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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS

CARRERA DE QUÍMICA Y FARMACIA

ASIGNATURA

HEMATOLOGÍA – TEORÍA

DOCENTE

DRA. HAYDEE ALVARADO ALVARADO MS.C

TÍTULO

HEMOFILIA

ESTUDIANTES

CHÁVEZ GARCÍA JONATHAN DAVID


PARRALES RAMÍREZ GREGORY
TORRES ESPINOZA EVELYN

SEMESTRE

7MO - GRUPO 3

PERIODO ACADÉMICO

CICLO II 2018 – 2019


Índice
1. HEMOFILIA CLÁSICA O TIPO A ............................................................................................................................................4
1.1 Alteraciones genéticas............................................................................................................................................4
1.1.1 Sustituciones Nucleotídicas Puntuales. ...............................................................................................................4
1.1.2 Deleciones ...........................................................................................................................................................4
1.1.3 Inserciones ..........................................................................................................................................................4
1.1.4 Duplicaciones ......................................................................................................................................................5
1.1.5 Inversiones ..........................................................................................................................................................5
1.2 Laboratorio..................................................................................................................................................................5
2. HEMOFILIA TIPO B..............................................................................................................................................................6
2.1 Gen y FIX .....................................................................................................................................................................6
2.2 Alteraciones Genéticas ................................................................................................................................................6
2.3 Laboratorio..................................................................................................................................................................7
3. DIAGNÓSTICO ....................................................................................................................................................................8
3.1 Hemograma completo (CBC) .......................................................................................................................................8
3.2 Prueba del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) ...................................................................................9
3.3 Prueba del tiempo de protrombina (PT) .....................................................................................................................9
3.4 Prueba de fibrinógeno.................................................................................................................................................9
3.5 Pruebas de los factores de la coagulación ..................................................................................................................9
4. CUADRO CLÍNICO .............................................................................................................................................................10
4.1 Sistema nervioso central ...........................................................................................................................................10
4.2 Cuello, Garganta, Tórax, Aparato Digestivo Y Abdomen ...........................................................................................10
4.3 Hemartrosis. ..............................................................................................................................................................11
4.4 Hematomas ...............................................................................................................................................................11
4.5 Hematuria .................................................................................................................................................................11
4.6 Sangrado ginecológico y obstétrico ..........................................................................................................................12
5. TRATAMIENTO .................................................................................................................................................................12
5.1 Terapia de Reemplazo ...............................................................................................................................................12
5.2 Terapia asociada........................................................................................................................................................12
5.2.1 Antifibrinolíticos. ...............................................................................................................................................13
5.2.2 Inhibidor de proteasas.......................................................................................................................................13
5.2.3 Desmopresina....................................................................................................................................................13
5.2.4 Coágulo de fibrina en aerosol ............................................................................................................................13
5.2.4 Prednisona o equivalente ..................................................................................................................................13
5.2.5 Analgesia ...........................................................................................................................................................13
5.2.6 Anestésicos ........................................................................................................................................................14
6. CONCLUSIÓN ....................................................................................................................................................................14
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................................................................14
INTRODUCCIÓN

La hemofilia es una enfermedad genética relacionada con el cromosoma X y


consiste en la dificultad de la sangre para coagularse adecuadamente.

El fenotipo de esta enfermedad es hemorrágico, se observan sangramientos en


diversos sitios, fundamentalmente por los niveles del factor deficiente. Este trastorno
afecta casi exclusivamente a varones y las portadoras son las mujeres, salvo
algunas excepciones en que pueden aparecer mujeres hemofílicas debido a
fenómenos como la inactivación desfavorable del cromosoma X, isodisomía o la
concomitancia con un síndrome Turner, entre otras situaciones clínico-genéticas.

