Nº REGISTRO:

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES, INCIDENTES P

INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR :

1 RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO

4 TIPO DE ACTIVIDAD
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTRO

6 RAZÓN SOCIAL 7 8 DOMICILIO 9 TIPO DE ACTIVIDAD

RUC
O DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

11 12
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: Nº DNI/CE

14 15 16 17 18 19 20 TIEMPO DE 21
EXPERIENCIA EN EL N° HO
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO
ÁREA TURNO TIPO DE CONTRATO PUESTO DE TRABAJO EN LA J
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M
D/T/N (A

ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

22 MARCAR CON (X) SI ES ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

ACCIDENTE DE TRABAJO INCIDENTE PELIGROSO INCIDE

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
23 24 25
FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL H
OCURRENCIA LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) SÓLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO 28

26 27 GRADO DEL ACCIDENTE

GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)

ACCIDENTE ACCIDENTE PARCIAL

ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL
LEVE INCAPACITANTE PERMANENTE
MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

30 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADA (De ser el caso):

31 DESCRIBA CÓMO SUCEDIÓ EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
H1B1Agregar más filas

32 ¿POR QUÉ SUCEDIÓ EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE?

33 34
¿Qué medidas correctivas se implementarán para eliminar la causa que
INDICAR RESPON
originó el accidente de trabajo, incidente peligroso o incidente?
DE LA IMPLEMEN

1.-

2.-

H1B2Agregar más filas

 32 ENFERMEDAD OCUPACIONAL

36 37 38 39 40 41
NÚMERO DE
TRABAJADORES QUE
TIPO DE AGENTE QUE ADQUIRIERON ENFERMEDAD
OCUPACIONAL ÁREAS DONDE SE CAUSAS QUE
ORIGINÓ LA ENFERMEDAD NOMBRE DE LA MEDIDAS
ADQUIRIÓ LA ORIGINARON LA
OCUPACIONAL ENFERMEDAD CORRECTIVAS
ENFERMEDAD ENFERMEDAD
(VER TABLA REFERENCIAL OCUPACIONAL IMPLEMENTAR
OCUPACIONAL OCUPACIONAL
N°1 )
PRIMER SEGUNDO
SEMESTRE SEMESTRE

H1B3
Agregar más filas

44 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO

Manipulación inadecuada
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psic
de carga
Diseño de puesto
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 D2 Estrés laboral
inadecuado

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunica

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, Indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

45 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha:

Nombre: Cargo: Fecha:

, ENFERMEDADES OCUPACIONALES, INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS
INCIDENTES

DEL EMPLEADOR :
5
TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

ERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

TIPO DE ACTIVIDAD 10 Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

13
Nº DNI/CE EDAD

N° HORAS TRABAJADAS
EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del suceso)

/ INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

E TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

INCIDENTE
TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO

28 29
Nº
TRABAJADORES
Nº DÍAS DE
AFECTADOS O
DESCANSO
POTENCIALMENTE
MÉDICO
AFECTADOS
(De ser el caso)
(De ser el caso)

E DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE?

35 FECHA DE
INDICAR RESPONSABLES EJECUCIÓN
DE LA IMPLEMENTACIÓN DÍA MES AÑO
DAD OCUPACIONAL
42 43

MEDIDAS
FECHA DE
CORRECTIVAS A RESPONSABLE
EJECUCIÓN
IMPLEMENTAR

CIAL 1: TIPOS DE AGENTES

PSICOSOCIALES

Hostigamiento psicológico P1

Estrés laboral P2

Turno rotativo P3

Falta de comunicación y entrenamiento P4

Autoritarismo P5

Otros, indicar P6

EGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Firma:

Firma: