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ACCIDENTE OFÍDICO

La clase reptilia se caracteriza por poseer el cuerpo recubierto de escamas


suaves, delgadas y pequeñas, las cuales están en contacto casi permanente con el
sustrato. Este orden es el más numeroso entre los reptiles y está dividido en tres
subórdenes: Lacertilia (lagartos), Amphisbaenia (morronas o bachaqueras) y Serpentia
u Ophidia (Serpientes o culebras). Este último es, sin duda, el grupo más atractivo y
excitante debido, en gran medida, a los variadísimos componentes mítico-religiosos de
que ha sido revestido por todas las culturas humanas, desde la más remota antigüedad
hasta nuestros días. Además de ser cazadoras sumamente ágiles, un grupo de ellas
posee, quizás, el más efectivo sistema de inoculación de veneno del reino animal.
El envenenamiento ofídico es considerado un problema de Salud Pública en la
mayoría de los países tropicales, ya que existe un elevado número de casos mortales
en estas áreas, debido al elevado nivel tóxico de los venenos de esta categoría de
serpientes.

EPIDEMIOLOGIA
El accidente ofídico se define como el resultante de la inoculación accidental de
sustancias venenosas por parte de serpientes que pertenecen a las familias Viperidae y
Elapidae, ya que poseen glándulas capaces de segregar venina y ser depositadas a
través de un aparato inoculados produciendo síntomas en el hombre.
Las serpientes derivan su nombre del latín serpenten (arrastrarse), pertenecen al
phillum cordados (cuerpo dorsal simétrico), subphillum vertebrados (endoesqueleto
y cráneo), clase reptilia (corazón de tres cavidades y respiración pulmonar), orden
squemata (escamas), suborden ophidia (serpientes).
En relación con su ofidiofauna tienen preferencia por vivir en selvas, sabanas y
bosques cálidos y húmedos, aunque también habitan en las zonas templadas y en las
zonas desérticas. La dispersión altitudinal en los ofidios se extiende desde el nivel del
mar hasta los lugares cercanos al límite inferior donde la nieve es perpetua.
En Venezuela por considerarse un país tropical por su ubicación geográfica
existe una morbilidad para el 2005 de 4.230 casos de accidentes ofídicos y una
mortalidad cercana al 2% datos obtenidos del Centro de Nacional de Estadísticas del
Ministerio de Salud en su Anuario del 2005, existen hasta el presente siete familias, de
las cuales dos son venenosas: Familia Elapidae (Género Micrurus) y Familia
Viperidae (Género Bothriechis, Bothriopsis, Bothrops, Porthidium, Crotalus y Lachesis).

En nuestro país la mayor incidencia del emponzoñamiento ofídico ocurre en los


estados (Aragua, Apure, Barinas, Bolívar, Cojedes, Guárico, Miranda, Portuguesa,
Yaracuy, Táchira, Falcón y Distrito Capital) y las tasas más bajas se observan en los
estados (Sucre y Nueva Esparta).

DENTADURA:
La mayoría de las serpientes poseen dientes, y estos muestran notables
diferencias en su estructura y función. Los dientes de las serpientes se mudan y se
reemplazan a lo largo de toda su vida. Los dientes tienen usualmente forma cónica
sencilla, aunque pueden variar de forma y tamaño según la región mandibular donde se
encuentren y cuya función es la de empujar el alimento hacia la garganta, mas que para
masticar, con lo que pueden engullir a la presa entera. También cumplen la función de
retener a la presa.
Serpientes Aglifas: Comprende una dentadura en el maxilar superior formada por
pequeños dientes ganchudos y curvados hacia atrás, sin surco o conducto capaz de
inocular ponzoña. Incluso cuando la saliva es ligeramente ponzoñosa (en algunas
especies), estos animales no presentan peligro alguno para el hombre. Estos dientes
son sólidos, lisos, cortantes y cortos; sus mordeduras son simples arañazos
superficiales que no alcanzan a herir la piel, salvo que la serpiente sea de gran tamaño,
como las familias Boidae y Colubridae.
Serpientes Opistoglifas: Serpientes con una dentadura formada por dos dientes más
grandes que los restantes alargados, fijos y surcados por un canal lateral externo,
capaz de escurrir ponzoña, ubicados en la parte posterior del maxilar superior de la
cavidad bucal. La venina es producida en muy pocas cantidades y no es muy activa,
siendo pocas veces inoculada con eficacia, por estar los colmillos colocados muy atrás.
En la mayoría de los casos no presentan ningún peligro para el hombre, el veneno es
inoculado con eficacia en presas ya ingeridas, lo cual facilita la digestión. Algunas
serpientes de este grupo son ofiófagas, es decir, se alimentan de otras serpientes, muy
especialmente de las ponzoñosas. Ejemplos de este grupo son la Philodryas
viridissimus y la Clelia.
Serpientes Proteroglifas: La disposición de su dentadura está ubicada en la porción
anterior del maxilar superior, estos poseen un canal excavado inoculador de ponzoña
que se comunica directamente con el aparato inoculador de toxina. Son pequeños,
curvados ligeramente, inmóviles. Este par de dientes es de un tamaño mayor que los
demás. La mordedura de estas serpientes es, generalmente, mortal para el hombre si
no es tratada a tiempo. Están representadas en nuestro país por el género Micrurus.
Serpientes Solenoglifas: Poseen el aparato inoculador de venina más sofisticado que
existe en la naturaleza. Dentro de este grupo se encuentra la mayoría de las serpientes
ponzoñosas de nuestro país y las que provocan casi la totalidad de los casos de
accidente ofídicos. Su aparato inoculador consiste en un par de colmillos, fuertes,
curvados hacia atrás y situados en la parte anterior del maxilar superior.
El maxilar de estas serpientes es pequeño y verticalmente eréctil, lo cual le permite a la
serpiente cerrar la boca y replegar los colmillos hacia el techo de ésta, los colmillos
están recubiertos por una mucosa que se llama Vagina Dentalis. Estos además
poseen un conducto que lleva la ponzoña desde la glándula productora hasta la punta
del colmillo. En el momento que la serpiente se dispone a morder, abre la boca en un
ángulo cercano a 180º y el maxilar superior se mueve hacia adelante, formando un
ángulo de 90º con el labio superior. Ejemplos de este grupo son los género Bothrops,
Crotalus y Lachesis.
ZOOGEOGRAFIA:
Serpientes Bothrópicas: Desde el punto de vista epidemiológico y geográfico,
predominaron los casos de accidente ofídicos tipo bothrópico (89%).
La más difundida B. Atrox, B. Venezuelensis, B. lanceolatus, B. colombiensis, B.
medusa, B. isabelae, B. billineata y B. lansbergii y se encuentran distribuidos en el piso
tropical y subtropical desde el pie de monte andino, a través de la Cordillera de la
Costa, incluyendo los valles, depresiones y llanos de los estados noroccidentales,
centrales y nororientales, en las regiones boscosas, sobre todos en bosques húmedos,
en los márgenes de los ríos.
En nuestro país se conoce con los siguientes nombres dentro de la terminología
popular “Macagua”, “Cuatro Narices”, “Rabo Frito”, “Rabo de Candela”, “Rabo Amarillo”,
“Rabo frito”, “Tigra mariposa”, “Guayacán”, “Mapanare”, “Terciopelo”, “Talla X” entre
otros.
Serpientes Crotálicas: Aproximadamente el 20% de los accidentes ofídicos son por
este género de serpientes. Presenta un anillos o apéndice corneal al final de la cola que
emite un sonido característico al ser excitada y se le conoce popularmente como
Cascabeles, el cual cuando muda la piel pueden perder el apéndice, pudiera provocar
confusión en el diagnostico epidemiológico y clínico.
Las más conocidas son la C. durissus cumanensis, C. durissus ruruima, C.
durissus terrificus, C. pifanorum. C. maricelae. C. vegrandis, que está ampliamente
distribuida en Venezuela, en zonas xerófilas y semixerófilas, piedemontes de zonas
secas, en los llanos venezolanos y al norte del Estado Bolívar, igualmente en regiones
no xerófilas se pueden encontrar en sitios pedregosos, secos y cálidos; es de hábitos
reposados y se aleja poco del sitio que habita.
Serpientes Lachésicas: Es un género monotípico, conociendo como única especie en
nuestro país el Lachesis muta muta, La distribución de sus escamas posee una quilla
central muy abultada y gruesa de allí su nombre popular “cuaima concha de piña”,
“mapanare verrugosa”, “daya”, “cuaima”, “macaurel”, es la serpiente venenosa más
grande de América llegando a alcanzar hasta 4,5 metros de longitud, es una serpiente
sumamente agresiva y su emponzoñamiento potencialmente mortal. Su mordedura
generalmente es desgarrante, tal como una mordedura canina; las cantidades de
veneno que inocula son altas, pero afortunadamente de baja potencia.
En Venezuela se encuentra en la selva de los pisos tropicales y subtropicales de
los estados Bolívar, Amazonas y Delta Amacuro. También se evidencia en partes del
estado Sucre, Anzoátegui y Monagas. En esta zona vive en las selvas tupidas,
prefiriendo las regiones de vegetación densa, alta temperatura y humedad atmosférica
elevada. Se puede encontrar desde 300 a 1.800 metros de altitud. El número de casos
reportados los registran las regiones geográficas de estos estados, pero
lamentablemente existe un subregistro pero aun así es de 1 %.

