Fibromialgia

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| PROAMI | Ciclo 1 | Volumen 2 |

FIBROMIALGIA
ANGÉLICA VARGAS GUERRERO

KARLA CHIAPAS GASCA
ERIKA MARROQUÍN FABIÁN
■■ INTRODUCCIÓN
La fibromialgia representa una de las principales causas de consulta en medicina general e interna,
y es un motivo frecuente de referencia a reumatología.
La fibromialgia es un síndrome doloroso crónico generalizado, generalmente

asociado a fatiga, trastornos del sueño, de memoria, ansiedad y/o depresión.
Afecta predominantemente a mujeres, y si bien no es un proceso que condicione
deformidades o destrucción articular, puede ser incapacitante por el profundo dolor y
fatiga que a su vez impactan la esfera biopsicosocial y la calidad de vida del paciente.
No está clara la fisiopatología de la fibromialgia; sin embargo, múltiples hallazgos apoyan la hiperactividad
simpática. Las manifestaciones son variadas, por lo que se requiere una adecuada historia clínica y
exploración. La fibromialgia comparte manifestaciones con otros síndromes de sensibilización central,
como el síndrome de intestino irritable, la cistitis intersticial, el síndrome de fatiga crónica y el trastorno
de la articulación temporomandibular.
La adecuada identificación, la información para el paciente y la familia, así como el tratamiento

multidisciplinario y las modificaciones al estilo de vida, pueden reincorporar satisfactoriamente al
paciente a sus actividades.
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■■ OBJETIVOS
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Al finalizar la lectura de este artículo, el lector podrá:
■■ reconocer los mecanismos etiopatógenos propuestos en la fibromialgia;

■■ identificar las principales manifestaciones clínicas de la fibromialgia y los principales diagnósticos
diferenciales;
■■ conocer los diferentes tratamientos y la importancia del abordaje biopsicosocial de este síndrome.

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■■ ESQUEMA CONCEPTUAL

Epidemiología
Factores genéticos
Etiopatogenia
Disfunción autonómica
Dolor generalizado
Fatiga
Trastornos del sueño
Rigidez
Desórdenes afectivos
Manifestaciones clínicas Sistema nervioso central
Dolor abdominal
Síndrome seco
Fenómeno de Raynaud
Disfunción temporomandibular
Alteraciones genitourinarias Artritis reumatoide

Criterios diagnósticos Lupus eritematoso sistémico
Exploración física Polimiositis / dermatomiositis
Diagnóstico
Estudios de laboratorio Polimialgia reumática
Diagnósticos diferenciales Hipotiroidismo
Compresión radicular
Síndrome de Sjögren
Otros diagnósticos diferenciales
Tratamiento holístico Terapia grupal
Ejercicio físico
Tratamiento no farmacológico Terapia cognitivo-conductual
Hipnosis
Modificación en la dieta
y estilo de vida
Analgésicos
Tratamiento Antineuropáticos
Antidepresivos
Farmacoterapia
Medicamentos para mejorar
la calidad del sueño
Agentes bloqueadores
adrenérgicos
Acupuntura
Quiropraxia
Caso clínico Tratamientos alternativos
Homeopatía
Conclusiones Productos naturales

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■■ EPIDEMIOLOGÍA
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Predomina en mujeres con una relación 9:1. La prevalencia depende de los criterios empleados
para el diagnóstico pero se reporta entre 2% a 8% de la población general e incrementa con la
edad, hasta alcanzar el pico máximo hacia la sexta década de la vida.1,2
El dolor, la fatiga, los puntos dolorosos y el intestino irritable son más frecuentes en mujeres en
la mayor parte de los estudios; sin embargo, en un estudio israelí fueron los hombres quienes
tuvieron mayor dolor, fatiga, discapacidad y menor calidad de vida. Esto ha llevado a sugerir que
los factores socioculturales pueden tener un papel determinante en las diferencias por sexo.3
Los pacientes con fibromialgia frecuentemente tienen antecedente de experiencias estresantes y

negativas en su vida; a su vez, tienen alta prevalencia de victimización, incluyendo abuso emocional,
físico o sexual en su adolescencia y adultez.3 Con frecuencia desde la niñez tienen problemas
de socialización, perfeccionismo, grave autocrítica y carácter obsesivo. Se ha propuesto que los
pacientes con hipermovilidad articular y prolapso mitral tienen mayor predisposición a la fibromialgia.4
Es frecuente que desde la infancia y adolescencia refieran episodios recurrentes de dolor, además
de que se ha demostrado que sus familiares cercanos suelen tener historia de dolor crónico. De
hecho, los familiares en primer grado de pacientes con fibromialgia tienen 8.5 veces más
riesgo de tener fibromialgia u otros trastornos dolorosos relacionados (trastorno de la articulación
temporomandibular, colon irritable, síndrome de fatiga crónica, cistitis intersticial).1
La fibromialgia puede presentarse aislada o asociada a enfermedades que cursan con dolor
como la osteoartritis, artritis reumatoide y lupus, entre otras. En estos últimos casos es importante
discernir si el dolor se asocia a la fibromialgia o a la actividad de la enfermedad concomitante, lo
que puede influir en su tratamiento.1

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■■ ETIOPATOGENIA

La etiopatogenia, si bien no está clara, se considera multifactorial; sin embargo, con base en sus
características y apoyado en los estudios que se han hecho en estos pacientes se considera dolor
neuropático. Si bien diversos genes se han asociado con el desarrollo de fibromialgia, los estresores
ambientales son los detonantes más frecuentes de la sensibilización central, al condicionar estrés
biológico, físico o social. Dentro de los principales estresores identificados están:1
■■ Infecciones:
•• enfermedad de Lyme;
•• virus de Epstein-Barr;
•• parvovirus;
•• hepatitis viral.
■■ Traumas (ej.):
•• accidentes automovilísticos;
•• cirugías;
•• guerras;
•• abuso físico.
■■ Psicológicos (ej.):
•• pérdidas de familiares;
•• separación;
•• maltrato psicológico.
En presencia de factores genéticos predisponentes, abuso o maltrato en la infancia y/o adolescencia, y

personalidad característica, diversos estresores pueden fungir como detonantes para la sensibilización
central.3
FACTORES GENÉTICOS
Es clara la predisposición familiar a la fibromialgia y otros trastornos dolorosos crónicos; sin
embargo, también se ha reportado dos veces mayor riesgo de comorbilidad psiquiátrica en
familiares de pacientes con fibromialgia. Evidencias sugieren que los factores genéticos son
responsables de por lo menos 50% de la sensibilidad al dolor.2
Dentro de los factores genéticos más estudiados y reportados están los polimorfismos en los
genes que codifican para la catecol-O-metil-transferasa (COMT), principalmente la sustitución de
una valina por una metionina en el codón 158 (Val 158 Met). Este factor ha sido implicado en la
patogenia de la fibromialgia y de otros síndromes dolorosos.
Hay estudios que sugieren polimorfismos en los genes que codifican los canales de sodio (SCN9A),
en los receptores de catecolaminas, serotonina (HTR2A), dopamina (D4) y el gen transportador de
serotonina (HTTLPR).2,3,5

