ENTREVISTA FARMACEUTICA. PROBLEMAS DE SALUD FECHA. HOJA.

PROBLEMA DE SALUD. INICIO. PROBLEMA DE SALUD. INICIO.

PROBLEMA DE SALUD. INICIO. PROBLEMA DE SALUD. INICIO.

OTRA INFORMACION RELEVANTE. ALERGIAS, INTERVENCIONES QUIRURGICAS, OTROS ANTECEDENTES.

Información básica a obtener de los problemas de salud PS. 1. Preocupación y expectativa del paciente respecto al PS. 2. Percepción sobre el control el
PS. Síntomas, signos, parámetros cuantificables asociados a la evolución de la enfermedad, interpretación de los parámetros cuantificables. 3. Situaciones o
causas de descontrol del PS. 4.Periocidad de los controles médicos. 5. Habitos de vida higienico dietéticas relacionadas con el problema de salud.
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PROBLEMA DE SALUD. INICIO. PROBLEMA DE SALUD. INICIO.

PROBLEMA DE SALUD. INICIO. PROBLEMA DE SALUD. INICIO.

PROBLEMA DE SALUD. INICIO. PROBLEMA DE SALUD. INICIO.

Información básica a obtener de los problemas de salud PS. 1. Preocupación y expectativa del paciente respecto al PS. 2. Percepción sobre el control el
PS. Síntomas, signos, parámetros cuantificables asociados a la evolución de la enfermedad, interpretación de los parámetros cuantificables. 3. Situaciones o
causas de descontrol del PS. 4. Periocidad de los controles médicos. 5. Hábitos de vida higiénico dietéticas relacionadas con el problema de salud.
ENTREVISTA FARMACEUTICA. MEDICAMENTOS FECHA. HOJA.

Medicamento. Percepción de efectividad. Como le va? Fecha de inicio.

Principio activo. Fecha de finalización.
PS que trata. Forma de uso y
Pauta prescrita administración.
Percepción de seguridad. Algo extraño?
Pauta usada Observaciones.

Prescriptor.

Medicamento. Percepción de efectividad. Como le va? Fecha de inicio.

Principio activo. Fecha de finalización.
PS que trata. Forma de uso y
Pauta prescrita administración.
Percepción de seguridad. Algo extraño?
Pauta usada Observaciones.

Prescriptor.
Medicamento. Percepción de efectividad. Como le va? Fecha de inicio.
Principio activo. Fecha de finalización.
PS que trata. Forma de uso y
Pauta prescrita administración.
Percepción de seguridad. Algo extraño?
Pauta usada Observaciones.

Prescriptor.
ENTREVISTA FARMACEUTICA. MEDICAMENTOS

Medicamento. Percepción de efectividad. Como le va? Fecha de inicio.

Principio activo. Fecha de finalización.
PS que trata. Forma de uso y
Pauta prescrita administración.
Percepción de seguridad. Algo extraño?
Pauta usada Observaciones.

Prescriptor.
Medicamento. Percepción de efectividad. Como le va? Fecha de inicio.
Principio activo. Fecha de finalización.
PS que trata. Forma de uso y
Pauta prescrita administración.
Percepción de seguridad. Algo extraño?
Pauta usada Observaciones.

Prescriptor.
Medicamento anterior
Nombre. Nombre. Nombre. Nombre.
Principio activo. Principio activo. Principio activo. Principio activo.
Para qué sirve? Para qué sirve? Para qué sirve? Para qué sirve?

Observaciones. Observaciones. Observaciones. Observaciones.

Parámetros del paciente Hoja.
Medidas antropométricas Tensión arterial

Fecha Talla Peso IMC Pet. Abdom Ind. Cin/Cad Fecha Hora PAS PAD Fr.Car

Glucemia capilar

Fecha AD DD AA DA AC DC

Datos de laboratorio

Fecha Hb1Ac Glu-Bas Col-T TG LDLc HDLc

Estado de Situación Fecha. Hoja.
Paciente: Raúl Quispe Velásquez

Género: Masculino Edad: 60 años IMC: 32 Alergias: No conocidas

Problemas de salud Medicamentos Evaluación I.F.