Las hemofilias se clasifican en tipo A y B, según se trate de una deficiencia del factor
VIII o IX, respectivamente. Ambas alteraciones son hereditarias y están ligadas al
cromosoma X, por lo cual la mayor frecuencia se presenta en en varones.
Generalmente los niños heredan un gen mutado (XH) de su madre portadora (XH
/X ), pero cerca del 30% de los casos sufren una mutación espontánea, sin historia
familiar de hemofilia. El diagnóstico se establece con pruebas de coagulación para
determinar la concentración plasmática del factor VIII y IX. Las Hemofilias
dependiendo de la deficiencia del factor involucrado, se clasifican en leves,
moderadas o graves. (Iván G., Jaime G., Julia B., 2014,p.567)

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1. HEMOFILIA CLÁSICA O TIPO A
La hemofilia A es producida por el déficit cuantitativo del factor VIII coagulante; es
congénita, hereditaria, ligada al sexo y con una tasa de mutación en la cual cerca
de un 40% de los casos no tiene antecedentes familiares conocidos (mutaciones de
novo ). Su frecuencia, válida para todas las poblaciones humanas, se estima entre
15-20/10.000 varones. (Iván G et al, 2014,p.568)

1.1 Alteraciones genéticas

Las alteraciones genéticas descritas en hemofilia Tipo A incluyen sustituciones


nucleotídicas puntuales, deleciones, inserciones, duplicaciones e inversiones:

1.1.1 Sustituciones Nucleotídicas Puntuales.

Constituyen en conjunto, el tipo de mutación más frecuente en la hemofilia Tipo A.


Las mutaciones “nonsense” (aparición de un codón “stop” produciendo la
interrupción temprana de la síntesis del FVIII) corresponden a pacientes con
hemofilia A severa; en cambio las mutaciones puntuales encontradas en hemofilia
A moderada o leve del tipo “missense” (aparición de un codón correspondiente a un
Aa distinto). Este último tipo de mutaciones también se encontró en pacientes con
el fenotipo severo. El fenotipo clínico de la hemofilia A en distintos pacientes con la
misma mutación puntual, no siempre resulta igual. (Iván G et al, 2014,p.569)

1.1.2 Deleciones

Las deleciones observadas van desde 1 a 210 kb. El 95% de las deleciones se
asocia con el fenotipo severo. Los pacientes con hemofilia A severa causada por
deleciones, presentan cinco veces más riesgo de desarrollar inhibidor que aquellos
con otro tipo de mutación. (Iván G et al, 2014,p.570)

1.1.3 Inserciones

Se han descrito pocos casos de inactivación insercional del gen del FVIII y todos
ellos conducen a hemofilia Tipo A severa. Dos de ellos involucran la inserción, en el

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exón 14, de secuencias ajenas al gen del FVIII como es el elemento L1 (secuencias
repetitivas humanas que representan retro-transposones no virales).

1.1.4 Duplicaciones

Las duplicaciones son inusuales. La duplicación de 23 kb del intrón 22 insertado


entre los exones 23 y 24.

1.1.5 Inversiones

Una disrupción del gen del FVIII, debida a una inversión que separa a los exones 1-
22 de los exones 23-26, aproximadamente en 500 Kb, es infrecuente. Esta inversión
es el resultado de una recombinación homóloga intracromosómica, debida a la
presencia de secuencias repetidas denominadas F8A, que transcriben en forma
opuesta y que están presentes en el brazo Xq, fuera y dentro del intrón 22 del gen
del FVIII.(Ruiz, 2015, p.123)

1.2 Laboratorio
El diagnóstico de laboratorio se basa en la cuantificación del factor VIII fracción
coagulante. El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) oscila desde
normal hasta muy prolongado. El tiempo de sangría (método de Ivy) y recuento
plaquetario pueden ser normales. (Ruiz, 2015, p.125)

Los recursos terapéuticos biológicos que se utilizan son los crioprecipitados. Son
una buena alternativa en ausencia de concentrados liofilizados que son la mejor
opción por la elevada seguridad biológica, facilidad de transporte y administración,
previa capacitación del enfermo y su entorno. (Ruiz, 2015, p.127)

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2. HEMOFILIA TIPO B
La hemofilia B, producida por el déficit cuantitativo del factor IX, es congénita,
hereditaria, ligada al sexo y con una frecuencia aproximada de 1,5/100.000
habitantes.

