Kirszman, D. Introduccion A Terapia Familiar. Terapia Familiar en TCA

Módulo II. Tema 12.
ÍNDICE
12 Terapia familiar en TCA....................................................2

12.1 Objetivos..........................................................................2
12.2 Introducción.....................................................................2
12.3 Nuevas configuraciones familiares...................................3
12.4 Dimensiones para la distinción entre familias
funcionales y disfuncionales............................................5
12.4.1.................... Representaciones de la organización de la
experiencia.................................................................5
12.4.2..............................¿Cuál es el papel de la familia en la
disfuncionalidad de la experiencia?..............................7
12.5 Ciclo vital familiar............................................................8
12.5.1......................................................................Modelos
.................................................................................8
12.6 Intervenciones en Terapia familiar.................................11
12.6.1.....................................................Principios generales
...............................................................................11
12.6.2..................................................Areas de Intervención
...............................................................................12
12.7 Perturbaciones en la Comunicación (PC)........................15
12.8 Comunicación como un aspecto del campo más
amplio de la teoría.........................................................17
12.8.1.....................................Contenido de las interacciones
...............................................................................17
12.8.2.......................Amplitud o espectro de las interacciones
...............................................................................17
12.8.3.....................................................Cualidad emocional
...............................................................................17
12.8.4..................................................................Frecuencia
...............................................................................17
12.8.5...........................Complementariedad de las relaciones
...............................................................................17
12.8.6.............Nivel de intimidad (tensión entre lo público y lo
privado)...................................................................18
12.8.7.....................................................Nivel de percepción
...............................................................................18
12.8.8..................................................Grado de compromiso
...............................................................................18
12.9 Lugar de la Familia en pacientes con Trastornos
Alimentarios...................................................................20
12.9.1..................................................Co-ocurrencia familiar
...............................................................................22
12.9.2..............................¿Cuáles son algunos de los factores
interpersonales que intervienen?................................22
 - Máster en intervención multidisciplinar para Trastornos de la Conducta Alimentaria, Trastornos de la Personalidad y

Trastornos Emocionales. 1
12.9.3...............¿Cómo abordar entonces estas familias? ¿Qué

hacemos cuando recibimos a un paciente o a su
familia, o a ambos?...................................................23
12.10.......................................................Fases del tratamiento
.......................................................................................28
12.11..................................Importancia del equipo terapéutico
.......................................................................................31
Referencias bibliográficas..................................................33
Bibliografía sugerida............................................................33
- Máster en intervención multidisciplinar para Trastornos de la Conducta Alimentaria, Trastornos de la Personalidad y

12 TERAPIA FAMILIAR EN TCA
12.1 OBJETIVOS
El objetivo de este módulo es que los alumnos se introduzcan en el campo
de la Terapia Familiar ya que se trata de uno de los abordajes que se
consideran esenciales para el tratamiento de los Trastornos Alimentarios.
No hay discusión y es una evidencia que estas patologías se desarrollan a
partir de una multiplicidad de factores (individuales, familiares y socio-
culturales).
Antes de adentrarnos en lo específico de las Familias con Trastornos
Alimentarios vamos a comenzar por abordar los conceptos generales de la
Terapia Familiar desde un Modelo Cognitivo con Orientación Integrativa.
Consideramos de importancia comprender la complejidad que implican los
grupos, en este caso, los grupos naturales.
Practicar la terapia familiar requiere de un entrenamiento que tenga en
cuenta un amplio abanico, desde cómo llevar a cabo (del modo más
adecuado) una entrevista, así como considerar los criterios para diseñarlo,
conocer las técnicas que nos permitan las mejores intervenciones y contar
con los elementos para poder evaluar el proceso del mismo. (incluyendo la
evaluación inicial y final).
12.2 INTRODUCCIÓN
Una familia es un sistema de pertenencia social
definido por relaciones de parentesco y compuesto
por un conjunto de individuos que cumplen
funciones múltiples y que interactúan sobre la
base de reglas que responden a una legalidad.
Funciones:
 Pertenencia.
 Productividad.
 Supervivencia biológica.
 Trasmisión de valores.
Reglas:
 Distribución de poder.
 Intercambio interno.
 Intercambio externo.

Si las reglas funcionan, el sistema funciona. Como todo sistema, la familia

necesita cierta estabilidad, reconocimiento de pautas y cierto crecimiento,
que implica movilidad y cambio.
Estabilidad y crecimiento pueden constituirse en las dos dimensiones
sobre las que podemos estudiar la disfuncionalidad familiar.
Los Procesos Familiares Normales (funcionales) son procesos básicos que
involucran la integración, mantenimiento y crecimiento de la unidad familiar
en relación a ambos sistemas, el individual y el social.
Lo normal, típico u óptimo, se define en contextos temporales y sociales y
varía de acuerdo a las demandas internas y externas requeridas por la
adaptación al ciclo vital familiar.
Entre las cualidades de la Familia Sana se pueden incluir:
a) Compromiso familiar.
b) Respeto por lo individual.
c) Presencia de rituales familiares.
d) Lugar para el juego y el humor.
e) Sentido de totalidad o espíritu de grupo.
f) Estímulo para la expresión afectiva.
g) Resolución productiva de problemas y conflictos.
h) Diferenciación generacional.
i) Flexibilidad de los roles.
j) Formación del subgrupo de hermanos.
k) Rotación del lugar de “chivo expiatorio”.
l) Crecimiento.
¿Existe un funcionamiento Familiar óptimo?

Según algunos estudios se relevaron algunos criterios tales como:
1. Transacciones maritales:
 Cuidado.
 Reafirmación.
 Apoyo.
 Respeto.
 Confianza.
 Intimidad.
2. Transacciones parentales: acuerdo respecto a los principios de
cuidado y educación.

12.3 NUEVAS CONFIGURACIONES FAMILIARES

Si nos detenemos en la conceptualización de “familia”, observamos una
significativa diferencia con la conceptualización de hasta hace un par de
décadas atrás.
Hasta ese momento, la descripción de familia incluía características que si
hoy seguirían vigentes, un gran espectro de ellas, no se considerarían como
tales.
Por ejemplo, el criterio de “cosanguineidad” o el

criterio de “convivencia”.
Se trata de diferenciar entre las llamadas “familias tradicionales” y las

“nuevas configuraciones familiares”
Pero cuáles son las nuevas configuraciones familiares?
 Familias ensambladas.
 Familias monoparentales.
 Familias homosexuales.
 Familias de 5 generaciones o también llamadas de la “pobreza”.
 Familias co-parentales.
La importancia de conocer y diferenciar estas nuevas organizaciones

familiares es fundamental para cómo evaluar los niveles de disfuncionalidad.
No confundir eventos con disfuncionalidad.
Por ejemplo, una familia puede vivir una situación

de divorcio lo cual significa un evento en el ciclo de
vida familiar, pero el divorcio en sí mismo no
implica disfunción.
Un divorcio puede producirse dentro de una familia funcional o por el

contrario dentro de una familia disfuncional.
Una de las grandes diferencias se evidencian en los efectos negativos o
posibles secuelas que el divorcio puede ocasionar.
En una familia funcional, la pareja tendrá la posibilidad de tener en cuenta
una serie de variables como por ejemplo, el modo de transmitir la separación
a los hijos, cómo regular los cambios que el divorcio ocasiona, la
organización de los encuentros con cada uno de los padres, etc. Por el
contrario, en una familia disfuncional difícilmente puedan estar en

condiciones de considerar todas estas variables de modo que puedan

prevenir los efectos negativos del divorcio.
Son personas que están muy autocentradas en su problemática, con muy
baja posibilidad de pensar en la necesidad de los otros.
Otro ejemplo es en relación a las familias

monoparentales, no las que son producto de la
viudez, ya que estas existieron desde siempre. Las
consideradas nuevas configuraciones son aquellas
personas que deciden tener un hijo sin una pareja.
En el terreno de las familias tradicionales no solo
una decisión de estas características era
considerado como alguien “raro” sino que además
no existían (por ejemplo) los recursos de fertilidad
asistida que hoy permiten y facilitan este tipo de
decisiones.
Algo similar sucede con las familias homosexuales, que también existieron
desde siempre. La gran diferencia es que hoy por hoy y cada vez más en
diferentes sociedades, se considera a la pareja homosexual como una unión
social y legalmente legitimada.
Las familias de 5 generaciones son producto del alargamiento del techo
biológico, por lo cual permite que en un mismo período o momento histórico
existan 4 y hasta 5 generaciones.
¿Porqué también llamadas familias de la pobreza? Se refiere a las familias
con situaciones sociales y económicas de escasos recursos donde no solo es
frecuente encontrar madres adolescentes lo que lleva con más facilidad el
compartir en un mismo momento histórico varias generaciones, sino que la
particularidad que tienen estas familias es que son convivientes, comparten
una misma vivienda y con la peculiaridad, generalmente de ser familias
matriarcales donde es bastante habitual que los hombres salen a trabajar a
otras ciudades o que directamente son padres desconocidos por ser hijos
producto de relaciones transitorias.
Por último las familias coparentales. Se trata de una organización familiar
que se creó como consecuencia de las enfermedades terminales y
fundamentalmente a partir del SIDA.
Es el caso donde padres biológicos que tienen un tiempo limitado de vida,
eligen (antes de morir) a quienes serán los padres adoptivos. Por esto el
nombre de co-parentalidad, justamente porque comparten la parentalidad
por un período de tiempo.
Sin dudas, con la evolución de los tratamientos del SIDA esto ha ido
variando, si bien se la considera para otras enfermedades terminales. De
cualquier modo, la particularidad del SIDA tenía que ver con que la muerte
se producía tanto en el padre como en la madre.