Inicio Problema de Controlado Preocupa Desde Medicamento Pauta N E S Clasif. Fecha
salud *Principio activo Prescrita Usada RNM Inicio
03/03/16 Miocardiopatia B 03/03/16 Propanolol 40mg ½-0-½ ½ -0- ½
01/08/16 Dislipidemia N B 01/08/16 Gemfibrozilo 600mg 0–0–1 0 –0– 1
07/07/17 Prediabetes S B 07/07/17 Metformina 800mg 0– 1 – 0 0 –1– 0

*Diagnostico medico documentado Preocupa. P*Poco- R*Regular- B*Bastante Evolución. N*Necesidad- E*Efectividad- S*Seguridad

OBSERVACIONES: fecha Parámetros

Antes de consultar al médico por sus dolores de cabeza, el PAS media *mmHg PAD media *mmHg
paciente olvidaba tomar sus medicamentos, para su 10/09/16 128 87
30/09/16 128 88
dislipidemia y miocardiopatia 11/10/16 135 90
01/11/16 136 91
RNM Medto. Implicado Clasificación RNM Causa *PRM Observaciones *Juicio del farmacéutico
Plan de actuación Fecha. Hoja.

N* Objetivo *Descripción Fecha *planteamiento Prioridad Conseguido Fecha

Intervenciones farmacéuticas
Descripción y Planificación Objetivo relacionado *N Fecha. Inicio, control, resultado
 Intervenciones farmacéuticas
Descripción y Planificación Objetivo relacionado *N Fecha. Inicio, control, resultado
Entrevistas sucesivas. Fecha. Hoja.

Fecha Prob. Salud y Motivo de visita Observaciones Próxima revisión

Hoja de intervención Resultados Negativos asociados a la medicación
Identificación Acción
Fecha. RNM. Fecha. Objetivo.
Clasificación RNM *marca 1 Situación del PS *marca 1 Que se pretende hacer para resolver el problema
Problema de salud no tratado Problema manifestado Intervenir sobre Modificar la dosis
Efecto del med. Innecesario Riesgo de aparición La cantidad de los Modificar la dosificación
Inefectividad no cuantitativa Medición inicial. Medicamentos Modificar la pauta *redistribución de la cantidad
Inefectividad cuantitativa Intervenir sobre la Añadir un medicamento
Inseguridad no cuantitativa Estrategia Retirar un medicamento
Inseguridad cuantitativa Farmacológica Sustituir un medicamento
Medicamento *s* implicado *s* Intervenir sobre la Forma de uso y administración del medicamento
Código Nombre, Potencia, Forma Farmacéutica educación
Al paciente Aumentar la adhesión al tratamiento
Educar las medidas no farmacológicas
No está clara
Descripción
Causa. Identificación del PRM *seleccionar cuantas considere oportuna
Administración errónea del medicamento
Características personales Vía de comunicación
Conservación inadecuada Verbal con el paciente Escrita con el paciente
Contraindicación Verbal paciente-medico Escrita paciente-medico
Dosis. Pauta y/o duración no adecuada Resultado
Duplicidad Que ocurrió con la intervención? Fecha.
Errores en la dispensación
Errores en la prescripción
Incumplimiento
Interacciones Que ocurrió con el problema de salud? Fecha.
Otros problemas de salud afectan al tratamiento
Probabilidad de efectos adversos
Problema de salud insuficientemente tratado
Resultado RNM Resuelto RNM No Resuelto Medición final.
otros
Intervención
Descripción.
aceptada
Intervención no
aceptada
Agenda del paciente Año.

fecha Motivo de la cita Realizada