Serpientes Elapídicas: Es muy raro, no sólo en Venezuela, sino en todos lo países de


América. En nuestro país se encuentra trece especies y vienen a representar las
serpientes más venenosas y letales, se distribuida ampliamente en la Cordillera Andina
y Central del territorio venezolano desde el nivel del mar hasta 2.500 metros de altitud.
Las especies más comunes encontramos a Micrurus mipartitus semipartitus, Micrurus
dissoleucus dissoleucus , Micrurus mipartitus semipartitus, Micrurus corallis, Micrurus
dumerilli carinicaudus y Micrurus isozonus
En casi el 100% de los casos, las mordeduras ocurren en las manos, lo cual nos
indica que estos accidentes ofídicos suceden cuando son manipuladas o por accidentes
al apretarlas fuertemente o cuando al levantar troncos secos, piedras y remover tierra
ocurre el accidente, debido a sus hábitos subterráneos y están representadas solo en
un 0.5 % en las estadísticas nacionales.

CARACTERISTICAS: (¿Venenosas o no?)


Cada uno de estos géneros, posee características propias que facilitan su
identificación. En este sentido, la familia Viperidae, con sus tres géneros, posee como
característica común una foseta loreal termorreceptora. Es un orificio situado entre la
narina y el ojo de la serpiente por lo que popularmente recibe el nombre de "cuatro
narices". La diferencia morfológica de estas familias, en comparación con las serpientes
no venenosas, se puede hacer de la siguiente manera:
Elapidae: no poseen foseta loreal. Son serpientes de difícil identificación, las cuales se
caracterizan por presentar varios colores dispuestos en forma de anillos alternos donde
predominan el rojo, el negro y/o amarillo. La mejor manera de identificar a las corales
venenosas, es verificando la presencia de colmillos inoculadores de venenos a nivel de
la segunda escama supralabial en el maxilar superior, los cuales son pequeños y no
retráctiles.

Viperidae: SI poseen foseta loreal, son serpientes de colores opacos. Presentan un par
de colmillos retráctiles, inoculadores de veneno, hacia la parte anterior del maxilar.

Género Foseta Loreal Cola


Presente Lisa

Bothrops (Mapanare), Bothriechis,


Bothriopsis y Porthidium.

Presente Apéndice córneo

Crotalus (Cascabel)

Presente Erizada

Lachesis (Cuaimas)

Familia Viperidae: Clave simplificada de identificación


Caracteres Venenosas No venenosas
Familia Viperidae Familia Elapidae
Triangular Roma u ovalada Variable

Cabeza

Vertical Redonda Redonda o vertical

Pupila

Presente Ausente Ausente

Foseta loreal

Pequeñas y aquilladas Grandes y lisas Lisas

Escamas
cefálicas

Solenoglifa: dos colmillos grandes Proteroglifas: dos colmillos Aglifa: sin


anteriores, móviles pequeños anteriores fijos colmillos.Opistoglifas:
dos colmillos maxilares
posteriores
Dentición
Caracteres Venenosas No venenosas
Familia Viperidae Familia Elapidae
Lisa: Bothrops Corta y puntiaguda Variable

Apéndice córneo: Crotalus

Cola

Erizada: Lachesis

Diferencias morfológicas entre serpientes venenosas y no venenosas

CLINICA:
El diagnóstico del accidente ofídico tiene sus fundamentos en el conocimiento detallado
de las características del cuadro clínico y la actividad fisiopatológica de las toxinas
involucradas;
Los accidentes ofídicos van a depender de las características propias del veneno, de la
familia, del género, de la especie, del grado de agresividad, de los hábitos, de las
posibilidades de contacto de la población con los ofidios y por sobre todo, de las
precauciones que se tomen en todo momento.
En caso de un emponzoñamiento, la identificación del ofídio que causa el accidente va
a ser esencial para evaluar la gravedad y hacer el diagnóstico adecuado que contribuya
al diagnóstico y tratamiento más indicados y por ello el más efectivos podemos resumir
de la siguiente manera:
 Aquel donde domina la patología local y sistémica (edemas, equimosis, flictenas
y trastornos de la coagulación), provocados por el veneno de Bothrops,
Bothriechis, Bothriopsis, Porthidium, y Lachesis.
 Aquel donde domina la patología sistémica (neurotoxicidad, rabdomiólisis,
insuficiencia renal aguda), provocada por el veneno de Crotalus y Micrurus.

A continuación presentamos una revisión detallada de los accidentes provocados por


serpientes de la familia Viperiade en sus diferentes géneros: Bothrops, Bothriechis,
Bothriopsis, Porthidium, Crotalus y Lachesis, así como también aquellos provocados por
serpientes de la familia Elapidae o serpiente de coral género: Micrurus.

ACCIDENTE BOTHROPICO

Los signos y síntomas encontrados en el paciente, portador de un accidente


bothrópicos, dependen fundamentalmente de La acción fisiopatológica de las diferentes
fracciones del veneno.
Mecanismo de acción del veneno
El veneno tiene tres efectos principales que pueden variar en intensidad según la
especie, edad y ubicación geográfica de la serpiente.
La venina inoculada por el género Bothrops presenta fracciones con actividad
esencialmente proteolítica - necrosante (se produce por la acción de miotoxinas.),
Edematizante (liberación de prostaglandinas tipo I), Coagulante (se debe a la acción
de enzimas procoagulantes sobre la protombina y el factor X, que llevan a coagulopatía
de consumo), Anticoagulante-Hemorrágico (se ocasiona alteraciones directa sobre
los factores de coagulación y fibrinógeno con un daño en el endotelio vascular)

Manifestaciones clínicas locales:


