ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ESPECIALIDAD EN CUIDADOS INTENSIVOS II

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DOCENTE: Lic. Esp. Angela LOZANO APONTE

INTEGRANTE: Lic. Yaquelin BULLON RUPAY

2018
 ÍNDICE

INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………. 2

I. VALORACIÓN:

a) Datos generales ................................................................................................................ 3

b) Valoración y agrupación por dominios ............................................................................... 7

c) Cuadro de análisis e interpretación de datos ..................................................................... 9

II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

a) Formulación de diagnósticos de enfermería ...................................................................... 17

b) Priorización de diagnósticos de enfermería ....................................................................... 19

III. PLANEAMIENTO

a) Plan Didáctico ..................................................................................................................... 21

IV. EJECUCIÓN ……………………………………………………………………………………...27

V. EVALUACIÓN .................................................................................................................... 29

a) Evaluación del plan didáctico ............................................................................................. 29

b) Evaluación global del proceso de enfermería .................................................................... 29

VI. BIBLIOGRAFÍA

VII. ANEXOS ..................................................................................................................... 31

1
 INTRODUCCIÓN

Los cuidados y tareas de atención al paciente crítico representan una parte sustancial del
trabajo diario de los profesionales de enfermería de cualquier institución asistencial sanitaria, pues,
lamentablemente, las situaciones críticas o de amenaza vital en el entorno asistencial hospitalario, e
incluso en la atención primaria de salud, son tan frecuentes y habituales, que forman parte del trabajo
cotidiano de enfermería.
Pese a su presencia habitual en la clínica, la gravedad y trascendencia de estas situaciones
críticas exigen una alta competencia profesional, para poder generar respuestas de calidad y
adecuadas a las necesidades y demandas de los pacientes en las numerosas situaciones catalogadas
como “críticas”, porque los cuidados al paciente crítico son, seguramente, el distintivo que mejor
representa la dimensión y profundidad de la tarea de cuidar a la que tantos profesionales dedican su
trabajo y sus esfuerzos cada día.
En el servicio de Cuidados Intensivos se define como el suministro de cuidados para la salud
de calidad profesional, que tiene en cuenta las necesidades físicas y psicosociales del paciente crítico
con compromiso hemodinámico. También es fundamental, que el enfermero intensivista responda a los
avances que la tecnología le exige en la sociedad actual sin perder el horizonte del cuidado humano,
considerando al paciente como un ente integral.

El paciente elegido para el estudio caso es una adulto madura de 64 años con diagnóstico de
Pancreatitis Agudo es una patología que cursa con complicaciones locales y sistémicas que
condicionan una situación de estrés altamente catabólica, hipermetabólica e hiperdinámica con
marcada morbimortalidad.
El manejo de la pancreatitis aguda ha cambiado en los últimos años en la medida en que se
obtiene información de las ventajas de algunos aspectos terapéuticos, aunque varios paradigmas aún
persisten y son difíciles de erradicar, entre ellos, la preferencia por la nutrición parenteral total. La
suspensión de la vía oral ha sido la estrategia primordial por muchos años, con base en análisis
fisiopatológicos de la enfermedad y la nutrición parenteral se ha recomendado como la primera opción
para el soporte nutricional mientras que la inclusión de la nutrición entérica como primera opción
terapéutica ha sido diferida por años
Para el estudio del paciente se hace uso de la metodología utilizado por el profesional de
enfermería en la atención del usuario. El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de
cuidados centrado en las necesidades humanas; trata a la persona como un todo; como un individuo
único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su
enfermedad.

2
 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
ESPECIALIDAD: ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I.- VALORACIÓN

a.- Datos generales

Nombre : A. T. H.

Edad : 64 años

Fecha de Ingreso : 13/09/18

Fecha de Ingreso a UCI : 1/09/18

Días de permanencia en UCI : 18 días

N° Seguro Social : 2 - 07683637

Lugar de Nacimiento : Lima

Antecedentes : DM 2

HTA

Intervención Quirúrgica : PO Pancreatitis aguda. LE + Resolución remanente de arus

Apache ingreso : 24 %

Tiempo de Enf:

14/09/18: familiar de paciente que cursa más de 3 días con el dolor abdominal intenso lo
que ingresa a emergencia hemodinamicamente inestable con taquipnea,
Taquicardia, Spo2 90%, nausea y vomitos en reto de reposo con shock
hipovolémico, muestra liquido marrón oscuro purulento, retro peritoneo abierto
con tejido necrosado pasa a SOP y luego presenta shock simple en la cual es
referido a UCI.

14/09/18: Intubación y colocación en ventilación mecánica

14/09/18: Ingreso a la UCI cama N° 1 con diagnóstico de: Pancreatitis Aguda

Hemorrágico, Sepsis pp Abdominal

3
 29/09/18: Paciente continua hemodinamicamente inestable con vasopresores y con
soporte ventilatorfaio pasiva.

27/09/18: Se agrega hiperglicemia, en tratamiento con insulinoterapia

27/09/18: IRA en VM + Shock séptico

Acidosis respiratoria

Hipertensión

Diabetes Mellitus tipo 2

Medicación habitual:

 Fentanilo 2/100

 Midazolam 2/100

 Noradrenalina 2/100

Diagnóstico actual:

 Pancreatitis aguda necro hemorrágico

 Shock séptico

 IRA en VM

 SDRA moderada extrema fase inflamatoria

 Sepsis abdominal / resp.

 DM 2

 HTA
Tratamiento:

 NPT

 VM MODO P A/C

 Midazolam 50 mg (2 amp.) /100 cc SF 5cc/h

 Insulina R 100 UI / 100 cc SF glucemia 140 – 180 mg/dl

 Fentanilo 0.5 mg (2 amp.) / 100 cc SF 5cc/h

 Noradrenalina 4 mg – 8 mg / 100 cc DEX = 1cc/h PAM ≥70 mmHg

 Dextrosa 5% 1000 ml – ClNa 20% (1amp) - ClK 20% (1amp) - Bromuro de

sodio (1/2 amp) = 80 cc/h

 Enoxaparina 60 mg c/24 SC

4
  Meropenen 500 mg – 1g/ 8h EV

 Metronidazol 500 c/ 6h EV

 Hidrocortisona 100 mg – 50 mg/ 6h EV

 Omeprazol 40 mg c/12h EV

 Sulfato de Mg 2 g c/12 horas EV

 Metamizol 1gr ( ≥37.5)

 Furosemida 10 mg (𝑑𝑖𝑢𝑟𝑒𝑠𝑖𝑠 ≤80cc/x 2h)
 Glicemia capilar cada 6h

Resultados de exámenes de laboratorio:

EXAMEN 15/09 17/089 27/09
HEMATOCRITO 31 26.9 29
HEMOGLOBINA 10.6 8.3 9.4

PLAQUETAS (150 – 350 xmm3) 155 177 325

LEUCOCITOS (4000 -10000) 5.19 12.37 12.06
EOSINOFILOS (1 -3%) 0
BASOFILOS (0 -2%) 0.4
ABASTONADOS (0 -5%) -- --
HEMATOLÓGICO

SEGMENTADOS (45 -65%) 83.6% --

LINFOCITOS (20 -40%) 11% --
MONOCITOS (3 -8%) 3.9 --
TIEMPO TROMBOPLASTINA (22 -35) 44.6
TIEMPO PROTROMBINA (1 1-14) 2.7
RENAL GLUCOSA 192 143 167
CREATININA (0.8 -1.5) 1.46 0.59 1.45
UREA (19 -43)
PROTEINAS 3.05 5
ALBUMINA 1.54 2.32 2.16
BIL. DIREC (0 -5.1) 0.14 --
BIL. INDER (1.7- 20) 0.21 --
HEPÁTICO

TGO (20 -35) 48.04 -- 44.0

TGP (0 -31) 28.84 -- 27.32
FOSFATASA ALCALINA 36.23 --
PCR -- --
SODIO 141 129 135
ELECTROL POTASIO 3.4 3.9 3.42
CALCIO IONICO (0 .8- 1.2) 7.06

EXAMEN DE UROCULTIVO: 05/09/18

Candida SP

EXAMEN DE ORINA : 20/09/18

Cocos gram
SECRECIÓN BRONQUIAL positivo
escasos

5
ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES:

