Second 3,93 Face and 7,83 18,7

That Fee- That Name 1
ling 1 Emotion
1

Nota: Con Settimana (8) sono state indicate le settimane di training, con Giorno (38) il
giorno specifico di allenamento in cui devono essere eseguiti i tre esercizi. Accanto a ogni
esercizio è riportata la durata espressa in minuti, i cui secondi sono calcolati in percentuale.
Accanto al nome di ogni esercizio è indicato il livello.

312
 L. Carrieri et al. – Intervento di training cognitivo in persone con Disturbi dello Spettro Autistico

Cosa misura la piattaforma

Gli esercizi mirano a migliorare l’efficienza della rappresentazione stimolo e
la velocità di elaborazione nei sistemi neurali specifici che sono alla base della
cognizione sociale (tabella 3). Gli esercizi impiegano principi di formazione e
sfruttano meccanismi di apprendimento impliciti, adattandosi continuamente
alla difficoltà e alle prestazioni individuali.
All’inizio di ogni esercizio è stata misurata l’abilità del soggetto, tramite una
baseline, in modo tale da rendere il gioco il più possibile adatto alle capacità
di chi lo eseguiva, evitando così compiti o troppo facili o troppo difficili. Al
termine di ogni esercizio il programma è stato strutturato in modo tale da dare
un rinforzo positivo quando veniva raggiunto l’obiettivo; attraverso un feedback
immediato, infatti, il soggetto può essere direzionato verso la risposta corretta e
dunque verso l’apprendimento dell’abilità in questione. Ogni gioco prevede un
tempo medio d’esecuzione, calcolato su una media di risposte corrette/errate
durante lo svolgimento di ogni gioco.
Il nostro obiettivo è stato dunque quello di fare in modo che i soggetti
potessero migliorare gradualmente attraverso l’allenamento e all’aumento del
livello, cercando di rendere il passaggio da uno all’altro più graduale, anche
attraverso la ripetizione dello stesso livello negli esercizi più complessi. Infine,
abbiamo ritenuto opportuno concludere il protocollo con la ripetizione di tutti
i giochi; gli ultimi giorni abbiamo infatti inserito i primi livelli dei vari giochi
per avere una revisione completa delle attività allenate durante il training.

TABELLA 3
Giochi presenti nella piattaforma (descrizione dell’esercizio, delle abilità
allenati e numero di livelli)

Nome Descrizione Numero

Abilità allenate
dell’esercizio dell’esercizio di livelli

Volti in sequenza Ricordare le sequenze dei Riconoscere volti 5

volti apparsi Working Memory
Memoria a breve termine

Scegli il sorriso Identificare chi fra i volti Riconoscere emozioni 6

stimolo sorrideva Working Memory
Memoria a breve termine

Nomina le emozioni Identificare l’emozione e Riconoscere le emozioni 12

scegliere fra una serie di
emozioni scritte quella cor-
rispondente

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 e disturbi dello sviluppo Vol. 14, n. 3, ottobre 2016

Ricorda il nome Associare il nome di una per- Memoria visiva 6

sona al volto corrispondente Working Memory

A caccia del sorriso Dopo la presentazione di Percezioni delle emozioni 4

un’immagine positiva cliccare
se nella foto che segue vi
sono soggetti che sorridono

Colpisci l’emozione Cliccare su un volto che Riconoscere emozioni 12

esprime l’emozione appresa
nell’immagine target

Emozioni in movi- Cliccare su un volto che Riconoscere emozioni e 12

mento esprime l’emozione appresa saperle associare
nel video target

Emozioni in movimen- Ricordare le sequenze delle Riconoscere emozioni 2

to sequenze emozioni apparse nei video Working Memory
Memoria a breve termine

Procedura

Fase valutativa pre-training neurocognitivo

La valutazione è stata svolta presso il Laboratorio di Osservazione, Diagnosi
e Formazione (ODFLab) del Dipartimento di Psicologia e Scienze cognitive
dell’Università degli Studi di Trento.
Ogni valutazione aveva una durata di circa 90 minuti e ogni sessione è stata
videoregistrata. Durante l’esecuzione dei test erano presenti uno sperimentatore
e un assistente; ogni soggetto è stato messo il più possibile a proprio agio e le
prove sono state presentate come giochi o brevi compiti.

