PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico en el paciente con

insuficiencia renal aguda
M.T. Tenorio Cañamása,b, J.R. Rodríguez-Palomaresb,c y F. Liaño Garcíaa,d
a
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. bDepartamento de Medicina y Especialidades Médicas. Universidad de Alcalá. Alcalá de
Henares. Madrid. España. cSección de Nefrología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España. dInstituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria.
REDinREN (Red de Investigación Renal). Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Insuficiencia renal aguda El diagnóstico de la insuficiencia renal aguda (IRA) requiere una aproximación sistemática a los
- IRA obstructiva pacientes basada en la realización de una historia clínica, exploración física e interpretación de
- IRA prerrenal las pruebas complementarias adecuadas. Se debe realizar un diagnóstico sindrómico, funcional, fi-
siopatológico y etiológico. Es muy importante diferenciar la etiología prerrenal de la obstructiva y
- IRA parenquimatosa
la parenquimatosa, ya que tienen una aproximación terapéutica diferente en cada caso.

Keywords: Abstract
- Acute kidney failure
Diagnostic protocol for patients with acute renal failure
- AKI obstructive,
- AKI prerrenal Acute kidney failure (AKI) diagnosis requires a systematic approach based on clinical examination
- AKI renal of patients and in the judicious interpretation of complementary tests. The diagnosis should be
syndromic, functional, pathophysiological and and etiologic. It is very important to differentiate the
prerenal, obstructive and parenchymal causes, as they have different therapeutic approaches.

do hasta llegar a establecer el tipo y la etiología del fracaso

Introducción
Cuando el médico se enfrenta a una elevación de los produc-
tos nitrogenados en un paciente, debe iniciar un proceso
diagnóstico que le lleve a discernir si este padece una insufi-
ciencia renal aguda (IRA), una enfermedad renal crónica
(ERC) o una IRA sobreimpuesta a una ERC (IRA sobre
ERC). En los dos primeros casos puede disponer o carecer
de valores basales de la función renal. Un valor de referencia
previo facilita el proceso diagnóstico y, por tanto, debe pro-
curarse.
Además debe recordar que la IRA es un síndrome, que
sus tipos son varios (prerrenal, obstructivo y parenquimato-
so), que las noxas que los producen son muy amplias y que
en algunos casos varias causas pueden contribuir a ella. Con
estas premisas debe iniciarse un proceso deductivo escalona-
renal (fig. 1). Para ello se precisa realizar una historia clínica
minuciosa que incluya antecedentes personales y familiares y
una exploración física completa. Se solicitarán aquellas prue-
bas diagnósticas complementarias que consideremos oportu-
nas y de forma escalonada en función de su eficacia e inocui-
dad para el enfermo (tabla 1). En todo paciente con sospecha
de IRA, el estudio inicial incluirá una analítica de sangre (con
hemograma, coagulación, urea, creatinina, iones, calcio y fós-
foro, ácido úrico, albúmina, gasometría venosa y osmolali-
dad), análisis básico de orina (con determinación de protei-
nuria, iones, creatinina, osmolalidad y sedimento urinario en
una muestra reciente) y como prueba de imagen fundamen-
tal una ecografía renal. Con este bagaje iniciaremos el proce-
so diagnóstico de la IRA que cuenta con cuatro puntos de
vista: diagnóstico sindrómico, diagnóstico funcional, diag-
nóstico fisiopatológico y diagnóstico etiológico (tabla 2).

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Fracaso renal agudo

Prerrenal Parenquimatoso Posrenal

↓ VCE absoluto Vascular Glomerular Intersticial NTA Urológica/ginecológica

Hemorragia Vasculitis NTIA Neoplasias
Deplección de volumen HTA maligna Infiltración tumoral Fibrosis retroperitoneal
↓ VCE relativo Oclusión vasos
IC, cirrosis
Hipoperfusión: Vc
Fallo cardiaco
Isquémia Tóxica
Shock
IECA-AINE

Exógenos Endógenos
Fármacos Pigmentos
Contraste Proteínas

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Causas más frecuentes de insuficiencia renal aguda.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; HTA: hipertensión arterial; NTA: necrosis tubular aguda; NTIA:
nefritis tubulointersticial aguda; Vc: vasoconstricción; VCE: volumen extracelular.