16/09 24/09 29/09 01/10

Ph 7.37 7.41 7.46 7.41
PO2 71.9 77.8 71 82.5
PCO2 40.2 39.1 38.1 37.8
HCO3 23.2 34.7 27.3 24.8
PAFIO2 204 210 200 282
LACTATO 2.0 1.9 2.3 3.2

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:

1. En la Unidad de cuidados intensivos del HNHU, en la UCI cama 1, se

encuentra paciente adulto mujer de 64 años, y 65 Kg; en reposo, posición semi
fowler 60°, en VM A/C x P con sedación /analgesia, sin respuesta al estímulo
verbal RASS -4, con funciones vitales de Presión arterial 136/77 mmHg, PAM
87 mmHg, Fc 90x, T 36.6° C, SatO2 94%, Se observa piel y mucosas
hidratadas, turgentes; con edemas en miembros superiores +/++, portadora de
TOT N 7.5 fijado a 22 cm de comisura labial, en sincronía con ventilación
mecánica con parámetros de Presión Control 14 cmH20, PEEP 8, Fio2 35%,
Vol. Tidal de 414, Ppico 23 cmH2O, con presencia de secreción bronquial
densas compactas, por TOT y boca. Con catéter venoso central en subclavia
derecho de 3 lumenes, e infusión de Mizadolam (4 /100) a 5cc/hora, Fentanilo
(4/100) a 5 cc/hora, Noradrenalina (2/100) a 1 cc/hr, por presentar glucosa
capilar de 195 mg/dl. Con Catéter Venoso Central D PNT; A la auscultación
roncantes y sibilantes en ambos campos pulmonares, murmullo vesicular
disminuido en bases. El Abdomen distendido con drenajes: Dren Kher D,
Colostomia D, Dren tubular D, Yeyunogastro, Yeyuno descompresiva,
gastrostomía. con presencia de ruidos hidroaereos, portadora también de una
sonda nasogástrica para residuo gástrico con dieta enteral a 66 cc/hr.
Genitales conservados con sonda Foley permeable, orina amarilla
aproximadamente 100 cc.

6
 b. VALORACIÓN POR DOMINIOS

Dominio / Clase Dato significativo

Dominio 1: Promoción de la salud No evaluable

Dominio 2: Nutrición NPT

SOG residuo gástrico
 Clase 1 – ingestión Ruidos aéreos presentes
Aumento de peso
 Clase 4 – Metabolismo Piel semi seca
Abdomen distendido con Drenajes

Dominio 3: Eliminación e intercambio

Sonda Foley
 Clase 1 – Función urinaria Coluria
 Clase 2 – Función gastrointestinal Edema +++
Secreciones bronquiales densas purulentas
VM
 Clase 4 – función respiratoria Sonidos respiratorios
FR 28
Gases Arteriales
Ph 7.47, PO2 71.3, SATO2 94%, PCO2 40.2,
HCO3 23.2, PAFI: 205

Dominio 4: Actividad y reposo

Deterioro de la movilidad física
 Clase 2 – Actividad /ejercicio Sedación RASS -3

 Clase 5 – Autocuidado Postrado en cama

Dominio 5 : Percepción / cognición

Trastorno sensorio
 Clase 4 - Cognición Sedación RASS -3
Confusión

Dominio 6: Autopercepción No evaluable

Dominio 7: Rol / Relaciones No evaluable

Dominio 8: Sexualidad No evaluable

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al No evaluable

estrés

7
Dominio 10: Principios Vitales No evaluable

Catéter venoso central D

Dominio 11: Seguridad / Protección Catéter venoso central D (NPT)
TET
 Clase 1 – infección Presencia de drenajes región abdominal D y I
T 36.6 °C
 Clase 2 – Lesión física

Dominio 12: Confort No evaluable

Dominio 13: Crecimiento y desarrollo No evaluable

8
 c.- Cuadro de análisis e interpretación de datos

DATOS CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS

DATOS
DOMINIO II : NUTRICIÓN

La nutrición parenteral consiste en administrar nutrientes al organismo

por vía extra digestiva. En la calidad y cantidad necesaria para cada
individuo. Sin embargo, es una técnica no exenta de complicaciones,
Clase 1: que supone una carga asistencial y con un coste económico elevado. Debido al diagnóstico de
Por ello debemos ser estrictos en sus indicaciones y valorar en todo
Ingestión momento los beneficios, riesgos y costes que se derivan de la misma. Pancreatitis Aguda; La nutrición
Como premisa fundamental hay que tener presente que siempre que parenteral, sin una fórmula
sea posible, por existir un tracto digestivo funcionante, debe utilizarse
 Abdomen distendido, ruidos hidroaéreos concreta, quedaría indicada en
la nutrición enteral.
espaciados.
los pacientes con pancreatitis
 Recibe dieta NPT
Dos de los mayores problemas para el manejo de la NPT en el aguda grave que presentan
 Residuo gástrico +/- 7 cc ( 6hr) paciente crítico son los aportes de volumen y el control de la
 Peso +/- 65 kg hiperglucemia. La Nutrición Parenteral (NP), bien porque la NE esté intolerancia a la nutrición enteral o
contraindicada o porque sea insuficiente para cubrir los requerimientos cuando se agravan los signos
Diagnóstico: Pancreatitis aguda calórico-proteicos en casos de intolerancia gastrointestinal a la NE
Se ha observado que muchos pacientes críticos no reciben los clínicos de pancreatitis al
requerimientos calórico-proteicos calculados a pesar de los esfuerzos administrar la dieta enteral. Aun
realizados para optimizar la ruta enteral.
así, se recomienda mantener una
En la última década, el soporte nutricional se ha convertido en
uno de los puntos clave en el tratamiento de la pancreatitis mínima perfusión de nutrición
aguda grave. Así, hay indicación de nutrición especializada enteral para preservar el efecto
desde el ingreso, siendo de elección la nutrición enteral sobre
trófico de la mucosa intestinal.
la nutrición parenteral administrada de forma precoz más allá
del ligamento de Treitz, para provocar el mínimo estímulo
pancreático. No hay estudios específicos que nos aclaren cuál
es el tipo de dieta a administrar, pero los expertos recomiendan
la utilización de dietas poliméricas.
n energía para realizar diferentes funciones

9
 La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno metabólico que se
caracteriza por hiperglucemia (nivel alto de azúcar en la sangre) en el
contexto de resistencia a la insulina y falta relativa de insulina; en
contraste con la diabetes mellitus tipo 1, en la que hay una falta
Clase 4:
absoluta de insulina debido a la destrucción de los islotes pancreáticos.
Los síntomas clásicos son sed excesiva, micción frecuente y hambre
Metabolismo La disfunción del hígado genera en el
constante. La diabetes tipo 2 representa alrededor del 90 % de los
casos de diabetes, con el otro 10 % debido principalmente a la paciente la perdida de la capacidad de
diabetes mellitus tipo 1 y la diabetes gestacional. Se piensa que cumplir sus funciones como son la
Perfil hepático:
la obesidad es la causa primaria de la diabetes tipo 2 entre personas producción de proteínas plasmáticas,
con predisposición genética a la enfermedad (aunque este no es el inmunidad, metabolismo y
caso de las personas con ascendencia de Asia Oriental). desintoxicación, una de las más
 Fosfatasa alcalina: 36,23 importantes es que no puede procesar ni
 TGO : 48.04U/L Entre las mediciones bioquímicas se encuentran las eliminar adecuadamente la bilirrubina del
siguientes: albúmina que, en el paciente crítico, es un
 Albumina : 2.32 mg/dl organismo. Así mismo la producción de
indicador de gravedad del proceso y no de desnutrición, ya que la
 Glucosa 27/09 (turno noche) : proteínas disminuye (hipoalbuminemia)
hipoalbuminemia está relacionada, en este caso, con el aumento de
158, 213, 173 y 180 mg/dl que genera en el paciente retención de
permeabilidad capilar por los mediadores de la inflamación y con el
Diagnóstico: balance hidroelectrolítico y no con el estado nutricional. La albúmina líquidos por lo cual se evidencia edemas
ayuda a transportar muchas moléculas pequeñas a través de la con predominio en extremidades.
sangre, entre ellas bilirrubina, calcio, progesterona y medicamentos.
 Diabetes Mellitus tipo 2 Juega un papel importante para impedir que el líquido de la sangre se
filtre hacia los tejidos.
Cuando existe enfermedad hepática hay otras determinaciones que
pueden alterarse: bilirrubina, fosfatasa alcalina (FA), gamma glutamil
transpeptidasa (GGT), albúmina y coagulación.

