Cadernos

Urgências &
Saúde Pública
VI CONGRESSO DA REDE BRASILEIRA DE
COOPERAÇÃO EM EMERGÊNCIAS

I FORUM BRASILEIRO DE ARQUITETURA E ENGENHARIA DE

SERVIÇOS DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS.

Organizadores

Armando De Negri Filho

César Roberto Braga Macedo
Irani Ribeiro de Moura
Rosane Mortari Ciconet
Roberta Dalcin
Selma Santiago Nunes
Zilda Barbosa

Coordenação do I Fórum

Profa. Luisa Regina Pessoa

Rio de Janeiro setembro de 2006

Apoio
VI CONGRESSO DA REDE BRASILEIRA DE
COOPERAÇÃO EM EMERGENCIAS

I FORUM BRASILEIRO DE ARQUITETURA E ENGENHARIA DE

SERVIÇOS DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS

As Urgências e seus Lugares

Apresentação

A idéia de traduzir o artigo, “L’environement physique de l’Unité d’Urgence” (2000-

Poitras, Julien, at al.), vem por conta do envolvimento da RBCE, no processo de
organização de seu VI Congresso. Já era antiga a idéia de realização pela RBCE,
sistematicamente postergada, de um Fórum de Arquitetura e Engenharia de
Serviços de Atenção às Urgências. Uma lacuna importante que precisaria ser
preenchida. Mais uma tentativa de retirar nossos Serviços de Atenção às Urgências,
definitivamente, das “garagens” ostensivamente espalhadas pelo País. Lugares que
dificilmente incorporariam, por suas limitações, os principais avanços tanto da
tecnologia do atendimento as urgência quanto da concepção acolhedora, que deve
estar presente, em todo serviço de saúde. Como não existe acaso, fomos procurar a
Profa. Dra. Luisa Regina Pessoa, arquiteta e professora da Escola Nacional de Saúde
Pública – FIOCRUZ, solicitando sua colaboração na coordenação do Fórum, quando
acabei sendo surpreendido com seu afetuoso convite para falar, “durante uma tarde
inteira”, sobre a Política Nacional de Atenção Integral às Urgências, no Curso de
Especialização em Gestão de Recursos Físicos e Tecnológicos em Saúde – EAD
– ENSP/FIOCRUZ, coordenado pela mesma. O Curso tem como um de seus objetivos,
a formação de Tutores para o Curso de Aperfeiçoamento em Gestão de Recursos
Físicos e Tecnológicos em Saúde, no modelo de Educação a Distância. Os tutores
serão então, multiplicadores para aproximadamente 600 alunos em todo o Brasil.
Como falaria para engenheiros e arquitetos, fui fazer uma pequena revisão
bibliográfica, e pude perceber, mesmo não sendo da área, a imensa lacuna existente
sobre o tema, principalmente, de textos em português. Assim sendo, meu objetivo
principal neste momento, foi poder trazer com a tradução do presente artigo, extraído
do número 13, da Revista “Médecine D’Urgence” da Associação de Médicos
Urgentistas Do Québec (2000) , alguma contribuição no processo de construção deste
que será, como componente do VI Congresso da Rede Brasileira de Cooperação em
Emergências, o “I FORUM BRASILEIRO DE ARQUITETURA E ENGENHARIA DE
SERVICOS DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS”.
Este Fórum começa a tomar corpo, pelo intercambio de mensagens eletrônicas, que já
existe entre seus membros e a coordenadora. Quero pontuar as reflexões aportadas,
pela arquiteta Léa Tieni Ussami Justiniano.......”é o que queremos, boas práticas em
prédios públicos...precisamos que as soluções arquitetônicas que garantam a saúde no
ambiente hospitalar e na cidade, precisamos de ruas humanizadas, que garantam a
liberdade de ir e vir a todos os cidadãos, prédios que não causem acidentes! segurança
de deslocamento da população, rampas humanizadas? a ergonomia precisa chegar
aos serviços públicos...tem que ser lei que os prédios sejam eficientes, eficazes, etc. e
tal”.
E começar a entender, o que nos coloca a profa. Luisa, que me deixou horas parado,
diante do computador, a refletir sobre o que a mesma havia escrito: “Temos uma
preocupação que transborda o espaço interno da emergência e encontra a cidade”
(Luisa Pessoa). A cidade talvez como espaço onde homens e mulheres reproduzem a
vida, ........ serviços de urgência como espaço, onde muitas vezes se luta
desesperadamente para preservá-la.......e a proteger. Este lugar não é qualquer lugar.,
é o lugar da Vida ameaçada, que deve ser protegida.
Dei-me o direito como tradutor de incluir duas pequenas notas de rodapé. No mais,
aproveitem a leitura, me perdoem alguns maneirismos no modo de traduzir e animem –
se para o nosso VI Congresso

Nictheroy, 19 de setembro de 2006.

César Roberto Braga Macedo

Coordenador Geral da RBCE
 O Ambiente físico da Unidade de Urgência1

Julien Poitras, M.D. CCMF(MU) BAV Médecin d’urgence, Hôtel-Dieu de Lévis

Serge Lépine Architecte, MA Chef de l’entretien des installations Hôtel-Dieu de Lévis
Gaétan Prévost Inf B. Sc. Chef infirmier Hôtel-Dieu de Lévis

Introdução

Nos últimos meses várias unidades receberam recursos para a renovação e a

realização dos Planos Funcionais e Técnicos (PFT) de suas urgências. Várias equipes
de urgência se encontram, com a oportunidade de melhorar de maneira notável seu
ambiente de trabalho, e o funcionamento de suas Urgências.

Tal démarche deve, entretanto, ser realizada de maneira concertada e estruturada. A

literatura recente nos direciona o sentido da importância do ambiente físico das
unidades de atenção, para os cuidados dos pacientes. Os serviços de urgência têm a
oportunidade de maximizar seu funcionamento e influenciar positivamente o devir de
seus pacientes.
Uma profunda reflexão sobre o assunto teve curso, e prossegue atualmente, no Hôtel
Dieu de Levis e desejamos compartilhar o fruto de nossas pesquisas e certas
constatações, entre outras, a importância de estar atentos as necessidades dos
profissionais de saúde e dos pacientes (e seus próximos), na concepção de uma nova
urgência ou a renovação de uma urgência já existente.

Esta démarche se baseou sobre uma revisão da literatura e sobre a obra de referência
“Emergency Department Design” do American College of Emergency Phusicians
(ACEP), além da expertise específica de alguns dos autores.

1
Médecine D’Urgence - Journal de l’Association des Médecin d”urgence du Qúébec – Numéro 13 – Été 2000
Todo processo de renovação / construção deve se fundamentar no princípio da
melhoria da qualidade. O ambiente físico é uma parte importante das Estruturas
funcionais da atenção, um dos três componentes da Qualidade aplicada aos cuidados
de saúde (como definido por Donabedian), com os Processos de atenção e os
Resultados.
O ambiente físico afeta cada um destes componentes. Fortalece condutas e interfere
em comportamentos. Do mesmo modo, todo ambiente físico tem efeitos secundários
“behavioristas”, que podem influenciar os processos de cuidados, do ponto de vista da
equipe de atendimento, dos pacientes e de seus próximos.
Finalmente, mesmo o “desfecho” dos pacientes pode ser afetado pelo ambiente físico:
a luz e o barulho, entre outros, têm sido objeto de muitos estudos. O ambiente pode
agir sobre a ansiedade, a pressão arterial, a necessidade de analgésicos e a duração
da hospitalização.

O ambiente pode influenciar do mesmo modo o grau de satisfação do paciente e de

seus próximos, particularmente porque o produto (os cuidados) tem um significado
pouco tangível. As pessoas têm então o reflexo de se referir a alguma coisa mais terra
a terra, ou seja, o ambiente físico.

Como todo processo de melhoria de qualidade, o processo de modificação do ambiente

físico, antes de se basear na opinião de dois ou três (gestores, arquitetos, técnicos ou
outro..) deveria se basear sobre uma avaliação padronizada dos profissionais que
atuam diretamente na atenção (médicos de urgência, médicos de especialidades
correlatas, enfermeiras, maqueiros, secretárias,tec..)além de envolver o mais possível
um “feedback” dos pacientes.
Neste caso, o aporte de profissionais tendo uma expertise específica, ou especialista
em reengenharia pode ser um elemento de uma grande pertinência, podendo permitir
ganhar tempo e evitar erros algumas vezes irreversíveis.
Parâmetros e conceitos.

A Medicina de Urgência moderna e a evolução da especialidade em medicina de

urgência têm permitido redefinir o papel e as funções da Unidade de Urgência e do
Departamento de Medicina de Urgência em oposição às salas de urgência do passado.
Neste novo milênio, a natureza do trabalho em medicina de urgência e o conceito
de unidade de urgência necessitam novos arranjos, estruturas e infra-estruturas
particulares.
O objetivo da concepção arquitetural dos lugares, que abrigarão a Unidade de
Urgência, é de criar um ambiente que permita apoiar a missão da Urgência. Importante
lembrar: “A Urgência oferece, todo o tempo, a cada pessoa que aí se apresenta
em razão de um problema de saúde urgente, os cuidados e os serviços de
qualidade necessários para sua condição, em uma abordagem centrada no
cidadão”.2
Esta missão se atualizará em três funções primárias:

Tratar os usuários vitima de traumatismos ou portadores de condições que são

uma ameaça imediata à sua vida ou a um de seus membros;
Tratar os usuários que apresentam condições médicas, cirúrgicas ou
psiquiátricas classificadas como urgências médicas autênticas.
Tratar os usuários que apresentam condições médicas, cirúrgicas ou
psiquiátricas não urgentes mais que são percebidas pelo usuário como sendo
urgentes.
A compreensão desta missão é a primeira e essencial etapa no processo de
concepção dos locais de uma urgência cujas três características essenciais serão: a
qualidade, a flexibilidade e a eficiência. É necessário se envolver, e mesmo se situar
em uma perspectiva holística, de natureza filosófica, onde o Hospital e a Unidade de
Urgência representem o “valor que damos à vida”.

2
A RBCE vem trabalhando no sentido de desenvolver e dar operacionalidade ao conceito de Urgência, por nós
utilizado: “Urgência como imperativo ético da necessidade Humana”. Neste sentido quando falamos de urgência,
não estamos falando de um único lugar, e sim de “Lugares”, Espaços possíveis de se articularem dentro de uma
lógica sistêmica, em rede de proteção a Vida, embora o texto esteja delimitando “O Serviço de Urgência”.
Assim, os espaços de trabalho refletirão os seguintes pontos:

Serão grandes e abertos, bem claros.