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DISFUNCIÓN AUTONÓMICA
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Hay múltiples evidencias de disautonomía en fibromialgia. En circunstancias normales, los nociceptores

aferentes primarios no son sensibles a catecolaminas. Sin embargo, en condiciones patológicas
(particularmente posterior a trauma), puede establecerse interacción simpática aferente a nivel
central y periférico. En experimentos animales, posterior a daño en nervios periféricos, la estimulación
simpática y la norepinefrina son estimulantes para un subtipo de fibras C nociceptoras cutáneas que
expresan receptores tipo α2-adrenérgicas.
Los estudios animales han demostrado que tras la lesión nerviosa se produce gemación en las
fibras de los ganglios de las raíces dorsales, lo que forma estructuras prominentes alrededor
de neuronas sensitivas. A partir de este momento, el dolor neuropático queda establecido y
cursan con dolor independiente de estímulos, acompañado de alodinia y parestesias.3,5
En personas sanas, al aplicar estímulos dolorosos de la misma intensidad y duración de forma

repetitiva, gracias a los mecanismos reguladores el dolor se sentirá paulatinamente de menor
intensidad. Mientras que en pacientes con fibromialgia, debido a la sensibilización central y la
excesiva liberación de neurotransmisores de dolor, aunque se apliquen estímulos de la misma
intensidad y duración, el paciente tiene amplificación del dolor y los percibirá como más dolorosos
(Figura 1).3,5
Percepción normal del dolor Percepción anormal del dolor
Percepción del dolor Percepción del dolor
Tracto Tracto Hiperalgesia Deficiente

ascendente descendente alodinia modulación
(modula)
Estímulo Estímulo
doloroso no doloroso
Incremento de
neurotransmisores de
dolor
A Sensibilización central B
Figura 1 – A. Al aplicar un estímulo doloroso, éste llega por vías aferentes a las raíces dorsales de la médula espinal y
viaja por el tracto ascendente al cerebro, para finalmente recibir una señal eferente que modula el dolor. B. En pacientes
con fibromialgia existe incremento en los neurotransmisores del dolor, por lo que incluso estímulos no dolorosos producirán
cantidades elevadas de neurotransmisores de dolor e hiperactividad simpática que generarán amplificación central del dolor,
aunado a una deficiente modulación del mismo.3,5
Fuente: Elaborada por las autoras.
Diversos estudios han demostrado disminución de la variabilidad de la frecuencia

cardíaca por hiperactividad simpática en pacientes con fibromialgia, mediante Holter de
24 horas, estrés ortostático activo y prueba de inclinación.

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En situaciones normales el sistema nervioso autónomo es muy “elástico”, es decir, se acopla con

facilidad a cambios en el organismo. De tal manera que, por ejemplo, durante el reposo o el sueño
la frecuencia cardíaca disminuye, mientras que en las horas de actividad, incrementa, además
de adaptarse continuamente a la actividad que realiza la persona. Sin embargo, en pacientes
con fibromialgia esta capacidad de adaptación se pierde presentando una menor variabilidad
en la frecuencia cardíaca, lo que revela la hiperactividad simpática nocturna que coincide con
despertares frecuentes y en consecuencia, por la mañana el paciente refiere que el sueño no fue
reparador y tiene fatiga.5
Por otra parte, llama la atención que a pesar de que se sabe que en fibromialgia hay hiperactividad
simpática, ante el estrés los pacientes tienen una respuesta paradójicamente hipoactiva.
Se ha sugerido que existe un fenómeno de techo mediante el cual, dado que el organismo está
sometido a hiperactividad simpática continua, en periodos de estrés es incapaz de responder en
forma adecuada.5
El principal mecanismo patogénico es la amplificación y sensibilización central del dolor.
RECORDAR
Los pacientes con fibromialgia tienen dolor difuso y por lo general, hiperreactividad
ante diversos tipos de estímulos como calor, frío, eléctrico e incluso se ha reportado
que pueden tener hipersensibilidad a la luz y el ruido.3
En estudios de resonancia magnética funcional se ha demostrado que ante estímulos percibidos

como no dolorosos por controles sanos, los pacientes con fibromialgia activan áreas cerebrales
que procesan el dolor. Además, ha demostrado que estos pacientes tienen mayores conexiones
entre regiones involucradas en la transmisión del dolor y disminución en la conectividad de
regiones antinociceptivas.2,5-7
Se ha demostrado hipoperfusión en el núcleo estriado y en el tálamo durante el reposo en

pacientes con fibromialgia, así como disminución de la unión de la dopamina en el núcleo estriado
en respuesta a estímulos dolorosos.2
Mediante el análisis de los niveles de neurotransmisores en líquido cefalorraquídeo, diversos

investigadores han reportado incremento del glutamato, la sustancia P y el factor de crecimiento
neural. A su vez, han encontrado niveles reducidos de serotonina (5HT2a, 3a) y dopamina que
típicamente inhiben la transmisión del dolor.1,2
Como resultado de la elevación de neurotransmisores de dolor, hay estimulación persistente

de las astas posteriores de las raíces dorsales, lo que induce sensibilización central y ocasiona
que mínimos estímulos se perciban como dolor a nivel central. Esto, aunado a deficientes vías
eferentes para modularlo, se percibe como hiperalgesia o alodinia. En la Figura 2 se resumen los
principales mecanismos fisiopatógenos involucrados en la fibromialgia.

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Predisposición genética
Estrés
COMT
• Físico
Hormonales Receptor adrenérgico
• Psicológico
• Infecciones
Anormalidades
Neuroendocrinas
Hiperactividad simpática
Sustancia P
Glutamato Serotonina
Noradrenalina Dopamina
Factor de crecimiento neural
Sensibilización central
Dolor generalizado y sostenido

Fatiga
Trastornos del sueño
Figura 2 – Mecanismos fisiopatógenos involucrados en la fibromialgia. En un individuo genéticamente

predispuesto, un factor estresante produce anormalidades neuroendocrinas e hiperactividad simpática que
conllevan al incremento en la producción de neurotransmisores y factores involucrados en la génesis del dolor, así
como disminución de serotonina y dopamina. La perpetuación de estas anormalidades conlleva a sensibilización
central y deficiencia en las vías descendentes encaminadas a controlar el dolor. Estas alteraciones condicionan
como manifestación principal dolor (neuropático) secundario a la neuroplasticidad.1,2,6
A su vez se ha postulado que la neurotransmisión serotoninérgica central media cualitativamente

el sueño en pacientes con fibromialgia. Los menores niveles de serotonina se han relacionado con
las manifestaciones depresivas.3
Se han reportado resultados inconsistentes en torno a la actividad del eje hipotálamo-hipófisis-

suprarrenal y la secreción hipotalámica de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) en
respuesta al estrés.3
Ante el estrés en los pacientes con fibromialgia se reporta que hay: inadecuada secreción de
hormona del crecimiento; deficiente incremento en la hormona estimulante de tiroides (TSH), tras
la secreción de hormona liberadora de tirotropina (TRH); aumento de liberación de ACTH; menor
respuesta de las suprarrenales; alteraciones del ritmo circadiano con niveles aumentados de
cortisol plasmático vespertino.
Se ha demostrado que algunas citocinas proinflamatorias y receptores (IL-6, IL-8, IL-1 e IL-1RA)
están incrementados en pacientes con fibromialgia, lo cual favorece la expresión de sustancia P y
disminuye el umbral al dolor.8

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■■ MANIFESTACIONES CLÍNICAS

RECORDAR
La fibromialgia es un síndrome clínico de presentación muy variable cuya
manifestación cardinal es el dolor crónico. Éste se presenta principalmente en
tejidos blandos y estructuras musculoesqueléticas.
De forma característica los pacientes tienen:
■■ bajo umbral al dolor, hiperalgesia (ante un estímulo doloroso, se desencadena dolor anormalmente
mayor);
■■ alodinia (dolor ante un estímulo no doloroso).
Los síntomas son crónicos con fluctuaciones en la intensidad y localización de los síntomas a lo
largo del tiempo, lo que afecta en forma importante la calidad de vida del paciente.10
Algunos autores han recomendado en la práctica clínica clasificar a la fibromialgia en primaria

y secundaria a otras patologías o postraumática. En la primaria se realiza el diagnóstico de
fibromialgia en ausencia de alguna otra patología médica crónica. En la secundaria se asocia
con enfermedades crónicas, principalmente de tipo reumatológico, como artritis reumatoide o
lupus eritematoso sistémico, entre otras. Dado que este síndrome puede comenzar posterior a
un evento traumático (accidente, guerra o evento quirúrgico mayor), algunos autores sugieren
denominar a este grupo de pacientes como fibromialgia postraumática.1,2,6
El espectro de manifestaciones clínicas que presenta un paciente con fibromialgia es muy amplio,
lo que dificulta en muchas ocasiones el diagnóstico y lleva desafortunadamente a diagnósticos
y procedimientos innecesarios. Los principales sistemas involucrados en este síndrome son:
gastrointestinal; nervioso; genitourinario; musculoesquelético.9

