Algunas Reflexiones sobre la Microcirugía

de los Aneurismas Intracraneales
Dr. Boris Zurita Cueva, Dr. Jaime Velásquez Tapia
 
 
Resumen
Los autores realizan un análisis del manejo microquirúrgico de los aneurismas intracraneales operados en
los últimos catorce años, correlacionando esta experiencia con el advenimiento de la cirugía endovascular.
Se realiza una breve revisión de la literatura actual.
 
Los  autores  recomiendan  que  estas  lesiones  debieran  ser  manejadas,  lo  más  pronto  posible,  con  clipaje
microquirúrgico  o  endovascularmente.  Los  mejores  resultados  en  el  clipaje  se  dan  en  pacientes  jóvenes
con buen nivel neurológico, sin déficits secundarios a isquemia hemisférica, en aneurismas de menos de
10 mm, de circulación anterior, saculares, sin evidencia de vasoespasmo radiológico (angiografía cerebral,
doppler  transcraneal).  El  tratamiento  endovascular  estaría  recomendado  en  pacientes  con  mal  nivel
neurológico,  mal  estado  general,  en  aneurismas  de  la  circulación  posterior  y  como  tratamiento
complementario al clipaje definitivo, sobre todo en aneurismas grandes y complejos.
Palabras Clave: Aneurismas Cerebrales, Clipaje Microquirúrgico, Tratamiento Endovascular.

Abstract
A correlation between the authors´s surgical experience clipping brain aneurysms and current endovascular
techniques is made.
 
The  authors  recommend  early  repair  of  aneurysms  micro  surgically  or  endo  vascularly.  Best  results  in
microsurgical treatment are possible in young patients with small anterior circulation aneurysms operated in
good clinical grade, without evidence of clinical or radiological vasospasm. The endovascular treatment is
recommended in poor grade patients, elderly people, and as a complementary mean in the management of
giant and complex aneurysms.
Key Words: Brain aneurysms, Surgical clipping, Endovascular Treatment.
 
 ________________________________________________________________________________
 
 
Introducción
La cirugía moderna de los aneurismas intracraneales comenzó con el advenimiento de la microcirugía y la
producción de microclips en los años 60. Las últimas cuatro décadas han sido de avances en los cuidados
críticos,  neuroanestesia,  técnicas  microquirúrgicas  y  tecnología  en  la  producción  de  clips,  que
dramáticamente aumentaron la seguridad y eficacia del tratamiento neuroquirúrgico.
 
El  clipaje  microquirúgico  es  considerado  el  estándar  de  oro  en  la  oclusión  de  los  aneurismas
intracraneales; décadas de experiencia han demostrado que la mayoría de aneurismas pueden ser curados
por este método.7 Sin embargo, en el año 1990, la aparición del espiral de Gugliemi cambió la historia del
tratamiento de los aneurismas; varias series clínicas han demostrado la baja morbi­ ortalidad con técnicas
endovasculares,  haciendo  de  estas  una  alternativa  real  y  atractiva  al  clipaje  microquirúrgico.  El  propósito
de este artículo es revisar los diversos estudios y experiencia de la literatura en ambos métodos, junto con
la  experiencia  personal  de  14  años  en  la  microcirugía  de  aneurismas    intracraneales,  para  lograr  un
consenso  en  las  indicaciones  prácticas  y  reales,  con  el  único  propósito  del  beneficio  a  los  pacientes  que
padecen esta terrible enfermedad.
 
¿Cuáles son los requerimientos principales para lograr el éxito en un clipaje microquirúrgico?
Dependen de factores ligados a dos personajes: el cirujano y el paciente, obviamente. Analizaremos uno a
uno estos factores.
 
1. Experiencia del equipo quirúrgico y de neurointensivo
Existe  una  curva  de  aprendizaje  muy  empinada  en  el  clipaje  microquirúrgico  de  un  aneurisma.  La
adquisición  de  niveles  altos  de  eficiencia  técnica  y  seguridad  requieren  años  de  experiencia  dedicada  a
esta  patología.  Esta  cirugía,  una  de  las  más  complejas  en  neurocirugía,  requiere  de  un  neurocirujano
calificado, senior (más de 10 años de experiencia), cuyo centro de trabajo reúna los suficientes casos por
año.  Los  cirujanos  jóvenes  que  quisieran  dedicarse  a  esta  cirugía  deberían  primero  operar  con  un  tutor
experto  por  varios  años  luego  de  terminar  su  especialidad  antes  de  lidiar  quirúrgicamente  con  esta
patología.  En  este  sentido,  Yasargil  hace  un  comentario  muy  válido:  “La  experiencia  quirúrgica  en
aneurismas intracraneales se logra operando los primeros 100 a 200 casos. Más allá de este nivel, dudo
que  la  destreza  quirúrgica  conlleve  a  una  reducción  significativa  en  la  mortalidad  y  morbilidad.  Lo  más
importante es, que cuanto más experiencia se tiene, mejor la selección de los pacientes a ser sometidos a
cirugía”.23
 