12.4 DIMENSIONES PARA LA DISTINCIÓN ENTRE FAMILIAS

FUNCIONALES Y DISFUNCIONALES
1. Procesos de identidad: Individuación Vs. Confusión – Enmarañamiento.
2. Procesos interactivos: Mutualidad Vs. Aislamiento.
3. Procesos de cambio:
 Flexibilidad Vs. Rigidez.
 Estabilidad Vs. Desorganización.
4. Procesamiento de la información: Procesamiento funcional Vs.
Sesgado.
5. Estructuración de roles, funciones y jerarquías
 Cumplimiento de roles y funciones.
 Reciprocidad Vs. Conflicto de rol.
12.4.1 Representaciones de la organización de la experiencia

Podemos caracterizar la experiencia psicológica en dos sentidos; por un lado
está permanentemente movilizada por el afán de conocimiento: COGNICION,
y además tiene un carácter constructivo: la realidad en la que los seres
humanos despliegan su actividad debe ser organizada y esta organización es
una tarea constructiva: CONSTRUCCIÓN.
Las construcciones son formas de organización de la experiencia personal en
la que cada individuo refleja su representación del mundo (incluyendo au
autorepresentación), y organiza y resuelve de una manera particular el
cúmulo de información que lo rodea.
Existe una relación recíproca entre estas dos

características: conocemos porque somos capaces
de construir una representación de la realidad que
nos rodea y construimos nuestra realidad porque
somos capaces de conocerla.
Es común considerar que las cogniciones tienen solamente una fuente
intelectual. Sin embargo, lo intelectual es solo una de las fuentes de lo
cognitivo. Permite organizar los aspectos formales y de contenido de la
experiencia por medio de organizaciones lógico-formales y también por
medio de la creatividad.
Otra fuente cognitiva está constituída por lo afectivo. Lo afectivo implica la
organización de aquellos aspectos de la experiencia relativos al caudal de
energía presente en cada situación que el individuo debe atravesar.
Lo evaluativo se refiere a la capacidad de organizar la experiencia de
acuerdo con sus significados valorativos, es decir, las reglas de
correspondencia entre los actos y los sistemas de legalidad disponibles para
cada individuo y cada contexto social determinado. Lo evaluativo constituye
el orden ideológico de la constitución de nuestra realidad.

Del interjuego entre lo cognitivo y lo constructivo surge una organización:

dicha organización se expresa en un sistema integrado por un conjunto de
estructuras de significado y tiene dos características fundamentales:
 Es una operación necesaria, todos necesitamos manejar nuestro mundo
de información, seleccionar, ordenar, resolver, a veces lo hacemos bien,
otras veces no y esto nos produce cierto sufrimiento
 Esta operación está dirigida a sostener el sentimiento de identidad
personal, puesto que los mundos que vamos creando son mundos en los
que nos colocamos, vivimos en ellos. Hay mundo que nos permiten vivir
bien, construir bien nuestra experiencia, son un buen alojamiento para
nuestra identidad.
Las estructuras de significado así caracterizadas se ordenan jerárquicamente

y en un orden evolutivo:
 Función discriminante básica.
 Filiación y parentesco.
 Dominación.
 Diferenciación sexual.
 Reconocimiento.
 Autonomía.
 Transitividad.
 Productividad y perdurabilidad.
 Recogimiento.
Ahora bien, estas estructuras de significado pueden ser funcionales o

disfuncionales:
Funcional Disfuncional
 Posibilidad de otorgar  Imposibilidad de otorgar
significados. significados.
 Articulación de los mandatos  Discordancia entre el guión
precedentes con el guión parental y el guión personal.
personal.  Desequilibrio entre los procesos
 Equilibrio entre las necesidades de identidad y cambio.
de identidad y cambio.
Son funcionales cuando son fuente de un sentimiento de bienestar o
felicidad, la persona siente que su identidad individual es fuerte, se siente
segura en sus raíces, experimenta consonancia con su propia experiencia,
confirmación convalidación, su autoevaluación es positiva, etc.
Cuando hablamos de disfuncionalidad, nos referimos a aquellas personas que
, por el contrario, dicen no sentirse bien, se sienten infelices, creen que su
vida debería ser distinta de la que es, viven amenazadoramente su futuro,

sufren, no encuentran sentido a su sufrimiento, y su sufrimiento pasa a

constituirse en representaciones negativas de la realidad y expresión de
alguna forma de malestar, alteración, trastorno, desorden, enfermedad,
perturbación, disturbio, etc.
En síntesis, la caracterización del malestar se

manifiesta en:
 Dificultades para significar la experiencia.
 Situaciones de conflicto entre el guión parental
y el guión personal.
 Situaciones planteadas por el interjuego entre
los procesos de identidad y los de cambio.
Ubicamos a la familia en el cruce de las representaciones colectivas y las

personales.
Podemos identificar las etapas del imaginario colectivo familiar y cómo
favorece y obstaculiza el desarrollo de cada miembro de la familia.
Los modelos familiares en los que el imaginario colectivo se organiza en
torno de una familia estable, valiosa, emblemática, favorecen la
reelaboración reflexiva y la preparación del balance de la vida. Por el
contrario, las familias que tienen fragmentaciones en los vínculos o que se
cierran sobre una sola generación obstaculizan esa construcción y exponen a
sus miembros a sentimientos de indefensión frente a la muerte.
Guiones parentales flexibles y creativos que interpretan la separación de sus
miembros como indicadores de individuación facilitan la elaboración de
proyectos personales y la construcción del propio juicio.
Por el contrario, los guiones parentales que entienden las separaciones como
amenaza de ruptura del vínculo generan una tensión disfuncional en los
miembros de la familia, entre el propio proyecto y el proyecto familiar, y
dificultan la autonomía de los miembros más jóvenes.
Este punto es fundamental para comprender el funcionamiento de las
familias con un miembro con Trastorno Alimentario.
12.4.2 ¿Cuál es el papel de la familia en la disfuncionalidad

de la experiencia?
Recordemos que en toda situación clínica encontramos quien describe la
experiencia de padecimiento, los otros significativos y el clínico que escucha.
Al abordar la familia, esta puede ser entendida como concepto, como medio
o como fin.
1. La familia es un contexto que amplía la descripción. Necesitamos a la
familia para entender lo que dice. El contexto se necesita para ampliar
la descripción de lo que ocurre, pero seguimos centrados en la persona,
no en la disfuncionalidad del sistema.

2. La familia se suma al problema. Hay dos alternativas, dos modos de

abordajes: espontáneo cuando vienen y dicen “es un problema que nos
afecta a todos”. O dirigido cuando es el clínico el que decide que la
familia se sume.
3. Cuando la familia es un instrumento sobre el que operamos para
producir cambios. Sólo aquí podemos hablar de disfuncionalidad de la
familia.
El punto de mira es el sistema de relaciones, lo disfuncional

está en los vínculos, no en el sistema en sí mismo. Hablamos de
modos de interacción disfuncionales. Es un riesgo pensar que el
sistema es disfuncional, implicaría categorías sociales, modos
de organización social genéricos que llevarían a describir
familias patológicas. Pero esto requiere otro nivel de análisis
epistemológico. Nosotros describimos vínculos patológicos.
Hablamos de disfuncionalidad familiar cuando

existe:
 fracaso en el balance estabilidad-crecimiento.
 fracaso en el cumplimiento y sostenimiento de
las reglas.
12.5 CICLO VITAL FAMILIAR

Identificar la fase del ciclo vital que la familia atraviesa es importante a la
hora de conceptualizar los problemas, decidir la intervención más adecuada
y predecir los resultados.
Se han postulado diversos modelos para sistematizar las distintas etapas de
las demandas evolutivas que cada período plantea a la familia y los
procesos que están implicados, tanto personales como familiares.
12.5.1 Modelos
 Steinglass.
 Carter y McGoldrick.
 Pittman.
12.5.1.1 Steinglass: Maduración sistémica
Fase Apego Establecimiento de la identidad.

temprana (expansión) Fijación de fronteras.
Fase media Estabilización Compromiso relacional.
(consolidación Temas de desarrollo.
) Emergencia de las conductas regulatorias

observables.
Pérdida Clarificación de la identidad.
Fase tardía
(expansión) Transmisión y legado.
12.5.1.2 Carter y McGoldrick
Ver imagen en la página siguiente.
Estadios del ciclo de vida familiar

Proceso
Cambios requeridos en el estado
Estadio emocional
familiar para la progresión
Familiar Principio
evolutiva
rector
1. Entre Diferenciación de sí mismo en relación a

familias: la familia de origen.
Aceptación de la
Adulto/a joven, Desarrollo de relaciones de intimidad.
separación
sin Establecimiento de una identidad laboral
compromiso .
2. Unión de Compromiso con Formación del sistema marital.