62
En la Figura 3 se resume el espectro de las principales manifestaciones clínicas en los pacientes
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con fibromialgia.
Fatiga
Síndrome
Trastornos del
de intestino
sueño
irritable
Fibromialgia
Desorden Síntomas
afectivo genitourinarios
Disfunción
cognitiva
Figura 3 – Espectro de manifestaciones clínicas en fibromialgia.9

DOLOR GENERALIZADO
El paciente puede expresar dolor generalizado en ausencia de alteraciones anatómicas o fisiológicas
que lo puedan justificar.
En términos generales se puede decir que la fibromialgia consiste en una anomalía en la

percepción del dolor, de manera que se perciben como dolorosos estímulos que no lo son
o los sienten de mayor magnitud.
Ante estímulos repetitivos de la misma duración e intensidad, el paciente los percibe como si
fueran cada vez más intensos, llegando a sentir que el simple roce de la piel les duele. Esto es
debido a que se trata de un dolor de tipo neuropático.9,10
RECORDAR
Las áreas que provocan más dolor subjetivo son la región lumbar, cervical, hombros,
cadera, rodillas, manos y pared torácica, y en menor porcentaje codos, tobillos y
muñecas.9

63
Hay factores moduladores del dolor que se han estudiado y asociado a las características de la

fibromialgia, como son:1,2
■■ cambios de clima;
■■ ciclo menstrual;
■■ calidad de sueño la noche previa;
■■ tensión emocional.
FATIGA
Es uno de los síntomas más comunes en la fibromialgia; alrededor de 80% de los pacientes
lo presentan, además de que es el dato cardinal en uno de los síndromes afines, el de
fatiga crónica.
La fatiga, por lo general, predomina al despertar por las mañanas, posteriormente mejora para
finalmente empeorar por la tarde. Es descrita como agotadora física y mentalmente, lo que impide a
los pacientes realizar sus actividades de la vida diaria, además de que no mejora a pesar del reposo.10
TRASTORNOS DEL SUEÑO

Son múltiples los trastornos del sueño que se han descrito en pacientes con fibromialgia. Algunos
pacientes refieren:1,6,9
■■ dificultad para conciliar el sueño en la noche;

■■ despertares intermedios frecuentes;
■■ dormir las primeras horas de la noche, para posteriormente despertarse sin poder conciliar
nuevamente el sueño o lograrlo con dificultad;
■■ dormir de 6 a 8 horas diarias; sin embargo, el común denominador es un sueño no reparador;
■■ sin facilidad para tomar siestas durante el día.
Los estudios mediante electroencefalograma demuestran que los pacientes con fibromialgia
no alcanzan la fase IV profunda del sueño, conocida como la fase de descanso. Esta fase, en
condiciones normales, debería presentar ondas delta que son más lentas y se presentan cuando
el individuo está descansando. En la fibromialgia, esta fase se ve alterada por intrusión de ondas
alfa, que se traducen en despertares y sobresaltos.11
De la hormona de crecimiento, 80% se libera de manera pulsátil en el sueño profundo; por lo tanto,
su liberación es muy baja en los pacientes con fibromialgia.9,11
RECORDAR
Se produce un círculo vicioso entre el dolor, la fatiga y los trastornos del sueño. Se
ha planteado que el dolor lleva a mala calidad del sueño, pero a su vez, este sueño
inadecuado lleva a fatiga matutina e incrementa el estrés, lo que empeora el dolor.

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|
Es importante descartar trastornos del sueño primarios como síndrome de piernas
FIBROMIALGIA
inquietas o apnea obstructiva del sueño.9
RIGIDEZ
La rigidez se presenta principalmente por la mañana al levantarse, sobre todo en las manos al
realizar movimientos, con sensación de hinchazón limitante en 60% de los pacientes, que dura
menos de 30 minutos.10
DESÓRDENES AFECTIVOS
El dolor crónico puede incrementar la aparición de ansiedad y depresión; éstas, a su vez, pueden
incrementar síntomas como la percepción del dolor, disminuyen el nivel de actividad y alteran las
habilidades para afrontar el estrés. Existe controversia acerca de si la ansiedad y la depresión son
la causa o el efecto de la fibromialgia.9,10
Es frecuente que los pacientes con fibromialgia tengan trastornos psiquiátricos concomitantes como:1,3,12
■■ trastorno depresivo mayor, hasta en 62%;

■■ trastorno de pánico, en 29%;
■■ trastorno bipolar, en 11%;
■■ fobia social, en 19%;
■■ trastorno de ansiedad;
■■ trastorno obsesivo-compulsivo;
■■ trastorno de estrés postraumático.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Con respecto a las manifestaciones clínicas en el sistema nervioso central, los pacientes refieren:10
■■ parestesias en brazos y piernas;

■■ cefalea principalmente de tipo tensional o migrañosa;
■■ sensación de tumefacción de manos;
■■ problemas de concentración;
■■ pérdida de memoria (principalmente la reciente).
El mareo es un síntoma frecuente que puede tener relación con hipotensión. Los pacientes pueden
presentar manifestaciones leves a moderadas de disautonomía.10
Pueden presentarse alteraciones del equilibrio, cuya causa no está clara pero pueden influir en:
falta de propiocepción; disfunción vestibular; alteración de la orientación visoespacial; debilidad en
las extremidades inferiores; déficit de concentración; hipotensión ortostática.10

65
DOLOR ABDOMINAL

Este síntoma ocurre en 25% de los casos. Se puede manifestar como síndrome de colon
irritable con dolor abdominal difuso asociado a dolor tipo cólico, distensión abdominal y urgencia
para defecar varias veces al día alternado con estreñimiento, sin hallazgos patológicos en las
heces.9,10
SÍNDROME SECO
Se puede presentar sensación de ojos y boca seca; a diferencia de la enfermedad de Sjögren, no
hay inflamación de las glándulas que producen saliva y lágrimas.1,9,10
FENÓMENO DE RAYNAUD
Se presenta en 10% a 40% de los pacientes y consiste en una constricción de los vasos sanguíneos
de las manos y los pies como respuesta al frío, lo que lleva a que la parte distal de los dedos tome
un color blanco, minutos después cambia a morado por isquemia y finalmente, a rojo.10 No suele
ser significativo ni causar complicaciones vasculares.1,2
DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Se presenta hipersensibilidad en la articulación temporomandibular, proyectándose hacia maxilares
superior e inferior en presencia de bruxismo. En la forma crónica lleva a limitación en la apertura
bucal con dificultad y dolor para la masticación.10
ALTERACIONES GENITOURINARIAS
Con frecuencia, los pacientes con fibromialgia refieren incremento en el nictámero y presencia de
nicturia.
Algunos casos reportan síntomas irritativos urinarios como urgencia y tenesmo pero con
cultivos de orina persistentemente negativos, lo que se denomina cistitis intersticial.10
En ocasiones refieren dispareunia constante o intermitente que, si bien es una manifestación

común, si coincide con el periodo menstrual se deberá descartar la posibilidad de endometriosis.