Puntos de Inoculación: Se observa en el sitio de inoculación los orificios dejados por
el accidente ofídico, de aspecto como dos micropunturas de un cm. de separación
aproximadamente con trayecto de sangrado por ellos (La sangre que sale por estos
orificios es incoagulable) por degradación enzimática de la membrana vascular basal y
lesión del endotelio vascular, con alto consumo de fibrinógeno, siendo
proporcionalmente al tamaño y especie de la serpiente.
Dolor: Su característica principal es su intensidad y de manera inmediata, comparable
a una sensación quemante y de vendaje apretado, que disminuye con la evolución del
caso, pero no desaparece, debido a la liberación de sustancias Eicosanoides como la
Bradicinina e Interleukinas principalmente.
Edema: Por la actividad proteolítica de la acción mixta de proteinasas y fosfolipasas,
por medio de las cuales se inicia liberación de sustancias vasoactivas tipo
Prostaglandinas que inducen a la dilatación venulo-capilar con la formación de coágulos
de fibrina. Tiene características sintomáticas por la respuesta máxima a los 30 minutos
aproximadamente tales como: de aspecto duro, doloroso, de color eritematoso y luego
equimótico. Este se localiza en el sitio de la inoculación y de acuerdo a su tamaño
representados en segmentos anatómico que se describen desde el leve con un
segmento, moderado de dos a cuatro segmentos y grave con más de cuatro
segmentos, con este patrón podemos valorar su gravedad, que compromete con
rapidez toda la extremidad y se caracteriza por que aumenta rápidamente en la primera
hora para alcanzar su máximo a las 24 horas, con una resolución lenta que puede durar
varios días. Una manera práctica de valorar la evolución de estos edemas es a través
de su medición en centímetro en relación al miembro sano y lo representamos en
porcentaje (%)
Igualmente valoramos las limitaciones funcionales activas y pasivas del miembro en
cuestión debido a la acción de enzimas citolíticas y por activación del complemento con
liberación de los mediadores de la inflamación por parte de los mastocitos y eosinófilos
(histamina, serotonina, bradicinina, prostaglandinas etc) que originan vasodilatación,
aumento de la permeabilidad capilar con formación de edema, en ocasiones dificulta la
circulación de la sangre con necrosis celular y por consiguiente tisular.
Necrosis: La observamos principalmente en el sitio de inoculación y áreas adyacentes
a este representados en la piel y músculos, se explica por la presencia de La acción
proteolítica debido a la presencia de enzimas proteásicas que lesionan los tejidos y los
endotelios vasculares próximos al sitio de la inoculación. Estas proteasas ocasionan
muerte celular y daño endotelial con producción de angeítis necrotizante y trombosis de
pequeños y hasta grandes vasos lo que ocasionan mayor edema e hipoxia. La necrosis
forma parte del cuadro clínico del accidente, pero se agrava al ser aplicado un
Torniquete o ligadura por encima del emponzoñamiento.
Flictenas: Representadas en la zona afecta las cuales al romperse drenan un líquido
serohemático rico en veneno. La debridación quirúrgica temprana de las misma está
justificada ya que luego de 24 horas evolucionan hacia un contenido seropurulento el
cual estaría involucrado en la fase inicial un proceso infeccioso tipo celulitis.
Equimosis y petequias: Se observa principalmente en el sitio de la inoculación, no
obstante se pueden presentar en los sitio de apoyo denominándose equimosis a
distancia que tienden a tener aspecto de grandes placas que le dan al miembro
afectado un carácter edematoso de color violáceo, parecido al de una gangrena.

Manifestaciones sistémicas
Hemorragia: Al igual que en el caso de la hemorragia local, las hemorraginas llegan a
afectar los capilares en múltiples órganos, originando sangrado sistémico. Este
sangrado puede ocasionar shock hipovolémico y cardiogénico.
Coagulopatías: Los venenos ofídicos de la familia viperidae afectan directamente a los
factores de la cascada de coagulación de diversas maneras, que se manifiestan por
sangramiento generales (hematuria, gingivorragia, epistaxis, rectorragias y melena),
Básicamente actúan consumiendo el fibrinógeno necesario en la cascada de
coagulación, de esta forma se produce una fibrinólisis con disminución de los niveles de
fibrinógeno plasmático y con prolongación de los tiempos de coagulación. Estas
alteraciones agravan el cuadro de sangrado sistémico que iniciaron las toxinas
hemorrágicas.
Efectos trombóticos y hemostáticos: Las enzimas interactúan con el sistema
hemostático y alteran la coagulación sanguínea. El efecto trombino like de los péptidos
de muchos de los venenos de serpientes activan los factores de coagulación X, V,
protrombina y fibrinógeno de modo que se forman pequeños coágulos de fibrina, estos
se depositan como trombos o émbolos en la microcirculación y pueden dañar el
endotelio vascular. Inicialmente hay un cuadro de coagulación intravascular diseminada
(CID), posteriormente hemorragias generalizadas por consumo de los factores de
coagulación.
Shock cardiovascular: Los fenómenos de sangrado y exudación que se producen a
nivel local y sistémico originan un cuadro de hipovolemia que puede evolucionar hasta
un shock cardiogénico.
Insuficiencia renal: Como consecuencia de la insuficiencia de perfusión a nivel renal,
así como posiblemente debido a la acción directa de los componentes tóxicos del
veneno sobre los túbulos renales, se inicia la formación de microtrombos por la acción
procoagulante, con obstrucción de la microcirculación renal se desencadena una
insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda con la presencia de mioglobinuria,
hemoglobinuria para producir un fallo renal agudo. con consumo de plaquetas,
fibrinógeno, fibrina y complejo protrombínico, derivando en un estado de
hipocoagulación que favorece el sangrado y hemólisis que sumada al sangrado causa
un cuadro de anemia, con la consecuente disminución del gasto renal secundario,
edema, deshidratación e hipotensión arterial.
Clasificación del accidente Bothrópico
Con base en las manifestaciones clínica y la prueba de coagulación (Tiempo de Parcial
de Tromboplastina Tiempo de Protrombina, Tiempo de Coagulación y Fibrinógeno), los
accidentes ofídicos tipo botrópicos son clasificados en:
1. Asintomático: No presenta manifestaciones clínicas ni alteraciones de las pruebas
de coagulación.
2. Leve: La forma más común de los emponzoñamientos, caracterizados por dolor y
edema local poco intenso o ausente, con compromiso de un solo segmento corporal o
aumento en el perímetro de la extremidad no mayor de 4 cm, puede o no haber
equimosis local y manifestaciones hemorrágicas discretas o ausentes, con o sin
alteración de las pruebas de coagulación.
3. Moderado: Caracterizado por dolor y edema duro evidente que se manifiesta en los
segmentos anatómico cercano al sitio del emponzoñado, presentándose en más de un
segmento corporal o aumento de más de 4 cm en el perímetro de la extremidad,
presencia de equimosis, hematomas y flictenas sin necrosis acompañado de
alteraciones hemorrágicas locales y con alteración en la coagulación.
4. Grave: Caracterizado por edema local duro a tensión y extensivo, pudiendo alcanzar
todo el miembro afecto, generalmente acompañado de dolor intenso y con presencia de
ampollas y necrosis. Alteración de las factores de coagulación se observa gingivorragia,
epistaxis y hematuria. Con la evolución del edema, pueden aparecer señas de isquemia
local debido a la compresión del sistema vasculo-venoso y de forma tardía puede
presentar necrosis.

Diámetro del
Número de
miembro
Clasificación del segmentos Limitación
Edema afectado = % en cm
caso corporales afectados Funcional (c)
vs
(a)
miembro sano (b)

Asintomático Ausente o presente Un segmento < 10 % Ausente

Ausente o
Leve Presente Un segmento Del 10-20 %
presente
De dos a tres
Moderado Presente Del 20-30% Presente
segmentos

Presente Presente Más de tres segmentos > 32 % Severa


Características del edema, según la gravedad del caso (a) Ver figura 1, (b) Ver figura 2, (c) Observar
capacidad de movimiento.

Clasificación del Pruebas de laboratorio


TC (a) Fibrinógeno
caso PT (b) - PTT (c)
Asintomático Normal Normal Normal 200-400 mg/dl
Prolongado o
Leve Normal o Prolongado 120-160 mg/dl
Incoagulable
Moderado Incoagulable Prolongado 70-110 mg/dl

Grave Incoagulable Incoagulable < 70 mg/dl


Accidente Bothrópico, Bothriéchico, Bothrópsico y Porthídico: Trastornos de la coagulación según la
gravedad del caso: (a) TC (Tiempo de coagulación): normal, hasta 10 minutos; prolongado, 10 a 30
minutos; incoagulable, > 30 minutos. (b) PT (Tiempo de protrombina): Normal, entre 11 y 13 segundos;
prolongado > de 13 segundos. (c) PTT (Tiempo parcial de protrombina): Normal, entre 35 y 45 segundos;
prolongado > de 45 segundos. (d) Fibrinógeno: Normal, entre 200 y 400 mg/dl.