familias a
través del Realineamiento de las relaciones con las
matrimonio: la el nuevo sistema respectivas familias extensas y amigos
pareja recién para incluir al esposo/a.
casada
Ajuste del sistema marital para hacer
Aceptación de espacio a los niños.
3. La familia
nuevos Toma de roles parentales.
con niños
miembros en el Realineamiento de las relaciones con la
pequeños
sistema familia extensa para incluir los roles
parentales y de los abuelos.
Cambio en la relación padres/hijos que
Incremento de la permita al adolescente la movilidad
flexibilidad en dentro y fuera del sistema.
4. La familia las fronteras
Refocalización de temas maritales y
con familiares para
laborales/profesionales.
adolescentes incluir la
independencia Cambio en la dirección de las
de los hijos preocupaciones hacia la generación
mayor.
Proceso
Cambios requeridos en el estado
Estadio emocional
familiar para la progresión
Familiar Principio
evolutiva
rector
Renegociación del sistema marital como
una díada.
Desarrollo de relaciones adulto-adulto
Aceptación de entre padres e hijos.
5. El despegue una cantidad de
y partida de entradas y Realineamiento de las relaciones para
los hijos salidas al/del incluir a los parientes políticos y a los
sistema familiar nietos.
Afrontamiento de la discapacidad y
muerte de los miembros de la
generación mayor.
6. El ciclo Aceptación de la Mantenimiento del funcionamiento e
tardío modificación de intereses propios y del cónyuge, aún en
los roles presencia de la declinación fisiológica.
generacionales Exploración de nuevas opciones de rol
familiares y sociales.
Apoyo del rol más central de la
generación del medio.
Hacer lugar para la sabiduría de los
mayores, apoyándolos sin menoscabar

su funcionamiento.
Afrontamiento de las pérdidas (cónyuge,
hermanos, amigos) y preparación para la
propia muerte.
Balance de vida e integración.
12.5.1.3 Pittman: crisis familiares

a) Desgracias inesperadas:
1. Imprevisibles.
2. Ocurren tanto en familias funcionales como disfuncionales.
3. Búsqueda de culpables.
4. Oportunidad.
b) Crisis de desarrollo:
1. Universales.
2. Previsibles.
3. Determinadas por acontecimientos biológicos y sociales.
4. Se tiende a:
 Demorar los cambios.
 Castigarlos.
 Evitarlos.
 Impedirlos.
12.6 INTERVENCIONES EN TERAPIA FAMILIAR
12.6.1 Principios generales
12.6.1.1 Intervenciones Familiares

a) Ubicar el estado de agencia de cada individuo (auto-protección, auto-
asertividad, auto-expansión).
b) Ubicar el estado de comunalidad (ser con otros).
c) Ubicar la/s dimensión/es de disfuncionalidad.
 Evaluar y operar sobre los sistemas de regulación familiar.
 Facilitar la toma de conciencia de la necesidad de legitimar el
poder en el sistema (delegación participativa vs. usurpación de
poder).
 Evaluar la participación afectiva y la distribución de recursos.

 Evaluar obstáculos/amenazas, rupturas de guiones personales y

familiares.
12.6.1.2 Elección del instrumento técnico

1. En función del diseño terapéutico (cambio a promover):
a) Cambio en la capacidad de insight/comprensión de síntomas,
problemas o conflictos.
b) Cambio de una conducta en uno o varios miembros.
 Intervenciones dirigidas a síntomas/problemas/conflictos.
 Intervenciones dirigidas a las perturbaciones de la
comunicación reforzadoras de los mismos.
c) Cambio de creencias, expectativas o estilos atributivos.

d) Cambio de una interacción o vínculo.
2. En función del estilo, disposición y preferencias familiares:

 Técnicas verbales o gráficas.
 Técnicas expresivas, experienciales y dramáticas.
 Técnicas narrativas.
12.6.1.3 El uso de las tareas intersesión (TIS)

El concepto de agencia, tal como es definido por la perspectiva de la teoría
cognitivo-social, captura perfectamente la esencia de todos los significados
asociados a la experiencia de dominio.
Agencia se refiere a la capacidad para ejercitar control sobre la naturaleza y
la cualidad de la vida. El concepto de agencia personal (Bandura, 2001)
incluye intencionalidad y la previsión, la autorregulación y la
autorreflexividad sobre las propias capacidades. Ser agente es hacer que las
cosas sucedan por acciones propias y de manera intencional.
A través de la agencia, las personas ejercitan sus capacidades de
autodesarrollo, adaptación y cambio a lo largo de la vida.
Al ser “agente” se expresan recursos, sistemas de creencias, capacidades
autorregulatorias y se distribuyen roles y funciones con los cuales se
ejercitan las influencias personales.
La agencia se identifica dentro del campo más amplio de las necesidades
personales, y el domino es una de ellas. Existen necesidades dirigidas a la
búsqueda de operatividad, poder, excitación y tendencias motivacionales
dirigidas a la búsqueda de comunicación, intimidad y goce
Las TIS instrumentadas en el ámbito de la terapia familiar constituyen una
ventana privilegiada para la evaluación del modo en que los miembros de la
familia enfrentados a las tareas prescriptas pueden actuar de manera activa
y reflexiva en lugar de ser simples espectadores del acontecer cotidiano, o

de sentirse manejados por fuerzas externas e incontrolables. (Kirszman,

Salgueiro & Vega, 2008).
12.6.2 Areas de Intervención

 Intervenciones dirigidas a síntomas.
 Intervenciones dirigidas a la estructura familiar.
 Intervenciones dirigidas a las habilidades de resolución de problemas y
conflictos.
 Intervenciones dirigidas a las habilidades de comunicación.
 Intervenciones dirigidas a las representaciones familiares.
Ver imagen en la página siguiente.



Generalmente resulta insuficiente marcar la importancia de los sistemas

de creencias.
Éstos influyen fuertemente en el modo pesimista u optimista de afrontar y
de plantarse frente al mundo, y en los modos particulares en los cuales
facilitamos u obstaculizamos ese afrontamiento.
Las creencias son las que determinan qué valores nos rigen, qué desafíos
habremos de seleccionar como objetivos vitales, cuánto esfuerzo habremos
de poner en la persecución de los objetivos, cómo habremos de significar las
dificultades y los fracasos, y cuánto habremos de perseverar frente a la
adversidad.

Las familias sirven para mantener y reforzar los tipos de creencias que
sostienen cada uno de sus miembros individualmente. Las personas forman
parte de una familia y crean su propia realidad social.
Los procesos interactivos que se dan en el seno de una familia van dando
lugar a procesos de negociación en los intercambios comunicacionales.
Se marcan pautas o patrones, reglas implícitas y explícitas y ciclos de
interacción que se repiten.
12.7 PERTURBACIONES EN LA COMUNICACIÓN (PC)

A veces, la perturbación en el campo de la comunicación se muestra en
primer plano. Es el caso del autismo, o el de la esquizoidía. En esas
situaciones suponemos la presencia de un fuerte factor biológico. Pero aún
en esos casos, nada niega la existencia de una perturbación comunicacional.
La cultura contemporánea aprendió que las perturbaciones de la
comunicación pueden ser el centro de un motivo de consulta, el núcleo del
malestar. Esto ocurre, preferentemente, con muchos problemas en que están
involucradas las familias y las parejas. Basta que uno de los integrantes lo
caracterice de ese modo para que se ponga en marcha el operativo.
Comunicarse es algo tan necesario como conflictivo. Al comunicarnos
comenzamos a movernos dinámicamente en un sistema. Esto mismo puede
ser la fuente de muchas dificultades.
La comunicación es un proceso permanente. Así como no puede no haber
conducta, ni lenguaje, tampoco puede no haber comunicación.

Por comunicación entendemos la forma en que

nuestros actos y los de nuestro entorno se ven
afectados recíprocamente.
La comunicación es el conjunto de operaciones que
ponen en funcionamiento los individuos con el fin de
garantizar la identidad de los sistemas que
adscriben.
En el procesamiento de la información, la comunicación describe los

mecanismos por los que cada uno de los componentes de un sistema
registra las acciones recíprocas.
Las perturbaciones de la comunicación describen formas disfuncionales de
uno o varios operadores dentro de un sistema. En la medida en que las
acciones se cumplen de acuerdo con las expectativas de la organización,
cada operador es confirmado y sus actos son convalidados. Cuando ello no
ocurre se plantea un problema de la comunicación.
Para preservar la mente, el individuo necesita sostener su identidad
personal. Pero ello solo puede lograrse mediante la legitimación de los
demás.
El yo solo logra su confirmación a través de los otros (Laing, 1961). A su vez,
los otros solo existen en la medida que rigen ciertos acuerdos que los
convierte en un sistema de referencia o de pertenencia.
El individuo se ve confirmado por el grupo y el grupo sólo existe en la
medida que existe una vocación compartida de un conjunto de individuos.
Esa vocación adopta diferentes grados de involucración, intra e
interindividualmente.
Cada individuo recibe la legitimación de sus significados a través de
múltiples grupos y en su dinámica con cada uno de ellos contrasta las
diferentes experiencias ajustando sucesivamente sus significados. Hay un
grupo primordial que es la familia y múltiples grupos que se suceden a lo
largo de la vida.
La ubicación de las PC en el centro de la escena constituye un cambio en la
concepción psicopatológica que hace referencia al tema del diagnóstico
relacional.
En el marco de esta concepción decimos que las PC: intervienen en el
diagnóstico, el diseño, en las técnicas empleadas (concepción general de la
psicoterapia)
Incluye:
 Eje I: en relación al síntoma aquellos elementos que son reforzadores
 Eje II: aquello que es nuclear a cualquier estructura de personalidad: las
relaciones interpersonales.
¿Qué es lo que vemos en los hechos? Cuando nos ubicamos del lado de la
descripción sintomática, las PC las vemos en aquellos elementos que son