Un cirujano experto sabe que los requerimientos absolutos para un buen clipaje son: un cerebro colapsado,
presencia de cisternas amplias, no evidencia de vasoespasmo, buena autorregulación hemodinámica. Esto
lo  logra  con  diuréticos  intraoperatorios,  drenaje  lumbar,  punción  ventricular,  selección  del  mejor  abordaje
que  permita  máxima  exposición,  drenaje  de  cisternas  ,  navegación  cisternal  y  no  retracción  cerebral,
utilización de nimodipina o papaverina intraoperatoria; evitar, en lo posible, los clipajes temporales, y si los
utiliza, hacerlo en períodos de máximo 3 minutos.
 
2. Factores dependientes del Paciente
2. 1. Grado clínico del paciente
Uno de los factores más importantes para el pronóstico de un sangrado subaracnoideo por aneurisma roto
es el nivel de conciencia. Diversas escalas han sido utilizadas y se ha descubierto que el factor pronóstico
más  importante  es  el  nivel  de  conciencia  y  la  presencia  de  déficits  neurológicos  que  impliquen
vasoespasmo cerebral, como lo son los déficits motores.
 
Las  diferencias  entre  los  grados  1  y  2  de  las  escalas  de  Hunt  y  Hess  y  de  Botterell,  tienen  que  ver  con
signos meníngeos los cuales no tienen valor pronóstico y, por lo tanto, no existen diferencias entre ambos
grados.
 
Yasargil  agrega  una  subdivisión  a  la  escala  de  Hunt  a  todos  los  grados:  la  presencia  de  un  déficit
hemisférico motor como índice clínico de vasoespasmo cerebral. Estos factores sí son pronósticos.
 
En  resumen,  solo  se  debería  operar  en  fase  aguda  los  pacientes  en  Glasgow  de  15  sin  déficits  motores
debidos a vasoespasmo, independientemente a la escala que se utilice. En los pacientes con buen grado
clínico,  el  clipaje  está  asociado  con  un  mejor  pronóstico  y  menor  mortalidad  intrahospitalaria.  14  Si  los
pacientes están en altos grados clínicos de hemorragia subaracnoidea, tienen alto riesgo, la embolización
con  coils  ha  permitido  que  estos  pacientes  puedan  ser  tratados  por  una  técnica  que  otorga  protección
contra el resangrado (“Dome Protection”) con menos riesgo en comparación a la cirugía abierta.7,14
 
2. 2. Edad del paciente
El tratamiento conservador en pacientes ancianos, luego de una ruptura aneurismática, está asociado con
mal  pronóstico.  Solo  20%  de  los  pacientes  tratados  conservadoramente  están  vivos  a  los  5  años,  gran
parte de ellos debido a resangrados. El mal pronóstico aumenta signifi­ cativamente en pacientes de más
de 80 años; la mayoría de estos muere dentro de los primeros tres meses de la hemorragia subaracnoidea.
Tratamientos  como  los  antifibrinolíticos  para  reducir  el  resangrado,  no  son  de  éxito  enlos  pacientes
ancianos  y  pueden  contribuir  a  un  aumento  en  la  mortalidad;  a  diferencia  de  los  jóvenes,  en  quienes  se
recomienda tratamiento lo más temprano posible, ya que el pronóstico sin tratamiento es bastante malo. En
estos pacientes, es recomendable el tratamiento endovascular, sobre todo si el estado general del paciente
es malo.
 