TABLA 1 TABLA 2
Metodología diagnóstica en la insuficiencia renal aguda Enfoque diagnóstico de la insuficiencia renal aguda

Datos mínimos de la anamnesis Diagnóstico Objetivo Pregunta Focos de interés

Investigar datos previos de función renal Sindrómico Confirmar el origen ¿Deterioro agudo o Confirmar el carácter
Determinar fecha de inicio y tasa de progresión de la insuficiencia agudo del deterioro crónico? agudo
funcional
Controlar el volumen de diuresis Descartar ERC
Investigar episodios de hipotensión recientes Puede haber IRA
sobre ERC
Valorar la presencia de infección o sepsis
Funcional Determinar el ¿Cuánto se ha Graduar el descenso
Considerar la posibilidad de causas potenciales de SRIS grado de deterioro deteriorado la funcional renal
Valorar antecedentes de fármacos nefrotóxicos funcional función renal? utilizando RIFLE, AKIN
o K-DIGO
Preguntar por lugar de residencia, ocupación laboral y viajes recientes
Fisiopatológico Establecer el ¿Prerrenal, Facilita el enfoque
mecanismo parenquimatoso u terapéutico
Exploración física completa principal de la IRA obstructivo?
Pruebas complementarias Etiológico Identificar la causa ¿Qué lo ha Ayuda a determinar el
producido? tipo de IRA
Ecografía abdominal valorando los riñones y las vías urinarias
Facilita el tratamiento
Analítica inicial
ERC: enfermedad renal crónica; IRA: insuficiencia renal aguda.
Sangre: hemograma, coagulación, urea, creatinina, ácido úrico, ionograma,
osmolalidad, calcio y fósforo, proteínas totales y albúmina
Orina (preferible antes de usar diuréticos): sedimento, proteinuria, sodio, potasio,
urea, creatinina y osmolalidad Diagnóstico sindrómico
Calcular los índices urinarios
Determinaciones selectivas según criterio clínico: ANCA, ANA, complemento, anti- La distinción entre IRA y ERC puede ser compleja. La dis-
DNA, crioglobulinas, EEF, cadenas ligeras, marcadores víricos, cultivos de sangre y
orina, eosinófilos en orina… ponibilidad de valores previos de la función renal ayudará a
Ocasionalmente valorar el carácter agudo o crónico del deterioro funcional.
Técnicas de imagen: TC helicoidal, ecografía Doppler de arterias renales, En su ausencia investigaremos si el paciente refiere síntomas
arteriografía renal, gammagrafía o tiene signos recientes que sugieran un estado de hipoper-
Biopsia renal ante sospecha de vasculitis, enfermedades glomerulares primarias
o secundarias, NTIA o FRA de más de dos semanas de evolución de etiología fusión renal, toma de antiinflamatorios no esteroideos
incierta (AINE), inhibidores de la enzima de conversión de la angio-
ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; EEF: tensina (IECA), antagonista de receptores de angiotensina II
espectro electroforético; FRA: fracaso renal agudo; NTIA: nefritis tubulointersticial aguda;
SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; TC: tomografía computadorizada. (ARA II) o fármacos potencialmente nefrotóxicos, si ha in-