reforzadores de los síntomas. Por ejemplo, en un señor que es violento,

entendemos la PC en el refuerzo que la esposa hace al ofrecerle un gesto de
debilidad que promueve en él determinados sentimientos que
desencadenan, estimulan o disparan reacciones de impulsividad. Cuando
pensamos así seguimos pensando sintomáticamente, la PC es todavía
epifenoménica, como un acompañamiento pero no el centro del análisis.
Cuando en lugar de síntomas nos ubicamos en aquellos conflictos
interpersonales que son nucleares a cualquier estructura de la personalidad,
el señor tiene dificultad de comunicar sus sentimientos, de transmitir lo que
siente, se define como un modelo de perturbación esquizotípica de la
personalidad. Pero si tiene dificultad de expresar lo que siente tiene que
haber otro, uno no puede tener eso en el aire. Pero también es algo que se
agrega. Sigue siendo epifenoménico. Generalmente, a la hora de evaluar,
seguimos evaluando al señor.
En realidad recién ahora vamos teniendo instrumentos para evaluar los
vínculos, lo cual es totalmente diferente a evaluar las dimensiones
individuales de cada uno de los participantes en el vínculo. Evaluamos al
señor y vemos qué lo refuerza de la mujer o evaluamos a la mujer y
tratamos de ver cómo lo refuerza.
Sin dudas, no es fácil poner en el centro de la escena el problema de la
comunicación, no el problema de ella, ni el problema de él. De hecho, es lo
que venimos haciendo cuando intentamos hacer terapia de pareja, terapia
familiar o terapia grupal. Muchas veces la dificultad consiste en identificar el
problema de comunicación cuando no aparece en primer plano, y, en otras,
aún cuando lo podamos identificar no siempre es fácil encontrar el
instrumental para operar.
12.8 COMUNICACIÓN COMO UN ASPECTO DEL CAMPO MÁS

AMPLIO DE LA TEORÍA
Esta teoría a la que hacemos referencia es la del campo de las RELACIONES
INTERPERSONALES.
Nuestro tema es examinar cómo operan los agentes en interacción, esto
supone examinar sistemas y contextos. Describir relaciones interpersonales
es un fenómeno tan complejo que Hinde (1986) hace unos cuantos años
atrás estableció 8 campos o dimensiones.
12.8.1 Contenido de las interacciones

De qué tipo de relación se trata: docente-alumno, padres-hijos, novios, etc.
12.8.2 Amplitud o espectro de las interacciones

A mayor diversidad o mayor amplitud del espectro, mayor profundidad tiene
la relación. Por el contrario, cuanto más estrecho es el campo de la relación
tiende a ser más superficial. Cuanto más diversa es la experiencia que hay
en una relación interpersonal, tiene facilidad de ser más profunda. Una
forma de estrechamiento que vamos a encontrar en las perturbaciones de la

comunicación es el pegoteo, se va estrechando la diversidad, las personas

están todo el tiempo juntos y al final no tienen más remedio que volverse
superficiales, pierden profundidad.
12.8.3 Cualidad emocional

¿Qué sentimientos están presentes en la relación?
Cualidades, matices emocionales que tienen las relaciones.
12.8.4 Frecuencia
Esto es de gran importancia, las relaciones interpersonales se regulan de
acuerdo a la frecuencia.
12.8.5 Complementariedad de las relaciones

Tipo de asociación:
 Por semejanza (recíprocas).
 Por diferencia (complementarias).
Hinde dice que son más complejas las relaciones interpersonales donde hay
más dominio de la complementariedad. La complementariedad no siempre
se disfuncional, dos personas se pueden complementar productivamente.
12.8.6 Nivel de intimidad (tensión entre lo público y lo

privado)
La manera en la que se resuelve en el seno de una relación interpersonal, la
tensión entre lo privado y lo público. El le pregunta a ella ¿En qué estás
pensando?, “En nada, dice ella”, “Pero no, decirme qué estás pensando”. Es
el avance de lo público sobre lo privado, la manera en que se resuelve esto
es lo que determina la intimidad.
12.8.7 Nivel de percepción

“A” observando a los demás.
Los demás observando a “A”.
“A” observando que los demás lo observan.
Se produce una dialéctica entre estos diferentes niveles de percepción.
12.8.8 Grado de compromiso

Se refiere a cuántos proyectos se comparten.

La comunicación es el núcleo psicológico de las

relaciones interpersonales.
Las PC son los elementos que en el campo de la psicopatología

hacen de puente entre la realidad sintomática y las formas de ser.
Los fenómenos de la comunicación son los que operan como un
puente entre los aspectos sintomáticos de la disfuncionalidad y los
aspectos vinculados a la disfunción de la personalidad. Es lo que
une el trastorno del tener con el trastorno del ser.
Las PC son los modos disfuncionales en que se

distribuye el poder en las relaciones.
Las Perturbaciones de la Comunicación pueden ser de dos tipos:
12.8.8.1 De integración
 Inclusión histórica.
 Pertenencia.
Los seres humanos necesitamos relaciones

interpersonales porque tenemos una necesidad
basica que es la necesidad de afiliacion.
La razón fundamental por la cual las personas se relacionan entre sí es

porque desde el mismo momento en que nacen su primer desarrollo
incipiente de organización de un sí mismo, separarse y ser un ser humano
separado de otro, lo primero que necesitan es afiliarse. La afiliación es la
necesidad fundamental de los seres humanos. Al lograr afiliarse, que
significa integrarse con otros, se logran dos cuestiones fundamentales:
 alcanzar un sentimiento primordial de pertenencia.
 lograr la inclusión en una secuencia histórica.
Las relaciones interpersonales son indispensables para nuestra necesidad de

afiliación, esta necesidad de afiliación es para poder pertenecer y para poder
tener una historia.
Una pertenencia y una historia que es proximal y que tiene que ver con las
familias y una que es distal y tiene que ver con las sociedades. Nos
inscribimos en una historia familiar y social.
En este sentido pensemos en el poder amenazador que tiene la amenaza de
exclusión (SIDA, enfermedades crónicas o discapacidades, cuestiones de

minorías, etc). Y otras representaciones como el abandono temprano o las

que van asociadas a experiencias de migración.
Entonces la primera perturbación que se plantea es en aquella donde es
necesario integrarse el individuo al sistema y el sistema al individuo porque
la integración no es en una sola dirección y la persona necesita integrarse
porque integrarse implica pertenecer pero también la integración supone la
pérdida de una serie de características y, por lo tanto, se va a resistir a eso
mismo que busca y esta dialéctica es lo que vivimos todos los días
empezando por los vínculos más sencillos.
12.8.8.2 De asociación:
 Recíproca.
 Complementaria.
 Contradictoria.
Los conflictos interpersonales se plantean precisamente en las

correspondencias que suman y pasivizan y en las complementariedades.
Algunas de ellas son contradictorias y generan violencia otras no
necesariamente.
En las recíprocas hay identificaciones que se suman pasivizando al otro,
porque uno y otro son iguales y entonces en ese gesto se pasivizan. Se
entropizan, por ejemplo, la pérdida del deseo en las relaciones sexuales,
terminan siendo amigos, se pierde la motivación.
Las PC por diferencia lo que producen es tensión o violencia.
En las contradictorias, a uno le gusta una cosa, al otro le gusta otra y
terminan peleando, generando situaciones de insatisfacción sin poder
resolverlas.
Las más críticas de todas son las complementariedades disfuncionales
cuando uno tira para un lado y el otro para el lado contrario.

12.9 LUGAR DE LA FAMILIA EN PACIENTES CON

TRASTORNOS ALIMENTARIOS
Siendo que la Familia funciona como uno de los factores de mantenimiento
de mayor peso para personas que padecen un trastorno alimentario, es
primordial considerar el trabajo familiar en estos pacientes.
De cualquier modo, empezaremos por ubicarnos en qué entendemos por
psicoterapia a los fines de ir avanzando en el terreno específico del abordaje
familiar, teniendo en cuenta que consideramos a las familias como sistemas
pero sin olvidar que este “sistema familia” está compuesto por personas
(con sus propios significados, sus propias representaciones, creencias, etc.) y

