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Versión: 1
1. Antecedentes Generales
2.1 Identificación EPP, Equipos y/o Herramientas, Vehículos y/o Maquinarias (Marque con una X los requeridos)
Filtro de gases y
Mascarilla Equipo de Grupo
vapores orgánicos Filtros de polvo Protector facial Compresor Pulpos 220/380 volt
desechable gammagrafía generador
/ácidos
Equipos de
Pantalón de Equipo
Mascara para soldar Chaqueta de cuero Coleto de cuero medición (tester, Tableros eléctricos Escalas de tijera
cuero oxicorte
termografía)
Equipos o
Guante de cabritilla Guantes de Equipos de Herramientas Equipo
Guantes soldador Guantes de goma herramientas
corto y/o largo nitrilo iluminación Manuales plasma
neumáticas
Botas de goma
Pantalón impermeable Traje resistente a Calzado de seguridad Eslingas, estrobos y Esmeril Angular
con punta de Iluminación portátil Extintor
(PVC) altas temperaturas dieléctrico cadenas 7” y 41/2”
acero
Arnés de seguridad con Cubre calzado o Amortiguador Tecles de cadena, Taladro y/o Sierra
Polainas Pértigas
2 colas botas de caída palanca y tilfor Rotomartillo circular
Línea de
Ascendedor posicionamiento o Tierra Personal Otros: Otros:
bandolera
Alza hombre Furgones Mini Cargador Camionetas Camión 3/4 Camión aljibe Camión lavador de aislación
Camión mezclador Motoniveladora Camión pluma Camión tolva Retroexcavadora Grúa horquilla Otros:
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4. Para trabajos en caliente, ¿Existen equipos de extinción de incendios en el lugar donde se desarrollan las tareas y personal capacitado para utilizarlo?
5. ¿Para los trabajos en altura, evaluó los elementos necesarios para realizar el trabajo?
6. ¿Los andamios a utilizar se encuentran aprobados con su respectiva tarjeta de identificación roja o verde según su condición? (rojo cuando se encuentra en armado o desarme y verde
cuando se encuentra operativo).
7. ¿Se controlo y comprobó (mediante bloqueo y etiquetado) las energías que puedan generar un daño?
8. ¿Se evaluó la atmósfera del lugar de trabajo y se controlo para que no pueda generar daño? (humo, polvo, ruido, vapores o gases, falta o exceso de oxígeno)
9. ¿Se solicito a operaciones o despacho permiso para trabajos especiales? (loto, permiso para trabajo en caliente o permiso para trabajos en espacios confinados)
10. ¿Se han controlado las condiciones que pueden generar atrapamientos (línea de fuego)?
12. ¿Identifico los riesgos ambientales (ej.: derrames de aceite o hidrocarburos, sust. peligrosas, cont. del aire, generación de residuos, etc.?
13. Están controladas las variables que puedan afectar a la comunidad o al medioambiente
14. ¿Se identificaron las posibles emergencias, las vías de evacuación a utilizar y como actuar en caso de una emergencia?
15. ¿Evaluó las condiciones climáticas que puedan afectar el normal desarrollo del trabajo? (ej. lluvia, viento, altas o bajas temperaturas)
16. ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (ej. niveles de ruido, espacios disponibles, iluminación, temperatura, sup. de trabajo, desniveles, polvo)?
17. ¿Todos los trabajadores conocen el área o sector en donde se realizarán los trabajos?
18. ¿Se coordino adecuadamente interferencias o interfaces con otras actividades y/o empresas contratistas presente en el área de trabajo? Indique nombre de la o las Empresa(s)
Contratista(s) _______________________________________________________
19. ¿Se consideró que las cargas a levantar no sobrepasen la capacidad física de los trabajadores? (Considerando el peso máximo permitido para manipular por el trabajador, según lo
indicado en la legislación vigente)
20. ¿Todo el personal se encuentra en buenas condiciones de salud y físicas para realizar el trabajo?
21. ¿Todo el personal conoce el derecho y la obligación de utilizar y cumplir con la Autoridad de Detener el Trabajo?
22. ¿Se informo a todos los trabajadores el índice de Radiación Ultravioleta para el día? (Según lo indica la funte oficial de información) Indicar nivel _________________
SI EXISTE ALGUNA RESPUESTA QUE SEA NEGATIVA (NO), NO PROCEDER CON EL TRABAJO Y ACUDA DE INMEDIATO CON SU SUPERVISOR PARA CORREGIR
3. Toma de Conocimiento
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