Serão multifuncionais em relação às necessidades em constante mudança;
Serão espaços “flexíveis”, cuja estrutura de construção permitirá facilmente a
curto ou em longo prazo, modificações / aumentos em casos de mudanças /
evolução da clientela / vocação;
Permitirão que alguns profissionais (médicos, enfermeiras...) atendam vários
usuários com o mínimo de esforço;
As relações funcionais serão otimizadas em função da utilização mais freqüente
e mais intensa.

De outra parte, é necessário parametrisar esta compreensão, adaptando o ponto de

vista dos usuários, e de seus próximos, do ponto de vista do pessoal e dos médicos.

A - O ponto de vista dos usuários e de seus próximos.

Que parâmetros do ambiente de uma Unidade de Urgência podem contribuir para

alcançar estes objetivos? Um grupo americano se interessou por esta questão e
produziu um estudo. Este estudo foi feito a partir da realização de “grupos focais’,
compreendendo usuários (seus acompanhantes) de cinco centros hospitalares, de
Boston e de St. Paul nos Estados Unidos. Os autores identificaram certos parâmetros
ambientais permitindo apontar as preocupações dos usuários e de seus familiares.
Estes parâmetros foram elaborados para que o ambiente:
Facilite as comunicações com o pessoal assistente
Traga um sentimento de bem estar
Seja adequado e accessível
Assegure a confidencialidade e a tranqüilidade
Assegure o conforto dos acompanhantes
 Leve em consideração os limites funcionais dos usuários e de seus
acompanhantes
Mantenha vinculo com o mundo exterior
Assegure a segurança e a prevenção de lesões
Os autores em seguida caracterizaram, em um quadro, cada preocupação, segundo o
tipo de unidade de assistencial, com a qual os usuários e seus acompanhantes haviam
tido contato. Chamaremos a atenção para os elementos da Unidade de Tratamento
Intensivo que se aplicam, em vários aspectos, a Unidade de Urgência.

Comunicação com os profissionais da Assistência

Forma da unidade;
Separação envidraçada no quarto ou no posto de enfermagem
Sistema para pedir ajuda

Sentimento de bem estar

Controle de barulho
Controle de claridade e da temperatura
Distrações positivas (ex. cores harmoniosas, mobiliário confortável, musica,
obras de arte)

Adequado e accessível
Acessibilidade (ex. estacionamento, descida da calçada accessível);
Sinalização facilitando a orientação
Abolição das barreiras à mobilidade (ex. disponibilidade de equipamentos
de assistência no hall)

Confidencialidade e tranqüilidade
Quartos privativos
Banheiros privativos
Espaços íntimos onde os usuários e seus familiares possam se encontrar
Conforto dos acompanhantes
Espaços reservados aos visitantes
Disponibilidade de serviços para os visitantes (ex. telefone, alimentação,
quartos)
Espaço nos quartos para os visitantes

Limites funcionais dos usuários e de seus acompanhantes

Curtas distâncias entre os postos de serviços no centro hospitalar
Deslocamento facilitado por equipamentos de assistência

Ligação com o Mundo

Acessibilidade a um espaço exterior (terraço);
Presença da natureza no interior (plantas, jardins interiores)
Janelas dando para o exterior nos quartos

Segurança e prevenção de lesões

Locais seguros
Ausência de barreiras à mobilidade;
Ajuda assistência, suporte.

Podemos tirar deste estudo os seguintes elementos:

1. Acessibilidade ao pessoal da assistência. Os pacientes devem ter de suas

macas, a visão sobre o pessoal da assistência, e os médicos em atividade no
posto de observação. Esta comunicação visual dá segurança. “Eles não estão
longe, se tiver necessidade, eles estarão lá”.
2. Necessário controlar o barulho proveniente dos postos de observação e
aquele proveniente dos locais de intervenção. Na urgência, o nível de atividade
gera muito barulho. Este barulho incomoda os usuários e contribui para
aumentar o nível de estresse do pessoal, dos médicos, dos usuários e de sua
 família. O pessoal da assistência e os médicos devem constantemente discutir
entre si, ou com os pares, ou com parentes dos usuários ao telefone. Estas
conversações acontecem no posto de observação. Os usuários nos leitos
podem ouvir traços de conversação. É importante ter todos os meios
necessários para um tratamento acústico, a fim de, minimizar a transmissão
de erros de informação, não controlados, aos usuários e a seus
acompanhantes. A concepção do projeto deve ser inventiva para solucionar esta
problemática.

Uma revisão efetuada por dois médicos franceses refere que o nível sonoro nos
centros hospitalares é tão elevado quanto em um grande magazine, seja 50 decibéis
(“Beaucoup de bruit pour rien”, L’Actualité, mars 2000,p. 56.). As urgências, mas
também a unidade de cuidados intensivos, e a unidade neonatal são os setores mais
barulhentos. Os falsos alarmes dos aparelhos de monitoramento, e o vai e vem do
pessoal, são particularmente os alvos. Todos estes barulhos irritam 2/3 dos usuários e
perturbam seu sono.