2.1 Gen y FIX


El gen del factor IX está localizado en la región distal del brazo largo del cromosoma
X a nivel de la banda Xq27.1-27.2. Éste tiene una longitud de 34 kb, contiene 7
intrones y 8 exones que codifican una proteína madura de 415 aminoácidos. La
estructura comienza con el amino terminal Tyr; los primeros 46 residuos son
producidos por el segundo y tercer exón, y comprenden la región Gla; los residuos
47 a 127 representan las dos regiones homólogas al factor de crecimiento
epidérmico (EGF); los aminoácidos 128 a 195 son codificados por el exón 6; los
finales 220 residuos son codificados por los 2 últimos exones y contienen los
componentes del sitio activo, el carboxilo terminal o Aa 415 Thr. (Ruiz, 2015, p.127)

2.2 Alteraciones Genéticas


Muchos pacientes con hemofilia B tienen mutaciones puntuales; la naturaleza de
las mutaciones determina los niveles de actividad del FIX. Más de un tercio de las
mutaciones afecta a residuos de arginina, donde se produce una mutación de tipo
“nonsense”, resultando una molécula disfuncional. (Ruiz, 2015, p.129)

Un primer grupo de mutaciones consiste en grandes deleciones y reordenamiento


causando deficiencia severa de FIX. Estos pacientes son propensos a desarrollar
reacciones anafilácticas graves cuando comienzan con la terapia de reemplazo;
estas reacciones se asocian con el desarrollo de inhibidores del FIX.

El segundo grupo consiste en el fenotipo Leyden que es causado por varias


mutaciones diferentes en la región promotora del gen FIX. En estos pacientes los
niveles de FIX son menores del 1% en la infancia, pero en la pubertad ellos
aumentan gradualmente los niveles del factor y alcanzan niveles hasta 70%; en
estos pacientes, el gen del FIX solo llega a ser transcripcionalmente activo después
de la pubertad bajo la influencia de la testosterona.

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El tercer grupo involucra mutaciones “missense” en la secuencia del propéptido del
FIX, resultando en una marcada disminución de la afinidad del factor anormal por la
carboxilisa dependiente de vitamina K. Estos pacientes tienen niveles normales del
FIX, pero debido a la marcada sensibilidad a antagonistas de la vitamina K, luego
de la administración de anticoagulantes orales, desarrollan una severa reducción de
FIX, que incrementa el riesgo de sangrado. Dos diferentes mutaciones del tipo
“missense” en la alanina –10 han sido descritas: alanina por valina y alanina por
treonina. La alanina –10 del dominio del pro-péptido, está en una posición esencial
para el enlace de la carboxilasa que modifica los residuos del ácido glutámico en el
dominio GLA.

2.3 Laboratorio
El diagnóstico de laboratorio se basa en la cuantificación del factor IX. El TTPA se
puede presentar desde normal hasta muy prolongado. El tiempo de sangría y
recuento plaquetario pueden ser normales.

Los recursos terapéuticos biológicos que se utilizan son el plasma fresco y los
concentrados liofilizados; estos últimos, al igual que en la hemofilia A, son la mejor
opción por la elevada seguridad biológica, facilidad de transporte y administración,
previa capacitación del enfermo y su entorno. (Ruiz, 2015, p.130)

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3. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de hemofilia debe estar basado en una cuidadosa y exhaustiva
anamnesis pasiva y activa. El antecedente clínico prima sobre los resultados de
exámenes básicos de laboratorio de coagulación. Sólo la cuantificación del factor
deficiente y los estudios complementarios, como función plaquetaria y otros,
permiten establecer un adecuado diagnóstico diferencial con otros síndromes
hemorragíparos.(Luis, 2014, p.45)

