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Carrera de Fonoaudiología
ANAMNESIS
Nombre:______________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________________Edad: _______________________
Motivo de consulta:_____________________________________________________________
Datos proporcionados por: ____________________________Parentesco__________________
Dirección: _________________________________________Teléfono____________________
Escuela :__________________________________________Curso:_____________________
2.- HISTORIA FAMILIAR (Con quién vive el niño, consignar todos los integrantes).
PARTO
Características: ________________________________________________________________
Presentó dificultades:__________________________________________________________
APGAR: _________ Peso____________ Talla______________ Circunferencia Craneal
_________
Presentación del recién nacido: ____ Cefálico _____ Podálico
Coloración:____________________Asfixia?_______________Malformaciones:____________
Necesitó hospitalización? Por qué?:________________________________________________
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ANTECEDENTES COMPORTACIONALES
Su Hijo Habitualmente es:
Inquieto_________Desobediente__________Egoísta________________
Agresivo_______Desconcentrado_________Impulsivo_________Berrinchero______________
Otras________________________________________________________________________
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Cuales son los juegos que mas le gustan?_____________________
Juguetes?__________________ Comidas?___________________
Postres?___________________ Programas?_________________
Personajes?
__________________________Otras________________________________________
Quienes son sus mejores
amigos?_____________________________________________________
7.-OBSERVACIONES
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ALUMNO/A FONOAUDIOLOGO/A