1. A intimidade visual de todos deve ser assegurada pelo emprego de dispositivos

apropriados, venezianas, cortinas, biombos, etc..
2. Os parentes devem dispor de locais onde possam se retirar em toda a
tranqüilidade, intimidade e confidencialidade. Os profissionais, da assistência,
poderão os encontrar nestes lugares.
3. Controle de claridade e de temperatura, que leve em consideração a situação de
cada um, deve estar sempre presente. Não esquecer que o usuário está deitado.
Necessário que ele não seja cegado pela claridade do teto.
4. Necessário levar em consideração a mobilidade reduzida de alguns usuários ou
parentes. As pessoas de mobilidade reduzida devem poder aceder aos Box de
cuidados e aos locais de apoio.
5. Acessibilidade: os locais devem ser localizados de maneira a que sejam
facilmente acessíveis (proximidade de entradas, de estacionamentos, de parada
de ônibus, etc..)
 6. A familiaridade dos lugares: a concepção dos lugares deverá dar segurança
aos usuários e seus próximos. O ambiente deverá ser familiar, as cores
apaziguadoras. Não é necessário desconectar, é necessário acolher, dar
segurança. Necessário lembrar que os usuários que chegam ao Serviço de
urgências estão estressados e inquietos, algumas vezes feridos, sofrendo. O
ambiente pode ajudar a desfazer esta situação.
7. Todos os estudos insistem sobre a necessidade de assegurar que a luz do dia
seja perceptível pelos usuários acamados sobre macas. O objetivo é de facilitar
a orientação no tempo dos usuários que poderão se referenciar na luz do dia.

Outros estudos trazem pistas interessantes quanto à maneira de conceber uma

urgência levando em consideração as necessidades dos usuários:

1. A primeira impressão de um lugar é freqüentemente uma impressão que fica.

Uma boa impressão facilita a estadia e favorece o retorno quando de episódios
futuros. O ambiente torna-se terapêutico.
2. Os usuários devem sentir um clima de confiança, de serenidade, de bem estar e
de respeito;
3. Deve-se facilmente ser capaz de se orientar na Unidade de Urgências:
a) Saber onde está;
b) Saber aonde vai
c) Ser capaz de seguir o melhor caminho para chegar a seu destino;
d) Reconhecer seu destino quando chega
e) Encontrar seu caminho de volta.

4. A orientação deve ser fácil mesmo para as pessoais com dificuldades (rampas,
corrimão, etc.)
5. Deve-se respeitar um espaço mínimo para os usuários e o pessoal assistente,
favorecendo a identidade, a segurança, e uma estimulação positiva, trazendo
sinergia entre o pessoal da assistência e os pacientes;
 6. Necessário balancear, a necessidade de intimidade dos usuários, com a
necessidade de observação e de monitorização por parte dos profissionais.
7. Deve – se sentir uma harmonia entre o humano e a tecnologia.

B – O ponto de vista do pessoal de saúde e dos médicos

Em um artigo recente, Jon Huddy et Joanne Ingalls colocaram em evidência alguns

elementos a levar em consideração quando da elaboração do programa de construção
de uma nova urgência:
1. O trabalho do conjunto dos profissionais e notadamente dos médicos, em uma
unidade de urgência, é particularmente estressante. Ele se desenvolve em um
ambiente freqüentemente caótico. Apesar destas condições, os cuidados
devem ser prestados, os profissionais devem ter performance e as intervenções
devem ser adequadas. Assim, estes profissionais merecem trabalhar em um
ambiente ótimo e ter em mãos o melhor equipamento médico. O mobiliário e o
décor da Unidade de Urgência devem ser sólido, confortável, atraente, e fácil de
manutenção. Deve – se evitar superfícies muito refletoras e assoalhos muito
duros. Quando podem tomar fôlego, mesmo em um curto período, é importante
que possam fazer em um local situado na proximidade dos pontos de trabalho.
Necessário prever um local de descompressão onde possam se retirar na paz e
na tranqüilidade.
2. Necessário prever suficientes entrepostos de material, faltam sempre. A
Unidade de Urgência é um lugar de alta transação em termos de material. Um
estudo da gestão de material permite um melhor planejamento. A gestão de
material se divide em quatro componentes: o tipo de material, a origem e o
destino, a entrega e a coleta, os estoques e o entreposto.
3. Quando da concepção dos espaços arquiteturais, pode ser interessante
proceder a uma simulação de certos locais estratégicos em escala real a fim de
permitir uma validação para todos os atores. Poucas pessoas conseguem
apreender as dimensões reais dos locais a partir de croquis ou de plantas. Esta
simulação pode ser realizada por pouco custo, traçando, por exemplo, divisórias
 em um assoalho de ginásio com a ajuda de uma fita crepe. Certas partes do
mobiliário podem ser simuladas com a ajuda de panneaux de folhas de plástico.
Quanto à ergonomia, necessário implicar a ASSTSAS em todo início do
processo de concepção a fim de assegurar que os critérios de segurança, e de
saúde sejam levados em consideração.
4. A claridade deve ser possante onde for útil, mas tamisada e sem reflexo em
outros espaços. Necessário considerar uma iluminação mais quente que
institucional, visar uma iluminação indireta evitando as mudanças abruptas de
luminosidade.
5. Necessário levar em conta os aspectos positivos da concepção de Unidades de
Urgências existentes. Necessário envolver o pessoal da assistência e os
médicos desde o início do processo de concepção, no interior de um quadro
formal de análise das estruturas e dos processos. O aporte de um especialista
em reengenharia nesta etapa pode ser um elemento de uma grande
pertinência, podendo permitir ganhar tempo e evitar erros algumas vezes
irreversíveis.
6. Para a circulação de pessoal, é preciso definir um acesso específico à urgência
além de um acesso rápido e direto aos outros departamentos do hospital para
as transferências dos usuários, particularmente rumo ao bloco cirúrgico e a
unidade de cuidados intensivos.
7. A ventilação e o ar condicionado devem ser funcionais, evitando a propagação
de infecções, eliminando os gases nocivos e os odores. É necessário prever um
controle da temperatura independente em todos os locais da Unidade de
Urgência. Importante pensar em criar sistemas de aquecimento / ventilação / ar
condicionado modulares, permitindo reparações / mudanças sem interromper o
atendimento.
8. Necessário lembrar que o ambiente pode afetar o moral do pessoal, facilitar
sua contratação e sua permanência.
C – Caminho geral dos usuários

Em uma concepção moderna de Unidade de Urgência, é preciso claramente dividir a

urgência em zonas funcionais segundo os níveis de atenção: acolhimento e triagem,
sala de “urgências maiores” (observação com monitoramento), sala de “urgências
menores”, urgência pediátrica, urgência psiquiátrica, sala de reanimação/ estabilização.