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| FIBROMIALGIA
ACTIVIDADES
1. ¿Cuál es la prevalencia de la fibromialgia?
A) 0.01% a 0.09%.
B) 0.6% a 1.3%.
C) 2% a 8%.
D) 13% a 19%.
Respuesta al final del artículo
2. ¿Qué proporción mujer-hombre se reporta en la fibromialgia?
A) 1:1.
B) 2:1.
C) 1:4.
D) 9:1.
3. ¿Cuál de los siguientes factores es más frecuente en la infancia de pacientes con

fibromialgia?
A) Autismo.
B) Hiperactividad.
C) Perfeccionismo.
D) Estenosis mitral.
4. ¿Cuál de las siguientes infecciones se ha identificado como predisponente frecuente

para fibromialgia?
A) Herpes zóster.
B) Influenza H1N1.
C) Fiebre reumática.
D) Enfermedad de Lyme.
5. Estímulos dolorosos repetidos de la misma intensidad y duración en pacientes con

fibromialgia producen:
A) Fenómeno de techo.
B) Modulación del dolor.
C) Amplificación del dolor.
D) Disfunción autonómica.

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6. ¿Cuál de los siguientes están disminuidos en pacientes con fibromialgia?

A) Serotonina.
B) Glutamato.
C) Noradrenalina.
D) Sustancia P.
7. En los pacientes con fibromialgia la variabilidad de la frecuencia cardíaca está:
A) Aumentada.
B) Disminuída.
C) No está alterada.
D) No se ha estudiado.
■■ DIAGNÓSTICO
Frecuentemente, los pacientes con fibromialgia tienen retraso en el diagnóstico de hasta 6.5
años en promedio.
Dada la amplia gama de manifestaciones que presentan, suelen producir confusión en los médicos
que los valoran y que desconocen el síndrome o no hacen un adecuado acercamiento a los
pacientes. Suelen haber pasado por múltiples especialistas antes de tener el diagnóstico, lo que
incrementa la ansiedad y frustración de estos pacientes. Por lo general son sometidos a múltiples
estudios de laboratorio y gabinete, además de que con frecuencia ya recibieron tratamientos
innecesarios, incluso quirúrgicos, que suelen conllevar a una fuerte derrama económica.13
El diagnóstico es principalmente clínico; sin embargo, hay disponibles criterios de diagnóstico

en los que destacan los de 1999, que son aún los más empleados. Los criterios de 2010
y los modificados de 2011 se consideran aún preliminares y si bien identifican una mayor
proporción de hombres, parecen estar más influidos por síntomas somáticos que por el
dolor, lo que deberá evaluarse para su uso en la práctica clínica y/o investigación.
En la práctica se debe sospechar fibromialgia en pacientes con dolor multifocal o generalizado

que no puede ser explicado por inflamación o daño estructural. Si bien predomina el dolor
musculoesquelético, también hay amplificación de otros tipos de dolor.1
Los estudios de laboratorio generalmente se usan para diagnóstico diferencial.

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
| FIBROMIALGIA
Los criterios médicos más conocidos son los creados por el Colegio Americano de Reumatología
(ACR), inicialmente en 1990 (Cuadro 1). Los autores concluían que había dos requerimientos para
el diagnóstico:
■■ dolor generalizado durante al menos tres meses;

■■ 11 o más puntos dolorosos a la palpación de 18 puntos específicos.
Se reporta una sensibilidad de 88.4% y especificidad de 81.1% con estos criterios.10,14
Cuadro 1
CRITERIOS DE FIBROMIALGIA DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGÍA
Criterio Definición
Dolor generalizado por al menos 3 meses El dolor se considera generalizado cuando
todos los siguientes están presentes:
■■ dolor en el lado izquierdo y derecho del
cuerpo, por encima y debajo de la cintura;
■■ dolor en el esqueleto axial (cervical,
torácico o lumbar).
Dolor en 11 de los 18 puntos dolorosos a la palpación Se considera “positivo” cuando produce
digital dolor.
Fuente: Criterios de fibromialgia. ACR, 1990.14
EXPLORACIÓN FÍSICA
La hiperalgesia es una manifestación característica en los pacientes con fibromialgia, por lo que
presentan dolor intenso ante estímulos dolorosos. Puede ser de utilidad la exploración de los
puntos característicos (Cuadro 2, Figura 4), al presionar con la yema del dedo pulgar dominante, con
una presión aproximada de 4 kg (más o menos la requerida para blanquear por debajo de la uña).9,14
Cuadro 2
LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE PUNTOS DOLOROSOS EN FIBROMIALGIA
Punto doloroso Localización
Occipitales Posterior a la cabeza, a nivel de la inserción de los músculos occipitales
Cervicales bajos A la altura de las apófisis transversas de los cuerpos vertebrales C5 a C7
Trapecios Punto medio del músculo trapecio
Supraespinosos Origen del músculo supraespinoso, en el borde superointerno de la escápula
Segunda costilla En la unión de la segunda costilla con el esternón
Epicóndilos laterales 2 cm debajo de los epicóndilos laterales
Glúteos En el cuadrante superior externo del glúteo
Trocánteres mayor Posterior a la prominencia trocantérica
Rodilla En el cojinete graso medial, proximal a la línea articular
Fuente: Criterios de fibromialgia. ACR, 1990.14

69

Figura 4 – Representación de la localización de los puntos dolorosos en fibromialgia.9
A su vez suelen presentar alodinia, que consiste en la presencia de dolor con estímulos no
dolorosos como el despertado mientras se mide la tensión arterial con el esfigmomanómetro.
Otros hallazgos a la exploración física, además de los puntos dolorosos, son:1,2
■■ lívedo reticular − el cual es más aparente con el frío y, aunque se observa en otras enfermedades
reumatológicas, también es característico de la fibromialgia;
■■ hipermovilidad articular − sobre todo en las adolescentes;
■■ prolapso de la válvula mitral − reportado con mayor frecuencia en pacientes con fibromialgia
que en controles.
Los datos negativos o ausentes en la exploración física como artritis o edema de manos son útiles
para confirmar el diagnóstico de fibromialgia.
RECORDAR
La fibromialgia puede ser concomitante con otros padecimientos reumatológicos
como la artritis reumatoide o el lupus eritematoso sistémico.

70
La presencia de fibromialgia puede dar al paciente la sensación de exacerbación de la enfermedad,
| FIBROMIALGIA
incluso en casos en remisión o sin datos de actividad de la enfermedad inflamatoria; a su vez,

pueden referir menor percepción de mejoría con respecto a lo observado por el médico y a los
resultados de los estudios de laboratorio.9,10
RECORDAR
Es indispensable ser precavido al evaluar a un paciente que cursa además de la
fibromialgia, con otra enfermedad musculoesquelética. Se debe hacer una exploración
minuciosa y esclarecer si hay o no actividad.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Los estudios complementarios son característicamente normales. La enfermedad suele tener un
curso crónico, en ocasiones con intensidad variable, y generalmente no requiere controles de
laboratorio.1,2
En algunos casos es adecuado descartar alteraciones inmunológicas, por lo que pueden ser de
utilidad estudios como el factor reumatoide o los anticuerpos antinucleares (AAN), los cuales
suelen ser negativos.
RECORDAR
Es importante comentar que la interpretación de los AAN debe ser cautelosa, ya que
éstos pueden ser positivos en diluciones bajas y en ausencia de especificidades.1,2
También es pertinente evaluar la función tiroidea como causa de fatiga. Los reactantes de fase
aguda no deben estar alterados.1,2,10
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Hay algunas enfermedades que pueden confundirse con la fibromialgia, ya que también producen
dolor generalizado o fatiga. A continuación se abordan brevemente, por su importancia, algunas
de ellas.
Artritis reumatoide
Se caracteriza por artritis y rigidez matutina de más de 30 minutos, frecuentemente tienen factor
reumatoide y/o anticuerpos antipéptidos citrulinados positivos y puede ocasionar daño articular
estructural caracterizado por disminución de espacios articulares y erosiones de predominio
yuxtaarticular, lo cual no se presenta en pacientes con fibromialgia.1,10

