Iron Guia – Medicina Interna

Bloqueo de la Rama Izquierda y Derecha del Haz de His y Hemibloqueo de la

subdivisión de la Rama izquierda del Haz de His.
Vectores:
Vector 1: Es la conducción en total, es la despolarización de la aurícula, este vector se dirige
del nodo Sinusal al nodo AV y de allí va al Haz de His (rama derecha y rama izquierda).
A nivel del ventrículo hay 3 vectores: Activación del ventrículo, (El ventrículo derecho y el
ventrículo izquierdo normalmente se despolarizan simultáneamente).
1. Vector Septal:
V1 - V2 (ve el lado +) Onda R
V5 - V6 (ve el lado -) Onda Q
2. Vector de la Pared libre del ventrículo izquierdo:
V1 - V2 (ve el lado -) Onda S
V5 - V6 (ve el lado +) Onda R
3. Vector Basal: (-)
V1 – V2 (contribuye para formar la onda S)
V5- V6 Onda S

 Los bloqueos Se producen por alteración en la conducción de una de las ramas del haz de
His, lo cual permite que el impulso se transmita por la rama no bloqueada y estimule al
ventrículo que le corresponde. Posteriormente, el impulso se dirige hacia el septum
interventricular, lo atraviesa y a través de las fibras de Purkinje activa el ventrículo de la rama
bloqueada.
 Es decir, si una de las ramas del haz de His se bloquea, el impulso se conduce inicialmente
a través de la otra rama y activa primero el ventrículo que le corresponde, posteriormente a
través del tabique interventricular y del Purkinje se dirige hacia al ventrículo de la rama
bloqueada y lo activa.
 El bloqueo de rama izquierda siempre indica una cardiopatía, por lo general del lado
izquierdo mientras que el bloqueo de rama derecha suele indicar problemas en el lado
derecho del corazón, PERO los patrones de bloqueo de rama derecha con un complejo
QRS normal son bastantes frecuentes en la población sana.
 Como consecuencia del bloqueo de rama, el impulso de activación y el ventrículo que
depende de ella se activa por una ruta accesoria, a través del miocardio, de forma LENTA
y errática, como resultado se retrasa la despolarización del ventrículo afecto registrándose en
el EKG un ensanchamiento del complejo QRS.
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Bloqueo completo de la rama derecha del Haz de His (BCRDHH): El impulso solo llega al
lado izquierdo.
Cambios en los vectores:
1. Vector Septal: Se dirige al lado izquierdo y activa el tabique interventricular, este vector
NO se modifica, y va a producir las mismas ondas que producía normalmente, Aunque
estas ondas serán de menor tamaño.
2. Vector de la pared libre del ventrículo izquierdo: Tampoco se modifica por que el
vector sigue al ventrículo izquierdo, lo único que puede aparecer es que la onda sea
más corta de tamaño porque no va a contar con la fuerza del lado derecho que no se
ha despolarizado.
3. Vector Basal o vector de salto de onda de la barrera: el impulso tiene que pasar del lado
izquierdo al derecho. La barrera es el tabique interventricular ya que tiene células
cardiacas normales no tiene el sistema de conducción donde venía la activación.
Entonces al pasar la barrera el impulso se retarda, se enlentece la conducción, y es lo
que permite que el complejo QRS se ensanche > o = a 0.12 seg (una característica
fundamental del BCRDHH).
V1 – V2 Ve el lado + Onda r´ (como ya hay una onda R inicial, esta se llama r´
prima)
V5- V6 Ve el lado - Onda S (y tendrá la característica de ser mellada, porque
está pasando por una zona de bloqueo)

Características de BCRDHH:
1. Presencia de un complejo RSr´ en V1 que puede llegar hasta la derivación V3
(algunas veces hasta s´ incluso).
2. S mellada en V5 y V6.
3. S mellada en D1.
4. Complejo QRS ensanchado > o = 0.12seg.
5. Onda T negativa y asimétrica (por velocidad de inscripción diferente) en V1 y
puede llegar a V2, muy rara vez llega a V3.
6. Desviación del eje a la derecha (D1 – y AVF +).
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Bloqueo incompleto de la rama derecha del Haz de His (BIRDHH): Como el

trastorno de conducción no es completo algunos impulsos logran pasar por esta rama
y esto permite que el complejo QRS no se ensanche tanto.