Temos de falar de “triagem arquitetural”, em função da organização da Unidade

de Urgência, segundo a função clínica (o percurso do usuário segundo a
gravidade de sua condição, através das diferentes etapas dos cuidados). A
distinção pode se estabelecer ao nível da altura dos assoalhos, da iluminação, do nível
sonoro e da paleta de cores em função do caráter particular de cada setor clínico. Os
usuários podem ser assim “separados” de maneira funcional. Segundo suas
necessidades específicas.

Finalmente, acima de 40000 visitas por ano, é preferível dividir a urgência em módulos
antes de tentar reagrupar em uma mesma área: sala de urgências maiores, sala de
urgências menores, urgências pediátricas, urgências psiquiátricas, unidade de
observação, etc. Pode – se habitualmente vigiar de uma maneira eficaz um máximo de
quinze a vinte usuários em torno a um mesmo posto de trabalho.

D - Concepção dos planos e orçamento para construção

Desde o início do projeto, deve ser formada uma equipe de concepção. Ela pode ser
constituída de representantes do pessoal da Urgência (dia, tarde e noite), de médicos,
do encarregado do projeto, de um ergonomista da ASSTSAS e profissionais com
mandato. Certas firmas se especializam no acompanhamento de tal processo (por
exemplo, a “Freeman White Emergency Design Team” http://ed.freemanwhite.com/).
A equipe de concepção deverá estabelecer em colaboração com o pessoal e os
médicos, os diagramas das relações de proximidade dos locais da Unidade de
Urgência entre eles e com os outros serviços do centro hospitalar. Estes diagramas
permitirão colocação no plano, conceitos que levarão em conta a circulação dos
usuários e do pessoal. A determinação das proximidades deverá decorrer de um
estudo visando otimizar o deslocamento do pessoal e dos médicos.
O ergonomista assegurará que os princípios da ergonomia e da saúde e
segurança no trabalho sejam levados em consideração.

E – Proposta de uma organização por setor

Quando da definição das necessidades, vários setores serão identificados. Cada setor
tem um papel específico e complementar. Esta diferenciação permitirá aperfeiçoar as
condições de intervenção criando um ambiente adequado para o usuário. Os setores
seguintes são freqüentemente citados como sendo setores essenciais:
I. Acolhimento e triagem
II. Setor de estabilização – reanimação (ou sala de choque)
III. Setor de Urgência Maior.
(ou “grande urgência” ou “observação monitorada”; podendo conter
diferentes subsetores, por exemplo, um /setor de cuidados críticos” e “um
setor geral”);
IV. Setor psiquiátrico
V. Setor de coordenação e de suporte da urgência
VI. Setor de urgência menor
(ou pequena urgência ou urgência ambulatorial ou “fast track”).
VII. Setor administrativo;
VIII. Setor de apoio

Estes setores devem ser servidos por circulação controlada. O usuário a pé e seus
acompanhantes podem circular livremente a partir da entrada principal em direção a
sala de espera, a triagem e as salas de exame. O acesso aos outros locais deve ser
limitado por portas e uma sinalização apropriada. Corredores internos podem permitir a
circulação eficaz do pessoal e dos médicos sem contato com os espaços públicos de
livre circulação. Do mesmo modo, os usuários deverão poder circular sem entrar em
contato com estes mesmos espaços públicos.
A organização deve levar em conta a presença de postos informáticos de trabalho.

F – Análise funcional dos setores

I. Acolhida e triagem3
Função principal
Triagem dos usuários trazidos por ambulância e usuários ambulatoriais

Critérios funcionais e de designer

O espaço de triagem deve ser acolhedor e situado na proximidade da entrada das

ambulâncias e das salas de espera. Deve permitir uma boa vigilância das salas de
espera. Deve assegurar e preservar a confidencialidade e a intimidade, restringindo a
circulação de trânsito nas salas de triagem.
O posto deve permitir a saída sobre maca se necessário. Deve prever uma arrumação
vertical para uma maca. Deve conservar proximidade com a reserva de cadeiras de
rodas e de macas. Deve assegurar a proteção da enfermeira na triagem contra atos de
violência de certos usuários e seus acompanhantes. A presença, e proximidade do
agente de segurança, são para assegurar esta proteção. Sistemas de alerta devem ser
colocados em lugares estratégicos.