3. Timing de la cirugía
Durante  mucho  tiempo,  existió  debate  sobre  el  momento  ideal  para  clipar  un  aneurisma.  Uno  de  los
primeros trabajos fue el realizado por Norlen y Olivecrona en el año 1953.12 Ellos compararon dos grupos
de pacientes: a los del primer grupo los operaron antes de los 15 días del sangrado y al otro grupo, 15días
después. La mortalidad del primer grupo estaba por encima del 50 %, y la del segundo en menos del 5%.
Posteriormente  vinieron  trabajos  que  pregonaban  la  cirugía  temprana,  aduciendo  reducir  el  número  de
muertes  durante  el  período  de  espera  que  rodea  el  30%.  Los  resultados  fueron  alentadores.18,19  En  la
década de los 80, la escuela japonesa comenzó a operar tempranamente aneurismas en todos los grados;
sus  resultados  fueron  mejores  que  la  historia  natural  de  la  enfermedad.  Los  neurocirujanos  de  todo  el
mundo comenzaron a operar con esa tendencia. Pero poco a poco, se dieron cuenta de que la mayoría de
enfermos  empeoraba  o  moría,5,6  probablemente  porque  el  cerebro  no  estaba  autorregulado
hemodinámicamente  y  cualquier  cambio  tensional  arterial  era  fatal  para  mantener  una  perfusión  cerebral
adecuada, lo que se asociaba con infartos.
 
Kassel  comenzó  el  estudio  comparativo  ramdomizado  internacional  que  demostró  que  la  cirugía  tardía,
realizada 15 días después del sangrado, daba mejores resultados que la cirugía temprana, pero ésta solo
era recomendada en ciertos pacientes con buen estado neurológico.
 
Los  americanos  realizaron  otro  estudio  obteniendo  cifras  de  sus  hospitales,  que  estaban  en  el  estudio
cooperativo, y concluyeron que se podía operar con éxito dentro de los 10 días del sangrado, aduciendo
que  esto  era  debido  a  una  mejor  infraestructura  y  un  mejor  manejo  postoperatorio  de  sus  unidades
hospitalarias.8
 
Tuvieron  que  pasar  30  años  para  darle  nuevamente  la  razón  a  Norlen  y  Olivecrona,  en  que  los  mejores
resultados se producen operando a los pacientes luego de los 15 días del sangrado inicial.11
 
Todo aneurisma debe ser reparado lo más pronto posible. Si un paciente está consciente, tiene buen grado
neurológico  y  presenta  un  aneurisma  sacular  de  circulación  anterior  pequeño,  se  le  debe  ofrecer  una
curación definitiva con clipaje microquirúrgico. Por otro lado, si las condiciones del paciente no son buenas,
con  un  Glasgow  de  14  o  menos  y  tiene  signos  de  isquemia  hemisférica  por  vasoespasmo,  debe  ser
embolizado con coils tratando de reparar definitivamente el aneurisma. De los 15 a 21días o cuando mejore
la situación clínica del paciente se debe repetir el estudio angiográfico, y si existe un remanente, se debe
tratar  de  reembolizar  o  decidir  un  clipaje  definitivo  microquirúrgico.22  De  este  modo,  convertimos  una
situación  urgente  en  una  situación  estable,  dándole  tiempo  al  cerebro  que  regularice  sus  condiciones
hemodinámicas.  Esta  terapia  sirve  para  mejorar  el  estado  neurológico  preoperatorio  del  paciente,
permitiendo a los aneurismas ser clipados fácilmente en diferido. Excepción a esto, son los pacientes en
mal  estado  neurológico  debido  al  efecto  de  masa  producido  por  un  hematoma  intraparenquimatoso
cerebral  secundario  a  la  ruptura  de  un  aneurisma.  Estos  pacientes  deben  ser  operados  de  urgencia
evacuando  el  hematoma,  dejando  una  craneotomía  descompresiva  y  clipando  el  aneurisma.  Se  ha
demostrado una sobrevida mayor en estos pacientes, al ser intervenidos quirúrgicamente, en comparación
con el tratamiento médico conservador. 15, 17,20
 
 
4. Forma, Tamaño y Complejidad de la Lesión
Todos  los  aneurismas  de  más  de  10  mm,  fusiformes,  con  cuellos  grandes,  complejos  multilobulados,  en
forma de ampollas (Blister–like aneurysms), son primariamente de tratamiento quirúrgico y, en ocasiones,
de  tratamiento  combinado  endovascular  y  microquirúrgico.  La  filosofía  de  tratar  parcialmente  aneurismas
grandes  y  gigantes  con  coils  y  luego  clipar  el  aneurisma  en  un  estadio  diferido,  permite  a  los  pacientes
neurológicamente deteriorados, darles tiempo para que se recuperen.
 