Los elementos anamnésticos a considerar son los siguientes:

a) Todo sangrado desproporcionado a la causa que lo originó, amerita


investigación acusiosa. Debe tenerse presente que los sangrados espontáneos
no existen; al trauma subliminal no se le adjudica adecuadamente su real valor. Por
lo anterior, las actividades de la vida diaria son un trauma permanente, incluido el
estrés patológico en el ámbito psíquico o social, que juega un importante rol
predisponente o agravante. (Luis, 2014, p.45)

b) Hay que considerar cuidadosamente la presencia de equímosis, hematomas,


hemartrosis, epistaxis, alveolorragias postextracción dentaria, hematuria, sangrado
quirúrgico inmediato o tardío de cualquier magnitud, sin relación a la complejidad
del cuadro clínico o la técnica utilizada. El sangrado exagerado en las mujeres de
la familia, objetivado su historia gineco-obstétrica, como menstruaciones, abortos,
partos, cesáreas o la magnitud del sangrado en las primeras relaciones sexuales
tienen gran valor predictivo. (Luis, 2014, p.45)

3.1 Hemograma completo (CBC)


Esta prueba común mide la cantidad de hemoglobina (el pigmento rojo dentro los
glóbulos rojos que transporta oxígeno), el tamaño y la cantidad de glóbulos rojos, y
la cantidad de los diferentes tipos de glóbulos blancos y plaquetas que se
encuentran en la sangre. El CBC es normal en las personas con hemofilia. No
obstante, si una persona con hemofilia tiene hemorragias inusualmente abundantes
o sangra durante un tiempo prolongado, la hemoglobina y el conteo de glóbulos
rojos pueden ser bajos.

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3.2 Prueba del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA)
Esta prueba mide cuánto tarda la sangre en coagularse. Mide la capacidad de
coagulación de los factores VIII (8), IX (9), XI (11) y XII (12). Si cualquiera de estos
factores de la coagulación son muy bajos, la sangre tarda más de lo normal en
coagularse. Los resultados de esta prueba mostrarán un tiempo de coagulación más
largo en las personas con hemofilia A o B.

3.3 Prueba del tiempo de protrombina (PT)


Esta prueba también mide el tiempo que tarda la sangre en coagularse. Mide
fundamentalmente la capacidad de coagulación de los factores I (1), II (2), V (5),
VII (7) y X (10). Si los niveles de cualquiera de estos factores son muy bajos, la
sangre tarda más de lo normal en coagularse. Los resultados de esta prueba serán
normales en la mayoría de las personas con hemofilia A y B.

3.4 Prueba de fibrinógeno


Esta prueba también ayuda a los médicos a evaluar la capacidad del paciente para
formar coágulos de sangre. Se realiza junto con otras pruebas de coagulación
sanguínea o cuando el paciente tiene resultados anormales en la prueba PT, en la
prueba APTT o en ambas. Fibrinógeno es otro nombre que se usa para el factor de
la coagulación.

3.5 Pruebas de los factores de la coagulación


Las pruebas del factor de la coagulación se llaman también pruebas de coagulación
y se requieren para el diagnóstico de los trastornos de la sangre. Este análisis de
sangre muestra el tipo de hemofilia y su nivel de gravedad. Es importante saber cuál
es el tipo y el nivel de gravedad para crear el mejor plan de tratamiento.

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4. CUADRO CLÍNICO
Sangrado en Sitios Especiales

4.1 Sistema nervioso central


En pacientes hemofílicos toda cefalea es un proceso expansivo intracraneano
hemorrágico, hasta demostrar lo contrario. Los sangrados intracraneanos son
responsables hasta del 70% de las muertes de estos pacientes dentro de las
primeras 72 horas por ausencia de un adecuado y oportuno diagnóstico y/o
ausencia de tratamiento en calidad y cantidad. En el sistema nervioso periférico la
gravedad se expresa por la compresión de estructuras nobles. (Luis, 2014, p.45)