3
O Crescente fenômeno, de massificação dos serviços de urgência, decorrente dos vazios assistenciais, e de
uma atenção primária de baixa capacidade resolutiva, leva em muitas ocasiões a um desequilíbrio entre a
demanda e os recursos, e isto condiciona que os pacientes não sejam atendidos de forma imediata. Este tempo
de espera gerado pode piorar o prognóstico de alguns estados clínicos. A situação descrita, junto com a
aplicação dos conceitos e técnicas de controle da qualidade da atividade assistencial, impulsionou nos últimos
anos o desenvolvimento de sistemas de classificação dos pacientes, que buscam um ordenamento dos mesmos
de forma mais justa, quer dizer, os pacientes que mais necessitam serão vistos antes e os que podem esperar,
sem risco, devem ser reavaliados sistematicamente durante sua espera. Com base nestes conceitos, podemos
definir triagem como o processo de valoração clínica preliminar que ordena os pacientes em função do seu
grau de urgência, antes da valoração diagnóstica e terapêutica completa no serviço de urgências, e que faz que
em uma situação de desequilíbrio demanda / recursos, os pacientes mais urgentes sejam tratados primeiro.
Esta classificação deve se fazer em um tempo curto e de forma ágil e efetiva, para que não perca sua razão
primária de ser.
As enfermeiras da triagem deverão poder observar facilmente o que se passa na sala
de espera principal (e na sala de espera reservada as crianças, eventualmente).
Quanto à segurança, idealmente, o escritório do agente de segurança deve permitir
uma vigilância global da “Urgência Maior” e da sala de espera. Preferivelmente o
agente ficará na proximidade do setor psiquiátrico, eventualmente.
Para a circulação, necessário prever dois acessos opostos entre a garagem das
ambulâncias e a urgência. Pode ser interessante permitir o acesso da garagem das
ambulâncias rumo ao restante do centro hospitalar via um elevador rápido sem passar
diante da inscrição e as salas de espera. Necessário prevenir a entrada de emanações
provenientes do escapamento dos veículos em estacionamento tanto para o interior
quanto para o exterior da garagem das ambulâncias. Necessário proteger a entrada
das ambulâncias e de pedestres dos ventos violentos e da chuva. A garagem das
ambulâncias se for envidraçada, permite uma visão direta da chegada.

Necessário prever local de descontaminação. Este local deve ter uma posição
específica na organização. Isto permitirá, quando necessário, passar da garagem das
ambulâncias em direção ao setor de urgências maiores sem passar por um outro local.
Necessário prever um balcão de trabalho, uma pia profunda com torneira termostática
e abertura ótica. Necessário um dreno com reservatório de captação de 170 litros.
Necessário prever um caminho com entrada e saída diferentes. Necessário prever
espaço que possa acomodar dez pessoas e mais que duas macas. As superfícies do
assoalho, paredes e teto deverão ser resistentes à lavagem, não porosas e fáceis de
limpar. O acesso à área de descontaminação deverá se efetuar de maneira
unidirecional.
2. Setor de Reanimação e Estabilização

Função principal
Estabilizar os pacientes cujas condições são críticas.

Critérios funcionais e de designer

Situada na proximidade da chegada das ambulâncias, a sala de estabilização –

reanimação deve ser aberta em direção à entrada das ambulâncias e também aberta
em direção a “urgência maior”. Necessário prever material pediátrico em uma das
seções.
Uma das características principais das modificações desta sala é de favorecer a livre
circulação do pessoal da saúde, dos médicos e das macas. O material poderá ser
facilmente acessível e adequadamente disposto ao alcance das mãos em cestos
abertos ou sobre prateleiras móveis em torno das áreas de intervenção. Tanto quanto
possível os equipamentos serão suspensos no teto.

Cada maca deveria ser provida de uma cabeceira contendo todos os apetrechos
necessários, que poderiam ser colocados em um tipo de gaveta para facilitar a
utilização. Necessário prever espaço suficiente para permitir a presença do pessoal da
intervenção, em constante atividade. Planos de trabalho situados, a cerca de, 915 mm
de altura deverão permitir a tomada de notas ou a consulta de um boletim em papel ou
informático. Necessário embutir os aparelhos tanto quanto possível.

Necessário prever uma meia parede em chumbo móvel para proteção dos
profissionais quando da tomada de radiografias, se tal aparelho estiver disponível.
Os aparelhos de monitoramento deverão estar instalados na cabeceira de cada maca,
de maneira que os fios e condutores flexíveis de gases medicinais venham do teto
afim de deixar a superfície do chão livre de toda obstrução. Braços articulados
poderão sustentar os aparelhos a fim de localizar de maneira ótima segundo as
necessidades.
3. Urgências Maiores – Sala de Observação com Monitoramento

Função principal

Este setor recebe os pacientes apresentando condições médicas, cirúrgicas ou

psiquiátricas que são as urgências médicas autênticas. Deve permitir um
monitoramento eficaz dos usuários sobre maca.

Critérios Funcionais e de designer

Este setor deve permitir uma vigilância visual eficaz e intervenções rápidas nos
pacientes sobre maca. Esta área deve permitir aos enfermeiros ter uma visão de
conjunto dos pacientes. Todos os pacientes devem ter uma visão sobre o posto, ao
mesmo tempo em que ter a sua intimidade preservada. Eles não devem poder ver os
outros pacientes, ou o menos possível. Todos os objetos do posto devem estar a
menos de 101,60 centímetros de altura. As macas isoladas devem permitir um acesso
por uma abertura de pelo menos 111,76 centímetros.
É necessário controlar o nível de barulho. Necessário assegurar a confidencialidade
das trocas e permitir a intimidade de cada um. Pode – se prever zonas mais isoladas,
permitindo agrupar os casos de pediatria ou de psiquiatria se for o caso, ou claramente
dividir a Unidade de Urgência em diferentes setores. O material poderá ser facilmente
acessível e adequadamente disposto ao alcance das mãos em cestos abertos.
Necessário embutir os aparelhos o mais possível. O fechamento dos postos de
observação por portas de vidro é uma possibilidade a ser estudada.
Os monitores de vigilância fisiológica de cada maca devem ser bem visíveis a partir do
posto de observação. Os consoles centrais dos monitores de vigilância fisiológica, nos
postos de observação, devem ser bem visíveis pelos profissionais, qualquer que seja
sua posição no posto.
Planos de trabalho situados a cerca de 915mm de altura deverão permitir tomar notas
ou consultar qualquer dossier de papel ou informático.
Particularidades para a zona de pediatria (se for o caso):