71
Lupus eritematoso sistémico

Afecta principalmente a mujeres jóvenes (15 a 45 años); es una enfermedad con múltiples
manifestaciones articulares, cutáneas, cardíacas, renales y hematológicas. Presentan anticuerpos
antinucleares positivos y pueden tener diversos autoanticuerpos específicos positivos. En la
fibromialgia, si bien los AAN pueden ser positivos, esto es a títulos bajos, sin especificidades ni otras
alteraciones como citopenias, hipocomplementemia ni evidencia de lesión estructural o inmunitaria.1,10
Hay pacientes que tienen tanto lupus como fibromialgia, la presencia de los síntomas de
esta última no significa que el lupus esté descontrolado.3
Polimiositis / dermatomiositis
Se caracterizan por debilidad muscular de predominio proximal, en ocasiones acompañada de
lesiones cutáneas en cara, tórax y algunas salientes óseas. Cursa con elevación de enzimas
musculares (creatincinasa, aldolasa), electromiografía con patrón miopático e infiltrado inflamatorio
característico en la biopsia de músculo.3
Polimialgia reumática
Afecta a mayores de 50 años, se caracteriza por dolor difuso principalmente en cintura escapular
y pélvica, con rigidez matutina importante. A diferencia de la fibromialgia, los reactantes de fase
aguda, principalmente la velocidad de sedimentación globular, se encuentran muy elevados.1,2
Hipotiroidismo
Suele manifestarse como intolerancia al frío, bradipsiquia, fatiga, estreñimiento, incremento ponderal
y caída del cabello. Las pruebas de función tiroidea están alteradas de acuerdo con el origen de la
disfunción, generalmente con TSH elevada.
Cabe destacar que se ha reportado distiroidismo en pacientes con fibromialgia, por lo que en
ocasiones al lograr el control del problema tiroideo en ausencia de fibromialgia las manifestaciones
ceden, mientras que cuando persisten pueden deberse a enfermedad concomitante.3
Compresión radicular
La presencia de parestesias y alteraciones en la percepción del dolor puede confundir el
diagnóstico. La compresión radicular debe evidenciarse, los síntomas deberán estar localizados
en el trayecto o territorio de un nervio. Es útil corroborar la compresión con un estudio de imagen,
como la resonancia magnética y/o velocidades de conducción nerviosa.1

72
Síndrome de Sjögren
| FIBROMIALGIA
Síndrome autoinmune que se caracteriza por xeroftalmía y xerostomía, las cuales se pueden
presentar también en fibromialgia. Sin embargo, en el síndrome de Sjögren hay inflamación de las
glándulas lagrimales y salivales, así como suelen tener anticuerpos específicos anti-Ro y/o anti-La,
positivos en la mayoría de los casos.1,10
Otros diagnósticos diferenciales

Entre otros, aunque de manera menos común, se pueden considerar:10
■■ infección crónica por virus de hepatitis C;

■■ hipotiroidismo;
■■ etapas tempranas de la esclerosis múltiple;
■■ espondiloartritis;
■■ síndromes de hipermovilidad articular;
■■ malformación de Arnold Chiari.
■■ TRATAMIENTO
La fibromialgia es una enfermedad compleja por la amplia gama de síntomas que la caracterizan;
por lo tanto, es común que los pacientes consulten a múltiples especialistas y sean sometidos
a diversos análisis de laboratorio y/o estudios de imagen. Este abordaje es característico de la
conducta reduccionista, la cual es ineficaz debido a que causa polifarmacia, gasto excesivo, así
como frustración tanto en el paciente como en el médico.
En el sistema de salud pública, el seguimiento y tratamiento son aún más difíciles por el poco
tiempo disponible para otorgar consulta médica, la atención por múltiples especialidades y la falta de
esquemas de tratamiento integral. El diagnóstico correcto es indispensable y los pacientes sienten
alivio al encontrar una explicación a sus múltiples molestias. El tratamiento debe ser individualizado
y supervisado por un médico y la respuesta al mismo varía de un paciente a otro.15
El tratamiento de la fibromialgia puede dividirse en: no medicamentoso, farmacoterapia

y tratamientos alternativos.
Es importante señalar que para mejorar la atención de los pacientes con fibromialgia, el tratamiento
tendría que ser integral, para lo que se propone la terapia holística.
TRATAMIENTO HOLÍSTICO
Esta visión requiere valorar los múltiples síntomas del paciente y su repercusión emocional. El
reconocimiento de la disfunción autonómica en la fibromialgia obliga al abordaje integral. Es
indispensable que el paciente, sus familiares y las personas con las que convive más estén
informados acerca de las características de este síndrome, ya que su apoyo es indispensable
para entender al paciente, apoyarlo en su rehabilitación y lograr mejoría.15,16

73
Se le debe explicar al paciente, con claridad, a qué se deben sus múltiples síntomas; es

indispensable que el paciente esté consciente de que el éxito del tratamiento depende de sí
mismo, de las modificaciones a su dieta, que se requiere un cambio radical en el estilo de vida y
que no hay cura para esta patología, pero con el tratamiento puede mejorar notablemente y que
en periodos de estrés puede recaer.
A su vez, los cambios conductuales pueden encaminarse a disminuir el tono simpático, lo que
probablemente atenuará el dolor.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
En tanto que la fibromialgia es una enfermedad compleja y multifactorial y que el propósito central
de cualquier tratamiento es, sí, el de curar la enfermedad, pero en este caso en particular busca
aliviar el dolor que experimentan los pacientes; la utilización de agentes no farmacológicos se ha
convertido en una alternativa viable y funcional en su tratamiento. A continuación se describen
algunas estrategias que pueden ser de utilidad.
Terapia grupal
Constituida por 10 a 15 personas es de gran ayuda. Dentro del grupo debe haber un paciente
rehabilitado, capaz de mostrar que la mejoría es posible. En segundo lugar debe haber un psicólogo
que antes de que un paciente se una al grupo lo valore, para considerar si puede integrarse o
no. Esto debido a que son pacientes lábiles en los que un paciente francamente deprimido o
con patología psiquiátrica descontrolada puede desestabilizar al grupo, por lo que deberá ser
canalizado a psiquiatría. Es de utilidad que el psicólogo tenga conocimientos de técnicas cognitivo-
conductuales y experiencia en la enfermedad.15
Ejercicio físico
Existen evidencias científicas que avalan el beneficio del ejercicio para:13
■■ disminuir el dolor y la rigidez;

■■ mejorar el humor;
■■ reducir la ansiedad y la sensación de miedo.
El ejercicio aeróbico graduado y de acuerdo a las limitaciones del paciente mejora el balance
autonómico. Se recomienda comenzar con:
■■ ejercicios de estiramiento;
■■ diversos tipos de danza;
■■ movimientos en el agua;
■■ natación;
■■ caminata;
■■ bicicleta.
En etapas más avanzadas de la rehabilitación están indicados los ejercicios de fortalecimiento muscular.

74
|
El ejercicio se debe realizar por las mañanas, ya que si se realiza por las noches el
FIBROMIALGIA
exceso de actividad podría interferir con el sueño.15
Yoga y tai-chi
Entre otras disciplinas similares, el yoga y el tai-chi generan un balance en el sistema nervioso
autónomo y mejoran los síntomas.
El yoga tiene efecto significativo en controlar el dolor, la fatiga y la depresión, y mejora la calidad
de vida, con efecto moderado en la funcionalidad.
El tai-chi ha mostrado efectos significativos en la discapacidad, y moderados en la calidad del sueño.