Trastornos de la función renal


Clasificación del caso Hemorragias (a) Shock
(b)
Asintomático Ausentes Ausentes Ausentes

Leve Presentes o ausentes Ausentes Ausentes

Moderado Presentes Presentes o ausentes Ausentes


Presentes o
Grave Presentes Presentes o ausentes
ausentes
Accidente Bothrópico, Bothriéchico, Bothrópsico y Porthídico: Alteraciones sistémicas según la gravedad
del caso: (a): Hemorragias, gingivorragias, epistaxis, hematuria. (b): Función renal alterada, oliguria,
anuria, retención azoada.
ACCIDENTE CROTALICO:

El emponzoñamiento crotálico se caracteriza por acción de su venina


esencialmente neurotóxica y hemolítica. Por esta razón este tipo de
emponzoñamiento lo clasificamos: asintomático, moderado y grave

Manifestaciones clínicas locales:


Son generalmente escasas estando representadas la mayoría de las veces por
malestar general, postración, cuadro de sudoración, nauseas, vomito, somnolencia o
intranquilidad y sequedad en la boca.
Puntos de inoculación: Se observan con frecuencia los orificios de inoculación, como
pequeñas punturas que se tornan congestivas y rojizas.
Dolor: Este se caracteriza por ser muy intenso al inicio y frecuentemente se irradia
siguiendo los trayectos nerviosos y tiende generalmente a disminuir a medida que
evoluciona en el tiempo el accidente crotálico, para aparecer una clínica de
adormecimiento, hipoestesia, pesadez y parestesia en la zona donde se localiza el
emponzoñamiento.
Edema: Se observa un aumento de volumen inmediato en el sitio de inoculación de la
venina crotálica, este edema es de aspecto blanquecino o eritematoso, caliente
discretamente blando y poco doloroso a la palpación, raramente se observan zonas de
equimosis o necrosis.
Ptosis Palpebral: Es debida a la acción directa sobre las terminaciones nerviosas
provocando caída de los parpados, estrabismo, diplopía y parestesia peribucal
Manifestaciones sistémicas:
Síndrome neurotóxico: Los síntomas neurológicos aparecen inmediatamente o se
demoran hasta 4 a 6 horas. En los casos moderados las primeras manifestaciones
incluyen debilidad, mareo, nauseas, vómitos, fasciculaciones musculares, hormigueo en
cuero cabelludo o punta de los dedos y somnolencia. Posteriormente se afectan los
pares craneales con disfagia, disfonía, disartria, pseudotrismus, ptosis palpebral,
diplopía y midriasis.
En los severos la clínica se manifiesta con parálisis de la musculatura del cuello,
de la musculatura intercostal y del diafragma. Esto se traduce en insuficiencia
respiratoria y en su estado avanzado la paralización total del sistema respiratorio; lo que
provoca la muerte por asfixia mecánica.
El veneno actúa sobre las placas neuromusculares de forma similar a la
inhibición de las terminales pre y post sinápticas similar a la acción del curare,
impidiendo la liberación de acetilcolina, originando un bloqueo mioneuronal en la
transmisión del impulso nervioso a dicho nivel, parálisis muscular, con parálisis
respiratoria y muerte
Efectos cardiotóxicos: Con disminución del gasto cardíaco y arritmias. Daño a la
célula endotelial capilar, produciendo edema, ruptura y fuga al tercer espacio de plasma
y eritrocitos. Produciendo hemoconcentración, hipoproteinemia y disminución del
volumen circulatorio. Puede existir daño por polipétidos no enzimáticos de bajo peso
molecular, destruyendo la membrana basal endotelial, y matriz perivascular extracelular,
destruidas por metaloproteinasas (enzimas que contienen zinc con peso molecular
entre 20,000 y 100,000 daltons), permitiendo la fuga de eritrocitos.
Efectos miotóxicos: Las enzimas proteolítica representan una acción directa en la
miolisis y necrosis de las fibras musculares, con la aparición de mioglobinemia y
mioglobinuria y el aumento de la Creatinfosfoquinasa, Deshidrogenasa láctica y
Alaninotranferasas
Clasificación del accidente Crotálico
Con base en las manifestaciones clínicas, los emponzoñamientos crotálicos se pueden
clasificar en:
1. Moderado: Caracterizada por la presencia de señales y síntomas neurotóxicos
discretos, de aparición precoz, con alteración en el color de la orina (coluria) y mialgia
discretas.
2. Grave: Las señas y síntomas neurotóxicos son evidentes e intensos (fascies
miasténicas, flacidez muscular), una mialgia intensa y generalizada, la orina colérica de
aspecto oscura, puede presentarse oliguria o anuria.

Manifestaciones clínicas Tratamiento


TC
Facies Orinas Oliguria
Gravedad Mialgias TPP
miastémica Oscuras Anuria
PT

Asintomático Ausente Ausente Ausente Ausente Normales Normales

Ausente Ausente Normales 150 mg


Moderado Discreta Ausente
ó presente ó presente ó alterados Intravenoso

Ausente Normales 300 mg


Grave Evidente Presente Presente
ó presente ó alterados Intravenoso
Accidente Crotálico. Clasificación del caso y tratamiento según su gravedad

ACCIDENTE LACHESICO:

Las manifestaciones clínicas son semejantes a las producidas por el


envenenamiento botrópico, con excepción de un síndrome de excitación vagal, que
se produce en las primeras horas constituyendo la principal causa de la gran mortalidad
que representa este emponzoñamiento.

Manifestaciones clínicas locales:


Dolor: Los accidentes ofídicos género Lachesis producen dolor agudo de fuerte
intensidad sostenida en el tiempo, evoluciona hacia un shock neurogenico
Puntos de inoculación: el sitio donde sucede el emponzoñamiento se observa una
herida sangrante y desgarrante, debido a los poderosos dientes de este ofidio.
Edema: El edema se confluye en el área de necrosis, equimótico, acompañado de
inflamación y edema que se extiende a zonas vecinas, incluso a todo el miembro,
pudiendo ocasionar síndromes compartimentales y necrosis.
Equimosis y flictenas: Formándose vesículas o ampollas serosas o sanguinolentas
que contienen alto nivel de venina. Pueden aparecer grandes zonas de equimosis y
principalmente a distancia acompañada de necrosis tisulares
Parestesia: Junto al dolor aparece paresia transitoria del miembro donde se sucedió el
accidente lachesico. Se observan también linfangitis, livedo reticularis o cutis marmorata
y adenopatías.

Manifestaciones sistémicas:
Síndrome hematotóxico-citotóxico: En general tras el emponzoñamiento lachésico
aparecen síntomas como cefaleas, nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal,
hipotensión arterial debido a las características de su venina que por ser mixta presenta
alteraciones principalmente de los factores de la coagulación que se deben
principalmente al consumo de fibrinógeno y disminución de protrombina provocando
incoagulabilidad sanguínea, combinados con un efecto neurotóxicos.
Igualmente se presenta de manera rápida y acelerada alteraciones por consumo
de los factores de coagulación, fibrinógeno y daño el endotelio vascular representado
por cuadros de anemia intensa progresiva de tipo hemolítico que se acompaña de la
destrucción de hematíes por enzimas proteolíticas.
Además tiene acción coagulante similar a la trombina con activación del
complemento, microangiopatía y microtrombosis generalizada y con aparición del
síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID), con consumo de plaquetas,
fibrinógeno y otros factores de la coagulación con formación y depósito de
microtrombos en la red capilar
Al agotarse las plaquetas y los factores de la coagulación aparecen las
hemorragias severas (hematemesis, melenas, epistaxis, hematuria, equimosis,
petequias, hemopericardio, accidentes cerebrovasculales del tipo hemorrágico,
glándulas suprarrenales que lleva a la insuficiencia cortico suprarrenal). Todo ello lleva
a shock hipovolémico, a un síndrome urémico hemolítico, insuficiencia renal aguda y a
un estado de falla multiorganica.
Síndrome de coagulación intravascular diseminada like: Mediado por
fibrenogenólisis por glucoproteínas enzimáticas, que producen sustancias trombina-like,
teniendo un peso molecular de 29,000 a 35,000 daltons. Estas glucoproteínas trombina
like, producen monómeros de fibrina, fibrinopéptido A predominantemente, sobre el
fibrinopéptido B. No activa esta trombina like al factor XIII, produciendo una malla de
fibrina laxa, y los productos de degradación daña fibrina, pero no hay Dímero D, ni
anemia microangiopática hemolítica, y consumo de plaquetas. La heparina en inútil
usarla, ya que las alteraciones de la coagulación inducidas por el envenenamiento, no
inhiben a la antritrombina III.

