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Apellidos:___________________________________________________________________
Nombre:_______________________________ Fecha de nacimiento:_____/_____/_____/
Lugar:_________________________________ Sexo: Femenino ( ) Masculino ( )
Nº de hermanos/as y edades:____________________________________________________
Lugar que ocupa entre ellos/as:____________ Dirección:___________________________
Población:______________________________ Ciudad:_____________________________
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I. Ambiente familiar.
LibertadSolidaridad EmpatíaOtros
Madre PadreAmbosOtros:_____________________________
SíNo
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9. ¿El niño realiza algún tipo de actividad extraescolar?
___Sí ___No
Nº de horas:___________________________ ( )Sí( ) No
___Sí ___No
Sí No
Sí No
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III. Juego.
( ) Sí ( ) No
AdultosOtros niños/asNinguno.
( ) Sí ( ) No Otros:_____________________________________________
a) Clásica
b) Moderna
c) Contemporánea
d) Otras.
4. ¿Se realiza en familia alguna actividad fuera del hogar, como algún deporte, día de campo
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u otra actividad al aire libre? Sí / No ¿Quiénes participan?
Participantes:_____________________________________________________________
( ) Autobús ( ) Bici
6. ¿Con que frecuencia suelen realizar viajes? ¿Qué medios de transporte usa?
Medio de transporte:
( ) Coche ( ) Tren
( ) Avión ( ) Barco
V. Relaciones sociales.
d) No se / no contesto.