9 Estes pacientes são mais afetados pelo barulho, mais estressados, estão
vivendo frequentemente uma nova experiência;
9 A atmosfera deve ser convidativa, bem clara, leve;
9 A presença de televisão (ou outro) para distrair estes pacientes, do resto da
atividade da urgência, pode ser interessante;
9 Este setor deve ser seguro para as crianças.

Particularidades para a área de psiquiatria (se for o caso):

9 Estes pacientes são frequentemente “caixas de surpresa”; se estiverem

intoxicados podem se ferir;
9 A presença de contenções deve ser prevista
9 Deve ter um isolamento acústico e visual do resto da Unidade de Urgência;
9 As cores devem ser doces, deve assegurar o controle acústico e um
monitoramento visual pelo pessoal. A segurança deve ser estudada de perto.
Deve sempre assegurar duas portas de saída aos profissionais.
9 Deve eliminar os objetos que possam servir ao suicida;
9 Deve permitir um movimento fácil, em direção, a “urgência maior” ou a sala de
reanimação / estabilização, se uma condição médica urgente se apresenta;
9 Uma área de jogos deve ser prevista para a clientela pediátrica e psiquiátrica (se
for o caso);
9 A durabilidade das superfícies e do material deve ser levada em conta;
9 Os vidros devem ser em vidro temperado.
4 – Setor de Coordenação e de Suporte da Urgência

Função principal
Este setor faz parte do que se chama familiarmente de “Urgência Maior”. Ele assegura
uma comunicação eficaz com os outros setores da zona dita de “Urgência Maior”. Os
boletins anteriores podem ser agrupados neste setor. Um funcionário comissionado
deveria estar ai permanentemente. Os médicos encontram os planos de trabalho para
consultar, os boletins e prontuários, discutir os casos, e colocar os aparelhos
telefônicos.

Critérios funcionais e de designer

O comissionado deve ter uma visão de conjunto de todos os setores da “Urgência
Maior”. Deve poder acompanhar o deslocamento dos usuários, as entradas e as
saídas. Necessário prever espaço de deslocamento suficiente para permitir a presença
de profissionais que ficam em pé. Planos de trabalho situados a cerca de 915mm de
altura deverão permitir anotações e consultas dos boletins de atendimento em papel ou
informatizados.

5. Urgência Menor

Função principal
Este setor permite atender os casos de menor gravidade que se apresentam no serviço
de urgência (aqueles que não necessitam ser colocados em macas ou leitos). O
corredor de serviço, além de permitir a circulação interna entre as salas de exame, a
recepção e a triagem, deve ser provido de mesas de trabalho onde os profissionais
podem consultar dossiers em papel ou informáticos, trocar ou localizar os chamados
telefônicos.

Critérios funcionais e de designer

O “corredor de serviço” (área interna de circulação de profissionais) deve conter espaço
de deslocamento suficiente para permitir a presença de pessoal que permanece de pé.
Deverá ser possível entrar uma maca pelas duas portas de cada sala de exame. Cada
sala de exame deve possuir uma porta de entrada a partir de um corredor freqüentado
pelo público e uma outra permitindo um acesso a partir do corredor de serviço. O
corredor de serviço deve ser acessível a partir da sala de espera e a partir de outros
corredores internos levando ao setor da Urgência Maior.
No conceito modular, pode ser interessante desenvolver “sub salas de espera” para a
clientela. Por exemplo, para os usuários em espera de radiografia, ou os familiares dos
pacientes em observação, sobre maca, na área psiquiátrica, etc. As salas de espera
deveriam ser convidativas, modulares, com cadeiras de lado e de frente. As cadeiras
com espaldar e apoio para braços são mais confortáveis. Pode – se considerar a
utilização de alcovas.
A recepção deveria ser suficientemente grande para acomodar os usuários e seus
familiares, que podem fornecer informações confidenciais aos profissionais. Necessário
pensar em acesso das pessoas em cadeiras de roda.

6. Setor administrativo

Função principal

Assegurar suporte administrativo as atividades do serviço. Necessário prever locais em

quantidade suficiente a fim de permitir aos médicos de ter um local de estar, próximo
da urgência, mesmo que não estejam em ação.

Critérios funcionais e de designer

Necessário avaliar a localização de cada local, em função dos deslocamentos dos
ocupantes. A proximidade da “Urgência Maior” e uma certa “distância” em relação aos
espaços públicos são desejáveis.
7. Setor de apoio.

Função principal
Permitir alocar os equipamentos e o material dedicado aos setores atendidos.

Critérios funcionais e de designer

Assegurar de fornecer espaços de entrepostos/ armazenamento em quantidade
suficiente. Pode ser interessante fazer um estudo da gestão do material da Unidade de
Urgência.

G – Determinação do número de macas

Um dos elementos suplementares abordados por nossa equipe é o número de macas

disponíveis na urgência para acomodar os pacientes. Historicamente a maneira de
calcular este número era de utilizar a fórmula apresentada no documento GTI –
AMUQ. Pode igualmente utilizar as normas apresentadas no mesmo documento e
calcular, à partir das estatísticas de freqüência, o número de macas necessárias para
assegurar uma taxa de ocupação de 80%.