Una concentración elevada de fosfatasa alcalina suele indicar que

existe un daño hepático o que por algún motivo existe un aumento de
la actividad celular en el hueso. Si además la GGTP también está
aumentada, las probabilidades de que la causa sea hepática
aumentan. Al igual que muchas otras encimas, la fosfatasa alcalina es
una glicoproteína, que tiene un papel crucial en la eliminación del
fosfato a partir de los diferentes tipos de moléculas, como los
alcaloides, los nucleótidos y las proteínas.

La glucosa o dextrosa es un carbohidrato o glúcido que está

relacionada con la cantidad de azúcar que el organismo es capaz de
absorber a partir de los alimentos y transformar en energía para
realizar diferentes funciones

10
DOMINIO III : ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
Clase 1:
Función urinaria
 Diuresis de 510 cc/ 12hr
 Balance Hídrico +1870 cc /24 hr
 Balance acumulado al 27/09 : 1870
 Urea : 61.42
Creatinina : 0.59
Edema de miembros superiores +++
Balance hidroelectrolitico: Es la relación entre el ingreso y las
pérdidas de agua y electrolitos. El balance puede ser positivo,
negativo ó estar en equilibrio (es decir en un estado de El paciente presenta un cuadro
homeostasis). También es una práctica habitual en las diferentes
unidades de enfermería, permite ajustar el tratamiento para clínico en donde la función urinaria
optimizarlo y evitar posibles complicaciones, mejorando la se ve alterada en sus procesos de
seguridad del paciente. Cada centro o servicio, suele poseer un
filtración, reabsorción, secreción y
protocolo propio sobre el balance hídrico.
excreción.
 Positivo: sobre hidratación.
 Negativo: deshidratación. La alteración de ello produce un
acumulo y elevación de valores de
Oliguria. Cuando esta cantidad es inferior a los 500 ml al día en sustancias como la urea, creatinina,
adultos.
BUN, cistatina en el organismo,
La tasa o índice de filtrado glomerular o presión efectiva de
filtración es la fuerza física y neta que produce el transporte de productos del metabolismo y
agua y de solutos a través de la membrana glomerular. desechos en el torrente sanguíneo.
La creatinina es una molécula endógena que aparece en el cuerpo
como producto de la degradación de la creatina (un compuesto de
alta energía) en los músculos, y posee una tasa de excreción
notablemente constante a lo largo del día para cada paciente.
Urea: es el producto resultante de la degradación de las proteínas
llevada a cabo por el hígado. Filtrada por los riñones, la urea se
elimina a través de la orina, como un residuo del organismo.
BUN: El nitrógeno ureico en la sangre (BUN) (Blood urea nitrogen)
es la cantidad de nitrógeno circulando en forma de urea en el
torrente sanguíneo

La acumulación de líquido también hace que los pulmones se vuelvan

pesados y rígidos. Esto disminuye la capacidad de expandirse de los
pulmones. El nivel de oxígeno en la sangre puede permanecer
peligrosamente bajo, incluso si la persona lo recibe de un respirador
(ventilador) a través de una sonda de respiración (sonda
endotraqueal).

11
 Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) se produce un
cuadro de edema pulmonar por aumento de la permeabilidad vascular.
Clase 4: De esta forma, la alteración inicial consiste en una ocupación alveolar
por edema rico en proteínas, esta ocupación reduce la superficie
Función Respiratoria. alveolar disponible para el intercambio gaseoso, incrementando las
áreas pulmonares con pobre o nula relación V/Q. A medida que el
SDRA progresa, se producen fenómenos vasculares que afectan de
 Saturación de Oxigeno 94 %.
forma diferente al intercambio gaseoso, dando lugar a heterogeneidad Paciente adulto, con diagnóstico de
 Capnografia: 32 en la relación V/Q.
Síndrome de Pancreatitis Aguda,

La insuficiencia respiratoria es un síndrome clínico que se patología asociada a cuadro séptico

Análisis de Gases Arteriales:
caracteriza por la incapacidad del organismo para mantener los niveles como una respuesta orgánica, ya que
arteriales de oxígeno (O2) y de dióxido de carbono (CO2) adecuados
 Ph 7.47 la oxigenación no cumple su ciclo
para las demandas del metabolismo celular. La insuficiencia
 PCo2 38.1 respiratoria aguda es la incapacidad del sistema respiratorio de cumplir debido a las anomalías que ocurre
 PO2 81.5 su función básica, que es el intercambio gaseoso de oxígeno y dióxido
en la distribución del flujo sanguíneo
 Hb: 9.3 de carbono entre el aire ambiental y la sangre circulante, lo que
 HCO3 29.7 culmina en la falla del metabolismo celular del organismo. durante la sepsis, en el que se
produce una fases de hiperdinamia e
Estado de Oxigenación: Índice PAFI (PAFI): hace referencia a la relación entre la presión
arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno (PaO2/
hipodinamia y en el que debido a ello
FIO. Puede emplearse cuando la FIO2>0,4. Cuanto menor es se produce un desequilibrio alveolo
 PO2/Fio2 205 mmHg
el PAFI, quiere decir que hay un peor intercambio gaseoso. En
capilar produciendo un deterioro en el
general, se considera que por debajo de 300 puede haber una
lesión aguda pulmonar y por debajo de 200 un síndrome de intercambio de gases. Así mismo se
Diagnóstico: distrés respiratorio agudo.
analiza que el descenso de la

La necrosis cavitada está constituida por material necrótico rodeado de hemoglobina conduce a una
 SDRA Moderado extrema fase una pared formada a partir de tejidos vecinos como ocurre en los disminución del transporte de
inflamatroria seudoquistes, pero su contenido es sólido. Puede cavitarse con
contenido líquido que no es jugo pancreático, por lo tanto no es un
oxígeno.
 Shock séptico pp necrosis pancreática. seudoquiste. Oria los denomina necromas. Microscópicamente se
 IRA en VM observa áreas de páncreas desvitalizadas y necrosis de la grasa peri Los resultados del análisis de gases
pancreática. En las zonas necróticas se puede observan zonas de
hemorragia. En muchos casos llama la atención la extensión de la arteriales y la capnografia indican un
necrosis extrapancreática con un páncreas con parénquima bastante leve descenso de pCo2.
conservado.

12
DOMINIO IV : ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 2:
Actividad / Ejercicio
 Postrado en cama, con efecto de S/A:
fentanilo y Midazolam,
 AL levantar brazos y piernas se observa
flacidez, pero abre los ojos a la estimulación
física por unos breves minutos.
Alivio de la sensación de dolor sin intención de producir sedación.
Oscila desde un estado de calma a la sedación profunda (depresión de
la percepción de cualquier estímulo doloroso), en la que se observa
una pérdida de reflejos protectores y que requiere un manejo Paciente adulto con disminución de
adecuado de la vía aérea y la ventilación.
fuerza muscular, en reposo absoluto,
La sedación/ analgesia es un punto primordial en el tratamiento global debido a efectos de S/A, tratamiento
del paciente crítico. En efecto en todos los pacientes críticos, aplicado para mantenerlo en
especialmente cuando se encuentran en ventilación mecánica, es
adaptación constante al ventilador
primordial realizar una buena sedación, analgesia, con el fin de
controlar la respuesta hormonal ante el estrés (taquicardia, mecánica, al control del dolor y del
hipertensión, hiperglucemia, aumento del catabolismo proteico.) que
estrés. Según escala de Rass, lo
puede ser perjudicial para el paciente. Además la seudoanalgesia nos
permite una perfecta adaptación del enfermo al ventilador, lo cual en ubicaríamos en una puntuación de -
algunos casos es extremadamente necesario. Así pues los objetivos
3, sedación profunda.
de la sedoanalgesia incluyen: control del dolor, un control insuficiente
del dolor puede ocasionar un aumento de la ansiedad del paciente,
ansiolisis y disminución de la actividad motora, amnesia, depresión
respiratoria, que puede facilitar la ventilación mecánica y finalmente
facilitar el sueño.
13