Con este mismo fin de modular el sistema nervioso se recomiendan los ejercicios respiratorios.
La respiración diafragmática se realiza de la siguiente manera:
1. Posición inicial en decúbito supino, con una pequeña almohada debajo de las rodillas.
2. Colocar una mano en la región umbilical y otra sobre el tórax. Al inhalar, el abdomen
se debe expandir mientras que el tórax casi no se mueve.
3. Inhalar lentamente a través de la nariz y exhalar a través de la boca, realizando ciclos

respiratorios de seis por minuto.
4. Se recomienda que estas sesiones duren de 5 a 10 minutos.
Terapia cognitivo-conductual
Consiste en una serie de estrategias psicológicas cuyo objetivo es que los pacientes comprendan
que diversas creencias, expectativas y conductas pueden influir de forma positiva o negativa en
su enfermedad. Se les hace hincapié en el papel que puede desempeñar la persona en su propia
mejoría y se les enseñan técnicas específicas para atenuar sus molestias.
Hipnosis
Disciplina que ha mostrado efecto por corto plazo en la disminución del dolor.
Modificación en la dieta y estilo de vida

Entre 30% y 70% de los pacientes con fibromialgia padecen intestino irritable y en muchos pacientes
existe una relación directa entre la intensidad de las molestias intestinales y el dolor difuso; por
lo tanto, es adecuado eliminar cierto tipo de alimentos como: calabazas, col y leguminosas. Se
recomienda evitar alimentos ricos en grasas animales, alimentos fritos o muy condimentados, así
como con alto contenido de azúcares simples (dulces, galletas, pasteles), ya que su fermentación
causa distensión abdominal.

75
Se sugiere incrementar la ingesta de frutas, verduras y frutos secos como nueces y almendras.

Es recomendable evitar sustancias con efectos parecidos a los de la adrenalina, como la
cafeína (refrescos de cola, café, té negro).
Cuando los pacientes tienen hiporreactividad al estrés y presentan mareo o cansancio intenso
inducido por el mismo, se recomienda la ingesta de agua mineral, la cual puede ayudar a mejorar
los síntomas relacionados con la hipotensión arterial.15
La nicotina tiene una relación directa con el desarrollo y el agravamiento de los síntomas de
la fibromialgia, por lo que se sugiere suspender su consumo.
Una de las características distintivas de la fibromialgia es la mala calidad de sueño, por lo que se
sugiere:
■■ acostarse y levantarse a la misma hora, con el objetivo de regular el ciclo circadiano;

■■ evitar dormir durante el día;
■■ evitar ingerir alcohol antes de dormir, debido a su efecto estimulante a mediano plazo después
de su ingesta;
■■ cenar ligero;
■■ evitar realizar ejercicio en la noche;
■■ emplear la cama sólo para dormir; debe ser cómoda y evitar su uso como sitio de trabajo;
■■ establecer rituales preparatorios como leer, escuchar música relajante, meditar, tomar un baño
relajante;
■■ evitar el uso de la televisión así como de aparatos electrónicos antes de dormir;
■■ ir a otra habitación y hacer una lectura relajante, en caso de despertar a mitad de la noche y no
poder conciliar el sueño.
FARMACOTERAPIA
Es importante evitar la polifarmacia. Es necesaria la supervisión de un médico. El empleo
adecuado de diversos medicamentos que modulan de diferentes formas al sistema nervioso
autónomo y el sueño, es de utilidad para mejorar parcialmente las molestias.
Analgésicos
La fibromialgia no es una enfermedad en la que exista un proceso inflamatorio, por lo que
medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tienen poco efecto en el dolor.
Aunque no hay estudios controlados que avalen la eficacia del paracetamol, la mayoría de los
pacientes muestra un efecto benéfico al tomarlo.
La dosis inicial recomendada de paracetamol es de 500 mg tres veces al día; se puede incrementar
hasta 750 mg cuatro veces al día.

76
El tramadol se emplea a una dosis inicial de 50 mg tres o cuatro veces al día; sin embargo, sólo debe
| FIBROMIALGIA
emplearse como medicamento ocasional. Estos dos medicamentos se han utilizado en combinación
para casos de dolor intenso.
Opioides más fuertes no deben usarse en fibromialgia por su potencial adictivo y sus efectos
colaterales como la hiperalgesia paradójica.15,17
Antineuropáticos
Dado que el dolor es neuropático, los medicamentos de este grupo son de utilidad a largo plazo.
La gabapentina se utiliza entre 1,200 y 2,400 mg al día y la pregabalina de 300 a 450 mg al día.
Principalmente la pregabalina suele tener buena respuesta terapéutica cuando es bien tolerada.
Mejoran el dolor, ayudan a disminuir la ansiedad y el insomnio.
RECORDAR
Los principales efectos adversos son somnolencia y mareo, por lo que se recomienda
iniciar su administración por la noche y, conforme sean tolerados, ver la posibilidad
de dar la dosis matutina y nocturna.
Los efectos antes citados son los que con mayor frecuencia llegan a limitar el empleo de dosis altas
o incluso llevan al abandono terapéutico. Por lo anterior, estos medicamentos deben emplearse
a una dosis inicial baja e ir incrementando paulatinamente la dosis de acuerdo a la respuesta
terapéutica y la tolerancia del paciente.2,17
Antidepresivos
En diversas enfermedades caracterizadas por dolor crónico se han empleado antidepresivos con
fines analgésicos. Estudios controlados avalan la eficacia de los antidepresivos tricíclicos como la
amitriptilina en el tratamiento de la fibromialgia (10 a 50 mg/día).
Este grupo de medicamentos mejora la calidad del sueño, la fatiga y el dolor.2 Se

recomienda una dosis inicial de 12.5 mg por las noches, la cual se puede incrementar
gradualmente.
Otros antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (fluoxetina

y paroxetina) tienen efecto parcial para mejorar el dolor y el estado de ánimo de los pacientes.
Los inhibidores duales de la recaptura de serotonina y adrenalina (venlafaxina, milnaciprán y
duloxetina) son bien tolerados y mejoran los síntomas, principalmente el dolor a corto y mediano
plazos, la rigidez, la función física y la fatiga.12
Medicamentos para mejorar la calidad del sueño

Hay múltiples sustancias naturales y sus derivados que tienen efectos favorables en los trastornos
del sueño. La Valeriana officinalis tiene un perfil de seguridad amplio que la convierte en una

77
sustancia atractiva para este fin, aunque no existan estudios controlados que avalen su efectividad

en fibromialgia. La melatonina puede emplearse en dosis iniciales de 3 mg.
Los antihistamínicos como la difenhidramina pueden ser útiles para aliviar el insomnio, debido a
que uno de sus efectos colaterales es la sedación.
Las benzodiacepinas se usan para tratar el insomnio. El clonazepam es eficaz para el insomnio y
durante el día para combatir la ansiedad; también es eficaz para el síndrome de piernas inquietas.
Agentes bloqueadores adrenérgicos

