INFORME DE TERAPIA FÍSICA

Paciente: Yassef Castañeda Vargas

Edad: 33 años
Diagnóstico Médico: Hemiplejia izquierda
CIE10: G 83.8
Diagnóstico Fisioterapéutico: Disfunción sensitivo-motora del hemicuerpo
izquierdo.

EVALUACIÓN FÍSICO FUNCIONAL

Evaluación realizada el 30 de Mayo del 2018.

El paciente llega a CETEFI solo, se observa una marcha claudicante y debilidad del
hemicuerpo izquierdo con énfasis en el miembro superior. Refiere un antecedente
oncológico y asiste por una hemiparesia del lado izquierdo del cuerpo.

ANTECEDENTES

- Agosto del 2012 le diagnostican cáncer de piel.

- Agosto del 2017 le diagnostican metástasis al pulmón y la glándula
suprarrenal.
- En noviembre recibió 5 sesiones de radioterapia, producto de esto tiene
edemas en la zona parietal (bilateral) del cerebro, lo cual ocasionó:
* Lesión por compresión del nervio óptico.

- En el mes de abril, sufrió un accidente de tránsito en cual tuvo un golpe en la

cabeza.
- Cirugías: * 2017 – Para retirar nódulo pulmonar. suprarrenal.
* 2018 – Para retirar la glándula.
- Medicamentos: corticoides y quimioterapia oral.
- Alimentación: restringido cualquier alimento crudo.

EVALUACIÓN POSTURAL

Vista anterior:
- Hombro izquierdo descendido
- Cresta iliaca derecha ascendida.

Vista lateral (izquierda):

- Proyección anterior de cabeza y cuello.
- Hombro descendido y antepulsado.
- Cifosis dorsal.
- Genu recurvatum de rodilla.

Este documento carece de valor médico legal y es de uso exclusivamente profesional.

Vista lateral (izquierda):
- Proyección anterior de cabeza y cuello.
- Cifosis dorsal
- Genu flexum de rodilla.

Vista posterior:
- Hombro izquierdo descendido.
- Cresta iliaca izquierda ascendida.

EVALUACIÓN DE LA PIEL:

- Cicatrices:
- Normotrófica zona lateral (izquierda) de la parrilla costal: 10 cm. aprox.
- Hipertrófica centro del abdomen (vertical): 10 a 12 cm aprox.
- Poca hidratación.
- Elasticidad
- Edema e hinchazón en miembro superior izquierdo.

EVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD:

- Sensibilidad superficial: Alterada, hipostesia en el hemicuerpo izquierdo.

- Sensibilidad profunda: Alterada.

EVALUACIÓN MUSCULAR

- Tono muscular activo disminuido en el hemicuerpo izquierdo.

- Aparente flacidez sobre el hemicuerpo izquierdo.
- Contracturas en músculos: pectorales, cuadrado lumbar derecho
(contralateral), trapecio superior.
- Acortamientos musculares: cuadrado lumbar (der.), pectoral (izq.), supinador
largo (izq.), isquiotibiales (izq.), tríceps sural (izq.).

EVALUACIÓN ARTICULAR

- Rangos articulares de movimiento normal conservados.

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Actualmente el paciente se encuentra con descanso médico, pero realiza el vestido,

aseo mayor/menor de manera independiente.

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 PLAN DE TRATAMIENTO

META: Lograr que el paciente alcance la máxima capacidad física y funcional en

las actividades que realiza.

OBJETIVO GENERAL: Mejorar el ajuste postural, manteniendo la alineación entre

los segmentos de la cabeza, cintura escapular y pelvis, distribuyendo las cargas de
peso de manera adecuada sobre los puntos de apoyo y una base de sustentación
estable, en la ejecución del movimiento de las actividades funcionales.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

- Mejorar la elasticidad muscular (de los músculos acortados).

- Mejorar la simetría postural.
- Regular el tono muscular en tronco y extremidades.
- Mejorar el balance muscular entre ambos hemicuerpos.
- Fortalecer los estabilizadores de la cintura escapular y pélvica.
- Mejorar la funcionalidad del hemicuerpo izquierdo.
- Mejorar la carga y transferencia de peso en MMII.
- Reeducar la marcha.

ESTRATEGIAS FISIOTERAPÉUTICAS:

Uso de recursos, técnicas y métodos terapéuticos:

 Estiramientos activos para los músculos acortados.
 Ejercicios para mejorar la estabilización de la cintura escapular.
 Ejercicios en contracción isométrica para el abordaje del CORE.
 Actividades para la carga y transferencia de peso al miembro inferior
izquierdo.
 Ejercicios para fortalecer glúteos: elevación de caderas en supino,
abducción de MMII en decúbito lateral.
 Patrones FNP para escápula, MMSS y MMII.

OBSERVACIONES:
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El paciente vino a la institución con una hemiplejía aun no instaurada, en una
aparente etapa “flácida”. Luego de ausentarse aproximadamente un mes, el
paciente retornó a retomar las sesiones de terapia, observándose la instauración de
una sinergia flexora en el miembro superior izquierdo y la espasticidad en todo el
hemicuerpo (izq.), además presenta hinchazón y edema en la cabeza, cuello,
abdomen y MMSS producto de la medicación (dexametasona) que consume.

SUGERENCIAS:

 Continuar con las sesiones de terapia física.

 Consultar con los médicos especialistas correspondientes.
 No excederse con la actividad física ni ejercicios fisioterapéuticos.

Arequipa, 23 de julio del 2018

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