ENFRENTAMIENTO

MENINGITIS

Dra Macarena Silva C.

Infectólogo
Hospital San Borja Arriarán
Clinica Santa María
MENINGITIS
Inflamación de leptomeninges que rodean cerebro y
medula espinal, definida como un recuento anormal de
leucocitos en liquido cefaloraquideo.
INTRODUCCION
• La meningitis es una emergencia médica

• Agentes etiológicos diversos.

• Algunos inmunoprevenibles:
• Haemophilus influenzae
• Neisseria meningitidis
• S. pneumoniae

• Enfrentamiento inadecuado puede provocar discapacidad

o muerte.
DEFINICIONES
• MENINGITIS : inflamación meníngea, causada por
infecciones, fenómenos inflamatorios, autoinmunes,
farmacológicos entre otros.

• Presentación varia según etiología.

• Las mas agudas son por Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes
• Hay presentaciones subagudas de semanas a meses :
Ej. Mycobacterias (TBC) , espiroquetas, ( treponema
pallidum, borrelia burgdorferi), hongos ( criptococo) , es
mas oligosintomática en pacientes VIH en etapas
avanzadas.
MENINGOENCEFALITIS/ ENCEFALITIS
• Comparte síntomas con meningitis
• Afecta corteza cerebral
• Alteración precoz del estado mental ( trastornos
conductuales, lenguage, síntomas focales)
• Etiología : principalmente viral
HALLAZGO IMÁGENES ENCEFALITIS
EPIDEMIOLOGIA
Infección invasora por Streptococcus
pneumoniae
 Cocácea Gram positiva
 Coloniza con frecuencia la nasofaringe
 Puede causar otitis, sinusitis
 Causal de cuadros invasores (ENI) meningitis y
neumonia.
 Primera causa de muerte por enfermedades
inmunoprevenibles.
 Estimaciones de la OMS :
- 1.6 millones de muertes, de las cuales entre
333.000 y 529.000 muertes son en < de 5
os.
 Los grupos de riesgo de desarrollar ENI son los < de
2 os, los adultos mayores y los
inmunocomprometidos.
 En el período de vigilancia comprendido entre enero de 2007 y junio de 2013,
se confirmaron 5.131 casos de Enfermedad Neumocócica Invasiva (ENI) en el

Vigilancia de Streptococcus pneumoniae

Instituto de Salud Pública de Chile. El año en que se confirmó el mayor número
de casos fue el 2009, con el 17,6% del total de casos del período analizado

2007 – 2013
(901 casos); observándose una tendencia al descenso en los años siguientes,
alcanzando el menor número en el año 2012, con 671 casos confirmados.

Ca sos de EN I y t a sa de in cide n cia , por a ñ o.

• 5.131 casos de Enfermedad cica Invasiva (ENI)

La tasa de incidencia del total de casos de ENI confirmados por laboratorio

2007-2013 experimentó un descenso del 27,8% entre los años 2007 y 2012 (tasa de 5,34
por 100.000 habitantes en el año 2007 a 3,86 en el año 2012). La tasa más

• Mayor mero de casos 2009,

alta se observó tendencia
el año 2007, llegando a los 5,34al descenso
casos en
por 100.000 habitantes
(figura 1).
los os siguientes
 n° de casos 38 42 44 48 30 51 4
24 - 59 m
Tasa 5.1 5.6 5.9 6.4 4.0 6.8 6
La figura 7, muestra la distribución de los casos de ENI por tipo de muestra n° de casos 37 51 40 27 32 21 2
5 - 14 a
Tasa 1.4 1.9 1.5 1.1 1.3 0.8 0
para los años del 2007 al 2013. En esta se observa que la distribución de los
n° de casos 24 24 27 25 14 15 1
15 - 29 a
casos fue similar en cada año del período, predominando los casos Tasa 0.6 0.6 0.6 0.6 0.3 0.4 0
n° de casos 36 49 65 46 45 48 4
30 - 49 a
provenientes de hemocultivo, seguido de los provenientes de líquido Tasa 0.7 1.0 1.3 0.9 0.9 1.0 0