Clase 4:
Respuestas pulmonares
 Frecuencia respiratoria: 22 rpm
 Saturación de O2: 94%
 Ventilación mecánica: Presión A/C, P.insp
de 35 cmH20, dando volúmenes oscilantes
entre 390 - 488 ml, PEEP 7 cmH20, con
Fi02 de 40% saturando 94%
 Murmullo vesicular roncus en ambos
campos pulmonares
 Secreciones: Purulentas compactas en
regular cantidad.
Diagnóstico:
 Pancreatitis aguda
 SDRA Moderado extrema fase inflamatoria
 Shock séptico pp necrosis pancreatico.
Respuestas cardiovasculares
 Frecuencia cardiaca: 101 lpm
 Presión Arterial media: 93 mmHg
 Infusión de Noradrenalina a 0.1 cc/hr
Diagnóstico:
 Shock séptico pp abdominal
 Pancreatitis aguda
La ventilación mecánica es una estrategia terapéutica que consiste en Paciente adulto en cuadro de
asistir mecánicamente la ventilación pulmonar espontánea cuando ésta
es inexistente o ineficaz para la vida. Una de las indicaciones es la insuficiencia respiratoria aguda,
presencia de alteraciones del estado mental que impidan llevar un donde la inspiración o espiración
ritmo respiratorio adecuado, así como el manejo correcto de las
secreciones bronquiales; por ejemplo coma, o enfermedades no proporcionar una ventilación
neurológicas como distrofia muscular. También está indicada cuando
la hipo ventilación se acompaña de acidosis respiratoria aguda (pH < adecuada, originando un patrón
7,30). Los riesgos de la ventilación mecánica pueden depender de tres respiratorio ineficaz, razón por la
factores: la necesidad de mantener una vía aérea artificial, las
consecuencias hemodinámicas de la presión positiva intratorácica y la cual es conectado a soporte
posible lesión pulmonar o diafragmática producida por el propio
ventilador; además de los posibles fallos mecánicos. ventilatorio en modo controlado
por presión para generar
Existen diversos modos, y uno de ellos es el A/C, significa que en este
modo las respiraciones pueden ser iniciadas por el paciente (el volúmenes adecuados que
ventilador responde «asistiendo» el esfuerzo inspiratorio del paciente) permitan la oxigenación de las
o por la máquina (esta controla el comienzo de la ventilación del
paciente cuando este no las inicia). La disminución o ausencia de células y la exhalación de Co2.
ruidos respiratorios puede significar:
 Aire o líquido alrededor de los pulmones
(neumonía, insuficiencia cardíaca, derrame pleural)
 Incremento del grosor de la pared torácica.
 Demasiada insuflación de una parte de los pulmones Según el fisiología del cuadro
(un enfisema puede causar esto) séptico del paciente, originado por
 Disminución del flujo de aire a una parte de los pulmones la vasodilatación y daño endotelial,
El Shock séptico es un estado anormal grave del organismo en el cual la cantidad de sangre bombeada
existe hipotensión prolongada por cierto período, causada por una por el corazón es inadecuada para
disminución de la perfusión tisular y el suministro de oxígeno como
consecuencia de una infección y la sepsis que de ella resulta, aunque satisfacer las demandas
el microorganismo causal esté localizado por todo el cuerpo de manera metabólicas del cuerpo, originado
sistémica o en un solo órgano, o sitio del cuerpo. Por lo general, hipoperfusión de órganos vitales;
requiere el uso de medicamentos vasopresores para incrementar por ello el manejo como la
la presión arterial a pesar de haberse realizado una restauración
adecuada de volumen corporal de la víctima. administración de vasoactivos, en
este caso la noradrenalina a
Un Shock séptico puede causar el síndrome de disfunción
multiorgánica, conocido anteriormente como fallo múltiorgánico, y la infusión continua conlleven a
mantener presiones medias
muerte. Como resultado de ello, los mediadores con propiedades
vasodilatadores y endotóxicos se liberan por todo el cuerpo, estables, favoreciendo la poscarga
incluyendo prostaglandinas, tromboxano A2, y el óxido nítrico. Esto
y la contractibilidad del corazón
resulta en daño endotelial y en vasodilatación, lo que lleva a
hipoperfusión y fuga de líquido capilar. Además, las citocinas activan la manteniendo el gasto cardiaco
cascada de la coagulación, lo que resulta en microtrombos capilares y
al final isquemia de diversos órganos.
14
Clase 5:
Autocuidado. El paciente postrado en cama es aquel que, por diferentes motivos
está obligado a permanecer inmóvil en la cama, ya sea por causas de
la edad, un accidente, o una enfermedad.
 Ayuda total para realizar las actividades de
la vida diaria
Es necesario asistirlo en actividades de autocuidado y de la vida
cotidiana como: el baño, higiene personal, vestido, alimentación,
cuidado del cuerpo y eliminación de esfínteres.
DOMINIO XI: SEGURIDAD/PROTECCIÓN
Clase 1: Los factores de riesgo para poder desarrollar una infección
adquirida en la UCI que resultaron ser: estancia mayor de 24 h,
ventilación mecánica, patología traumática, profilaxis de úlceras de
Infección
estrés, catéter venoso central, catéter en arteria pulmonar y sonda
urinaria. La neumonía adquirida en la UCI, la presentación clínica
como sepsis y la bacteriemia se asociaron de forma independiente
 Medios invasivos: TOT, dos CVC de
con mayor riesgo de mortalidad.
3 lúmenes, línea arterial, SNG, ,
La presencia del tubo endotraqueal (TET) y la ventilación mecánica
sonda Foley
propician la colonización de la vía aérea por bacterias potencialmente
 Proteína C reactiva : 4.8 mg/dl (VN: patógenas. La reacción del sistema inmune se traduce en la aparición
de signos y síntomas tales como el aumento de la secreción bronquial
<10)
e incluso la purulencia de la misma, la fiebre o la leucocitosis. Si la
respuesta inmune no logra frenar el avance bacteriano, los signos y
síntomas progresarán y, finalmente, la afectación del parénquima
podrá visualizarse en una radiografía de tórax. Las secreciones
procedentes de la orofaringe y del tracto gastrointestinal se acumulan
en el espacio subglótico e inevitablemente se colonizan por bacterias.
El paso de estas secreciones a la vía aérea inferior se ha relacionado
con el desarrollo de NAV.
La presencia del catéter vascular supone la posibilidad de la
entrada de las bacterias directamente en el torrente sanguíneo. El
frecuente uso de catéteres venosos centrales en el paciente crítico
determinaría un paso directo a la circulación sistémica, puede deberse
a un déficit de esterilidad en el momento de la colocación del catéter o
a una colonización del mismo a lo largo de su uso o al desarrollo de
una biopelícula exo o endoluminal) con una eventual
transformación a infección.
15
Paciente que requiere la
satisfacción de todas las
necesidades básicas debido a su
estado de postración y sedación
temporal.
La complejidad y gravedad del paciente,
las múltiples interacciones entre él y los
diferentes profesionales, la frecuencia de
procedimientos que se realizan como
apoyo al diagnóstico y procedimientos
terapéuticos invasivos y no invasivos, la
utilización de múltiples medicamentos, el
estrés, entre otros, hacen que el paciente
en estado crítico se encuentren en un
ambiente de alto riesgo de ser invadido
por organismos patógenos, todo ello
relacionado a la alteración de defensas
primarias y secundarias, como la rotura de
la piel, retención de líquidos corporales, y
de traumatismo tisular.
La presencia de secreciones en las vías
aéreas, audibles a auscultación están en
relación a la incapacidad del paciente
para eliminar estas secreciones u
obstrucciones del tracto respiratorio,
producto de la sedación y a la presencia
de una vía aérea artificial.
La elevación del valor de la proteína C
reactiva, es una respuesta a la inflamación y
presencia de procesos infecciosos en el
paciente, evidenciado como la presencia de
un cultivo positivo a pseudomonas.
 La proteína C reactiva (PCR o CRP por sus siglas en inglés) es
una proteína plasmática circulante, que aumenta sus niveles en
respuesta a la inflamación (proteína de fase aguda). El rol fisiológico
de esta proteína consiste en unirse a la fosfocolina expresada en la
superficie de las células moribundas o muertas, y a algunos tipos
de bacterias, con el fin de activar el sistema del complemento. Se
eleva sobre su nivel normal dentro de las 6 horas siguientes y alcanza
el pico máximo en 48 horas.