Training neurocognitivo
Il training neurocognitivo, prevedendo un allenamento intensivo quotidia-
no, è stato ideato per essere svolto in casa. Ogni giorno i soggetti sperimentali
dovevano eseguire 3 esercizi al computer. Il primo giorno di allenamento ci
siamo recati a casa dei soggetti coinvolti per spiegare loro come lavorare. Come
primo aspetto abbiamo cercato di mettere il ragazzo a proprio agio, spiegando
che questo lavoro non sarebbe stato oggetto di valutazione. Il soggetto si po-
sizionava davanti al computer, un tirocinante stava seduto al suo fianco e uno
dei due genitori era posizionato sul lato opposto rispetto al figlio. Al ragazzo è
stato mostrato come accedere alla pagina internet in questione e come effettuare
l’inserimento dei dati necessari per accedere alla piattaforma. Per iniziare i vari

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 L. Carrieri et al. – Intervento di training cognitivo in persone con Disturbi dello Spettro Autistico

giochi veniva detto di seguire le indicazioni presentate dal programma. Nella

prima schermata effettiva del gioco vi erano una serie di elementi importanti
a cui il soggetto doveva prestare attenzione (figura 1).

Colonna 1 Pre Post

Associated Pairs 5,58 8,00

Forward Memory 5,28 6,71

Visual Coding 5,71 7,14

Screener Memoria 72,00 83,14

Errori Totali 54,28 46,42

Errori Perseverativi 49,14 41,42

Errori Non Perseverativi 66,14 62,00

Test per la comprensione delle emozioni 68,36 76,52

Figura di Rey Copia -8,29 -7,96

Figura di Rey Memoria -3,37 -2,96

Fig. 1 Pagina iniziale del gioco. Sono indicati i giorni di allenamento (ad esempio
1/38), i nomi dei tre esercizi da effettuare, il livello (ad esempio Stage 1) e se
era stato svolto o meno (ad esempio 0/1).

Per accedere al primo gioco, il soggetto doveva cliccare sul primo «start» — il
primo gioco da svolgere si chiama «Emozioni in movimento» — e successiva-
mente leggere le istruzioni per capire le modalità di funzionamento dell’esercizio.
Qualora ci fossero state difficoltà nella comprensione, il gioco veniva spiegato
dall’esaminatore presente. Solo dopo avere verificato l’effettiva comprensione
della consegna, si procedeva con l’inizio degli esercizi. Il ragazzo cliccava sullo
«start» iniziale e cominciava a giocare. Ogni volta che il gioco terminava, il

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 e disturbi dello sviluppo Vol. 14, n. 3, ottobre 2016

programma ritornava alla pagina iniziale e a sinistra al posto di «start» appariva

la scritta «finito»; a questo punto il soggetto per andare avanti doveva cliccare
su «start» del nuovo gioco. Con la stessa procedura si andava avanti con il se-
condo gioco e, infine, con il terzo. Al compimento della sessione giornaliera, la
quale prevedeva l’esecuzione di tre esercizi, si sbloccava la tripletta successiva e
il programma automaticamente passava al giorno seguente. A questo punto il
soggetto veniva invitato a chiudere il gioco e gli veniva spiegato che il giorno
dopo avrebbe dovuto effettuare gli stessi compiti adottando la stessa procedura.

Fase valutativa post-training neurocognitivo

L’ultima fase, come la prima, prevedeva la somministrazione dei quattro
test precedentemente descritti. Ogni valutazione, alla quale erano presenti uno
sperimentatore e un assistente, ha avuto la durata di circa 60 minuti. I tempi
di somministrazione dei test sono diminuiti rispetto alla prima fase valutativa.
Tutte le valutazioni venivano registrate.

Risultati

Analisi di gruppo
Nonostante il gruppo di partecipanti fosse molto ristretto, abbiamo eseguito
delle esplorazioni statistiche per effetti sull’intero campione. Gli strumenti che
abbiamo analizzato su questo campione pilota di partecipanti sono stati il t-
test a campione appaiato, per vedere se ci fossero delle significatività dai dati
emersi dalla variabile che misura le differenze tra i test eseguiti nel post- e quelli
eseguiti nel pre-training; e un t-test per campione indipendenti per valutare se
ci fossero fattori in grado di influenzare la capacità di apprendimento.