Clasificación del accidente Lachésico:


En base a la presentación de la mordedura, la rareza de ocurrencia y las alteaciones
que puede causar, siempre se clasifica de gravedad.

Clasificación del Clínica


Veneno a neutralizar Vía
caso
Signos locales evidentes
Lachésico Grave Bradicardia - Hipotensión - Diarrea 150-300 mg I.V

Accidente Lachésico. Clasificación del caso y terapéutica


ACCIDENTE ELAPIDICO:

En general, el veneno inoculado se queda usualmente depositado a nivel subcutáneo,


por lo cual su acción es casi exclusiva por una neurotoxina y los síntomas son muy
graves y es esencialmente neurotóxica.

Manifestaciones clínicas locales:


La clínica es grave, representada por el bloqueo de las terminaciones nerviosas pre y
post sinápticas, durante la primera hora se presentan signos neurotóxicos que pueden
evolucionar hacia la parálisis respiratoria. El accidente elapídico no origina efectos
locales importantes ni altera la coagulación, por lo que la evaluación clínica de esos
casos debe de basarse en una adecuada vigilancia en la evolución del cuadro
neurotóxico
Puntos de Inoculación: La herida en los sitio de inoculación donde sucede el
emponzoñamiento es poco notable, quedando como única evidencia del accidente las
muy pequeñas marcas de los colmillos inoculadores.
Dolor: A nivel local, se puede producir un dolor de intensidad leve a moderado y de
poca duración, ocasionado por un emponzoñamiento a veces imperceptible,
Edema: Se observa un ligero edema acompañado de sensación de hormigueo y
parestesia, no se observa el efecto hemorrágico ni el necrótico.
Manifestaciones sistémicas:
Luego del emponzoñamiento rápidamente se instala un cuadro de flacidez
generalizada, parálisis de la musculatura intercostal y del diafragma, cuadro de apnea
brusca con sensación de muerte inminente.
Síndrome neurotóxico: Las neurotoxinas elapídicas, en cambio, pueden actuar en la
pre o post-sinapsis, pudiendo existir, en esta última condición, la reversión del bloqueo
con administración de anticolinesterásicos. El desarrollo de los síntomas es, por lo
general, rápido debido al bajo peso molecular de estas neurotoxina, Como
consecuencia de las acciones a nivel sináptico, se desencadena una parálisis de
diversos músculos, lo que conlleva a los síntomas que caracterizan este accidente
ofídico, reflejado principalmente en ptosis parpebral (caída de párpados), oftalmoplegia,
diplopía, disartria y debilidad muscular generalizada e impotencia funcional. Fascies
miasténica
La complicación fundamental esta expresada por el efecto directo paralizante
sobre los músculos intercostales que participan en la respiración, efecto que puede
llevar al paro respiratorio mecánico y potencialmente a la muerte.
Síndrome colinérgico: Se presenta inicialmente sialorrea (aumento de la secreción
salival), náuseas acompañadas de vómitos, sudoración profusa y relajación de los
esfínteres. El aumento de la secreción bronquial y de salival en un paciente con
insuficiencia respiratoria aguda, edema de glotis y la abolición del reflejo de la tos, trae
como consecuencia un estado de asfixia de gravedad extrema que generalmente
compromete la vida del paciente en pocas horas.
Síndrome cardiotóxico: Este efecto aparecen con mayor frecuencia en los
emponzoñamientos elapídicos. Con frecuencia desencadenan arritmias cardíacas,
incluso fibrilación ventricular e insuficiencia cardiaca, favorecidas por las alteraciones
electrolíticas principalmente con el aumento del potasio sanguíneo (hiperpotasemia).
Algunos venenos son depresores del miocardio, con descenso del gasto cardíaco, lo
que junto a la hipotensión arterial mediada por vasodilatadores por la liberación de
bradicinina puede llevar al shock cardiogénico.
Síndrome miotóxico: A nivel muscular suelen aparecen mialgias y debilidad muscular,
representado principalmente por la aparición de la rabdomiolisis.
Clasificación del accidente Micrúrico:
Se clasifica como asintomático y grave.

Clasificación del Clínica


Veneno a neutralizar Vía
caso
Sin Clínica
Asintomático Sin Clínica -0-
Micrúrico
Insuficiencia respiratoria aguda, Facies
Grave miasténica. 30 mg I.V
CDK y DHL elevadas.
Accidente Micrurico. Clasificación del caso y terapéutica

Mecanismo de lesión o
Toxinas Género
de muerte
Micrurus, Crotalus,
Neurotoxina Parálisis respiratoria
Lachesis

Cardiotoxina Micrurus Inhibición cardiovascular

Fosfolipasa A Elapidae Hemólisis

5-Nucleotidasa
DNAsa II & RNAsa
ATPasa
Bothrops, Crotalus,
Nucleotido pirofosfatasa Lesión celular
Lachesis
Exopeptidasa
Hialuronidasa
L-AA oxidasa
Bothrops, Crotalus, Lesión celular
Proteasas
Lachesis Hipotensión por liberación

Ac. Colinesterasa Micrurus Parálisis flácida

Actividad bioquímica de venenos ofídicos sudamericanos


Tomado de la guía de la Cátedra de Medicina Tropical, Volumen IV, IMT, UCV.
TRATAMIENTO:
El Suero Antiofídico Polivalente en Venezuela es elaborado por el Centro de
Biotecnología de la Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela
(BIOFAR), Para su producción se utiliza el veneno extraído de ofidios de los géneros
Bothrops (B. colombiensis, B. venezuelensis y B. atrox) y Crotalus (C. durisus
cumanensis, C. pifanorum y C. vegrandis) e inoculados a equinos. El proceso de
elaboración del suero se inicia con la extracción del veneno de las serpientes.
El veneno se lleva a un proceso de desecación, ya sea en frío (liofilizador) o a
temperatura ambiente para eliminar el agua de la solución. Los cristales que se
obtienen, se diluyen y el líquido resultante se inyecta a los caballos, previa
determinación de la dosis letal y la dosis efectiva en ratones.
Después de diez a doce días de inocular al caballo, se le extrae la sangre de la cual,
sólo se usará el plasma. Este último se purifica mediante una serie de procesos de
fraccionamiento empleando la pepsinización y precipitación con sulfato de amonio,
obteniendo finalmente los fragmentos Fab de las inmunoglobulinas antiveneno del
caballo que conformarán el suero antiofídico.
El SAOP es una solución de inmunoglobulinas específicas purificadas por digestión
enzimática concentrados de origen equino, que contienen anticuerpos específicos al
tipo del veneno contra la cual fue preparado y capaces de neutralizar sus efectos
nocivos de esta. La meta que persigue la terapia, después de ocurrido el accidente
ofídico, es impedir o detener la absorción, neutralizar la venina penetrada y curar la
afecciones anexas por medios terapéuticos comunes y específicos.
La administración del suero antiofídico polivalente debe hacerse lo más pronto posible
preferiblemente antes de las 6 horas, después de ocurrido el accidente ofídico. La vía
de administración intravenosa es la más recomendada y ser diluida en trecientos
ml (300 ml) para pasarlo en menos de una (01) hora, por su inmediata acción
neutralizadora, y la dosificación para adulto y niños deben ser iguales de acuerdo a los
esquemas o pautas establecidas por las sociedades médicas científicas, y debe ser
utilizado racionalmente y con criterios médicos como resultado de la medicina basada
en evidencias, no en todo paciente que manifieste haber sido emponzoñado por un
ofidio se la administrará, sino en el que presente la clínica del accidente ofídico en
cuestión.
Su presentación es de frasco ampollas en un kits de 5 ampollas de 10ml cada una. Por
lo que hay que destacar que el Suero Antiofídico Polivalente se utiliza solamente para
neutralizar las veninas inoculadas por accidentes ofídicos de tipo Bothrops y Crótalos.
Antes de aplicar el suero se debe practicar la prueba de sensibilidad al suero antiofídico
por vía intradérmica (aunque no es obligatoria)