Clase 2: El líquido de edema se acumula en todos los tejidos del organismo, y

hasta puede salir a través de la piel por pequeñas heridas o
lastimaduras que se producen solas, o cuando se saca la tela Paciente adulto con cambios en
Lesión Física
adhesiva.
La hipoalbuminemia en el paciente crítico está dada principalmente por las características de su piel, como
 Edema en miembros inferiores +/+++ un fenómeno de redistribución, secundario a cambios en la es la presencia de edemas,
permeabilidad capilar (escape transcapilar), y la correlación entre
presión osmótica plasmática y concentración de albúmina en sequedad erosiones y cambios en
individuos sanos, se pierde en condiciones críticas. El aumento de la
permeabilidad a proteínas y a otras macromoléculas en los pequeños la turgencia.
vasos es una característica reconocida en los pacientes sépticos

16
II.- DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

a. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS ALTERADOS:

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
 Clase 1: Ingestión:

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad de ingerir y

aumento de las demandas metabólicas e/p presencia de sonda nasogástrica, nivel de

proteínas y albumina sérica bajas, y presencia de edemas. (00002)

 Clase 4: Metabolismo:

Nivel de Glicemia inestable r/c falla de mecanismos reguladores e/p niveles de glucosa de

213 mg/dl.

 Clase 5: Hidratación:

Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c deterioro de los mecanismos reguladores y

disfunción renal e/p presencia de edemas y valores ligeramente altos de urea y creatinina

(00195)

Exceso de volumen de líquidos r/c aumento de volumen de líquidos al tercer espacio e/p

edema de miembros superiores e inferiores (00026)

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

 Clase 4: Función respiratoria:

Deterioro del Intercambio de gases r/a cambios en la membrana alveolo - capilar e/p

examen de gases arteriales Pa/Fio2 de 205 y lactato de 1.4 mMol/L (00030)

17
 DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

 Clase 2: Actividad/ejercicio

Deterioro de la movilidad física r/a disminución de masa y fuerza muscular,

pseudoanalgesia e/p limitación de amplitud de movimientos (00085)

 Clase 4: Respuestas Cardiovasculares/ Respiratorias

Disminución del gasto cardiaco r/a alteración de la precarga, poscarga e/p variaciones en

la presión arterial media. (00029)

Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar r/a deterioro del transporte de O2 a través de la

membrana alveolar, hemoglobina disminuida

Patrón respiratorio ineficaz r/a debilidad de músculos respiratorios y proceso infeccioso e/p

asistencia ventilatoria. (00032)

Perfusión tisular periférica ineficaz r/c reducción de flujo arterial y transporte de

oxígeno a tejidos e/p alteración de características de la piel y edemas. (00204)

 Clase 5: Autocuidado

Déficit del autocuidado: alimentación, baño r/a debilidad, estado de pseudoanalgesia, y

deterioro neuromuscular. (00102)

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN

 Clase 4: Cognición

Confusión aguda r/c delirio e/p intranquilidad a la movilización

 Clase 5: Comunicación

Deterioro de la comunicación verbal r/a barreras físicas (intubación)

18
 DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

 Clase 1: Infección

Infección r/a defensas primarias y secundarias inadecuadas e/p presencia de

procedimientos invasivos, disminución de hemoglobina, hipertermia. (00004)

 Clase 2: Lesión física

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c procedimientos invasivos, presencia de

catéteres (00046) inmovilización del paciente.

Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c mucosidad excesiva, retención de secreciones y

vía aérea artificial e/p sonidos roncantes y crepitos (00031)

 Clase 6: Termorregulación

Hipertermia r/a infección e/p temperatura elevada, taquicardia, rubicunda

b. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. Deterioro del intercambio de gases r/a cambios en la membrana alveolo -capilar e/p disminución

de la presión arterial de O2 en relación a la concentración de oxígeno.

2. Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar r/a deterioro del transporte de O2 a través de la

membrana alveolar, hemoglobina disminuida.

3. Nivel de Glicemia inestable r/a falla de mecanismos reguladores e/p niveles de glucosa de 205

mg/dl.

4. Patrón respiratorio ineficaz r/a debilidad de músculos respiratorios y proceso infeccioso e/p

asistencia ventilatoria.

5. Disminución del gasto cardiaco r/a alteración de la precarga, poscarga e/p variaciones en la

presión arterial media.

6. Perfusión renal ineficaz r/c alteración de mecanismos reguladores, e/p aumento ligero de potasio,

urea, creatinina.

7. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad de ingerir y aumento de

las demandas metabólicas e/p presencia de sonda nasogástrica, nivel de proteínas y albumina

sérica bajas, y presencia de edemas.

19
8. Exceso de volumen de líquidos r/c aumento de volumen de líquidos al tercer espacio e/p edema

de miembros superiores e inferiores.

9. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c mucosidad excesiva, retención de secreciones y vía aérea

artificial e/p sonidos roncantes y crepitos.

10. Deterioro de la Función hepática r/a falla de mecanismo reguladores y cambios biológicos e/p

variaciones de transaminasas.

11. Infección r/a defensas primarias y secundarias inadecuadas e/p presencia de procedimientos

invasivos, y disminución de hemoglobina.

12. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c traumatismo, alteración de la circulación y

aumento de turgencia de la piel e/p lesiones dérmicas, presencia de catéteres

13. Déficit del autocuidado: alimentación, baño r/a debilidad, estado de pseudoanalgesia, y deterioro

neuromuscular.

20
 III.- PLANEAMIENTO
Plan didáctico: el que utilizan en su valoración diaria en la práctica clínica.
a. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
SEGUNDO UTI 3 CUIDADOS RESULTADO (S) INDICADOR ESCALAS DE PUNTUACIÓN DIANA EVALUACIÓN
(ES) DEL NOC
INTENSIVOS MEDICIÓN INICIAL AUMENTA/
IGUAL/
DISMINUYE
DOMINIO 3 PaO2 1 Extremadamente 2 3 El paciente
410 Estado Comprometido mejoro la FR
CLASE 4 respiratorio: SatO2 2 Sustancialmente hasta valores
Intercambio Comprometido menores de
CÓDIGO 00030 gaseoso Frecuencia 3 Moderadamente
respiratoria
20 rpm
Comprometido
DIAGNOSTICO DETERIORO DEL 4 Levemente
Comprometido
INTERCAMBIO GASEOSO No comprometido
5
RELACIONADO Cambios en la membrana Estado Ruidos 1 Extremadamente 2 4 Hubo
CON alveolo- capilar Respiratorio: respiratorios a Comprometido disminución
ventilación la auscultación 2 Sustancialmente. de roncos
Comprometido
EVIDENCIADO PaO/FiO2 205 Volumen 3 Moderadamente.
corriente Comprometido
POR
4 Levemente
Comprometido
5 No comprometido

COMPLICACIÓN POTENCIAL NEUMONÍA ASPIRATIVA

INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA
3350 Monitorización respiratoria
ACTIVIDADES
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y
esfuerzo de las respiraciones
Observar si hay fatiga muscular
Controlar periódicamente los sonidos
respiratorios
Monitorizar la hidratación
Evaluar el reflejo tusígeno
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Ventilación Mecánica
ACTIVIDADES
Administración de agentes sedantes
Colocar al paciente en posición que facilite la
sincronía ventilador-paciente
Monitorizar los efectos de los cambios de
ventilador en oxigenación
Vigilar el progreso del paciente y realizar los
cambios apropiados según indicación
Observar si se produce fatiga
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA
1910 Manejo del medio acido base
ACTIVIDADES
Monitorizar las tendencias del pH arterial
Mantener la evaluación simultánea del pH
arterial y de los electrólitos plasmáticos para
una planificación terapéutica precisa
Monitorizar las complicaciones de las
correcciones de los desequilibrios acido
básicos
Sedar al paciente para reducir la
hiperventilación
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA
3610 Aspiración de Vías aéreas
ACTIVIDADES
Determinar la necesidad de la aspiración oral
de secreciones
Auscultar los sonidos respiratorios antes y
después de la aspiración
Disponer de precauciones universales
Registrar el tipo y cantidad de secreciones
obtenida.