4.2 Cuello, Garganta, Tórax, Aparato Digestivo Y Abdomen


En estas localizaciones todas las hemorragias tienen extremo potencial de
gravedad por compresión de estructuras nobles o capacidad de hemorragia
exsanguinizante en corto tiempo. El abdomen per se presenta grandes dificultades
de diagnóstico diferencial porque presentan clínica y exámenes complementarios
similares con la patología abdominal habitual. Por ejemplo, la hemorragia que afecta
al músculo psoas ilíaco y las estructuras nerviosas que lo atraviesan complica el
diagnóstico diferencial con apendicitis aguda, hemartrosis coxofemoral, hemorragia
renal o de la vía urinaria. (Luis, 2014, p.45)

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4.3 Hemartrosis.
Las hemartrosis son la primera causa de consulta, conlleva dolor exquisito,
progresivo e invalidante. Es la causa de graves deformaciones músculo-
esqueléticas y consiguiente severo daño e impacto sicosocial. Es imprescindible
tener presente que sólo basta la declaración del enfermo que siente dolor o de
hemorragia, situación conocida como “aura” para que exista una hemartrosis
incipiente que debe ser tratada inmediatamente instaurando TR y TA. Además es
característica la ausencia de la causa / efecto con la magnitud del trauma al cual se
le podría adjudicar la etiología del episodio hemorrágico. (Luis, 2014, p.45)

El uso de vendas en las rodillas es aceptable sólo si se aplican con criterio de


prevención en la formación de várices; el ejercicio permanente y sistemático, y
estimulado por el entorno (familia y equipo de salud) fortalece los músculos lo que
genera, articulaciones protegidas, secreción de endorfinas, mejoría de la autoestima
sicológica y física, autonomía y autovalencia. (Luis, 2014, p.45)

4.4 Hematomas
Los hematomas constituyen una emergencia médica y son la segunda causa de
consulta. Los hematomas simples como las equimosis, habitualmente sólo
requieren compresión y frío local. Los hematomas complicados generan un tercer
espacio por hemorragia persistente de instalación subrepticia o veloz y que
comprometen estructuras nobles y afectan en forma severa y permanente, la
función, estructura o ambas.

4.5 Hematuria
Por su aparición espectacular y preocupante, la hematuria necesita que
previamente se tranquilice al enfermo y a su familia. En el 90% de los casos es un
proceso benigno autolimitado y raramente pone en peligro la vida del enfermo,
excepto que existan fenómenos asociados. Los tres primeros días se manejan sólo
con reposo en cama e ingestión de líquidos en cantidad suficiente para obtener
diuresis de 3.000 ml/día. Si la hematuria continúa, a lo anterior se agrega prednisona
en dosis de 1 mg/kg/día en dos dosis y si aún persiste se debe agregar TR en dosis
de ataque, habitualmente única de un 40%. Si continúa se utiliza TR 30% en tres

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dosis diaria hasta mejoría. No se debe usar antifibrinolíticos, hasta verificar que el
sangrado sea urinario bajo.

4.6 Sangrado ginecológico y obstétrico


Las mujeres portadoras de hemofilia o con factores VIII o IX subnormales o con
Enfermedad de von Willebrand, pueden presentar copiosos y prolongados flujos
rojos. Son características las menometrorragias y sangrado mayor que lo normal
en los partos. Otro dato que no se menciona en la literatura es el sangrado -como
una regla- posterior a la ruptura del himen en la primera relación sexual, dato que
habitualmente no se investiga y que otorga antecedente hemorrágico importante.

5. TRATAMIENTO
5.1 Terapia de Reemplazo
La terapia de reemplazo incluye: concentrado de FVIII, crioprecipitado, concentrado
de FIX y plasma fresco congelado. Todos los tratamientos de reemplazo del factor
de coagulación son por medio de infusión. Esto significa que se inyectan a través
de una aguja colocada dentro de la vena. (Barret, 2015, p.667)

Dosis de ataque. Es la cantidad de TR que inicia el tratamiento la que puede ser


única si su administración es oportuna en tiempo y en cantidad suficiente. Es
determinante en forma radical y definitiva en la evolución futura del enfermo.