Analisi statistica inferenziale

Il primo obiettivo è stato quello di vedere se, dopo avere fatto un training
neurocognitivo intensivo, l’intero campione avrebbe presentato miglioramenti
significativi. A tale scopo abbiamo utilizzato il t-test a campioni appaiati; questo
studio serve per evidenziare i cambiamenti longitudinali nel tempo dei soggetti
della nostra ricerca.
In generale, analizzando le valutazioni pre- e post-training dell’intero campio-
ne, possiamo notare dei risultati significativi in specifici test (figura 2). Abbiamo
confrontato le medie (post- e pre-training) delle due valutazioni. Da questo è
emerso un miglioramento significativo in Associated Pairs (media pre = 5,58,

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 L. Carrieri et al. – Intervento di training cognitivo in persone con Disturbi dello Spettro Autistico

media post = 8,00; p < .01), Screener Memoria (media pre = 72,00; media post =
83,14; p < .02), Visual Coding (media pre = 5,71, media post = 7,14; p < .035).
Il secondo obiettivo era valutare come e se il fattore «funzionamento cogni-
tivo» avrebbe influenzato il miglioramento del gruppo. Il t-test per campioni
indipendenti è stato eseguito distinguendo i gruppi in alto e basso funzionamento
cognitivo (Alto n = 3 soggetti e Basso n = 4 soggetti); si tratta di un’analisi che
permette di misurare, nel nostro caso, la differenza di apprendimento dei due
gruppi. Abbiamo quindi fatto una media separata dei due raggruppamenti.
Successivamente, abbiamo calcolato la variabile che rappresenta il cambia-
mento avvenuto longitudinalmente, data dalla differenza fra il post- meno il
pre-training per ogni prova della valutazione. Infine abbiamo svolto un’analisi
dei dati con t-test indipendenti per i due gruppi.

Medie del campione dei test pre- e post-training

100

80

60

40

20

-20
Associ- For- Visual Screen- Errori Errori Errori Test Figura Figura
ated ward Coding er Me- Totali Perse- Non per la di Rey di Rey
Pairs Mem- moria verativi Perse- com- Copia Memo-
ory vera- prensio- ria
tivi ne delle
emo-
zioni
Pre 5,58 5,28 5,71 72,00 54,28 49,14 66,14 68,36 -8,29 -3,37
Post 8,00 6,71 7,14 83,14 46,42 41,42 62,00 76,52 -7,96 -2,96
p .01 .25 .04 .02 .09 .07 .36 .07 .56 .09

Fig. 2 Medie dell’intero campione ottenuto dai singoli test utilizzati, sia nelle valutazioni
pre- che in quelle post-training, e significatività ottenuta tramite le differenze delle
medie fra re-test e test con analisi condotte tramite t-test per campioni appaiati.

Dall’analisi è emerso che l’unico test dal quale è riscontrabile una differenza
di apprendimento a favore del gruppo dei soggetti ad alto funzionamento è la

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 e disturbi dello sviluppo Vol. 14, n. 3, ottobre 2016

prova della Figura di Rey (differenza media alto funzionamento = 1,45; diffe-
renza media basso funzionamento = -0,52; p < .05). Nello specifico i soggetti
ad alto funzionamento hanno riportato un punteggio medio iniziale e finale
rispettivamente di -7,01 e -5,56, mentre quelli a basso funzionamento hanno
riportato per gli stessi periodi -9,25 e -9,78 (tabella 4).

TABELLA 4
Suddivisione e medie dei gruppi ad alto e basso funzionamento,
differenza fra le medie post- e pre-test e significatività dei dati
Fun- Post Pre Diff
zio-
Stru-
na-
menti Me- Me-
men- N Media SE p SE p SE p
to dia dia

