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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento:
Religión: Católica
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
AHF (abuelos, tíos): Abuelo paterno de 78 años de edad con antecedente de Diabetes Mellitus con
10 años de evolución, se desconoce plan farmacológico. Abuela paterna de 73 años de edad con
antecedente de Diabetes Mellitus, se desconoce su evolución y tratamiento farmacológico. Abuela
materna de 82 años de edad, con antecedente de Hepatitis C diagnóstica y tratada hace 40 años, CA
de mamá diagnóstica, tratada y dada de alta en el servicio de cancerología hace 10 años.
Diagnóstico de Familia:
Familia nuclear pequeña conformada por cuatro integrantes; padre, madre, y dos hijos.
Funcional, de buena dinámica familiar donde ambos padres son proveedores y cuidadores de ambos
hijos.
Prenatales: Madre de 39 años de edad, G3, C2, A1. Embarazo a los 33 años de edad, correspondiente
al primer embarazo normoevolutivo, obtenido por cesárea a las 39 semanas de gestación. Refiere
buen control prenatal durante la evolución de su embarazo.
Perinatales: Trabajo de parto con una duración de 8 horas sin presencia de complicaciones, Apgar
9/9, no se ameritaron maniobras de reanimación especiales.
DESARROLLO PSICOMOTOR
a) Motor fino: aprendió a escribir a los 4 años de edad, sabe hacer figuras como cuadrados, círculos,
rectángulos y triángulos, escribe su nombre y algunas otros monosílabos.
b) Motor grueso: Levanto la cabeza a los 2 meses y medio, sedestación con ayuda a los 4 meses de
edad y de manera autónoma a los 5 meses y medio, gateo de los 9-11 meses, bipedestación al año
de edad. Comenzó a levantar objetos desde a los 2 años y medio, realiza actividades de acuerdo a su
edad.
c) Lenguaje: Comenzó con monosílabos al año y medio y actualmente posee un lenguaje fluido con
más de tres palabras, con dificultad al pronunciar la r.
d) Social adaptativo: Se relaciona de acorde a su edad con sus compañeros en la escuela y con su
familia.
ALIMENTACIÓN
Lactancia exclusiva durante los 6 primeros meses de vida, inicio aglactación a los 7 meses de edad.
Actualmente consume todos los grupos alimentarios, refiere buena alimentación en cantidad y
calidad. Carne 5x7, leche 7x7, huevo 5x7, frutas 7x7, verduras 7x7, cereales 7x7 y leguminosas 4x7.
HÁBITAT
HIGIENE
Interrogados y negados.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace 3 días con rinorrea de color transparente, odinofagia y ataque al estado general. De igual
manera desde hace dos días inicio tratamiento con antihistamínico y antiinflamatorio,, sin mejoría
clínica.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos Vitales:
Fc 90 lpm
Fr 18 rpm
Temp. 36.6° C
Peso 18 kg
Inspección general: Femenino de 5 año de edad, consciente, respira, ventila, actitud libremente
escogida, aparentemente bien conformada.
Piel: ligeramente pálida, bien hidratada, sin presencia de erupciones, descamaciones, ulceraciones,
cicatrices, edema, nódulos, equimosis, hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas
mongólicas hipercrómicas e hipocrómicas.
Oídos: Pabellones auriculares simétricos, bien conformados, con adecuada implantación. Conducto
auditivo externo sin presencia de secreciones, membrana timpánica íntegra, de coloración aperlada,
se observa la cabeza del martillo.
Boca y Faringe: Se observan labios simétricos, mucosas deshidratadas +, paladar duro y blando
íntegros, encías de coloración rosada, presencia de todas sus piezas dentarias (20) sin presencia de
lesiones (caries) en ellas. Amígdalas grado 2, sin presencia de úlceras o exudados.
Abdomen: Simétrico, cicatriz umbilical central. Blando, depresible sin masas palpables. Movimientos
peristálticos audibles.
Neurológico: Alerta, tranquila, con movimientos libremente escogidos, responde a estímulos táctiles,
visuales y orales.
Columna vertebral: Sin alteraciones a la inspección y palpación, sin alteraciones en vértebras, con
adecuada conformación y curvaturas normales correspondientes a la edad, sin alteraciones ni datos
de cifosis, lordosis o escoliosis.