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (III)
troducido nuevos tratamientos o ha utilizado tóxicos de cual-
quier tipo. Por su parte, la existencia de síntomas como ano-
rexia, náuseas, poliuria, nicturia o neuropatía de larga
evolución nos orientarán hacia una ERC. Antecedentes fami-
liares de enfermedad renal o el padecimiento de enfermeda-
des sistémicas con afectación renal frecuente como diabetes
sugieren más una ERC.
La ecografía renal ayuda al diagnóstico sindrómico. Por
lo general, el paciente con ERC presenta ecográficamente
unos riñones disminuidos de tamaño, hiperecogénicos, dis-
minución del espesor de la corteza renal y mala diferencia-
ción corticomedular. Existen excepciones como en la diabe-
tes, amiloidosis, poliquistosis y mieloma, donde los riñones
pueden ser normales o incluso aumentados de tamaño, inclu-
so en estadios avanzados de ERC.
El curso evolutivo de la función renal nos ayuda a distin-
guir el curso agudo o crónico del deterioro funcional. Así,
incrementos diarios de la creatinina sérica superiores a
0,3-0,5 mg/dl se observan en la IRA, permaneciendo en va-
lores estables en situaciones de ERC.
Diagnóstico funcional
Establece el criterio de definición de caso basado en el dete-
rioro mínimo de la función renal que ha de tener un pacien-
te para hacer el diagnóstico de fracaso renal agudo (FRA).
Secundariamente, clasifica la intensidad de la gravedad. El
diagnóstico funcional no informa del tipo de IRA ni de la
causa que lo produce.
Existen cuatro sistemas de diagnóstico funcional: RI-
FLE, AKIN, de la cinética de la creatinina y K-DIGO (ver
definición en la actualización correspondiente de esta misma
unidad temática y la tabla 1 de la misma).
Diagnóstico fisiopatológico
Debe informarnos de si la IRA es prerrenal, parenquimatosa
u obstructiva. Ante la elevación de productos nitrogenados
(fig. 1), como hemos mencionado, procederemos a una ex-
haustiva historia clínica y una minuciosa exploración clínica,
a la determinación de las pruebas analíticas iniciales de san-
gre y orina citadas en la tabla 1 que nos permitirán calcular
los índices urinarios (tabla 2 de la actualización).
Insuficiencia renal aguda de causa obstructiva
Es la primera causa de IRA que debemos descartar mediante
una ecografía bidimensional. No obstante, hay que recordar
que en las fases muy tempranas del cuadro obstructivo, o
bien cuando la causa es una fibrosis retroperitoneal o una
infiltración tumoral de los uréteres, en la ecografía renal
puede no observarse dilatación pielocalicial. En estos casos,
si la sospecha de uropatía obstructiva es elevada debe hacerse
una tomografía computadorizada (TC).
La IRA obstructiva es causa frecuente de anuria brusca,
aunque muchos pacientes no refieren una disminución del
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ritmo de diuresis, incluso en ocasiones presentan poliuria e
incontinencia miccional (diuresis por rebosamiento).
Debemos sospechar IRA obstructiva en pacientes con
antecedentes de litiasis renal, episodios de hematuria ma-
croscópica, sobre todo si se asocia con emisión de coágulos,
síntomas prostáticos, antecedente de cirugía ginecológica,
pélvica o retroperitoneal
Insuficiencia renal aguda prerrenal
Descartada la causa obstructiva, debemos proceder a diferen-
ciar entre IRA de causa prerrenal o de causa parenquimatosa.
La IRA aparece como consecuencia de multitud de pro-
cesos que conduzcen a la disminución de la perfusión renal
(tabla 3 de la actualización). Por ello, la valoración del estado
hemodinámico del paciente es fundamental. La utilización
de los índices urinarios para diferenciar la IRA prerrenal de
la parenquimatosa secundaria a necrosis tubular aguda
(NTA) es útil. Cuando el sodio urinario sea menor de 20
mMol/l, la osmolalidad urinaria mayor de 500 mOsm/l y la
excreción fraccional de sodio (EFNa) menor del 1% nos
orientaremos hacía un origen prerrenal de la IRA (tabla 2 de
la actualización). Existen excepciones a esta regla como son
el antecedente de toma de diuréticos, la ERC, la glucosuria y
la enfermedad de Addison. Por el contrario, existen situacio-
nes de NTA con EFNa menor del 1%, como son las secun-
darias a contrastes yodados y mioglobina.
La mejoría de la función renal en menos de 48 horas tras
corregir el defecto de perfusión apoya el diagnóstico de IRA
prerrenal. En caso contrario, estaríamos ante una IRA esta-
blecida, de origen parenquimatoso.
Insuficiencia renal aguda parenquimatosa
Puede definirse como un deterioro brusco de las funciones
renales condicionado por la lesión anatómica de las distintas
estructuras: glomérulos, túbulos, intersticio y vasos. Así dife-
renciamos entre IRA parenquimatosa de origen vascular,
glomerular o tubulointersticial. Una vez descartadas estas
etiologías, llegaremos al diagnóstico de exclusión de NTA de
origen isquémico o tóxico (fig. 1). Las consideraciones diag-
nósticas de los FRA de origen vascular y glomerular se revi-
san en la actualización de esta unidad temática y en otros
lugares.
Insuficiencia renal aguda de origen intersticial
Es debida a la inflamación aguda de los túbulos e intersticio
renales. La causa más frecuente de nefritis tubulointersticial
aguda (NTIA) es farmacológica. Otras causas son procesos
infecciosos, neoplásicos o inmunológicos como la nefropatía
intersticial con uveítis (TINU). Las manifestaciones clínicas
suelen ser inespecíficas, como fiebre, artralgias, náuseas y vó-
mitos. La tríada clásica de exantema, fiebre y eosinofilia se
presenta sólo en el 10% de los casos. Los hallazgos de labo-
ratorio son una IRA con proteinuria no nefrótica y eosinofi-
lia. En el sedimento urinario se evidencia microhematuria y
leucocituria estéril, y pueden observarse cilindros leucocita-
 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Aumento de Urea y Cr

Riñones pequeños o Riñones normales

Cr previa elevada Cr previa normal. Aumento
de Cr > 0,3 mg/dl/día

ERC FRA

¿Aumento Cr > 0,3 Ecografía Vía dilatada

mg/dl/día

Repetir Eco
Normales en 24 horas
Brote enfermedad ERC reagudizada
previa FRA
¿Factores obstructivo
prerrenales?
No Sí