AP Alto 3 11,00 2,00 8,33 1,45 2,67 0,88

.11 .07 .42
Basso 4 5,75 1,80 4,00 1,22 1,75 0,63

Figura Alto 3 -3,08 0,11 -3,81 0,16 0,73 0,06

di Rey
Basso 4 -2,89 0,86 .86 -3,04 1,03 .52 0,16 0,31 .18
memo-
ria

Figura Alto 3 -5,56 2,74 -7,01 2,74 1,45 0,34

di Rey .25 .55 .05
Basso 4 -9,78 1,94 -9,25 2,16 -0,52 0,59

FM Alto 3 11,67 2,40 9,00 0,58 2,67 2,60

.02 .00 .38
Basso 4 3,00 1,22 2,50 0,87 0,50 0,50

Scree- Alto 3 108,00 11,15 91,33 5,90 16,67 6,89

ner Me- .03 .01 .22
moria Basso 4 64,50 8,96 57,50 6,18 7,00 3,32

TEC Alto 3 86,90 6,30 79,76 8,58 7,14 7,14

.14 .16 .83
Basso 4 68,75 7,63 59,82 8,17 8,93 4,49

VC Alto 3 9,67 0,67 8,33 0,88 1,33 0,33

.07 .09 .89
Basso 4 5,25 1,55 3,75 1,70 1,50 0,96

Errori Alto 3 63,33 8,88 71,33 1,33 -8,00 9,50

Non
Basso 4 61,00 9,27 .87 62,25 7,36 .31 -1,25 3,15 .48
Perse-
verativi

Errori Alto 3 56,00 10,21 67,33 9,94 -11,33 5,21

Perse- ,06 ,09 0,43
verativi Basso 4 30,50 5,50 35,50 10,50 -5,00 5,00

318
 L. Carrieri et al. – Intervento di training cognitivo in persone con Disturbi dello Spettro Autistico

Errori Alto 3 61,67 7,13 72,67 4,81 -11,00 8,62

Totali ,06 ,08 0,53
Basso 4 35,00 10,00 40,50 11,84 -5,50 3,20

Il terzo obiettivo era quello di valutare se l’età avrebbe potuto influenzare

il modo di apprendere e il miglioramento del gruppo.
Il secondo t-test per campione indipendente è stato eseguito per età: il primo
gruppo con età compresa fra i 10 e i 12 anni e il secondo gruppo con età compresa
fra i 21 e i 22 anni (primo gruppo = 4 soggetti, secondo gruppo = 3 soggetti).
Facendo una distinzione per età abbiamo un variabile confondente, in
quanto tutti i soggetti del secondo gruppo sono anche a basso funzionamento
e quelli del primo ad alto, eccetto per uno, che è a basso funzionamento. Anche
in questo caso abbiamo creato una variabile che rappresenta la differenza fra il
post- meno il pre-test. Abbiamo poi calcolato le due medie e, infine, abbiamo
fatto l’analisi dei dati con t test indipendenti per i due gruppi, esattamente
come abbiamo proceduto per i gruppi ad alto e basso funzionamento.
Da questa analisi non è emersa alcuna significatività. Solo nel Wisconsin Card
Sorting Test, l’indice che misura gli errori perseverativi, è emersa una tendenza
alla significatività (differenze media primo gruppo = -13,50; differenza media
secondo gruppo = 0; p < .051). Nello specifico i soggetti ad alto funzionamento
hanno riportato un punteggio medio iniziale e finale rispettivamente di 67,25
e 53,75, mentre quelli a basso funzionamento hanno riportato per gli stessi
periodi 25,00 e 25,00 (tabella 5).

TABELLA 5
Suddivisione e medie dei gruppi in base all’età
(primo gruppo = 10-12 anni; secondo gruppo = 21-22 anni),
differenza fra le medie post- e pre-test e significatività dei dati
Post Pre Diff
Stru-
Età N Me-
menti SE p Media SE p Media SE p
dia
AP 1 4 10,25 1,60 7,75 1,18 2,50 0,65
.11 .06 .47
2 3 5,00 2,31 3,33 1,45 1,67 0,88