Dosis de mantención. Corresponde a la dosis posterior a la de ataque y es variable


según las características clínicas. En los casos quirúrgicos comienza a la salida de
pabellón. (Barret, 2015, p.668)

El intervalo de administración de la terapia de remplazo es la secuencia en el tiempo


con que debe administrarse la TR en su dosis de mantención; en hemofilia tipo A,
cada 8 horas y en hemofilia tipo B, cada 12 horas. (Barret, 2015, p.668)

5.2 Terapia asociada


La TA es la administración de fármacos que estimulan, favorecen o preservan el
coágulo por un tiempo mayor que el fisiológico con el objeto de disminuir la cantidad
y tiempo de administración de la TR. Para ello se utilizan antifibrinolíticos, inhibidor
de proteasas, desmopresina, analgésicos y anestésicos.

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5.2.1 Antifibrinolíticos.

Permiten asegurar la estabilidad del coágulo reduciendo al mínimo el sangrado


tardío. Al mismo tiempo poseen acción analgésica y antiinflamatoria. El ácido
tranexámico se administra por vía oral (cada 8 horas) o intravenosa (continua) en
dosis de 30 a 50 mg/kg/día, tópica o en colutorios en concentración de 1.000 mg/l,
por un mínimo de 10 días. Está indicado en todos los procesos hemorrágicos con
excepción absoluta en la hematuria con etiología desconocida o alta y en
hipersensibilidad al fármaco. (Barret, 2015, p.672)

5.2.2 Inhibidor de proteasas

Se utiliza en dosis preoperatoria de 500.000 U en bolo. Intraoperatorio 250.000 U


cada hora de operación, por vía intravenosa.

5.2.3 Desmopresina

La desmopresina es un análogo sintético de la vasopresina natural, 1-diamino8-D-


arginina vasopresina (DDAVP). Libera rápidamente FVIII, FVW y activador del
plasminógeno desde sus lugares de almacenamiento. Se usa en dosis 0,3–0,4 ∝g/
kg, puf nasal, en hemofilia tipo A variedad leve, moderada y algunos tipos de EvW
por dos días seguidos y repetir al 5º día. (Barret, 2015, p.672)

5.2.4 Coágulo de fibrina en aerosol

Se utiliza sobre heridas quirúrgicas limpias previo lavado con antifibrinolíticos.

5.2.4 Prednisona o equivalente

Se usa como analgésico, antiinflamatorio, antipirético e inmunosupresor en dosis de


0,1 a 1,0 mg/kg/día en forma puntual o continua, por vía oral o intravenosa
(equivalente).

5.2.5 Analgesia

El dolor en hemofilia es un signo capital desde el comienzo de la expresión clínica,


por tanto, cohibirlo en forma oportuna y eficaz, es prioritario. El uso de opiáceos

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debe ser absolutamente puntual y muy justificado, otros
analgésicos/antiinflamatorios no tienen contraindicación absoluta, con excepción
del ácido acetilsalicílico. (Barret, 2015, p.672)

5.2.6 Anestésicos

Tanto en su vía de administración y su elección, sólo están condicionadas por las


necesidades específicas. Cuando ellas incluyan punciones en sitios de alto riesgo
(subclavia, peridural, etc.) deben cumplirse previamente las indicaciones de haber
iniciado con anterioridad la TR y la TA. (Barret, 2015, p.672)

6. CONCLUSIÓN

Las personas con hemofilia carecen de un factor de coagulación o lo tienen en baja


cantidad. Los factores de coagulación son proteínas necesarias para la coagulación
normal de la sangre. Sin él, las personas pueden sangrar mucho tiempo después
de una lesión o un accidente. También pueden sangrar internamente por las rodillas,
tobillos y codos. La hemorragia en las articulaciones provoca dolor y, cuando no se
trata, puede conducir a artritis. Las hemorragias cerebrales constituyen una
complicación muy seria de la hemofilia y requieren tratamiento de emergencia.

7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Iván Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B. (2014). Hematología.
Fisiopatología y diagnóstico. Santiago, Chile: Talca

Ruiz, G.A (2014). Fundamentos de Hematología. Cogota, Colombia: Panamericana

Luis. A.C (2014). Morfología de las Células de la Sangre humana. Madrid, España:
Abbott

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