que en última instancia las que sufren son las personas que conforman este
sistema.
Entendemos que la psicoterapia trata de hacer que una persona cambie, y
este cambio tiene que ver con que las personas puedan hacer algo con sus
significados, es decir, que puedan movilizar recursos (psicológicos) para
producir cambios en los significados.
Esto se debe al hecho de que esos significados sostienen la experiencia de
sufrimiento. Además, la psicoterapia es un proceso interactivo; en esta
situación de interacción que constituye el acto terapéutico hay alguien que
demanda y alguien que oferta, y esa demanda y esa oferta son expresiones
de un marco sociocultural determinado.
Sin duda, quienes buscan ayuda son personas que padecen un malestar, y la
experiencia de ese padecimiento puede tomar diversas formas.
En algunas oportunidades, la demanda es clara y entonces es fácil identificar
los componentes que conforman el malestar. En otras ocasiones, en cambio,
la demanda de ayuda es confusa y por lo tanto es mucho más difícil
identificar los núcleos del malestar. La demanda puede, además de diversa,
ser múltiple y involucrar a varios miembros de una familia. Esto último hace
que la demanda adquiera mayor complejidad, siendo necesario trazar como
primer objetivo del acto terapéutico el tallado y conformación de la misma.
Observamos que personas que desarrollan un trastorno alimentario viven
una forma de padecimiento específico. Y es en esta particular forma de
entender el padecimiento donde empieza a jugar lo integrativo.
Esta forma de padecer es el entrecruzamiento de varios determinantes:
 El padecimiento tiene un determinante histórico, o sea, se ha
organizado históricamente, por lo tanto, requiere estar motivado. Dicho
de otra manera, nadie sufre porque sí, no existe un sufrimiento que no
tenga una historia que lo justifique.
 Tiene que haber una circunstancia presente que recuerde o actualice el
sufrimiento, si no, éste se desvanecería.
 Para que alguien sufra es necesario que exista una cierta disposición
individual. Esto se refiere a los factores de predisposición individual y/o
familiar, que hacen que las personas se enfermen o padezcan de una
manera y no de otra (Garfinkel y Garner, 1982).
 Para que los individuos puedan realizar esta disposición, necesitan un
contexto en el cual esa disposición se exprese y actualice. Este
contexto, en general, contribuye a sostener, mantener y reforzar ese
padecimiento.
Integrar implica entonces encontrar perspectivas

desde las cuales se pueda entender la realidad de
ese padecimiento, no sólo desde la determinación
histórica, ni desde la manera en que el presente
condiciona, ni desde el individuo, ni desde el
sistema, sino desde alguna perspectiva en la que

estos cuatro aspectos sean percibidos en el mismo

nivel.
Conocemos perspectivas que observan lo que ocurre en la situación clínica

atendiendo a lo que les pasa a las personas y hay perspectivas que atienden
a lo que les pasa en el sistema. Una tercera perspectiva donde lo que se
observa es un punto intermedio, que no es ni el individuo, ni el sistema, es la
que se deriva del análisis de las funciones interactivas. El análisis de estas
funciones permite ubicar la expresión del malestar en un contexto relacional
que ensancha en lugar de restringir, amplifica en lugar de simplificar.
Estas actividades nos acercan a la naturaleza comunicacional y compleja del
sufrimiento individual.
Lo mismo ocurre con lo histórico y lo actual, la función motivadora y la
función reforzadora. Cuando uno ve a una persona que padece, que está
angustiada, se puede ver desde una perspectiva cuáles fueron las
circunstancias que llevaron a que esa persona esté angustiada y también
ver, desde otra perspectiva, cuáles son las circunstancias que hacen que esa
persona siga estando angustiada. El análisis constructivo del modo de
organización cognitiva de la experiencia nos permite incluir todas estas
perspectivas (Fernández-Alvarez, 1992).
Sin dejar de tener en cuenta las diferentes perspectivas y niveles, vamos a
adentrarnos en el mundo de las familias que padecen un trastorno
alimentario.
 La familia obra como amplificador de los valores y las tendencias
imperantes en la cultura.
 Frecuencia de temas relativos al peso, dietas, delgadez.
 Gran valoración por la apariencia juvenil.
 Familias con altos estándares en las expectativas de funcionamiento
individual.
Es frecuente encontrar familias con antecedentes (madres especialmente)

de TA.
Se encuentra una activa participación respecto a las hijas de tener un cuerpo
ideal, así como se busca el ideal en todo su funcionamiento
12.9.1 Co-ocurrencia familiar

 Historia familiar de trastornos afectivos es uno de los factores de riesgo
para el desarrollo de TA.
 Estudios insuficientes respecto si la predisposición es genética o
ambiental.
 Antecedentes de adicciones, alcoholismo.
 Antecedentes de Trastornos fóbicos, Trastornos obsesivo-compulsivo.

12.9.2 ¿Cuáles son algunos de los factores interpersonales

que intervienen?
 La familia funciona como uno de los factores determinante respecto a la
génesis, constitución y mantenimiento de los TA.
 Nos encontramos generalmente con Familias disfuncionales.
 Presentan un modo de comunicación distante con características
rígidas.
Algunas características típicas de estas familias:

1. Excesivo énfasis en el logro y el éxito.
2. Preocupación excesiva por temas vinculados al peso y apariencia
corporal.
3. Baja expresividad emocional.
4. Dificultad de conductas autónomas.
5. El deber anticipar y cubrir las necesidades de los otros.
6. El deber de cumplir con una imagen determinada.
7. Alta dependencia de los demás.
8. Mayor preocupación por la experiencia ajena que por la propia.
9. Mayor conexión con las necesidades de los demás.
Minuchin fue pionero en estudiar a las familias con Trastornos Alimentarios,
quien encontró las siguientes características :
 Enmarañamiento.
 Sobreprotección.
 Rigidez y esfuerzo por mantener el status quo.
 Falta de resolución de conflicto.
En la práctica clínica encontramos que estas características siguen vigentes

a pesar que Minuchin las observó por los años 70.
Sintetizando, podríamos decir que se trata de familias para quienes la
apariencia es prioritaria ante cualquier otro valor.
En estas familias el individuo se pierde en el sistema, por lo cual la
diferenciación interpersonal es pobre, con fronteras que definen la
autonomía muy debilitada.
En función de lo anterior las hemos descripto como: FAMILIAS DE
FOTOGRAFIA.

12.9.3 ¿Cómo abordar entonces estas familias? ¿Qué

hacemos cuando recibimos a un paciente o a su familia, o
a ambos?
En primer lugar se comienza por lo que denominamos el proceso de
admisión, que puede constar de varias entrevistas. Está a cargo de un
profesional admisor, quien realiza, por lo menos, una entrevista individual y
una entrevista familiar. Además se evalúa el estado médico-nutricional y se
realiza una entrevista en la que se aplican técnicas específicas de
diagnóstico psicológico.
Una vez finalizado este proceso, es el profesional admisor quien tiene a su
cargo la propuesta del plan de tratamiento del paciente y su familia. Desde
luego, la secuencia se va evaluando paso a paso y en función de la situación
clínica particular.
Estos diferentes niveles de evaluación nos permiten acceder con la mayor
minuciosidad a un diagnóstico integral del problema.
Muchas veces sucede que a partir de la consulta inicial se decide no
continuar con el proceso o se reorienta la consulta hacia otras áreas dentro o
fuera de la institución.
En ocasiones, incluso, el proceso de admisión en sí miso constituye todo el
contacto necesario, según lo que se evalúa en ese momento, ya sea porque
la situación de consulta no requiere de una indicación de tratamiento o
porque la situación viene planteada como una solicitud de orientación.
Lucía, de 18 años, viene a instancia de sus padres,

quienes la ven preocupada a menudo por temas
vinculados con la alimentación y siguiendo dietas
para bajar de peso. Se encuentra actualmente en
tratamiento psicoterapéutico con una profesional
externa a la institución con la que, indiferentes
momentos vitales, ha realizado breves períodos de
tratamiento. Lucía acude a la entrevista de buen
grado, en el marco de una consulta que la oriente
respecto a los problemas específicos con la
alimentación. En la entrevista se profundiza en la
naturaleza de la preocupación a la que hacen
referencia sus padres y las conductas
acompañantes: períodos restrictivos alternando con
períodos de desorden o descontrol alimentario.
Por otra parte, se investiga hasta qué punto han

afectado a su experiencia tales conductas. Se trata
de una adolescente funcional, inserta en un
proyecto de futuro, con una adecuada red social y,
específicamente, familiar, y que caracteriza su
relación psicoterapéutica como productiva y de gran
ayuda. Una (simple) pregunta acerca si es
consciente de cuáles son las situaciones que

motivan el cambio de una alimentación más normal

(sus propias palabras) por una alimentación
restrictiva o desordenada lleva a Lucía a vincular el
rol que la comida tiene como recurso para afrontar
estados emocionales negativos: aburrimiento, rabia,
enojo, etc. Esta vinculación le abre un territorio de
exploración muy cargado de significados que piensa
que puede recorrer con su terapeuta, quedando el
equipo como referente en función de los resultados
de esta exploración.
En otos casos, por el contrario, es tal la gravedad del problema que no

podemos darnos el tiempo necesario para llevar a cabo todas las etapas de
evaluación ordenadamente y es necesario tomar decisiones de forma
inmediata.
Un sábado por la mañana recibimos una llamada de

una mamá angustiada pidiendo una consulta
“urgente”. Su hija, Milagros, de 12 años, pesa 32 kg.
La recibimos esa misma mañana. La mamá dice:
“Yo me daba cuenta que venía comiendo muy
poquito, pero la llevé un par de veces en el último
tiempo a la pediatra y ella me decía: No se
preocupe, ya va a comer, si le insiste es peor. Esa
mañana, Milagros se desmayó jugando al hockey y
quien la asistió en la enfermería le prescribió una
consulta urgente
Efectivamente, Milagros se encontraba en estado de desnutrición: su índice

de masa corporal estaba por debajo de 17. No era posible, seguir los pasos
habituales del proceso de admisión. Por lo tanto, los indicadores del nivel de
gravedad, especialmente aquellos vinculados al cuadro físico de situación,
constituyen uno de los factores determinantes del proceso de toma de
decisión acercad de los pasos pertinentes a seguir. Las situaciones de
urgencia planteadas por alteraciones severas del estado anímico también
son frecuentes.
Al momento de recibir la situación clínica, es importante considerar como es
la conformación de la consulta.
Quién llama?, qué nos dice, de parte de quién viene, para quién pide la
consulta, quién o quiénes se presentan a la primera entrevista, desde
cuándo pensó en hacer esta consulta, porqué en este momento, quiénes
fueron los que le movilizaron, qué otros tratamientos o intentos de ayuda se
han realizado?