Figura di 1 4 -3,41 0,34 -4,14 0,35 0,73 0,04

Rey me- .31 .13 .15
moria 2 3 -2,38 0,98 -2,34 1,08 -0,03 0,34

1
Il valore p effettivo corrisponde a .051.

319
 e disturbi dello sviluppo Vol. 14, n. 3, ottobre 2016

Figura di 1 4 -6,39 2,11 -7,43 1,98 1,04 0,47

Rey .32 .59 .12
2 3 -10,07 2,71 -9,44 3,05 -0,63 0,82

FM 1 4 9,75 2,56 7,75 1,31 2,00 1,96

.09 .02 .60
2 3 2,67 1,67 2,00 1,00 0,67 0,67

Screener 1 4 99,50 11,59 85,50 7,17 14,00 5,55

Memoria .07 .03 .42
2 3 61,33 11,85 54,00 7,21 7,33 4,67

TEC 1 4 86,60 4,46 79,46 6,08 7,14 5,05

.03 .04 .78
2 3 63,09 7,24 53,57 7,43 9,53 6,30

VC 1 4 9,25 0,63 8,25 0,63 1,00 0,41

.03 .01 .40
2 3 4,33 1,76 2,33 1,33 2,00 1,15

Errori Non 1 4 67,25 7,40 72,00 1,15 -4,75 7,47

Perseve- .36 .26 .87
rativi 2 3 55,00 10,00 58,33 8,82 -3,33 3,33

Errori Per- 1 4 53,75 7,56 67,25 7,03 -13,50 4,27

severativi .02 .00 .05
2 3 25,00 0,00 25,00 0,00 0,00 0,00

Errori To- 1 4 62,50 5,11 73,25 3,45 -10,75 6,10

tali .00 .00 .44
2 3 25,00 0,00 29,00 4,00 -4,00 4,00

Analisi qualitativa
Analizzando le medie delle prestazioni fra il pre- e il post-training è desumibile
un miglioramento totale dei risultati ottenuti nella fase di re-test. Un’analisi
qualitativa dei dati raccolti mette in evidenza come dalla somministrazione dei
re-test siano desumibili risultati interessanti.
–– Wisconsin Card Sorting Test (WCST) e Modified Card Sorting Test (MCST).
Per quanto riguarda l’analisi del Wisconsin Card Sorting Test (WCST) o del
Modified Card Sorting Test (MCST), la versione semplificata per soggetti in
età evolutiva, rileva un generale miglioramento. Le risposte perseverative
sono infatti diminuite in tutti i partecipanti, in particolare nei soggetti ad
alto funzionamento; mediamente si evidenzia un numero minore di risposte
errate e, quindi, è riscontrabile un lieve miglioramento sulle risposte corrette.

320
 L. Carrieri et al. – Intervento di training cognitivo in persone con Disturbi dello Spettro Autistico

In conclusione, per quanto riguarda le abilità di risoluzione di problemi, di

pianificazione e di ragionamento astratto il training ha avuto qualitativamente
un buon riscontro, in quanto la prestazione media dei soggetti è risultata
migliore in ogni fattore analizzato dal test.
–– Leiter-R AM. Lo Screener di Memoria del test Leiter-R AM ha mostrato un
miglioramento delle prestazioni; nella valutazione pre-training i punteggi
ottenuti dai soggetti rientravano infatti nella fascia ai limiti inferiori della
norma, mentre nella valutazione post-training essi si sono collocati perfetta-
mente nella media. Di conseguenza, anche i punteggi conseguiti nei subtest
componenti il suddetto indice sono risultati superiori a quelli della prima
valutazione. Qualitativamente si può quindi osservare un miglioramento
generale dell’attenzione sostenuta, della memoria di lavoro, della capacità
di inibizione, della memoria a breve termine, della formulazione di regole e
della comprensione di relazioni.
–– Test per la Comprensione delle Emozioni. L’ambito in cui abbiamo ottenuto
riscontri maggiormente incisivi è stato quello del riconoscimento delle
emozioni. Alla fine del training, tutti i partecipanti hanno infatti migliorato
qualitativamente la loro performance. I soggetti erano capaci di riconoscere
emozioni semplici come felicità, tristezza, rabbia, paura ed espressioni neutrali
e riuscivano a comprendere quali emozioni seguivano a una determinata
situazione.
–– Figura di Rey B. Sia la copia che la rappresentazione su ricordo/in differita
della Figura di Rey B hanno portato a risultati maggiormente positivi rispetto
a quelli iniziali. La prestazione media dei soggetti risulta comunque essere
sotto la norma.

