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AVISO DE SINIESTRO

Señores Póliza No.________________


SEGUROS ________________ Reclamo No.____________

Estimados señores:

Por medio de la presente y de conformidad con las condiciones de la (s) póliza (s)
respectivas (s) me permito dar aviso oficial a ustedes del siniestro que a continuación se
detalla:

ASEGURADO:

CLASE DE SINIESTRO:

NEGOCIO AFECTADO:

DIRECCIÓN:

TELÉFONO:

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL SINIESTRO:

FECHA: HORA:

CAUSAS DEL SINIESTRO:

CÓMO OCURRIÓ:

RELACIÓN DE DAÑOS Y PÉRDIDAS:

MONTO ROBADO:

AUTORIDAD QUE TUVO CONOCIMIENTO:

FECHA:

_________________________

FIRMA DEL ASEGURADO

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