Es importante recoger estos factores referentes a la

evolución de la demanda porque constituyen
elementos de gran peso a la hora de evaluar el
pronóstico y las diferentes posibilidades de ayuda
con las que podamos contar.
Las demandas simples, agudas, con poca historia son, en términos

generales, de más rápida resolución y mejor pronóstico. Las demandas
complejas, en cambio, con indicadores de comorbilidad y largos años de
evolución, requieren recursos más elaborados en cuanto a su calidad y
cantidad y el pronóstico es más sombrío.
Es interesante observar cómo definen las personas implicadas lo que les
pasa, cómo describen su problema. Un indicador importante en el caso de
las familias son las discrepancias que generalmente se presentan entre los
miembros respecto a motivo de la consulta y cómo “narra” cada uno la
situación, qué grado de severidad le asignan, etc.
Otro aspecto en el que frecuentemente encontramos discrepancias se
observa en la atribución que hacen del problema por el que consultan,
porqué piensan que les pasa lo que les pasa, a qué atribuyen el malestar o
qué ideas tienen acerca de las causas que lo originan.
Mónica y Néstor, son los padres de Diego, de 13

años. Acuden a la primera entrevista muy
preocupados porque su hijo presenta desde hace
dos meses un estado de obsesión (palabras
textuales) con relación a su apariencia corporal, a
su peso y a lo que come o deja de comer. Cuando la
admisora les pregunta porqué a Diego le pasa esto
en este momento, exponen una acertada
descripción de lo que constituye el modelo de
vulnerabilidad al estrés. Dice el papá: “Bueno,
Dieguito siempre fue un chico gordito que tuvo
grandes dificultades en la escuela para integrarse
en los deportes, que él valor mucho, además de lo
que significan para los chicos las bromas acerca de
la gordura. Este año, cuando pegó el primer estirón
de la adolescencia, empezó la secundaria, a la que
le cuesta un poco adaptarse, empezó a sentirse
atraído por las chicas de otra manera, quiso
cuidarse y comenzó a hacer una dieta, y me pidió
que lo acompañara a correr y a jugar al fútbol. Bajó
los kilos que tenía de más, y no se lo puede creer
de contento que está. Pero tenemos miedo de que
se vaya par el otro lado. Por eso venimos”.
En esta breve narración están los componentes más importantes de la

demanda de ayuda y su conformación. Una respuesta rápida a ciertos

indicadores, una adecuada rotulación del problema: “obsesividad”, “pasarse

al otro lado” y una explicación de las causas del malestar que lo ubica en el
contexto más amplio de la problemática adolescente, sin indicadores de
discrepancia entre la visión del problema de ambos padres y la visión del
equipo profesional, permiten junto con la evaluación posterior de la
disposición de Diego a explorar con nosotros estas cuestiones, anticipar
buenos resultados. Es un ejemplo de consulta familiar preventiva.
Sin embargo, se presenta con mayor frecuencia situaciones discrepantes
respecto a la visión del problema en general.
(Fragmento de una sesión familiar después de 6

meses de iniciado el tratamiento)ç
Padre: no sé para seguimos acá. Fernanda está
exactamente igual que el primer día….
Madre: no estoy de acuerdo. Para mí está mejor,
mejor de ánimo. Algunos días no está tan bien pero
en general, yo la verdad doctora la veo mucho
mejor.
Terapeuta: vos qué decís Fernanda?
F.: yo me siento mucho mejor, ahora me puedo
sentar a comer en el almuerzo, no estoy haciendo
hiperactividad. Por otro lado a veces digo que me
quiero morir pero esto no es cierto, yo quiero que
ellos puedan verme bien, yo quiero que ellos se
queden tranquilos…. (los padres).
Fernanda es una paciente severamente restrictiva, con importantes
conductas de hiperactividad compensatoria, con descenso de peso
significativo, con una larga historia de tratamientos malogrados
(internaciones, hospital de día, ambulatorios) que solo lograron compensar
momentáneamente algunos indicadores biológicos. No obstante la severidad
de la situación, la paciente logró establecer una buena alianza con el equipo
y se dispuso a incorporar en forma gradual una mayor variedad y cantidad
de alimentos. Pero este proceso era demasiado lento y trabajoso y éramos
conscientes de la delgada línea sobre la que transitábamos. Además las
atribuciones familiares acerca de la situación no eran compartidas por todos
por igual, de modo que esto generaba mucha discrepancia respecto de los
niveles de compromiso e involucración con el tratamiento y las expectativas
de resultados, al punto de que por momentos se vio amenazada la
continuidad del tratamiento como queda reflejada en la viñeta anterior.
Ejemplo (continuación)
Padre: esto no es nuevo. Empezó hace siete años.
Siempre hemos hecho grandes esfuerzos. Y no
podemos pagar más. Yo siempre dije:” Si ella
tuviera un cáncer, un hígado podrido o necesitara
hacerse una operación, yo vendería mi casa, mi

auto, lo que sea necesario”. Pero esto….en estas

condiciones, no puedo. Hemos estado con esto siete
años. Tengo muchas cosas que hacer, que pagar….
Ella es grande, ella decide qué quiere hacer con su
vida….Ella elige estar en esta situación….
Queda claro que en la medida que el padre de Fernanda no pueda cambiar

los significados asociados con la causa del malestar de su hija, sus
comentarios y actitudes estarán teñidos por la idea de que el problema es
voluntario, es “elegido”. Mientras no pueda significar que son causa de un
profundo trastorno que la compromete íntegramente, mostrará en la relación
con su hija actitudes cargadas de crítica, de hostilidad, de desvalorización y
descalificación de los cambios alcanzados, por más pequeños que sean.
En la rotulación y atribución del problema no se agotan los elementos
constitutivos de la demanda que expresan los miembros de una familia,
también aparecen contenidos significativos con respecto a la búsqueda, o
sea, ¿qué quieren lograr con el tratamiento, cuáles son los cambios que
esperan, qué quisieran resolver? En este plano es bastante frecuente
encontrarnos con divergencias significativas.
Por ejemplo, que los padres esperen en primer lugar y casi como único
interés que el hijo recupere el peso perdido, o que deje de vomitar, o que
retome los hábitos alimentarios que consideran pertinentes. Por el contrario,
el paciente busca por diferentes medios lograr mantener el peso que ha
logrado perder, y en muchos casos, perder más aún.
Aquí nos encontramos con un importante obstáculo teniendo en cuenta que
para encarar una psicoterapia se requiere cierto acuerdo entre
paciente/familia y terapeuta en torno a los objetivos.
Una vez que se logra el imprescindible acuerdo mínimo en el interior de la
familia, y entre paciente/familia y equipo terapéutico, es necesario avanzar
en la evaluación del nivel de disponibilidad.
Tener en cuenta la disponibilidad de tiempo y recursos es clave a la hora de
planificar el curso de un tratamiento.
¿Qué representación tienen el paciente y su familia acerca de qué tiempo va
a llevar el proceso, la frecuencia de encuentros requerida, etc? Una vez
planteadas estas necesidades, se presentan en muchas oportunidades
diferentes obstáculos, objeciones con respecto a la posibilidad de participar
e involucrarse en el tratamiento.
El tema de la disponibilidad va variando según el grado de urgencia. En
situaciones donde el grado de emaciación es muy marcado, donde el
paciente presenta una disminución de peso significativa, o donde la familia
de pronto descubre que su hijo vomita de modo descontrolado, o sea
cuadros que implican indiscutiblemente una intervención inmediata, suele
darse una entrega incondicional a las indicaciones planteadas. Sin embargo,
una vez que el cuadro agudo disminuye, que sintomáticamente va cediendo,
aparecen francos signos en relación con la disminución de la disponibilidad
inicial. Este momento es especialmente peligroso, ya que la interrupción en

momentos anteriores a los que se consideran oportunos conduce a aumentar

sensiblemente la posibilidad de recaídas.
Un momento importante del proceso de admisión es aquél en el cual se
reúnen todos los elementos antes mencionados y se construye el diseño del
tratamiento. Es aquí donde se cruzan las distintas variables de la evaluación
en sus distintas áreas.
A partir de ello, se formula un plan de tratamiento “a medida” para cada
paciente y cada familia. Para ello se cuenta con un menú de diferentes
opciones en cuanto a:
 Modalidad: ambulatoria, hospital de día, internación domiciliaria,
internación institucional e intervención en crisis.
 Enfoque: terapia individual, terapia familiar, asistencia médico-
nutricional, seguimiento psiquiátrico, talleres de técnicas expresivas,
corporales e intervenciones grupales (terapia de grupo o
psicoeducativas).
Son diversas las variables a tener en cuenta en el momento de seleccionar la

modalidad más adecuada.
Ninguna propuesta resultará eficaz en la medida en que no sea posible
implementarla. Un aspecto importante del trabajo artesanal cuando se
elabora un diseño de tratamiento, es tener en cuenta todas las variables que
están en juego.
Otro de los momentos fundamentales es cuando entramos en el momento de
la entrevista de devolución que es la última intervención dentro del proceso
de admisión y antes de comenzar el proceso del tratamiento.
Esta entrevista es lo suficientemente importante como para constituir un
proceso en sí misma.
El proceso de admisión, ya mencionamos, culmina cuando contamos con los
elementos necesarios para diseñar la propuesta de tratamiento al paciente y
su familia. Esta propuesta trata de ser lo más detallada posible: cómo
entendemos el problema y cómo evaluamos cuál es la mejor forma de
proceder a su tratamiento.
Esta entrevista incluye los costos, el tiempo estimado de tratamiento, la
frecuencia de los encuentros, quiénes consideramos que deben estar
involucrados, las diferentes fases del tratamiento, los objetivos de cada una
de las fases y cuáles son los obstáculos previsibles y las situaciones que
esperamos que sucedan en el futuro, momentos particulares, especialmente,
momentos críticos.
Consideramos de suma importancia la presencia de toda la familia o por lo
menos del paciente que padece el trastorno alimentario y sus padres o
quienes están a cargo del tratamiento.