Prueba de sensibilidad: Esta se realiza diluyendo 1 ml. de suero antiofídico polivalente


puro en 9 ml. de agua destilada o solución fisiológica al 0.9 %. De la dilución 1/10 se
aplica 0,1 ml. por vía intradérmica, en la cara anterior del antebrazo, y se espera la
reacción. Si a los 10-15 minutos la zona de aplicación no se enrojece, entonces el
paciente es negativo. Si la zona de aplicación se enrojece, entonces el paciente es
positivo y hay que desensibilizarlo para poder aplicar el suero sin el riesgo de que se
presente un shock anafiláctico.
Desensibilización antes de ser administrado el Suero Antiofídico Polivalente:
Aplicar Hidrocortisona en una dosis única de 500 mgrs diluido en 20 ml de solución
fisiológica al 0.9 % en adulto y en niños 10 mg por Kg/peso por vía Endovenosa,
previamente a la administración del suero antiofídico polivalente. Debe tenerse lista una
Solución de Adrenalina al 1:1000 para inyectar por vía intravenosa o intramuscular si se
presentan síntomas de Shock anafiláctico severo.
Prueba de sensibilidad: Aplicar 0.1 cc del antisuero antiofídico polivalente (SAOP) a
utilizar por vía Subcutánea en la cara anterior del antebrazo, se espera 15 minutos y se
procede a la lectura:
PRUEBA POSITIVA: si se forma una pápula urticariforme.
PRUEBA NEGATIVA: si solo se forma una mácula o no se evidencia lesión alguna.

Accidente Bothrópico: La dosis inicial del suero antiofídico polivalente debe ser en
cantidad suficiente para neutralizar inicialmente 100 mgrs. de venina bothrópica. Es de
resaltar que 1 cc. de suero neutraliza 2 mgrs. de venina bothrópica.
Dosis:
Asintomático: No administrar suero antiofídico polivalente
Leve: Administrar por vía endovenosa un kits ( 5 frascos/ampollas ) de suero antiofídico
polivalente diluido en 300 ml de solución fisiológica al 0.9 %, en un Solucet para ser
pasado en un tiempo no menor de tres horas. Con el objetivo de neutralizar 100 mgrs.
de venina bothrópica.
Moderado: Administrar por vía endovenosa dos kits (10 frascos/ampollas) de suero
antiofídico polivalente diluido en 300 ml de solución fisiológica al 0.9 %, en un Solucet
para ser pasado en un tiempo no mayor de una hora. Con el objetivo de neutralizar 200
mgrs. de venina bothrópica.
Grave: Administrar por vía endovenosa tres kits (15 frascos/ampollas) de suero
antiofídico polivalente diluido en 300 ml de solución fisiológica al 0.9 %, en un Solucet
para ser pasado en un tiempo no mayor de una hora. Con el objetivo de neutralizar 300
mgrs. de venina bothrópica.

Dosis complementarias:
Se puede administrar una dosis más un kits (5 frascos/ampollas ) a las 6 horas posterior
de haber culminado la sueroterapia inicial si persiste el cuadro clínico y los exámenes
de laboratorio alterados, con el objetivo fundamental de neutralizar la venina que aún
sigue circulando y que continué consumiendo el fibrinógeno plasmático.
Anticoagulantes: Tipo heparina está contraindicada, ya que esto no inhibe la
conversión de fibrinógeno en fibrina, cuando esta es provocada por veninas
procoagulantes las cuales actúan directamente sobre el fibrinógeno.
Analgésicos: La utilización de fármacos tipo AINES Ketoprofeno (100 mgrs) diluido en
solución al 0.9 % por vía endovenosa. Los analgésicos tipo opiáceos si se utilizan debe
ser bajo estricta vigilancia médica, ya que pueden ocasionar depresión del centro
respiratorio y enmascarar el cuadro clínico.
Antibiótico terapia: El último punto del tratamiento es la pauta antibiótica a seguir,
solo está indicado en aquellos casos donde se sospeche que el área del
emponzoñamiento está contaminada previamente o por la clínica que se
desarrolle siguiendo criterios médico se considera herida infectada, y por tanto
hay que prevenir la infección de los tejidos por los gérmenes más frecuentes en la boca
del animal (Pseudomonas, E. coli, Klebsiella, Salmonella, Clostridium, etc. ), además de
los gérmenes que pudiesen existir en la piel del paciente y los de la boca del sujeto que
succionó la herida. Se sugiere el uso de antibióticos que cubran las cepas gram positivo
y negativo, así como anaerobios.; Puede considerarse como fármaco de primera
elección la combinación amoxicilina-ácido clavulánico.
Diuréticos osmóticos: En presencia de oliguria se sugiere utilizar Manitol al 18 % a
dosis de 2.4/kg de peso, por vía endovenosa con el objetivo de disminuir la reabsorción
tubular de mioglobina y de esta manera aumentar la diuresis.
Bicarbonato de sodio: En caso de la presencia de rabdomiolísis su sugiere la
administración de 60 mEq/l de bicarbonato de sodio por vía endovenosa con el objetivo
de impedir la disociación de los fragmentos de mioglobina hacia un elemento dañino a
los túbulos renal.
Elevación del miembro donde sucedió el accidente ofídico Bothrópico, vendaje con
vendas blandas y realizar movilización activa y pasiva precoz.
Ventilación Asistida: en presencia de Insuficiencia Respiratoria Aguda.
Manifestaciones Clínicas Tratamiento
Gravedad Miligramos de veneno a ser
Locales Sistémicas
neutralizados.
(1) Hemorragia
(2) Trastorno renal
Principalmente (3) Shock
Evaluación inicial
edema (4) Trastornos de la
coagulación
(5) Fibrinógeno
(1)(2) (3) Ausentes
Presente ó
Asintomático (4) Normales No administrar antiveneno
ausente
(5) 200/400 mg/dl
(1) Presente ó ausente
100 mg
(2) (3) Ausente
Leve Presente (5 ampollas)
(4) Prolongado
Intravenoso
(5) 120/160 mg/dl
(1) Presente
(2) Presente ó ausente 200 mg
Moderado Presente (3) Ausente (10 ampollas)
(4) Incoagulable Intravenoso
(5) 70/110 mg/dl
(1) Presente 300 mg
(2) (3) Presente ó ausente (15 ampollas)
Grave Presente (4) Incoagulable Intravenoso
(5) < 70 mg/dl
Accidente Bothrópico. Resumen de las manifestaciones clínicas y tratamiento según la gravedad del caso

Accidente Crotálico: El tratamiento del accidente crotálico, se debe establecer en base


a la clasificación inicial del caso (asintomático, moderado o grave) y a la evolución del
cuadro clínico. En este sentido, el tratamiento de primera elección consiste en la
administración de suero anticrotálico o suero antiofídico polivalente (Antibothrópico-
anticrotálico), suficientes para neutralizar 150 mg de veneno en casos moderados o 300
mg de veneno en casos graves. La dosis inicial del SAOP debe neutralizar inicialmente
150 mgrs. de venina crotálica. Es de resaltar que 1 cc. de suero neutraliza 1,5 mgrs. de
venina crotálica.