21
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
SEGUNDO UTI CUIDADOS RESULTADO INDICADOR ESCALAS DE PUNTUACION DIANA EVALUACION
(S) (ES)
INTENSIVOS MEDICION INICIAL AUMENTAR
DOMINIO 2 0502 Concentración 1 En absoluto 3 1 Paciente
Control de sanguínea de regula la
CLASE 4 glucosa glucosa 2 De escasa magnitud
glucosa en
sanguínea
COD. DG 00179 3 De magnitud moderada sangre en los
controles de
DIAGNOSTICO NIVEL DE GLUCEMIA 4 De gran magnitud
HGT con
INESTABLE 5 De magnitud muy grande apoyo de
insulinoterapia,
RELACIONADO Falla de mecanismos Episodios 1 En absoluto 2 1 reduciendo su
CON reguladores hiperglucemic
2 De escasa magnitud nivel de
os
EVIDENCIADO Glicemia sérica de 213 mg/dl 3 De magnitud moderada glucosa hasta
POR 158 mg/dl
4 De gran magnitud
5 De magnitud muy grande

COMPLICACION POTENCIAL HIPERGLUCEMIA

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA
2120 Manejo de la hiperglucemia 2130 Manejo de Líquidos 4035 Muestra de sangre capilar

ACTIVIDADES ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia mediante Monitorizar signos vitales. Elegir el lugar de punción (p. ej., cara inferior externa del talón,
la valoración del hemoglucotest. lados de los dedos de los pies o manos, lugares alternativos c
o m o el antebrazo)
Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado. Realizar sondaje vesical si es necesario. Utilizar técnicas asépticas en la punción

Administrar insulina en infusión según prescripción.
Comprobar la glucosa en orina para determinar glucosuria,
cuerpos cetónicos y proteínas
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
Observar si hay indicios de sobrecarga/ retención de líquidos.
Quitar la primera gota de sangre con una gasa seca, según las
indicaciones del fabricante o el protocolo
de la institución.
Evitar la hemolisis provocada por la presión o la «absorción»
excesiva del lugar de punción.

Controlar nivel de glucosa con Hemoglucotest
Administrar líquidos, si procede. Administración de tratamiento Endovenoso:
Insulinoterapia
Según protocolo de institución, emplear escalas, medición de
glucosa cada 2 horas.
Administrar insulina en infusión según valores de glucosa

22
 b. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
SEGUNDO UTI CUIDADOS RESULTADO (S) INDICADOR ESCALAS DE PUNTUACION DIANA EVALUACION
(ES) DEL NOC
INTENSIVOS MEDICION INICIAL AUMENTA/
IGUAL/
DISMINUYE
DOMINIO 11 1 Extremadamente 2 4 El paciente
410 Estado Comprometido mejoro la FR
CLASE 2 respiratorio: Frecuencia 2 Sustancialmente hasta valores
Permeabilidad respiratoria Comprometido menores de
CÓDIGO 00031 de vías aéreas 3 Moderadamente 18 rpm
Comprometido
DIAGNOSTICO LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS 4 Levemente
Comprometido
VÍAS AÉREAS 5 No comprometido

RELACIONADO Mucosidad excesiva y retención Ausencia de 1 Extremadamente 2 4 Hubo

CON de secreciones. Ruidos Comprometido disminución
respiratorios 2 Sustancialmente. de roncos
patológicos Comprometido
EVIDENCIADO Fuerza de tos disminuida y 3 Moderadamente.
POR roncos en ápice de pulmón Comprometido
derecho 4 Levemente
Comprometido
5 No comprometido

COMPLICACIÓN POTENCIAL NEUMONÍA ASPIRATIVA

INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA
3350 Monitorización respiratoria
ACTIVIDADES
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y
esfuerzo de las respiraciones
Observar si hay fatiga muscular
Controlar periódicamente los sonidos
respiratorios
Monitorizar la hidratación
Evaluar el reflejo tusígeno
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
6680 Monitorización de Signos Vitales
ACTIVIDADES
Valorar la presión arterial, pulso, temperatura
y estado respiratorio.
Valorar periódicamente la pulsoximetría
Valorar el patrón respiratorio
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA
3230 Fisioterapia Respiratoria
ACTIVIDADES
Determinar si existen contraindicaciones para
la fisioterapia respiratoria
Determinar que segmento necesita ser
drenado
Realizar vibración con drenaje postural si lo
amerita
Cambiar de posición periódicamente
INTERVENCION DE ENFERMERIA
3610 Aspiración de Vías aéreas
ACTIVIDADES
Determinar la necesidad de la aspiración oral
de secreciones
Auscultar los sonidos respiratorios antes y
después de la aspiración
Disponer de precauciones universales
Registrar el tipo y cantidad de secreciones
obtenida.

23
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
SEGUNDO UCI 2 CUIDADOS RESULT INDICADOR ESCALAS DE PUNTUACION DIANA EVALUACIÓN
ADO (S) (ES)
INTENSIVOS MEDICION INICIAL AUMENTAR
DOMINIO 2 Entradas y 1 Extremadamente
0601 salidas diarias comprometido Paciente con
CLASE 5 Equilibri equilibradas/ 2 Sustancialmente 2 4 balance hídrico
o entradas y comprometido
de +1200 en 12
CÓDIGO hídrico salidas diarias 3 Moderadamente
00027 horas
equilibradas/ comprometido
DIAGNOSTICO EXCESO DE VOLUMEN DE Hidratación 4 Levemente
cutánea. comprometido
LÍQUIDOS 5 No comprometido

RELACIONADO Perdida de volumen de líquidos al 0600 K, Na, Ca y 1 Extremadamente

CON tercer espacio Equilibri Mg dentro de comprometido
o los límites 2 Sustancialmente Valor de
electrolí normales comprometido
2 4 potasio: 5.8
EVIDENCIADO edema de MMSS Y MMII +++ tico y 3 Moderadamente
ácido comprometido
meq
POR
básico 4 Levemente
comprometido
5 No comprometido

COMPLICACIÓN POTENCIAL CONGESTION SISTEMICA

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA
4120 Manejo de líquidos/electrolitos 4130 Monitorización de líquidos 0420 Terapia Intravenosa
ACTIVIDADES ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Vigilar ingresos y egresos: Balance Hídrico estricto Identificar los posibles factores de riesgo de Administrar los líquidos IV a
desequilibrio de líquidos (p. ej. infección, estado temperatura ambiente.
postoperatorio, y diarrea).
Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio Monitorizar signos vitales Aplicar una técnica aséptica estricta.
de líquidos
Observar si los niveles de electrolitos en suero son Observar si hay indicios de sobrecarga o retención de Verificar la orden de la terapia
anormales, si existe disponibilidad. líquidos intravenosa.
Obtener muestras para el análisis de electrolitos Explicar sobre la necesidad del sondaje vesical Administrar medicación con el menor
séricos alterados (sodio y potasio), si procede. volumen de infusión.
Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo Vigilar ingresos y egresos.
niveles de PVC, PAM, según disponibilidad.

24
Vigilar los signos vitales, si procede
Mantener la solución intravenosa que contenga los
electrolitos a un nivel de flujo constante, cuando sea
preciso.
Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de
líquidos.
Consultar con el médico si los signos y síntomas del
desequilibrio de líquidos y/o electrolitos persisten o
empeoran
Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de
electrolitos prescrita.
Comprobar los electrolitos en suero y orina, si procede
Valorar los niveles de albúmina y proteína total en
suero
Llevar un registro preciso de ingresos y egresos
Valorar parámetros hemodinámicos invasivos, si
procede.
Observar las mucosas, la turgencia de la piel
Mantener el nivel de flujo intravenosos prescrito
25
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
SEGUNDO UCI 2 CUIDADOS RESULTADO INDICADOR ESCALAS DE PUNTUACION DIANA EVALUACIÓN
(S) (ES)
INTENSIVOS MEDICION INICIAL AUMENTAR
DOMINIO 3 1 No adecuado .
CLASE 1 Ingestión
COD. DG 00001 1004 Estado alimentaria 2 Ligeramente
Nutricional por SNG adecuado
DIAGNOSTICO DESEQUILIBRIO Paciente con
NUTRICIONAL: INGESTA 3 Moderadamente residuo gástrico
INFERIOR A LAS adecuado de 5 cc,
NECESIDADES 3 3 indicando buena
Disminución del aporte calórico tolerancia .
RELACIONADO proteico y aumento de las 4 Sustancialmente
CON demandas metabólicas adecuado
EVIDENCIADO Albumina sérica disminuida
POR 5 No comprometido

COMPLICACION POTENCIAL DESNUTRICION

INTERVENCION DE ENFERMERIA
1160 Monitorización nutricional
ACTIVIDADES
Controlar la turgencia de la piel
Vigilar las tendencias de pérdida y
ganancia de peso
Observar si se producen náuseas y
vómitos
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA
1100 Manejo de la nutrición
ACTIVIDADES
Determinar la capacidad de la
persona enferma para satisfacer
las necesidades nutricionales.
Administrar su dieta enteral,
monitorizando la tolerancia
gástrica.
Valorar los niveles de albúmina y
proteína total en suero
INTERVENCION DE ENFERMERIA
1056 Alimentación enteral
ACTIVIDADES
Comprobar para la nutrición
indicada ver el contenido
nutricional y calórico
Controlar la velocidad de la
administración de la dieta
Permeabilizar la Sonda al término
de la dieta
INTERVENCION DE ENFERMERIA
1874 Cuidados de la SNG
ACTIVIDADES
Auscultar periódicamente los sonidos
intestinales
Observar periódicamente la cantidad,
color del contenido gástrico
Asegurar que la SNG se encuentra en
su sitio.