Como se observa, la familia participa desde el

primer momento de la consulta.
12.10 FASES DEL TRATAMIENTO

Conceptualizamos tres etapas o fases en el proceso de tratamiento.
En la primera, o fase inicial, se focaliza fundamentalmente en el
establecimiento de la relación terapéutica. El propósito es alcanzar un
cambio o mejoría en el ámbito de lo sintomático, mejorar el estado de
nutrición y disminuir o, si es posible, controlar las conductas alimentarías
alteradas. En esta etapa también se exploran las creencias, distorsiones
cognitivas y trastornos perceptuales más vinculados a la experiencia
inmediata del malestar.
Teniendo en cuenta los diversos obstáculos iniciales, es fundamental ir
realizando desde el comienzo un proceso gradual, lento y progresivo. Uno de
los primeros objetivos de la psicoterapia individual es que el paciente
evolucione hacia un estado en el que el cambio comience a ser posible. Esto
se logra construyendo una motivación para el cambio y combatiendo la
naturaleza egosintónica de muchos de los síntomas.
Lo central de la primera fase del tratamiento tiene que ver con la ayuda a
pacientes reacios a participar en un proceso continuado de construcción de
la motivación para el cambio y, luego, la ayuda para desarmar la necesidad
de conservar los síntomas. Esto se logra a través de diferentes estrategias:
el ofrecer apoyo, aliento, el focalizarse en las experiencias de sufrimiento, el
tratar de desentrañar el significado que tiene para cada paciente el
problema alimentario, el tener en cuenta sus expectativas, el reconocer su
dificultad para cambiar y, también, el malestar que le produce la
perspectiva del cambio de hábitos, valores, ideas y creencias disfuncionales.
En el espacio familiar se acompaña el trabajo terapéutico de las distintas
etapas. Lo que caracteriza la primera fase en el ámbito de lo familiar es
recoger una breve historia y circunstancias de vida con una perspectiva
intergeneracional. Se explora el impacto de la enfermedad sobre el estilo
de vida y viceversa, cuál es la influencia del estilo de vida sobre la
manifestación del trastorno, cuáles son las percepciones individuales de
cada miembro acerca de los demás en cuanto a sus debilidades y también
sus recursos.
Es frecuente que en este período la familia empiece a descubrir la verdadera
naturaleza del problema, a observar situaciones que, si bien se venían
sucediendo desde hace bastante tiempo, se mantenían en secreto.
Situación coherente en estas familias donde el lema (al menos uno de ellos)
es “aquí estamos todos bien”, familias que necesitan mostrarse como casi
perfectas, donde la evitación del conflicto y la aparente armonía son
altamente valoradas

Por lo tanto, uno de los objetivos que se deben trabajar en la terapia familiar
es la aceptación del problema planteado y fundamentalmente el logro de la
involucración familiar: que la familia vaya pudiendo atribuir a su propio
contexto algunos aspectos del desarrollo y del mantenimiento del trastorno
alimentario que presenta su hijo.
En síntesis, en esta etapa tanto en el nivel

individual como en el familiar se intenta lograr un
afianzamiento de la relación paciente/familia con el
equipo terapéutico. Se espera que en este momento
paciente y su familia acepte las condiciones y se
trabaja apuntando a ese objetivo.
La fase intermedia se inicia cuando los objetivos de la fase anterior se han

alcanzado, el cuadro inicial ha mejorado significativamente, la relación
terapéutica se ha establecido y no existen riesgos clínicos.
Consideramos que es el momento de encarar “los grandes temas”,
justamente los temas que sostienen la patología, los significados asociados a
los sintomático como algo deseable, los modos particulares de
procesamiento de la información circundante, las sensaciones y experiencias
negativas, los temas vinculados a la baja autoestima y la autoconfianza, y,
especialmente en los adolescentes, las dificultades para individuación y el
funcionamiento autónomo.
El proceso de exploración debe extenderse a los sentimientos y emociones.
De este modo el tránsito hacia los objetivos de la segunda etapa se va
haciendo de forma gradual. Cabe recordar que una característica de estos
pacientes es la dificultad para la expresión afectiva. En muchos casos, ni
siquiera existe registro de las emociones y sentimientos subyacentes a
determinados estados internos; en otros casos, por mecanismos de
disconfirmación han aprendido a no confiar en lo que sienten. El proveer en
la terapia condiciones de exploración y validación de los sentimientos genera
también experiencias correctoras con efectos terapéuticos poderosos.
En el ámbito de lo familiar, el indicador que permite evaluar el paso a la
segunda etapa es la aparición de situaciones de confrontación intrafamiliar,
o incluso, en algunas oportunidades, con el equipo terapéutico.
No tenemos que dejar de tener en cuenta que se trata de situaciones que de
no mediar (en general) algún estado de urgencia no se produciría la
consulta.
Por lo tanto son situaciones con alto grado de resistencia al tratamiento.
Este estado de cosas implica la necesidad de buscar el modo más adecuado
de intervenir. Generalmente resulta exitoso el utilizar intervenciones
indirectas, lo cual permite a los pacientes estar más dispuestos a llevar
adelante el proceso.
En este punto FUNDAMENTAL tener en cuenta el criterio de accesibilidad, o
sea de encontrar los aspectos más facilitadores, de mas fácil acceso.

Vinculado con este concepto, comenzar por los recursos con los que
cuenta la familia es un muy buen camino de acceso.
Sin dudas, que comenzar por los recursos es un concepto que rompe con una
tradición en la terapia familiar donde regía focalizar fundamentalmente en
los déficits, en todo aquello que no tienen, en lo que les falta, en lo que
“hacen inadecuadamente”, etc.
Por lo tanto, el camino es comenzar por lo “que

pueden, por lo positivo, por lo que tienen facilidad y
posibilidad de hablar, etc”, lo cual permite ir
avanzando sobre los espacios más difíciles, oscuros,
deficitarios.
Celina, de 16 años, es traída a la consulta por sus

padres desde una ciudad del interior del país,
después de una llamada telefónica solicitando
atención urgente. Había intentado suicidarse en dos
ocasiones durante la última semana, se encontraba
severamente deprimida, su patrón alimentario era
caótico, con atracones y vómitos autoinducidos. En
los últimos seis meses venía realizando tratamiento
farmacológico, el cual había comenzado tras una
crisis parecida a la actual y a raíz de la cual se la
interna durante cuatro días en una institución
psiquiátrica. Se encontraba medicada con
antipsicóticos, antidepresivos y ansiolíticos. Su peso
en el momento de la admisión superaba las
expectativas de su peso teórico en algo más del
10%. Se comienza el proceso de admisión mientras
se instrumentan medidas para garantizar la
seguridad de Celina. Se indica un plan de reducción
de la medicación, particularmente la antipsicótica y
ansiolítica.
Una vez cumplida la admisión, y ante la verificación

reantecedentes familiares significativos y un patrón
generalizado de inestabilidad en distintos patrones
biológicos y psicológicos, se incorpora al esquema
de medicación un estabilizador. A partir de ese
momento la apuesta pasa por dos ejes: el poder
establecer una alianza terapéutica fuerte con Celina
que ayude a interrumpir el ciclo de autoagresión y
el trabajo intensivo con la familia por la presencia
de claros indicadores de disfuncionalidad. Éstos son
los ejes que se trabajan en la entrevista de
devolución con Celina y sus padres, y la propuesta
de tratamiento.