Características:
1. El complejo QRS mide menos de 0.12 seg. (si mide 0.11 seg se denomina
bloqueo avanzado de rama derecha)
2. La r´ es menos pronunciada
Causas del bloqueo de rama derecha:

 Cor pulmonar
 Hipertensión pulmonar
 Miocardiopatía chagasica
 Cardiopatía isquémica
 Hipertensión arterial
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 Cardiopatía congénita ( comunicación interauricular)

 30% de los pacientes pueden presentar bloqueo de rama derecha y no
tienen una cardiopatía estructural

Bloqueo completo de la rama izquierda del Haz de His (BCRIDHH):

Vector Septal: No se produce por lo cual desaparece el primer vector de activación
cardiaca, por lo que el impulso se dirige por la rama derecha hasta la parte inferior de la masa
septal derecha, en V1 y V2 puede originar un pequeña onda R, además también puede generar
una melladura en el ascenso de la onda R de V5 y V6. Algunas ocasiones el vector es tan
pequeño que no se manifestaciones y por lo tanto no da expresión manifiesta del complejo
QRS.
Vector 2 y 3 serian de salto de onda de la barrera: Para dirigir la despolarización del
lado derecho al lado izquierdo donde el impulso no puede pasar, como el impulso se está
dirigiendo al lado izquierdo V5 y V6 va a generar una onda positiva llamada onda R que tendrá
la característica de ser mellada (se retrasa el impulso lo que produce el ensanchamiento del
complejo QRS de 0.12 seg. O más, y las melladuras) en V1 y V2 se origina una onda S ancha
algunas veces con melladuras (por qué se está alejando y ve el lado negativo), cuando no existe
la onda R inicial, El complejo que aparece es un complejo QS en V1 y V2
Características:
1. Complejo QRS > o = de 0.12 seg.
2. En V5 y V6 onda R mellada ancha.
3. No hay vector septal, no hay onda Q en V5 y V6 (cuando aparece la onda Q es
porque además del bloqueo hay un infarto agregado).
4. Onda T Negativa y asimétrica en V5 y V6.
5. En V1 complejo QS o rS mayor de 0.12 seg. En algunas ocasiones se ve algo
mellado.
6. D1 igual a V5 y a V6 (R mellada).
7. Eje desviado a la izquierda.
8. Supradesnivel del ST en derivación V1, V2 y hasta V3 en algunas veces (lo que
puede confundir con infarto agudo de miocardio).

Causas: La mayoría de los pacientes tienen daños estructurales en ventrículo izquierdo.

 Infarto al miocardio
 Miocardiopatías
 Cardiopatía hipertensivas en fase dilatada
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Bloqueo incompleto de la rama izquierda del Haz de His (BIRIHH): Lo único que cambia a
diferencia del bloqueo completo es que el complejo QRS mide menos de 0.12 seg.

Hemibloqueo: El haz de his cuenta con 2 ramas la derecha y la izquierda y esta última a su vez
se subdivide en 2 posteroinferior y anteroinferior.

Hemibloqueo de la subdivisión Anteroinferior de rama izquierda del haz de his:

Característica:
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1. EL eje se dirige a la izquierda -30 grado o más (mientras más negativo más
severo) D1es +, AVF es - , la mayoría de las veces isobifasico en D2.
2. Complejo rS en D2, D3, AVF (la “r” de D2 es más grande que la de D3 y
la “s” de D3 es más grande que la de D2… generalmente).
3. qR en D1 y AVL
4. El complejo QRS esta normal o ligeramente ensanchado

Las alteraciones se presentan más que todo en el plano frontal D1, D2, D3, AVR, AVL, AVF,
cuando la onda “r” es muy pequeña o no existe se puede confundir con un infarto de cara
inferior.

Causas:
 Miocardiopatía
 Miocardiopatía chagasica
 Hipertensión arterial
 Cardiopatía isquémica
 Ateroesclerosis
 Cardiopatía congénita
 Valvulopatia
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Hemibloqueo de la subdivisión posterior de la rama izquierda del haz de his:

Características:
1. Eje desviado a la derecha
2. Complejo qR se ve en D2, D3, AVF
3. Complejo rS se ve en D1, AVL
4. El complejo no será mayor de 0,12seg a menos que hay una patología
agregada.

Diagnostico:

-Excluimos el diagnóstico de un crecimiento de ventrículo derecho, que puede dar

características muy similares a este bloqueo
-Este hemibloqueo es más raro que el de la subdivisión anterior por 3 causas:
1. La rama anterior es más delgada y larga tiene más tendencia a bloquearse
2. esta irrigada solo por la coronaria izquierda por lo que cualquier falla puede
producir un hemibloqueo
3. La rama posterior está irrigada por la coronaria derecha e izquierda esto hace
más raro su bloqueo más corto y más ancho. Este Hemibloqueo es también
conocido como hemibloqueo de
Rosenbaum.

Pregunta de examen: Las características de todo!

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