Esta  estrategia  ofrece  la  mejor  oportunidad  a  los  pacientes  críticos  a  sobrevivivir  hasta  que  llegue  el
tratamiento definitivo microquirúrgico9, 10,21 (Figuras 1, 1a y 1b).
 

Figura  1a:  El  aneurisma  fue  reparado

Figura 1: Aneurisma gigante de bifurcación
exitosamente  con  clipaje  y  remodelaje  con
de  arteria  cerebral  media  con  efecto  de 
aneurismorrafia  con  microsutura.  Esta  lesión
masa, cuello ancho y de forma compleja.
no es indicativa de tratamiento endovascular.
 

Figura  1b:  Paciente  con  aneurisma

complejo de bifurcación de cerebral media
derecha,  neurológicamente  sin  déficits
,operado 12 días después del sangrado.
 
5. Cantidad de Sangre Cisternal observada en la TAC
La cantidad de sangre observada en las cisternas de la base y la presencia de hemorragia intraventricular
en  los  ventrículos  laterales,  son  factores  de  riesgo  para  que  se  produzca  isquemia  cerebral  e  infartos
secundarios  a  vaso­  espasmo.3  El  riesgo  es  independiente  y  aditivo  o  sumatorio.  Es  preferible  utilizar  la
escala modificada de Fisher, que consiste en cuatro grados: grado 1 existe sangre difusa en las cisternas,
de  manera  leve,  sin  hemorragia  intraventricular,  aquí  el  riesgo  de  isquemia  cerebral  tardía  por
vasoespasmo es de 10%; grado 2 mínima sangre en cisternas con hemorragia intraventricular bilateral, el
riesgo es de 20%; grado 3 gran cantidad de sangre en cisternas sin hemorragia ventricular, el riesgo es de
20%; grado 4: gran cantidad de sangre en cisternas con hemorragia intraventricular bilateral, el riesgo de
isquemia tardía es de 40%.2,4,13
 
6. Evidencia de Estrechamiento Arterial Angiográfico
Si el paciente presenta estrechamiento arterial angiográfico moderado mayor 25% a severo, es decir mayor
al 50% del diámetro del vaso aferente, aun cuando el paciente esté en grado 1 de nivel neurológico, tiene
un  riesgo  grande  de  infartarse  postoperatoriamente,  por  lo  que  el  tratamiento  quirúrgico  es  una
contraindicación absoluta.22
 
Se  conoce  que  el  grado  de  vasoespasmo  angiográfico  no  va  de  la  mano  con  un  deterioro  clínico,  y
podemos  tener  pacientes  asintomáticos  con  un  vasoespasmo  severo,  probablemente  por  buenas
colaterales y flujo marginal, que es muy sensible a los cambios de presión arterial.
 
Estos  pacientes  son  más  lábiles  a  los  cambios  de  presión  arterial  y/o  a  clipajes  transitorios  durante  la
cirugía; el cirujano debe abstenerse de operar, caso contrario sometería al paciente a un infarto o isquemia
postoperatoria en el territorio vascular afectado por el vasoespasmo. Esto sucede porque el estrechamiento
arterial  limita  el  flujo  sanguíneo  regional  más  allá  de  las  necesidades  metabólicas  del  cerebro  y,  si  las
colaterales  fallan  por  hipotensión  transitoria  transoperatoria,  la  isquemia  y  el  consiguiente  infarto  son  la
condición.8 (Figuras 2 y 2a)
 

Figura  2:  Postoperatorio

tormentoso  con  isquemia
hemisférica  por  alteración
  hemodinámica  secundaria  a
vasoespasmo angiográfico.

Figura  2a:  La  RNM,  30  días

después del postoperatorio, con el
paciente recuperado clínicamente.
Solo  muestra  un  infarto  pequeño
de  cabeza  del  núcleo  caudado.
  Este  paciente  hubiera
evolucionado  mejor  si  se  operaba
cuando  todo  el  período  de
vasoespasmo hubiese terminado.

 
7. Localización
La  accesibilidad  quirúrgica  de  un  aneurisma  es  el  factor  más  importante  en  predecir  el  fracaso
postoperatorio  en  pacientes  que  son  sometidos  a  clipaje  microquirúrgico  (Figuras  3  y  3a).  Diferente  al
tratamiento  microquirúrgico,  el  tratamiento  endovascular  es  menos  dependiente  de  la  localización  del
aneurisma, pero sí de la morfología de la lesión.
 

Figuras 3 y 3a: Aneurisma típico de carótida supraclinoidea en el segmento comunicante posterior,
reparado con éxito. Estos pacientes son candidatos
a clipaje microquirúrgico y curación definitiva.