Nos encontramos con una situación de alto riesgo; sin embargo, una vez más
es fundamental tener en cuenta los recursos de los que disponen la
paciente y su familia para llevar adelante la propuesta planteada.
Ninguna propuesta es eficaz en la medida que no

sea posible implementarla.
Por último, la última fase o fase de seguimiento, tiene como objetivo central
prevenir posibles recaídas. La idea no es sólo aprende a resolver las
situaciones cotidianas de malestar de una manera más efectiva, sino
también poder anticipar las situaciones en las que pueda ser probable que
surja ese malestar.
Por lo tanto, detectar las señales de alarma e intensificar el conocimiento de
las propias limitaciones son objetivos de esta etapa, junto con el
reconocimiento de la necesidad de mantener los cambios logrados
Fernanda, de 18 años, después de tres años de

tratamiento y ya en la última etapa del mismo, se
ve nuevamente enfrentada a la necesidad de un
nuevo cambio: la familia tiene que trasladarse a
otro país debido a la actividad que el padre realiza.
La familia de Fernanda realizó doce traslados antes
de comenzar el tratamiento y, de hecho, una de las
causas que se evaluó como influyente en el
desencadenamiento de su trastorno alimentario fue
su última mudanza. En ella sufrió enormemente por
la pérdida de una red social muy fuerte que había
logrado formar.
Sin duda, este nuevo hecho constituye un riesgo en
relación con su enfermedad, tanto mayor si esta
mudanza se hubiera producido en los comienzos
del tratamiento. A esta altura había podido lograr
una estabilización emocional, nutricional e
interpersonal adecuada a sus necesidades. Sin
embargo, cuando irrumpe esta noticia, le
sobreviene un temor intenso a “volver atrás”. Pero
la experiencia del logro de cierto nivel de autonomía
y la adquisición de recursos suficientes para
sostener, incluso, al resto de la familia le permiten
superar la situación y poner a prueba los logros
alcanzados.

Para asegurar, o al menos aumentar al máximo, el porcentaje de

mantenimiento de la recuperación alcanzad, se realizan entrevistas de
seguimiento, cada vez más espaciadas, a lo largo de cinco años. Esto
permite ir testeando el estado del paciente y de qué modo preserva su
recuperación, además de ir verificando, ante nuevas experiencias vitales,
cómo y con qué eficacia se despliegan los recursos adquiridos.
12.11 IMPORTANCIA DEL EQUIPO TERAPÉUTICO

El trabajo en equipo implica el trabajo coordinado de un grupo de
profesionales tras la consecución de un objetivo. La puesta en marcha de un
equipo de trabajo es un proceso complejo que tiene una historia, pasa por
diferentes fases, y sufre múltiples entradas y salidas. La simple reunión de
un grupo de personas para realizar un trabajo no significa constituir un
equipo de trabajo. El equipo exige mucho más: coordinación, comunicación
entre sus miembros, complementariedad, lealtad hacia el equipo, etc.
La tarea encomendada debe justificar la formación de un equipo de trabajo,
dada su envergadura, y una de las primeras labores que debe cumplir es una
clara definición de objetivos y clarificación de roles.
Consideramos que el trabajo en equipo es una necesidad, ¿por qué?
La multiplicidad de factores intervinientes en la etiología y en la expresión de
los trastornos alimentarios exige a esta altura del conocimiento sobre el
tema, una visión no unicista y/o dogmática que enfatice alguna de las
variables en detrimento de las otras. Pero más allá de la diversidad de
factores que operan en el origen y en el curso de los trastornos alimentarios
en el tiempo, enfatizamos la complejidad en la presentación clínica y la
frecuencia de concurrencia con otras condiciones clínicas. La presentación
múltiple, la diversidad de factores y de variables intervinientes requieren una
multiplicidad de recursos: en las personas y en las intervenciones.
Al describir las condiciones generales del trabajo en quipo también
resaltamos que éste no es simplemente la suma de intervenciones
individuales. Esto explica porqué una excelente intervención es fundamental
pero no suficiente para lograr resultados positivos. Este aspecto marca la
diferencia entre multidisciplina e interdisciplinar.
Por otra parte, cada vez más se verifica que el trabajo en equipo es un
recurso que aumenta significativamente los resultados.
Carolina (43) presenta desde la adolescencia un

trastorno alimentario que atravesó distintas etapas
como es común en estas pacientes. En el momento
de la consulta presentaba importantes conductas
purgativas: vómitos, abuso de diuréticos y
anorexígenos, e hiperactividad. Presentaba,
además, un cuadro severo de compulsión a las
compras. No obstante la gravedad del cuadro
descrito, la paciente había sido capaz a lo largo de
los años de preservar su trabajo y mantenerlo con

mucho esfuerzo.
Una vez cumplido el proceso de admisión se evalúa
en el equipo, como uno de los primeros objetivos
para el trabajo terapéutico es el control de
compulsión a las compras que había llegado a
afectar seriamente el patrimonio personal y familiar,
además de generar en la paciente y su familia un
intensivo malestar e importantes situaciones
conflictivas de mucha confrontación. Paralelamente,
en el espacio de asistencia nutricional se fueron
estableciendo pautas para la supresión de las
conductas de riesgo que amenazaban su salud,
logrando una disminución significativa en la
frecuencia de vómitos y en el consumo de
sustancias.
Se estableció, asimismo, un plan de medicación

psicofarmacológica para coadyuvar con el logro de
estos objetivos sobre la base, fundamentalmente,
de la indicación de fluoxetina en dosis de 60 mg.
diarios. El tratamiento fue avanzando muy
lentamente, con avances y retrocesos. Cualquier
situación externa ponía en jaque los escasos y aún
débiles cambios alcanzados. La variable de ajuste
pasaba siempre por la recaída en las riesgosas
conductas purgativas y la resistencia, y , a veces,
franca negativa a realizar los controles médicos
correspondientes, lo cual generaba en el equipo, y
particularmente en el profesional a cargo de la
asistencia médico-nutricional, intenso temor y
preocupación frente a la descompensación de los
parámetros biológicos.
Se trata de un ejemplo de alta demanda de la paciente y su familia por lo

cual hubiera sido muy difícil (por no decir imposible) de no haber un equipo a
cargo. Un profesional por más idóneo y experimentado, no le es posible
abordar situaciones en las que están comprometidos diferentes niveles de
tanta complejidad.
Podríamos decir que, en el caso particular de los

trastornos alimentarios, el trabajo en equipo, más
que una necesidad, es una condición para llevar
adelante un proceso de tratamiento.

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 Varios. 2004: “Trastornos de la Alimentación: Tema especial”. Revista
Argentina de Clínica Psicológica, Vol. XIII, Nº 2 Argentina de Clínica


Kirszman, D. Introduccion A Terapia Familiar. Terapia Familiar en TCA

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Módulo II. Tema 12.

12 Terapia familiar en TCA....................................................2

 - Máster en intervención multidisciplinar para Trastornos de la Conducta Alimentaria, Trastornos de la Personalidad y

12.9.3...............¿Cómo abordar entonces estas familias? ¿Qué

- Máster en intervención multidisciplinar para Trastornos de la Conducta Alimentaria, Trastornos de la Personalidad y

12 TERAPIA FAMILIAR EN TCA

- Máster en intervención multidisciplinar para Trastornos de la Conducta Alimentaria, Trastornos de la Personalidad y

Si las reglas funcionan, el sistema funciona. Como todo sistema, la familia

¿Existe un funcionamiento Familiar óptimo?

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12.3 NUEVAS CONFIGURACIONES FAMILIARES

Por ejemplo, el criterio de “cosanguineidad” o el

Se trata de diferenciar entre las llamadas “familias tradicionales” y las

La importancia de conocer y diferenciar estas nuevas organizaciones

No confundir eventos con disfuncionalidad.

Por ejemplo, una familia puede vivir una situación

Un divorcio puede producirse dentro de una familia funcional o por el

- Máster en intervención multidisciplinar para Trastornos de la Conducta Alimentaria, Trastornos de la Personalidad y

condiciones de considerar todas estas variables de modo que puedan

Otro ejemplo es en relación a las familias

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12.4 DIMENSIONES PARA LA DISTINCIÓN ENTRE FAMILIAS

12.4.1 Representaciones de la organización de la experiencia

Existe una relación recíproca entre estas dos

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Del interjuego entre lo cognitivo y lo constructivo surge una organización:

Las estructuras de significado así caracterizadas se ordenan jerárquicamente

Ahora bien, estas estructuras de significado pueden ser funcionales o

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sufren, no encuentran sentido a su sufrimiento, y su sufrimiento pasa a

En síntesis, la caracterización del malestar se

Ubicamos a la familia en el cruce de las representaciones colectivas y las

12.4.2 ¿Cuál es el papel de la familia en la disfuncionalidad

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2. La familia se suma al problema. Hay dos alternativas, dos modos de

El punto de mira es el sistema de relaciones, lo disfuncional

Hablamos de disfuncionalidad familiar cuando

12.5 CICLO VITAL FAMILIAR

12.5.1.1 Steinglass: Maduración sistémica

Fase Apego Establecimiento de la identidad.

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12.5.1.2 Carter y McGoldrick

Ver imagen en la página siguiente.

Estadios del ciclo de vida familiar

1. Entre Diferenciación de sí mismo en relación a

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12.5.1.3 Pittman: crisis familiares

12.6 INTERVENCIONES EN TERAPIA FAMILIAR

12.6.1 Principios generales

12.6.1.1 Intervenciones Familiares

- Máster en intervención multidisciplinar para Trastornos de la Conducta Alimentaria, Trastornos de la Personalidad y

 Evaluar obstáculos/amenazas, rupturas de guiones personales y

12.6.1.2 Elección del instrumento técnico

c) Cambio de creencias, expectativas o estilos atributivos.

2. En función del estilo, disposición y preferencias familiares:

12.6.1.3 El uso de las tareas intersesión (TIS)

- Máster en intervención multidisciplinar para Trastornos de la Conducta Alimentaria, Trastornos de la Personalidad y

de sentirse manejados por fuerzas externas e incontrolables. (Kirszman,

12.6.2 Areas de Intervención

Ver imagen en la página siguiente.

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