Complessivamente, da quanto emerge dai risultati ottenuti tramite test, vi

è stato un miglioramento generale dei singoli partecipanti e, di conseguenza,
della media delle loro prestazioni.
Nonostante il campione presentato fosse composto da un numero ristretto
di partecipanti, è stato possibile verificare un miglioramento generale delle
competenze acquisite da tutti i soggetti a seguito del training neurocogniti-
vo; tuttavia appare evidente come l’età e il ritardo possano creare difficoltà
nell’apprendimento di specifiche abilità di risoluzione di problemi e di
pianificazione.
Dai risultati emersi è possibile notare come il gruppo di età 10-12 anni
abbia avuto un miglioramento generale e complessivo rispetto al gruppo di età
21-22 anni. Come si può desumere dai vari punteggi, il gruppo dei soggetti
di età più elevata ha migliorato maggiormente le capacità mnesiche e questo
probabilmente è dovuto al livello minore di costanza e attenzione poste durante
l’esecuzione del training neurocognitivo.

321
 e disturbi dello sviluppo Vol. 14, n. 3, ottobre 2016

Discussione

In questa ricerca lo scopo che ci siamo prefissi è stato quello di analizzare

in uno studio pilota su un ristretto gruppo di partecipanti le variazioni che
avvenivano a seguito dell’allenamento di FE gestite dal lobo frontale, dopo aver
eseguito specifici esercizi in un training neurocognitivo della durata di meno
di 2 mesi, sostenuto per 30 minuti al giorno, 5 giorni alla settimana.
Il primo obiettivo è stato quello di valutare le abilità cognitive in seguito a
uno specifico training computerizzato, per vedere se vi fosse un reale migliora-
mento da parte del campione fra il pre- e il post-training. Abbiamo osservato
longitudinalmente dei netti miglioramenti nella memoria di lavoro, nella riso-
luzione di problemi, nei compiti di pianificazione, negli aspetti visuo-motori,
formulazioni di regole e le capacità di ritenzione a breve termine (Associated
Pairs, Forward Memory, Visual Coding, WCST/MCST, Test per il riconosci-
mento delle emozioni e la Figura di Rey).
Questo miglioramento è in linea con studi sulla plasticità cerebrale (Elbert
et al., 1995; Sadato et al., 1996), i quali evidenziano come un training inten-
sivo porti a una riorganizzazione corticale che permette un potenziamento
della capacità allenata. In questo caso si parla di cambiamento della plasticità
cerebrale dovuto alla sollecitazione di stimoli ambientali.
Il nostro studio, pur trattando l’argomento in modo innovativo, presenta
corrispondenze con le ricerche (Wass e Porayska-Pomsta, 2013) che indagano
gli effetti di interventi informatizzati in soggetti con ASD. Queste ricerche,
così come ha dimostrato la nostra, hanno ottenuto riscontri positivi nei vari
soggetti sottoposti allo studio. Si presuppone che fra i motivi principali vi sia
un ambiente prevedibile e strutturato che può rispondere ai loro bisogni sia
per il supporto organizzativo, sia per i comportamenti ripetitivi e di routine
(Murray, 1997). Come in tutti gli studi sulla tecnologia, anche nel nostro il
partecipante, durante la fase di training, non aveva un contatto diretto con
l’educatore o il suo caregiver; l’attenzione del soggetto era del tutto concentrata
sul compito che stava eseguendo. Questo fattore ha consentito sia un minore
affaticamento a livello cognitivo, sia un ridotto stato di ansia (Murray, 1997).
Il nostro studio ha permesso di evidenziare come sia possibile fare eseguire
a persone con ASD compiti neurocognitivi tramite computer e come questo
metodo possa rappresentare un valido approccio anche nella pratica clinica.
Come si vede dai risultati conseguiti, vi è stato un miglioramento generale che
ci può, anche con un campione ristretto, mostrare gli sviluppi ottenuti fra il
post- e il pre-training.
Come obiettivi secondari ci siamo posti di indagare se l’apprendimento possa
essere influenzato da alcuni fattori caratterizzanti il nostro campione clinico,
quali l’età e il funzionamento cognitivo.