Los aneurismas del tope de la basilar son más fáciles de cateterizar debido a su orientación en la misma
dirección del flujo sanguíneo, pero son técnicamente un reto al ser tratados micro­ uirúrgicamente, debido a
su localización profunda y su relación íntima de las arterias talamoperforantes.
 
Lempert y colaboradores reportaron una morbilidad de 2.8% y una mortalidad, relativa al procedimiento, de
0% en 109 pacientes con aneurismas de circulación posterior tratados con coils, con una recanalización de
22.4%  y  con  un  seguimiento  angiográfico  de  7.1  meses.  En  un  estudio  retrospectivo  comparativo,  el
tratamiento  endovascular  demostró  un  rango  de  50%  entre  morbimortalidad  micro­  uirúrgica  comparada
con un 10% del tratamiento endovascular en aneurismas rotos y no rotos del tope de la basilar. La cirugía
de  los  aneurismas  de  circulación  posterior  está  asociada  a  un  riesgo  quirúrgico  superior  debido  a  su
accesibilidad. Todos los aneurismas de circulación posterior deben ser primariamente embolizados.
 
En los aneurismas de la bifurcación de la arteria cerebral media, la anatomía de la región pone al cirujano
endovascular  ante  un  reto  y  la  mayoría  no  son  indicativos  de  coils.  Un  estudio  prospectivo  de
embolizaciones de aneurismas de cerebral media rotos encontró que estaban asociados a peor pronóstico
comparado con aneurismas embolizados en otras localizaciones de la circulación anterior. Esto se debe a
que  poseen  bases  anchas  que  incorporan  parcialmente  el  origen  de  las  ramas  del  segmento  M1.  Estas
características aumentan el riesgo de complicaciones isquémicas propias de la embolización; por lo tanto,
estos aneurismas deben ser clipados. (Figura 4)
 

Figura  4:  Aneurisma  típico  de  bifurcación  de Figura  4a:  Se  necesitó  crear  un  nuevo
arteria  cerebral  media  con  cuello  ancho,  los   cuello  con  coagulación  bipolar  y  luego
dos segmentos M2 salen directamente de él. clipaje definitivo.

Los aneurismas pequeños de arteria comunicante anterior de menos de 4 mm deben ser clipados, ya que
están  relacionados  frecuentemente  a  perforación  y  ruptura  durante  el  procedimiento  endovascular;
además, el ángulo agudo entre carótida y el segmento A1 es de difícil manejo con el catéter, sobre todo en
aneurismas  pequeños.  En  cambio,  aneurismas  en  posición  posteroinferior,  poseen  un  riesgo  quirúrgico
mayor y deben ser embolizados.1, 15,16
 
 
Conclusión
El éxito en el tratamiento de los aneurismas intracraneales depende de la experiencia del equipo médico en
la  decisión  del  timing  quirúrgico,  el  manejo  intraoperatorio  quirúrgico,  anestésico,  y  el  manejo
neurointensivo.
 
Los  mejores  resultados  se  dan  en  pacientes  con  aneurismas  de  carótida  interna,  cerebral  media  y
aneurismas del segmento comunicante anterior con proyección anterior, saculares únicos, y con buen nivel
neurológico de ingreso (Figura 1)
 
Los  grados  1  y  2a  deben  ser  operados  antes  de  los  tres  días  del  sangrado.  El  coiling  estaría  reservado
para  pacientes  con  mal  nivel  neurológico,  de  circulación  posterior.  Si  no  pueden  ser  curados  por  este
método, pasarían a ser clipados en diferido cuando el cerebro esté recuperado del daño inicial.
 
El tratamiento combinado también estaría indicado en aneurismas complejos y gigantes. Los tratamientos
combinados  incluyen  una  protección  de  la  cúpula  aneurismática  durante  la  fase  aguda,  seguidos  por  un
potencial tratamiento microquirúrgico en un momento óptimo, cuando el edema, vasoespasmo y disfunción
multisistémica  se  hayan  resuelto.21  Combinando  estos  dos  tratamientos  se  puede  diseñar  un  plan  de
batalla ideal, con un mínimo de daño colateral.13
 
El  tratamiento  óptimo  no  está  en  polemizar  el  escoger  entre  coiling  o  clipaje,  sino  en  utilizar  estas  dos
armas en contra de nuestro mayor enemigo: el aneurisma.
 
 
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