Entretanto este cálculo não leva em consideração os picos de freqüência que

conhecem as urgências. De fato, os clínicos conhecem as variações importantes de
freqüência encontradas de maneira mensal em um dado ano e as variações cotidianas
em função da hora da jornada.
Uma taxa de ocupação se 80% em média, não assegura com segurança, a uma
urgência, a erradicação dos usuários nos corredores, já que as variações anuais e
cotidianas de freqüência não são levadas em conta. Os picos vão se apresentar e fazer
transbordar pacientes pelos corredores, mesmo se a média de ocupação de 80% for
respeitada.

Assim pode ser mais justo utilizar uma metodologia que permita estimar os picos de
freqüência. Os serviços que possuem os dados estatísticos necessários podem fazer
uso da informação, enquanto os outros podem aplicar uma fórmula matemática que
permita aproximar destes picos. Eis a abordagem sugerida no “Emergency
Departement Design” da ACEP.

A base teórica desta estimativa é a seguinte:

1. Estima – se o pico de carga de trabalho mensal (PMW) à 10% do número total

de visitas anuais.
2. A carga cotidiana ao pico mensal (ADWPM) é calculada dividindo PMW por 30.5
dias.
3. O pico de carga de trabalho cotidiano (PDW) é estimado segundo a distribuição
de Poisson por um intervalo de confiança de 99.9%.
PDW = ADWPH + 2.33 x √ADWPM
4. O pico de carga de trabalho de um quarto de trabalho (PSW) é estimado em
50% do PDW.
5. O número de macas/ salas é calculado em função da duração média de estadia
(ou normalizada) sobre um período de 8 horas.
Nº de macas = PSW x duração de estadia/ 480 min.

Assim, para uma urgência recebendo 40.000 visitas anualmente, com uma razão de
pacientes sobre maca/ambulatório de 35/65 (35% sobre maca e 65 % em
ambulatório) e um percentual de internação de 50% :

PMW = 4000 ADWPM = 131

PDW = 158 PSW = 79 usuários

Para a Urgência Maior:

O PDW = 55 (35% do total)

O Pico de carga de um quarto de trabalho:

PSW = 28 (50% quarto max.)
A duração de estadia média normalizada pelo GTI é estimada em 10 horas (de fato a
duração de estadia para os usuários admitidos é de 12 horas e os usuários observados
de 8 horas; aqui a razão é de 1 para 1, permitindo fixar a duração de estadia em 10
horas).
Assim, o número de macas em função dos picos =

28 usuários x 600 min. / 480 min. = 35 macas

O cálculo do número de salas da “Urgência Menor” pode ser igualmente estimada

desta maneira.

Um dos elementos igualmente importantes tanto em relação a esta abordagem quanto

em relação a superfície global da urgência é a capacidade de adaptação. A realidade
demográfica do território atendido para uma dada urgência tanto quanto a prática
médica, a vocação dos estabelecimentos e os hábitos de consumo são realidades que
evoluem e que podem mudar bastante rapidamente em curto prazo.

É importante prever na medida do possível estas mudanças e construir no interior ou

na periferia da Unidade de Urgência partes “moles” (paredes, divisórias, espaços de
arrumação, materiais não permanentes) que poderão ser recrutados, com poucos
recursos originando um aumento / mudanças ao nível da demanda sem que o conjunto
da Unidade de Urgência tenha que ser renovada. Este dado é constante em todas as
obras de referência consultadas: ela assegura que o trabalho de concepção de hoje
não será retomado amanhã advindo mudanças na oferta e na demanda.
Conclusão:

O ambiente físico de uma Unidade de Urgência é também promotor de cuidados ao

paciente. Ele reflete o valor que se dá a saúde e a importância que se porta a
qualidade dos cuidados que serão ofertados ao paciente. Merece em relação a isto um
investimento maior: um investimento em um projeto que deve ser de equipe, que deve
se estabelecer sobre o consenso e um trabalho de análise multidisciplinar que levará
em consideração as necessidades dos pacientes e dos profissionais que aí trabalham,
e que se fará idealmente, sob os conselhos de um profissional, de posse de uma
expertise específica.

Referências
1. Collaboration, Infections nosocomiales liées aux travaux de construction : atténuer le risque
d’aspergillose, de légionellose et d’autres infections chez des usagers hospitalisés, Santé Canada,
sixième version, 24 mars 1999, 56pp.
2. Collaboration, Guide de gestion des déchets comportant des risques en milieu hospitalier, Direction
générale de la prévention et des services communautaires, MSSSQ, 1990, 41 pp.
3. Collaboration, Répertoire des normes et procédures du MSSSQ, Direction de la construction, MSSSQ.
4. Collaboration, Unités de soins, guide de planification et de design des établissements, service
d’urgences, Direction générale des services et de la promotion de la santé, Gouvernement du Canada,
1991.
5. Fowler E et al, The Built Environnement as a Component of Quality Care : Understanding an Including
the Patient’s Perspective, Journal of quality Improvement Juillet 1999; 25 (7) : 357-390.
6. Huddy J et al, The top 25 problems to avoid when planning your new emergency department, Journal
of Emergency Nursing, août 1996; 22(4) : 296- 301.
7. Riggs LM, Emergency Department Design, American College of Emergency Physicians, 1993 : 283 pp.