322
 L. Carrieri et al. – Intervento di training cognitivo in persone con Disturbi dello Spettro Autistico

Il secondo obiettivo era quello di indagare quanto il grado di apprendimento

potesse essere differente in base al funzionamento cognitivo. Per fare ciò abbiamo
considerato due gruppi, uno ad alto funzionamento e l’altro a basso. Facendo
un confronto per gruppi, si può desumere come entrambi i raggruppamenti
abbiano migliorato la loro prestazione rispetto al proprio livello di abilità. L’u-
nico compito in cui si manifesta un migliore apprendimento in soggetti con
ASD ad alto funzionamento è il test della Figura di Rey. I soggetti con ASD
a basso funzionamento hanno maggiori difficoltà nel migliorare le proprie
prestazioni nella strutturazione percettiva e nelle capacità visuo-motorie. Non
abbiamo riscontri con altri studi in quanto la nostra ricerca è fra le prime che
affrontano questa tematica; e vista la scarsa numerosità del campione, sarebbe
interessante effettuare un approfondimento in questione, per vedere se i dati
emersi dal nostro studio siano effettivamente concreti.
Nel terzo obiettivo volevamo, infine, analizzare se vi fossero delle differenze
sull’apprendimento dovute all’età e quindi se quanto emerso dagli studi sulla
plasticità cerebrale (Zhou e Merzenich, 2007) fosse riscontrabile anche nella
nostra ricerca.
Tuttavia, nel presente studio l’età non è totalmente indipendente dal
fattore funzionamento: il gruppo dei soggetti più grandi era anche quello a
basso funzionamento, mentre nel gruppo dei soggetti più piccoli vi era solo
un ragazzino con ASD a basso funzionamento e gli altri 3 ad alto. Il training
neurocognitivo del gruppo dei soggetti più grandi, considerate le loro maggiori
difficoltà dovute alle carenze cognitive, è stato meno intensivo. Non è stato
possibile eseguire tutti i giorni le triplette di giochi e questo potrebbe avere
influito sulle prestazioni ottenute nella fase di re-test.
Dato il campione molto ristretto, abbiamo rilevato solo una tendenza alla
significatività nei compiti di risoluzione di problemi del Wisconsin Card Sorting
Test (WCST).

Limiti e punti di forza del training

Nella ricerca abbiamo evidenziato alcuni limiti e punti di forza relativamente
al training. Per quanto concerne i limiti, esso è risultato lungo e, di conseguenza,
abbiamo riscontrato difficoltà a reclutare i soggetti, motivo per cui il nostro
campione è risultato limitato. Nonostante ciò è stato possibile ottenere risultati
d’interesse, in quanto l’autismo è un disturbo eterogeneo e quindi è partico-
larmente difficile trovare due soggetti con le stesse problematicità. Inoltre, il
fatto che il programma si adattasse/modellasse a ogni soggetto ha ovviato alle
mancanze che avremmo riscontrato a causa di un campione limitato. Infine, un
importante punto di forza è che è possibile eseguire il training in casa, evitando
lo spostamento nei centri.

323
 e disturbi dello sviluppo Vol. 14, n. 3, ottobre 2016

A cognitive training intervention for individuals with

Autism Spectrum Disorders

Abstract
We studied how neurocognitive training can improve cognitive skills and/or
modify synaptic connections in autistics. Although plasticity is higher in children,
recent studies have demonstrated that there can be modifications of structure and
organisation in the adult brain too. This research is based on a longitudinal study
of a sample of individuals with Autism Spectrum Disorder, aged between 10
and 22 years. The study was divided into three distinct phases: the first and the
third were assessment phases and in the second phase we used a digital platform,
whose protocol was made up of 10 games. Every day participants had to play 3
different games at home; each game consisted of a baseline and levels. The study
lasted 38 days in total, excluding weekends. The results from the comparison
of the pre and post training averages showed a general improvement among the
tasks, with particular improvements in memory tasks, persevering and under-
standing of emotions. The difference in learning between high functioning (HF)/
low functioning (LF) autism and age was also investigated.

Keywords
Cognitive training, Autism Spectrum Disorders, executive functions, brain
plasticity, emotions.

Autore per corrispondenza

Paola Venuti
Dipartimento di Psicologia e Scienze Cognitive
Laboratorio di Osservazione, Diagnosi e Formazione
Via Matteo del Ben, 5
38068 Rovereto (TN)
E-mail: paola.venuti@unitn.it

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