Estudios experimentales sugieren que, a dosis bajas, el propranolol tiene efectos en síntomas como
palpitaciones, crisis de angustia o síncope; sin embargo, esto no se ha demostrado claramente en
pacientes con fibromialgia.
La respuesta al tratamiento es muy variable de persona a persona; de hecho, es frecuente que

los pacientes con fibromialgia hayan pasado por diversos tratamientos con periodos de éxito, y
con posterior recidiva de los síntomas y abandono. La polifarmacia es frecuente en el intento del
paciente de disminuir los síntomas; de ahí que sea indispensable explicar al paciente y familiares
las características de la enfermedad y los riesgos de los abusos farmacológicos.
RECORDAR
La propuesta de que la fibromialgia es un síndrome neuropático mantenido por el
sistema simpático, abre nuevas perspectivas en su tratamiento.
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
La medicina alternativa o complementaria son los procedimientos o sustancias originados fuera
de la medicina científica que pueden mejorar las molestias de los pacientes; sin embargo, su
efectividad no ha sido demostrada mediante estudios controlados.15
En la fibromialgia, 90% de los pacientes recurren a este tipo de tratamientos; las razones por las
cuales se sienten atraídos por este tipo de terapia son:
■■ en muchas ocasiones, los terapeutas alternativos tienen mayor disposición y empatía hacia los
pacientes;
■■ evitar los efectos adversos de los medicamentos, así como su alto costo;
■■ el poco tiempo que el médico dedica al paciente.
Acupuntura
Esta práctica milenaria china tiene como base la idea de una fuerza vital que corre a través del
cuerpo y que influye en sus funciones. En esta técnica se estimulan puntos específicos del cuerpo
localizados en meridianos que son los canales que conducen la energía. Se ha visto que la aplicación
de la acupuntura afecta la capacidad de los receptores opioides mu para unirse a su ligando. Los
estudios con acupuntura no han sido consistentes en demostrar el beneficio; sin embargo, en los
casos cuyos resultados han sido positivos, esto se traduce en disminución del dolor.2,17,18

78
Quiropraxia
| FIBROMIALGIA
Es una disciplina encaminada a manipular la columna vertebral, con lo que proponen que se
alivia el dolor. Los estudios son de baja calidad, lo que sólo apoya modestamente esta terapia en
fibromialgia.18
Homeopatía
Algunos estudios muestran que ciertos compuestos pudiesen mejorar los síntomas de la fibromialgia;
sin embargo, esto no ha sido consistente.18
Productos naturales
Incluyen un grupo grande de minerales, vitaminas, neurotransmisores, productos animales (cartílago
de tiburón) y sustancias naturales como la S-adenosil-metionina (SAM-e) y la coenzima Q-10. Estos
últimos tienen propiedades analgésicas y antidepresivas. Algunos productos no se han probado
directamente en pacientes con fibromialgia; sin embargo, han mostrado mejoría en síntomas como el
insomnio y la depresión, como los extractos de raíz de valeriana (Valeriana officinalis) y la hierba de
San Juan (Hypericum perforatum).15,18
Las desventajas de estas opciones de tratamiento son que no hay estudios formales y controlados
que avalen su eficacia. Además, no hay un adecuado control de calidad en los productos naturales.18
RECORDAR
El modelo terapéutico vigente para la fibromialgia es ineficaz porque no se ve al
paciente de forma integral; por ende, se requiere un cambio radical en el sistema de
salud. La información completa hacia el paciente y sus familiares es indispensable
para que puedan tomar el protagonismo en el tratamiento, haciendo hincapié en que
no existe un medicamento capaz de quitar todas las molestias y que es necesario
un cambio en el estilo de vida. Esta enfermedad es reconocida cada vez con mayor
frecuencia y hay mucha investigación encaminada a determinar las alteraciones
genéticas, de nociceptores y del sistema nervioso autónomo que la originan.
ACTIVIDADES
8. El dolor generalizado en fibromialgia se refiere a:
A) Dolor en todo el cuerpo.

B) Dolor cambiante en su localización.
C) Dolor musculoesquelético y visceral.
D) Lado derecho e izquierdo, encima y debajo de la cintura.

79
9. La fatiga asociada a la fibromialgia se caracteriza por:

A) Mejora con el reposo.
B) No mejora con el reposo.
C) Predomina por las noches.
D) Ser la principal manifestación de este síndrome.
10. ¿Cuál de los siguientes alimentos y/o bebidas se recomiendan en pacientes con
fibromialgia?
A) Café.
B) Té negro.
C) Carnes rojas.
D) Frutos secos.
11. ¿Cuáles son los principales efectos adversos de la pregabalina?
A) Gastritis y cefalea.
B) Ansiedad y edema.
C) Insomnio y náuseas.
D) Mareo y somnolencia.
■■ CASO CLÍNICO
Paciente femenino de 34 años de edad; madre con cistitis intersticial y hermana diabética. Ella
con soplo fisiológico en la infancia; artritis reumatoide diagnosticada hace dos años, sin otros
antecedentes patológicos. Hace tres meses, posterior a neumonía, inició paulatinamente
con artralgias y artritis en matacarpofalángicas, interfalángicas proximales, carpos, codos,
rodillas, tobillos y metatarsofalángicas, con rigidez de dos horas. Dolor cervical intenso que
incrementa con el movimiento. Parestesias en territorio del mediano bilateral, fatiga intensa
que mejora por la mañana e incrementa por la noche, xerostomía y xeroftalmia. Se corrobora
artritis en 26 articulaciones, 16 puntos de fibromialgia dolorosos. Reactantes de fase aguda
elevados (PCR 32 mg/L, VSG 46).

80
| FIBROMIALGIA
ACTIVIDADES
12. Con base en la historia y manifestaciones además de artritis reumatoide, ¿establece

usted el diagnóstico de fibromialgia?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
13. ¿Qué antecedente de esta paciente incrementa significativamente el riesgo para

desarrollar fibromialgia?
A) Edad.
B) Hermana diabética.
C) Madre con cistitis intersticial.
D) Soplo fisiológico en la infancia.
14. La paciente es tratada con metotrexato, prednisona e hidroxicloroquina, ajustando

el tratamiento hasta que la paciente cursa sin inflamación, reactantes de fase aguda
normales, con lo que cede el dolor. Un año después, refiere desde hace cuatro meses
dolor intenso generalizado, artritis en dos articulaciones, con dolor en 24 articulaciones,
12 puntos de fibromialgia dolorosos; reactantes de fase aguda normales. Se ajusta
el tratamiento sin mejoría, sueño no reparador, fatiga matutina, rigidez matutina de
20 minutos. ¿Cuál es su consideración diagnóstica en este momento?
A) Artritis reumatoide activa.

B) Artritis reumatoide activa más fibromialgia.
C) Artritis reumatoide inactiva más fibromialgia.
D) Artritis reumatoide inactiva, no puede establecerse diagnóstico de fibromialgia.
15. Se agregó al tratamiento diclofenaco 100 mg cada 12 horas sin mejoría, se agregan
parestesias de predominio en manos, el dolor es intenso y en ocasiones ardoroso,
despertares frecuentes, sueño no reparador y ansiedad. ¿Cuál de los siguientes
fármacos puede tener mejor efecto en este caso?
A) Tramadol.
B) Pregabalina.
C) Amitriptilina.
D) Propanolol.

81
■■ CONCLUSIONES

La fibromialgia es un síndrome que afecta alrededor de 5% de la población, principalmente
en mujeres. Se caracteriza por dolor neuropático en individuos predispuestos que cursan con
amplificación central del dolor. Disminuye la calidad de vida por dolor generalizado, fatiga que no
mejora con el reposo, trastornos del sueño y del estado de ánimo.
El tratamiento debe ser integral con modificaciones radicales del estilo de vida, alimentación,
ejercicio y analgésicos.
■■ RESPUESTAS A LAS ACTIVIDADES Y COMENTARIOS

Actividad 1
Respuesta: C
Comentario: La prevalencia depende de los criterios empleados para el diagnóstico, pero se
reporta entre 2% y 8% de la población general e incrementa con la edad, para alcanzar el pico
máximo hacia la sexta década de la vida.
Actividad 2
Respuesta: D
Comentario: La fibromialgia predomina en mujeres, con una relación 9:1, con respecto a los
hombres.
Actividad 3
Respuesta: C
Comentario: Los pacientes con fibromialgia frecuentemente tienen antecedente de experiencias
estresantes y negativas en su vida; a su vez tienen alta prevalencia de victimización, incluyendo
abuso emocional, físico o sexual en su adolescencia y adultez. Con frecuencia, desde la niñez tienen
problemas de socialización, perfeccionismo, grave autocrítica y carácter obsesivo. Se ha propuesto
que los pacientes con hipermovilidad articular y prolapso mitral tienen mayor predisposición a la
fibromialgia.
Actividad 4
Respuesta: D
Comentario: Se ha reportado frecuentemente en pacientes que cursaron con enfermedad de
Lyme, el desarrollo de un cuadro de fibromialgia.
Actividad 5
Respuesta: C
Comentario: Normalmente estímulos repetidos de la misma intensidad y fuerza son modulados y
percibidos como menores. En pacientes con fibromialgia la sensibilización central conduce a que
el estímulo doloroso repetido, cada vez se perciba como más doloroso.