Si se evidencian signos de rabdomiólisis, con mialgias generalizadas, se indica el uso


de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), tales como el Diclofenac sódico, por vía
parenteral, a dosis de 75 mg cada 12 horas. Si se presenta oliguria, a pesar de una
correcta hidratación, el uso de diuréticos osmóticos (Manitol al 18 ó 20%) por vía
intravenosa, permite reducir la reabsorción tubular de mioglobina, además de forzar la
diuresis.
Para impedir la disociación del fragmento de mioglobina hacia un compuesto tóxico, se
indica la administración de bicarbonato de sodio, a dosis de 88-132 mEq, disueltos en
un litro de solución glucosada al 5%, a fin de mantener el pH urinario, por encima de
6.5.
El accidente crotálico que cursa con insuficiencia respiratoria aguda, requiere asistencia
ventilatoria y control cardíaco. La seroterapia adicional, está orientada a la
neutralización de 150 mg de veneno crotálico y su indicación, será dada por la
persistencia de valores elevados de CPK y DHL después de las 24 horas siguientes a la
administración de dosis inicial de suero antiofídico polivalente o suero anticrotálico.

Manifestaciones clínicas Tratamiento


TC
Facies Orinas Oliguria
Gravedad Mialgias TPP
miastémica Oscuras Anuria
PT

Asintomático Ausente Ausente Ausente Ausente Normales Normales

Ausente Ausente Normales 150 mg


Moderado Discreta Ausente
ó presente ó presente ó alterados Intravenoso

Ausente Normales 300 mg


Grave Evidente Presente Presente
ó presente ó alterados Intravenoso

Accidente Crotálico. Clasificación del caso y tratamiento según su gravedad.

Accidente Elapídico: Es el tipo de emponzoñamiento producido por una serpiente del


género Micrurus . El tratamiento del emponzoñamiento micrúrico debe ser a base de
suero estrictamente específico, empleando en tales casos el suero antimicrúrico
preparado por el Instituto Butantan del Brasil, o el producido en el Instituto Clodomiro
Picado de Costa Rica. Este suero no se encuentra en el comercio, pero se dispone de
algunas dosis en el Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de
Venezuela.
En caso de obtener el suero, debe aplicarse una dosis inicial de 50-100 cc.
(Butantan) o 3 frascos viales (Clodomiro Picado) diluidos en 500 cc de solución
fisiologica 0.9%, por vía intravenosa. Generalmente no hacen falta dosis
complementaria.
A falta de suero antimicrúrico, el único tratamiento terapéutico que se debe
seguir es el de mantener al paciente con ventilación mecánica asistida para garantizar
la ventilación y libre de secreciones hasta que cese la acción de la toxina por
agotamiento o eliminación. Esto se puede lograr mediante la intubación o la
traqueostomia, preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.

COMPLICACIONES
Recomendaciones generales

 El médico, al momento de evaluar a un paciente portador de un accidente


provocado por una serpiente venenosa, está en la obligación de interpretarlo como
una emergencia médica.
 El correcto diagnóstico etiológico o clínico permitirá al médico enfrentar las posibles
complicaciones tanto clínicas como quirúrgicas. En tal sentido, la evaluación inicial
de los edemas, flictenas y necrosis local y la observación de la evolución de estos
trastornos, permite la intervención oportuna para limitar el daño.
 La función renal, respiratoria y hemodinámica requiere de monitorización
permanente.
 En muchos casos, es necesario la seroterapia adicional; por lo cual la evaluación
periódica de los factores de la coagulación y la observación de la evolución de los
trastornos neurológicos es necesaria.

Complicaciones clínicas de los emponzoñamientos ofídicos

Insuficiencia renal aguda, es comúnmente observada en el accidente crótalico; se


produce por necrosis del túbulo renal, caída del flujo plasmático renal y por depósito de
mioglobina producto de la rabdomiólisis, presente en este tipo de envenenamiento. Es
menos común la instalación de la insuficiencia renal aguda en el accidente bothrópico.
Insuficiencia respiratoria aguda en los accidentes ofídicos tipo elapídicos y crotálicos.
Coagulación Intravascular Diseminada (C.I.D.): puede presentarse en un accidente
bothrópico grave o en un accidente lachésico.

Desprendimiento prematuro de placenta: es la complicación más frecuente en una


embarazada portadora de un accidente ofídico que curse con trastornos de
coagulación.

Hemorragias: en los emponzoñamientos bothrópicos, lachesicos y eventualmente en


los crotálicos.

- A nivel gastrointestinal, se presentan cuando existen lesiones previas (Ulcus


gastroduodenal, Diverticulitis, etc.).
- Accidente cerebrovascular hemorrágico: poco frecuente, pero es necesario tenerlo
presente.
- Hemorragias en capa a nivel del mesenterio: pueden provocar dolor abdominal y
evolucionar hacia un shock. El diagnóstico diferencial con abdomen agudo quirúrgico
es importante.

Infecciones: Abscesos, se presentan como una complicación tardía del accidente


bothrópico y lachésico, en el sitio de la mordedura.

Complicaciones quirúrgicas de los emponzoñamientos ofídicos


Las complicaciones quirúrgicas son típicas de los accidentes bothrópicos y
lachésicos. El síndrome compartimental (edema muscular con tensión de la fascia y que
puede terminar en una mionecrosis extensa), la necrosis y la pérdida de la irrigación
sanguínea por éstasis venoso y trombosis a nivel capilar, así como la limitación de la
función del miembro afectado, son comunes en los accidentes graves. El tratamiento de
las complicaciones se hace con base en las pautas terapéuticas indicadas en cada
caso., debiendo indicarse fasciotomía para aliviar la isquemia del miembro afectado.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON EL SUERO
ANTIOFÍDICO POLIVALENTE
Reacciones anafilácticas: Al estar formados por proteínas de gran peso molecular,
actúan como antígenos que despiertan reacción antígeno-anticuerpo que puede ser de
dos tipos:
Tipo I o inmediata: Reacciona el antígeno con el anticuerpo fijo a los mastocitos
liberando histamina y otras sustancias inmunológicas. Es la reacción anafiláctica
propiamente dicha, se inicia con rinorrea, estornudo, lagrimeo, enrojecimiento
conjuntival, congestión facial, prurito generalizado, urticaria, taquicardia e hipotensión.
Las situaciones más graves conllevan broncoespasmo o edema laríngeo con gran
dificultad respiratoria, taquicardia e hipotensión arterial por shock cardiovascular
Tipo II o tardía: Las mediadas por hipersensibilidad tipo III, que aparece a los varios
días o semanas del emponzoñamiento con fiebre, artralgias, linfadenopatías,
angioedema y urticaria. Puede aparecer glomerulonefrítis o síndrome nefrótico por
depósito de inmunocomplejos en glomérulos renales, o vasculitis como la púrpura de
Shönlein-Henoch.

MEDIDAS GENERALES EN LOS ACCIDENTE OFIDICOS


1. Inmediatamente después haber sucedido el accidente ofídico del accidente el
paciente debe ser mantenido en reposo, evitando su deambulación con el objeto de
evitar una mayor absorción del veneno circulante.
2. No se recomienda la aplicación de torniquetes por la posibilidad de agravar las
lesiones locales, especialmente en los accidentes botrópico y lachésico, además de
haber demostrado poca eficacia y han contribuido a las gravedades de las lesiones
3. En el caso de los elápidos u otras especies cuyos venenos sean exclusivamente
neurotóxicos, se puede intentar la aplicación de torniquetes.
4. La aplicación de shock eléctrico u otros métodos similares, no han dado los
resultados esperados, por lo que no se recomienda su uso. La misma opinión se tiene
sobre la crioterapia y el uso de hielo local.
5. Trasladar de inmediato a un centro asistencial más cercano donde cuenten con suero
antiofídico polivalente (SAOP)

LABORATORIO:
1. Identificar trastornos de los factores de la coagulación: Tiempo de Parcial de
Tromboplastina Tiempo de Protrombina, Tiempo de Coagulación y Fibrinógeno.
2. Identificar trastornos de la hemoconcentración: Hematología Completa, Química
sanguínea.
3. Identificar trastornos de la rabdomiolísiis: Creatinina fosfoquinasa (CPKMB),
Deshidrogenasa Láctica (DHL) y Transaminasa Oxalacética (TGO-TGP).
4. Mioglobina (examen de orina simple).
5. Gases arteriales y Electrolitos séricos.
6. Obtener grupo sanguíneo y Rh, cruzar paquete globular y tener disponibilidad de
hemoderivados.
7. Radiografía de tórax simple.
8. Tomografía axial computarizada de cráneo
9. Electrocardiograma.
10. Evaluar enfermedades preexistentes y en función a ello realizar laboratorio dirigido.

MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL


1. Debe evitarse en la medida de lo posible caminar descalzo. Se recomienda el uso
constante de botas de talle alto de goma o de cuero cuando se deambula en las
áreas agrícolas y selváticas, evitan entre el 50% y el 75% de los accidentes. Esto es
importante porque los colmillos de las serpientes no pueden atravesar un cuero
grueso. Además, cerca del 50% al 75% de los accidentes se localizan a la altura de
los pies y las piernas.
2. Deben extremarse las precauciones cuando se ingrese a una zona de mayor
oscuridad que contenga mucha vegetación. Es importante detener la marcha por
unos minutos para examinar el contorno en búsqueda de especies sospechosas.
3. No debe introducirse las manos en árboles huecos, hendiduras en las piedras u
otros orificios en la maleza, porque pueden estar habitados por ofidios de especies
venenosas. No mover troncos caídos o leña apilada sin tomar precauciones, ya que
son los lugares donde frecuentemente reposan las serpientes.
4. Por existir serpientes que habitan en los árboles se debe prestar mucha atención,
cuando se realizan labores de cosechas de frutos.
5. El uso de los guantes en la recolección de caña, café, arroz, así como en trabajos
de limpieza de terrenos es de mucha importancia, ya que el 20% de los accidentes
ofídicos afectan las manos y los antebrazos.
6. La construcción de aceras en torno a las viviendas, tapar grietas de suelos y
paredes, colocar pequeños muros que interrumpan el espacio entre la puerta y el
piso de la casa, pueden evitar accidentes. También es importante mantener limpia
el área de vegetación, alrededor de las casas.
7. Animales como el gato, aves de corral y los rabipelados, contribuyen a mantener el
área doméstica y peridoméstica libre de serpientes.
8. En los días de paseos y vacaciones, se debe evitar acampar en lugares próximos a
plantaciones y pastos. La margen de los ríos y lagos, son sitios poblados de
serpientes, por ello se debe estar alerta al visitarlos.
9. Las serpientes venenosas generalmente tienen hábitos vespertinos o nocturnos, por
lo cual, en este período de tiempo se debe evitar deambular sin tomar las medidas
de prevención necesarias.
10. Son muchos los enemigos naturales de las serpientes: zorros, gavilanes,
rabipelados y aves nocturnas, por citar algunos, los cuales deben ser preservados.
11. Llevar consigo un estuche de primeros auxilios con sueros antiofídicos
polivalentes y varias jeringas desechables, cada vez que se viaje por selvas y
sabanas, especialmente cuando se va de cacería, etc.
12. Recomendar a los hacendados la conveniencia de dotar sus establecimientos
con una cantidad significativa de sueros antiofídicos polivalentes (12 ampollas de
10cc o más).
13. No olvidar que el suero antivenenoso puede ser aplicado tanto en seres
humanos como en animales domésticos.
14. Los sueros pueden ser guardados, por cortos períodos de tiempo, a temperatura
ambiente, o en un lugar fresco, por períodos largos en la parte menos fría de un
refrigerador.
15. Si los antivenenos presentan cierta turbidez o sedimentación, ello no significa
que estén dañados y pueden ser utilizados, pero evitando aspirar con la inyectadora
la parte turbia del suero.
16. Los sueros pueden emplearse aún después de la fecha de vencimiento señalada
en el envase, porque a partir de entonces sólo comienza a disminuir lentamente su
poder neutralizante.
17. En caso de que el suero presente un color lechoso o una consistencia gelatinosa,
debe desecharse.
18. Obtener información en los museos científicos sobre las especies de ofidios
venenosos que existen en la región donde se habita.
19. No olvidar que aún en las grandes ciudades como Caracas, hay especies de
serpientes venenosas.
20. No dejar jugar solos a los niños en zonas ricas en vegetación, porque por su
inexperiencia y la gran atracción que pueden ejercer en ellos serpientes de
atractivos colores como las "corales", están más expuestos a los accidentes
ofídicos.
21. Los envenenamientos en los niños revisten mayor gravedad y la cantidad de
sueros para ellos, en caso de un accidente, es la misma que para los adultos.
22. Contribuir a un mejor conocimiento de las especies de ofidios del país en que
vivimos, remitiendo a los museos científicos, en alcohol o en formol cualquier
serpiente que sea capturada.
23. Aumentar nuestros conocimientos sobre los ofidios, especialmente de las formas
venenosas, a través de publicaciones científicas serias, visitas a los museos, etc.
24. Conviene recordar que en Venezuela existen aproximadamente 29 especies y
subespecies de culebras opistoglifas, pertenecientes a los géneros Clelia (Ratonera
negra o Tuquí), Erythrolamprus (Falsa coral), Imantodes (Látigo, Bejuquilla),
Leptodeira (Falsa mapanare), Oxybelis (Bejuca), Phylodryas (Lora), Phymophis
(Escavadora), Pseudoboa ( Coral macho, Falsa coral), Rhinobothryum (Falsa coral
de árbol), Tantilla (Culebra de tierra), Thamnodynastes (Sapera o Cascabel muda) y
Tripanurgos (Falsa coral de árbol) que poseen dientes posteriores acanalados e
inoculadores de pequeñas cantidades de veneno, capaz de provocar reacciones
locales en seres humanos. Muchos accidentes por mordeduras de serpientes son
causados por estas culebras y en la mayoría de los casos, curan espontáneamente,
sin tratamiento.
25. Algunas culebras opistoglifas como la de los géneros Philodryas,
Thamnodynastes, Leptodeira y Erythrolamprus, poseen venenos de mayor actividad
y son capaces de provocar síntomas alarmantes. No existen antivenenos para
accidentes provocados por estos géneros de serpientes, pero pueden ser útiles los
tratamientos sintomáticos.

PRIMEROS AUXILIOS
1. Después del accidente, el paciente debe ser mantenido en reposo, evitando en lo
posible que camine o corra. En caso contrario, la absorción del veneno puede ser
favorecida. El traslado del paciente a un centro asistencial debe hacerse
inmediatamente.
2. Deje que la mordida sangre durante 15 o 30 segundos.
3. Limpie y desinfecte inmediatamente el área anatómica afectada con jabón yodado
(Betadine) (asegúrese de que el paciente no sea alérgico al yodo o a los mariscos),
en caso de que no este disponible, limpiar con agua y jabón.
4. No utilizar torniquete en ninguna circunstancia, ni efectuar incisiones en la zona
anatómica afectada, ya que estas medidas agravan las lesiones locales y pueden
complicar el cuadro clínico, con infecciones sobreagregadas posteriores.
5. Evitar bebidas como el alcohol, ya que lejos de ayudar, complican la evolución del
paciente.
6. Trate de identificar, matar y llevar al hospital o centro de salud a la serpiente (Sólo
si no es peligroso). Es muy importante, identificar visualmente a la culebra o
describirla.
7. El paciente debe ser atendido a la brevedad posible por un médico y,
preferiblemente, en un centro hospitalario.
8. El suero tiene que inyectarse cuanto antes y debe aplicarlo cualquier persona que
sepa poner inyecciones, porque la demora en el tratamiento puede acarrear un
desenlace fatal.

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