26
IV.- EJECUCIÓN

COLOCAR UN ASPA (X)

EN EL CASILLERO SEGÚN
INTERVENCIONES DE CORRESPONDA
DIAGNÓSTICO ENFERMERÍA OBJETIVOS
ENFERMERÍA SE NO SE EN
EJECUTO EJECUTO PROCESO
 PaO2
Deterioro del intercambio de gases r/a
 SatO2
410 Estado respiratorio:
cambios en la membrana alveolo -capilar
Intercambio gaseoso  Frecuencia
respiratoria
e/p disminución de la presión arterial de

O2 en relación a la concentración de

oxígeno.

Nivel de Glicemia inestable relacionado a  Concentración

falla de mecanismos reguladores e/p 0502 Control de glucosa
sanguínea
sanguínea de
glucosa

niveles de glucosa de 205 mg/dl

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a 1004 Estado nutricional 1160 Monitorización

las necesidades r/c disminución del nutricional.
aporte calórico proteico y aumento de las
demandas metabólicas e/p albumina
1100 Manejo de la nutrición.

sérica baja.
1056 Alimentación enteral.

1874 Cuidados de la SNG

27
Deterioro de la integridad cutánea r/c 1101 Integridad tisular: piel 3690 Vigilancia de la piel.
alteración de la circulación y alteración y membranas
del estado metabólica e/p presencia de mucosas.
3584 Cuidados de la piel. 
catéteres invasivos

6540 Control de infecciones.

2440 Mantenimiento de


0703 Estado infeccioso dispositivos de acceso
venoso.
Riesgo de infección r/c procedimientos
6550 Protección contra las
invasivos
infecciones.
Déficit de autocuidado: baño r/c perdida 2102 Nivel de dolor 1801 Ayuda al autocuidado:
de la motilidad física y fuerza muscular. baño/ higiene. 
1400 Manejo del dolor.

28
V.- EVALUACIÓN

a. Evaluación del plan didáctico:

Los objetivos planteados con la paciente se lograron en un 70%.

Para evaluar la eficacia de las intervenciones realizadas se comparó la puntuación inicial con la
puntuación que se estableció a los cuatro días. Si comprobamos las puntuaciones de los indicadores
establecidos para cada uno de los resultados podemos comprobar que algunos indicadores se han
mantenido en la misma puntuación y en otros ha habido una mejoría desde el ingreso hasta el momento
de la segunda evaluación.

b. Evaluación global del proceso de enfermería (cinco etapas)

La aplicación de un plan de cuidados personalizado y con lenguaje estandarizado, nos garantiza unos
cuidados de calidad y una continuidad en ellos, y además establece objetivos comunes para todo el
equipo de enfermería.
El estandarizar los cuidados supone un avance en la incorporación del proceso enfermero en la unidad, al
ser una actividad de formación y sensibilización de los profesionales. El contar con un plan de cuidados
estándar NANDA, NIC, NOC, permite a la enfermería:

 Tener una guía para poder individualizar y planificar sus cuidados sin obviar ninguna real de
importancia.
 Evaluar los resultados (NOC) mejora la continuidad de cuidados mediante la comunicación con los
demás profesionales a través de los informes de continuidad de cuidados, teniendo un lenguaje
común.
 Realizar cuidados con criterios de efectividad basados en evidencia científica que le den peso a
nuestras actuaciones.
 La iniciación de procesos personalizados repercute en una mejora de la calidad de los cuidados
prestados en la unidad de cuidados Intensivos.

29
 BIBLIOGRAFÍA

 ELSEVIER. NANDA Internacional: Diagnósticos de enfermería 2012-2014

 NIC
 NOC

REVISTA ELECTRÓNICA:

 MEDIGRAPHIC: Enfermedad renal crónica, definición y clasificación. Edgar Dehesa Lopez

Vol. 3 Número 3. 2008

 LIBRO VIRTUAL INTRAMED. Encefalopatías metabólicas. Carlos Lovesio. 2007

 ELSEVIER. Enfermedades Infecciosas y microbiología clínica, Rafael Zaragoza. 2014.

30
ANEXOS

31
 ANEXO A

VALORACIÓN POR SISTEMAS

1.- NEUROLÓGICO:

 Pupilas isocoricas, reactivas a la luz, con diámetro aproximadamente de 2/2 mm en ambas

pupilas.
 Rass: -4

2.- RESPIRATORIO:

 Paciente con presencia de tubo orotraqueal N 8, fijado a 21 cm en comisura labial.

 Con soporte ventilatorio en sincronía, Presión A/C, P.insp de 25 cmH20, dando volúmenes
oscilantes entre 461- 633 ml, volumen minuto de 9.4 a 10.6 L/min, PEEP 7 cmH20, con
Fi02 de 40% saturando 94%
 Oximetría : 9%
 Frecuencia respiratoria: 14/26 xmin
 Se observa respiración torácica.
 No presencia de cianosis
 Auscultación: se auscultan roncantes difusos en ambos campos pulmonares con
disminución en base hemitorax izquierdo; cuando se aspira hay secreciones verdosas por
TOT en regular cantidad, fluidas y regular sialorrea con rasgos hemático.

3.-HEMODINÁMICO:

 Paciente con Presión arterial de 136/77 y una presión media de 87.

 Frecuencia cardiaca: 90 lpm
 Presión Arterial media: 87 mmHg
 Infusión de Noradrenalina a 1 cc/hr
 Ritmo sinusal
 Presencia de pulsos radial, cubital rítmicos, simétricos, filiformes. Y los pulsos pedios son
palpables pero débiles
 Llenado capilar <2 segundos
 Presencia de catéter venoso central en yugular izquierda de 3 lúmenes, línea arterial en
arterial derecha

4.- METABÓLICO:

 Piel y mucosas hidratadas, tibias, con temperatura axilar de 38° C.

 Presencia de sonda nasogástrica permeable, con residuo gástrico de 5 cc, presencia de
ruidos hidroaereos, recibiendo dieta enteral Osmolite a 65 cc/h.
 Presencia de edemas en miembros superiores e inferiores +++/+++
 Balance hídrico de 12 horas del día de + 62
.

32
 ANEXO B

PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis aguda es una inflamación del páncreas que a veces se asocia con una respuesta
inflamatoria sistémica que puede poner en peligro el funcionamiento de otros órganos o sistemas. La
inflamación puede resolverse espontáneamente o progresar hasta la necrosis del páncreas o del tejido
adiposo circundante.
Pancreatitis edematosa intersticial: Es la inflamación aguda de los tejidos del parénquima pancreático y
peripancreático pero sin necrosis tisular reconocible.
Pancreatitis necrotizante: Necrosis pancreática o del parénquima peripancreático , o ambas.
Acumulación aguda de líquido peripancreático: Es la pancreatitis edematosa intersticial con líquido
peripancreático pero sin necrosis (este término se aplica sólo dentro de las primeras 4 semanas después
del inicio de la pancreatitis edematosa intersticial y sin rasgos de seudoquiste.
Seudoquiste pancreático: Acumulación de líquido amurallado con una pared inflamatoria bien definida,
generalmente fuera del páncreas, con necrosis mínima o ausente (a menudo ocurre >4 semanas después
del inicio de la pancreatitis).
Colección necrótica aguda: Es el líquido y la necrosis asociados con la pancreatitis necrotizante que
afectan al páncreas o a los tejidos peripancreáticos, o ambos.
Necrosis amurallada: Colección madura, amurallada, de la necrosis pancreática o peripancreática, con
una pared inflamatoria, o ambas (la necrosis amurallada generalmente ocurre>4 semanas después del
inicio de la pancreatitis necrotizante).