82
Actividad 6
| FIBROMIALGIA
Respuesta: A
Comentario: La serotonina y la dopamina típicamente inhiben la transmisión del dolor, su disminución
en la fibromialgia contribuye al dolor.
Actividad 7
Respuesta: B
Comentario: La variabilidad de la frecuencia cardiaca está disminuida, lo que traduce la rigidez del
sistema nervioso para adaptarse a los cambios.
Actividad 8
Respuesta: D
Comentario: En los criterios el dolor generalizado se refiere a presentarse a ambos lados del
cuerpo, por arriba y debajo de la cintura. No tiene que presentarlo al mismo tiempo, ya que va
cambiando, pero no ser localizado.
Actividad 9
Respuesta: B
Comentario: Por lo general, la fatiga predomina al despertar por las mañanas, posteriormente
mejora para, al final, empeorar por la tarde. Es descrita como agotadora física y mentalmente, lo
que impide a los pacientes realizar sus actividades de la vida diaria, además de que no mejora a
pesar del reposo.
Actividad 10
Respuesta: D
Comentario: Entre 30% y 70% de los pacientes con fibromialgia padecen intestino irritable y en
muchos pacientes existe una relación directa entre la intensidad de las molestias intestinales y
el dolor difuso; por lo tanto, es adecuado eliminar cierto tipo de alimentos como calabazas, col
y leguminosas. Se recomienda evitar alimentos ricos en grasas animales, alimentos fritos o muy
condimentados, así como con alto contenido de azúcares simples (dulces, galletas, pasteles), ya
que su fermentación causa distensión abdominal. Se sugiere incrementar la ingesta de frutas,
verduras y frutos secos como nueces y almendras.
Actividad 11
Respuesta: D
Comentario: Cuando es bien tolerada, la pregabalina suele tener buena respuesta terapéutica,
mejora el dolor, ayuda a disminuir la ansiedad y el insomnio. Sus principales efectos adversos son
somnolencia y mareo, por lo que se recomienda iniciar su administración por la noche y conforme
lo toleren, ver la posibilidad de dar la dosis matutina y nocturna.
Actividad 12
Comentario: No en este momento, debe primero controlarse la artritis para ver el comportamiento
del dolor y las parestesias.

83
Actividad 13

Respuesta: C
Comentario: Al interrogar a los pacientes con fibromialgia, un dato frecuente fue que desde la infancia
y adolescencia presentaban episodios recurrentes de dolor, además de que se ha demostrado que
sus familiares cercanos suelen tener historia de dolor crónico. De hecho, los familiares en primer
grado de pacientes con fibromialgia tienen 8.5 veces más riesgo de tener fibromialgia u otros
trastornos dolorosos relacionados (trastorno de la articulación temporomandibular, colon irritable,
síndrome de fatiga crónica, cistitis intersticial).
Actividad 14
Respuesta: C
Comentario: La fibromialgia puede ser concomitante con otros padecimientos reumatológicos
como la artritis reumatoide inactiva o el lupus eritematoso sistémico.
Actividad 15
Respuesta: B
Comentario: Dado que el dolor es neuropático, los medicamentos de este grupo son de utilidad a
largo plazo. La gabapentina se utiliza entre 1,200 y 2,400 mg al día y la pregabalina de 300 a 450
mg al día. Principalmente la pregabalina suele tener buena respuesta terapéutica cuando es bien
tolerada. Mejora el dolor, ayuda a disminuir la ansiedad y el insomnio.
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Cómo citar este documento
Vargas Guerrero A, Chiapas Gasca K, Marroquín Fabián E. Fibromialgia. En: Colegio de

Medicina Interna de México, AC; García Méndez JO, Ramiro Hernández M (coordinadores).
PROAMI Programa de Actualización en Medicina Interna: Ciclo 1. Ciudad de México: Artmed
Panamericana; 2017. p. 53-84 (Sistema de Educación Continua a Distancia, v. 2).

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| PROAMI | Ciclo 1 | Volumen 2 |

ANGÉLICA VARGAS GUERRERO

La fibromialgia es un síndrome doloroso crónico generalizado, generalmente

La adecuada identificación, la información para el paciente y la familia, así como el tratamiento

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Al finalizar la lectura de este artículo, el lector podrá:

■■ reconocer los mecanismos etiopatógenos propuestos en la fibromialgia;

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Trastornos del sueño

Manifestaciones clínicas Sistema nervioso central

Alteraciones genitourinarias Artritis reumatoide

Diagnósticos diferenciales Hipotiroidismo

Otros diagnósticos diferenciales

Tratamiento holístico Terapia grupal

Tratamiento no farmacológico Terapia cognitivo-conductual

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Los pacientes con fibromialgia frecuentemente tienen antecedente de experiencias estresantes y

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En presencia de factores genéticos predisponentes, abuso o maltrato en la infancia y/o adolescencia, y

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Hay múltiples evidencias de disautonomía en fibromialgia. En circunstancias normales, los nociceptores

En personas sanas, al aplicar estímulos dolorosos de la misma intensidad y duración de forma

Percepción normal del dolor Percepción anormal del dolor

Percepción del dolor Percepción del dolor

Tracto Tracto Hiperalgesia Deficiente

Diversos estudios han demostrado disminución de la variabilidad de la frecuencia

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El principal mecanismo patogénico es la amplificación y sensibilización central del dolor.

En estudios de resonancia magnética funcional se ha demostrado que ante estímulos percibidos

Se ha demostrado hipoperfusión en el núcleo estriado y en el tálamo durante el reposo en

Mediante el análisis de los niveles de neurotransmisores en líquido cefalorraquídeo, diversos

Como resultado de la elevación de neurotransmisores de dolor, hay estimulación persistente

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Dolor generalizado y sostenido

Figura 2 – Mecanismos fisiopatógenos involucrados en la fibromialgia. En un individuo genéticamente

A su vez se ha postulado que la neurotransmisión serotoninérgica central media cualitativamente

Se han reportado resultados inconsistentes en torno a la actividad del eje hipotálamo-hipófisis-

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De forma característica los pacientes tienen:

Algunos autores han recomendado en la práctica clínica clasificar a la fibromialgia en primaria

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Figura 3 – Espectro de manifestaciones clínicas en fibromialgia.9

En términos generales se puede decir que la fibromialgia consiste en una anomalía en la

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TRASTORNOS DEL SUEÑO

■■ dificultad para conciliar el sueño en la noche;

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inquietas o apnea obstructiva del sueño.9

■■ trastorno depresivo mayor, hasta en 62%;

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

■■ parestesias en brazos y piernas;

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En ocasiones refieren dispareunia constante o intermitente que, si bien es una manifestación

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1. ¿Cuál es la prevalencia de la fibromialgia?

2. ¿Qué proporción mujer-hombre se reporta en la fibromialgia?

3. ¿Cuál de los siguientes factores es más frecuente en la infancia de pacientes con