LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN KEMBANGAN

Jl Raya Kembangan No 52 RT 005 RW 002 Kembangan Utara
Telp. 021-22585720 - pkm-kembangan@yahoo.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :
RT :
sebagai arang tua / wali dari

Nama Anak :
Usia :
Jenis Kelamin : L/P
Kelas :
SD :

Dengan ini menyatakan dengan setuju / tidak setuju untuk dilakukan tindakan
PIT FISSURE SEALANT (*coret yang tidak perlu)
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
adanya pemaksaan.

Jakarta …………………………………

( …………………………………………)

Apa itu PIT FISSURE SEALANT ?

Pengisian bahan agar fissure / parit dari gigi geraham yang merupakan tempat
paling rentan untuk gigi berlubang dan sehingga menjadi dangkal sehingga tidak
mudah menempel sisa makanan.

Sakit atau Tidak ?

Tidak karena gigi yang diberi lapisan ini adalah gigi yang sehat dan tidak ada
lubang.
Bagian gigi yang mana yang dilapisi ?
Bagian atas gigi yang dipakai untuk mengunyah makanan

Sebelum Sesudah
Ayo Dukung Gerakan Selamatkan Gigi Geraham Tetap Pertama Dengan PIT FISSURE
SEALANT
Ayo Dukung Gerakan Selamatkan Gigi Geraham Tetap Pertama Dengan Sikat Gigi 2
Kali Sehari
Ayo Dukung Gerakan Selamatkan Gigi Geraham Tetap Pertama Dengan Kontrol
Kedokter Gigi 6 Bulan Sekali
 LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN KEMBANGAN
Jl Raya Kembangan No 52 RT 005 RW 002 Kembangan Utara
Telp. 021-22585720 - pkm-kembangan@yahoo.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :
RT :
sebagai arang tua / wali dari

Nama Anak :
Usia :
Jenis Kelamin : L/P
Kelas :
SD :

Dengan ini menyatakan dengan setuju / tidak setuju untuk dilakukan tindakan
PIT FISSURE SEALANT (*coret yang tidak perlu)
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
adanya pemaksaan.

Jakarta …………………………………

( …………………………………………)

Apa itu PIT FISSURE SEALANT ?

Pengisian bahan agar fissure / parit dari gigi geraham yang merupakan tempat
paling rentan untuk gigi berlubang dan sehingga menjadi dangkal sehingga tidak
mudah menempel sisa makanan.
Sakit atau Tidak ?
Tidak karena gigi yang diberi lapisan ini adalah gigi yang sehat dan tidak ada
lubang.
Bagian gigi yang mana yang dilapisi ?
Bagian atas gigi yang dipakai untuk mengunyah makanan

Sebelum

Sesudah

Ayo Dukung Gerakan Selamatkan Gigi Geraham Tetap

Pertama
Sikat Gigi 2 Kali Sehari
Kontrol Kedokter Gigi 6 Bulan Sekali
Tindakan PIT FISSURE SEALANT