Analítica
Sí ¿Datos de enfermedad No ¿Mejoran con
FRA paranquimatosa glomerular
o enfermedad sistémica glomerular o sistémica? medidas específicas?
Biopsia
No Sí

Analítica
Sí ¿Enfermedad vascular
FRA por afectación vascular FRA prerrenal
gran o pequeño vaso?
Pr. imagen

No

Sí ¿Evolución?
Nefritis tubular o interticial Hipersensibilidad o
¿Biopsia? uevitis ¿Fármacos?
aguda

No

FRA por lisis tumoral. Sulfamidas Sí ¿Cristales o depósitos No Necrosis tubular

Analítica
mieloma... tubulares? aguda

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal aguda.

La línea discontinua marca la evolución potencial si no se corrigen los factores desencadenantes.
ECO: ecografía; ERC: enfermedad renal crónica; FRA: fracaso renal agudo.

rios y, en ocasiones, eosinofiluria. Debe existir el antecedente Necrosis tubular aguda

de exposición a un fármaco e infección o proceso neoforma-
tivo predisponente. En muchas ocasiones es difícil descubrir
el fármaco responsable, dado que hay un periodo de latencia
que puede ser muy variable y que en la actualidad los pacien-
tes están polimedicados. El diagnóstico definitivo será por
biopsia renal.
Representa el 85% de las causas de IRA de origen parenqui-
matoso. Es la forma más frecuente de FRA en el paciente
hospitalizado. Puede ser de origen isquémico (la más co-
mún), tóxico o mixto.
Los índices urinarios más específicos de la NTA son un
sodio urinario mayor de 40 mMol/l y una EFNa mayor

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (III)

del 2%. No presenta proteinuria ni actividad en el sedimen- 3. Insuficiencia renal aguda, estadio III de AKIN, secun-
to urinario (no se acompaña de microhematuria, a lo sumo daria a uropatía obstructiva baja por hiperplasia benigna de
pueden observarse cilindros granulosos y/o hialinos). Estaría próstata.
indicada la biopsia renal en aquellas NTA sin inicio de recu-
peración de función renal a las 2 semanas de evolución, aun-
que hay que considerar que existen formas muy graves de Conflicto de intereses
NTA como las secundarias a shock séptico donde, en muchas
ocasiones, se perpetúan las agresiones isquémicas o tóxicas Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
con las intervenciones diagnósticas y terapéuticas, así como
con la evolución clínica de los pacientes.
Bibliografía recomendada
Diagnóstico etiológico t Importante tt Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
Una vez establecido el diagnóstico definitivo de IRA, su gra-
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
vedad y el probable mecanismo fisiopatológico, es funda-
mental llegar al diagnóstico etiológico definitivo, puesto que
✔ Epidemiología

el tratamiento de la IRA se basa fundamentalmente en el ✔ with

tratamiento de la causa. Algunas de las etiologías más fre-
cuentes de IRA aparecen en el texto de este protocolo y en
su figura 2, otras lo hacen en el texto de la actualización y
en su tabla 2.
Ejemplos:
1. Insuficiencia renal aguda prerrenal, grado F del siste-
ma RIFLE, secundaria a depleción de volumen por aumento
de pérdidas digestivas en relación con gastroenteritis aguda.
2. Insuficiencia renal aguda, grado F del sistema RIFLE,
secundaria a necrosis tubular de origen tóxico por vancomi-
cina.
t Chapter 2.3: Evaluation and general management of patients
anda t risk for AKI. KDIGO Board Members. Kidney Int Suppl
2012;2:25-27
✔ Lameire N, Van Biensen W, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet.
2005;365:417-30.
✔ Hernando
t PascualAvendaño
J, Ponte B, Liaño F. Fracaso renal agudo prerrenal. En:
L, editor. Nefrología clínica. Madrid: Paname-
ricana S.A.; 2009. p. 762-4.
✔ matoso.
t PascualEn:J,Hernando
Tenorio MT, Liaño F. Fracaso renal agudo parenqui-
Avendaño L, editor. Nefrología clínica. Ma-
drid: Panamericana S.A.; 2009. p. 765-74.
✔ Schrier RW. Diagnostic value of urinary sodium, chloride, urea and flow.
J Am Soc Nephrol. 2011;22:1610-3.
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la insuficiencia renal aguda. Nefroplus. 2010;3(2):16-32.
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agudo. En: Liaño F, Pascual J, editores. Fracaso renal agudo.
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