ETIOLOGÍA

El páncreas es un órgano localizado detrás del estómago. Produce las hormonas insulina y glucagón.
También produce químicos, llamados enzimas, necesarios para digerir el alimento.

La mayoría de las veces, las enzimas están únicamente activas después de que llegan al intestino delgado.

Si estas enzimas se vuelven activas dentro del páncreas, pueden digerir el tejido pancreático. Esto causa
hinchazón, sangrado y daño al órgano y sus vasos sanguíneos.

El problema se denomina pancreatitis aguda.

La pancreatitis aguda afecta más frecuentemente a hombres que a mujeres. Ciertas enfermedades, cirugías y
hábitos hacen que usted tenga mayor probabilidad de desarrollar esta afección.

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 El consumo de alcohol es responsable de hasta el 70% de los casos en los Estados Unidos. Cerca de 5 a 8
bebidas por día durante 5 años o más pueden dañar al páncreas.

Los cálculos biliares son la siguiente causa más común. Cuando los cálculos biliares viajan fuera de la
vesícula biliar hasta las vías biliares, bloquean la abertura que drena la bilis y las enzimas. La bilis y las
enzimas se "acumulan" en el páncreas y causan hinchazón.

La genética puede ser un factor en algunos casos. A veces, la causa se desconoce.

Otras afecciones que han sido ligadas a la pancreatitis son:

 Problemas autoinmunitarios (cuando el sistema inmunitario ataca al cuerpo)

 Daño a los conductos o el páncreas durante una cirugía
 Altos niveles de una grasa llamada triglicéridos; frecuentemente por encima de 1,000 mg/dL
 Lesión al páncreas a raíz de un accidente

Otras causas incluyen:

Después de ciertos procedimientos utilizados para diagnosticar problemas en la vesícula o en el páncreas

(CPRE) o una biopsia guiada por ultrasonido

 Fibrosis quística
 Glándula paratiroidea hiperactiva
 Síndrome de Reye
 Uso de ciertos medicamentos (especialmente estrógenos, corticoesteroides, sulfamidas, diuréticos
tiazídicos y azotioprina)
 Ciertas infecciones virales, como las paperas, que afectan el páncreas

CUADRO CLÍNICO

El dolor abdominal suele ser el primer síntoma y aparece de forma súbita, es intenso, se localiza en epigastrio

o hipocondrio izquierdo, a veces irradiado al dorso. Se acompaña de náuseas y vómitos que no alivian el dolor.

Puede acompañarse de fiebre, cuyo significado se relaciona con la cronología de su aparición. Durante la
1.a semana es resultado de un SRIS y cede con la disminución de la intensidad de la reacción inflamatoria; en
la semana 2.a y 3.a suele ser resultado de la infección de tejidos necróticos.

Se observa dolor a la palpación del epigastrio, disminución o ausencia de los ruidos intestinales (íleo
paralítico), distensión abdominal, resistencia abdominal dolorosa a la palpación profunda (en casos de

pancreatitis aguda grave debida a la extensión de la necrosis y a los infiltrados peripancreáticos), alteración del

nivel de conciencia (signo incipiente de shock, hipoxemia y endotoxemia) e inquietud considerados como

encefalopatía pancreática, taquicardia (frecuente), hipotensión (suele ser resultado de hipovolemia),

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 a veces shock (10 %), ictericia (en un 20-30 % de los pacientes, sobre todo en casos asociados

a patología obstructiva de las vías biliares). Son menos frecuentes las manifestaciones cutáneas

(eritema facial, cianosis facial y de extremidades, equimosis periumbilical [signo de Cullen], o a nivel de los

flancos [signo de Grey-Turner, que en la pancreatitis aguda grave cursa con shock]); derrame pleural (~40 %
de los casos; de predominio izquierdo).

La fase aguda suele durar 1 semana, pudiendo prolongarse hasta 2 semanas. Se considera

fase tardía de la pancreatitis aguda al período comprendido entre varias semanas a varios meses desde el
comienzo, con similares manifestaciones a una pancreatitis aguda moderada o grave.

DIAGNOSTICO:

1. Pruebas de laboratorio.

1) alteraciones típicas: aumento de la actividad de las enzimas pancreáticas (normalmente >3 × LSN):

a) lipasa en sangre (de mayor sensibilidad y especificidad)

b) amilasa en sangre y orina: después de 48-72 h la actividad en sangre suele normalizarse

a pesar de la persistencia de la enfermedad. Se mantiene elevada la actividad de la amilasa total en orina
y de la isoenzima pancreática en sangre

2) indicadores de gravedad y de la aparición de complicaciones: leucocitosis con desviación

izquierda, aumento de la concentración de la proteína C-reactiva (asociada a la gravedad de la
enfermedad, sobre todo en las primeras 48-72 h), concentración de procalcitonina (también asociada a la
gravedad y al riesgo de desarrollar fallo orgánico e infección de los tejidos necróticos), aumento de la
concentración sérica de urea (puede indicar una insuficiente reposición hídrica en la fase precoz
o empeoramiento de la función renal, y es un factor independiente del riesgo de muerte), marcadores
bioquímicos del daño hepático (hiperbilirrubinemia, aumento de la actividad de ALT, AST y fosfatasa
alcalina, que sugieren una etiología biliar), aumento de la actividad de LDH, hipoalbuminemia, poliglobulia
(por deshidratación debido a vómitos o a un tercer espacio por exudados) o anemización (por sangrado),
hipoxemia, hiperglucemia, hipertrigliceridemia, hipocalcemia.

2. Pruebas de imagen. Ecografía abdominal: prueba de elección para revisar la vía biliar, aunque a menudo la
calidad de las imágenes no es satisfactoria (gas intestinal, obesidad). La ecografía con refuerzo de contraste
intravenoso permite la visualización del parénquima pancreático.

Escáner con contraste intravenoso: es la exploración de referencia para el diagnóstico. Permite estimar la
extensión de la necrosis pancreática mediante el índice tomográfico de gravedad y la presencia de necrosis
peripancreática del tejido adiposo y conjuntivo. No realizar de manera rutinaria en pacientes con un diagnóstico
obvio, en los que la enfermedad cursa de forma benigna y sin complicaciones. Realizar el escáner si el estado del
paciente no mejora en 48-72 h (por persistencia del dolor, fiebre, náuseas o imposibilidad de nutrición enteral),

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 para detectar complicaciones locales, tales como necrosis pancreática. El escáner, realizado los días
5.º-7.º del comienzo, permite la valoración óptima de la extensión de la necrosis. La prueba se realiza
de forma inmediata en pacientes en estado crítico o en los que requieren una intervención quirúrgica urgente.
Repetir el examen en caso de empeoramiento del estado clínico, falla orgánica progresiva, o signos de sepsis. En
caso de contraindicaciones para la realización de un escáner se puede realizar una RMN para diferenciar las
colecciones abdominales.

Radiografía de tórax: puede presentar atelectasia basal, derrame pleural (sobre todo izquierdo), SDRA.

Radiografía de abdomen: puede presentar niveles hidroaéreos o dilatación de asas intestinales.

CPRE: empleada de forma urgente en la pancreatitis aguda biliar grave practicando esfinterotomía como técnica
terapéutica →más adelante.

CPRM: empleada en casos dudosos en la fase aguda de la enfermedad; para el diagnóstico de colelitiasis
y valoración del conducto pancreático en presencia de colecciones/quistes y fístulas en la fase tardía de la
enfermedad.

Ecoendoscopia: contribuye a la identificación del factor etiológico en personas con antecedentes de pancreatitis
aguda o con formas recurrentes idiopáticas, así como en la fase tardía para la detección de colecciones.

TRATAMIENTO:

En la fase aguda comprende sobre todo una hidratación intravenosa intensiva, manejo del dolor y soporte
nutricional (evitando la vía enteral en pacientes con íleo). Otras intervenciones dependen de la gravedad de la
enfermedad y de la aparición de complicaciones.

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