cefalorraquídeo. INCIDENCIA POR EDAD 50 - 59 a

60 - 64 a
n° de casos
Tasa
n° de casos
Tasa
17
1.0
16
2.6
27
1.5
24
3.8
30
1.6
22
3.4
32
1.7
15
2.2
24
1.2
17
2.4
43
2.1
21
2.9
4
2
2
2
Los tipos de muestra tales como líquido pleural, peritoneal, ascítico, articular, y n° de casos 53 60 59 65 57 75 6
≥  65  a
Tasa 3.8 4.2 4.0 4.2 3.6 4.5 4
otros  menos e
 frecuentes  s  clasificaron  como  “otros
s  líquidos  et ér iles”.   Sin dato n° de casos 85 27 24 29 42 10
Total 423 421 415 382 347 331 3

Figura 7: Distribución de casos confirmados de ENI por tipo de

Conjugada 10 V
Fuente: Laboratorio de Referencia de Menigitis Bacteriana. Departamento de Laboratorio Biomédico. ISP, 2013.

muestra y año. Chile, 2007 - 2013* .

900 Se destaca
Vacuna la importante disminución
Polisacarida 23 V en la tasa de incidencia en los menores
800 de 2 años, mientras que en los adultos mayores de 65 o más años, la tasa se

700 mantuvo relativamente constante (figura 6).

600
N° de casos

500
Figura 6: Número de casos y tasa de incidencia de ENI por
100.000 habitantes, por edad y periodo. Chile, 2007 - 2013.
400 30.0 80

300 70
25.0 24.2

Casos por 100.000 habitantes

200 23.0 60
20.7
20.0
100 50

N° de casos
17.1
0 15.0 40
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013*
Año 30
10.0
Sangre Líquido cefalorraquídeo Otros líquidos estériles
6.4 20
*Información hasta junio de 2013.
5.0 3.8 4.2
Fuente: Laboratorio de Referencia de Menigitis Bacteriana. Departamento de Laboratorio Biomédico. ISP, 2013. 5.6
10
4.0

0.0 0
Ene - Jun Ene - Jun Ene - Jun Ene - Jun Ene - Jun Ene - Jun Ene - Jun
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Año
Casos < 12 m Casos 12 - 23 m Casos  ≥  65  a

Tasa < 12 m Tasa 12 - 23 m Tasa≥  65  a

Boletín ISP, Vol.3, No.8. Julio 2013.
Fuente: Laboratorio de Referencia de Menigitis Bacteriana. Departamento de Laboratorio Biomédico. ISP, 2013.
Enfermedad invasora por Neisseria
meningitidis
• Hasta la SE 40 de 2013 se han confirmado 66 casos de
Enfermedad Meningocócica , cifra mayor al 2012 a igual
fecha.
• Letalidad 25 %
• La mayoria en RM
• 50% mujeres
• Distribucion variable según edad
• 55% Meningococcemia
• 28% Meningitis
• Otros ( articular….)
Resultados de la Vigilancia de Laboratorio:

Hasta la SE N°27 de año 2013, se han confirmado 50 cepas de N. meningitidis invasora, lo que
representa un aumento del 51,5% respecto al mismo periodo del año 2012 (33 cepas) (Figura 1).
 Instituto de Salud Pública de Chile

Desde la SE N°51 del 2012 no se han confirmado cepas ni muestras de LCR del serogrupo W135,
entre 9 meses y menores de 5 años de edad, es decir en el grupo sujeto a vacunación. El 31,3%
(10/32) de las confirmaciones del año 2013 corresponden a menores de 9 meses y el 28,1% (9/32)
al grupo de 60 años y más (Figura 5).
Recomendaciones MINSAL
Susceptibilidad PNC
Infección invasora por Listeria
monocytogenes 2012
• 79 casos reportados 2012 ( 0.5/100.000 hab)
• Grupo mas afectado : adulto mayor, mujeres 15-34 años,
menores de 1 año
• Bacteremia o
meningitis
• Letalidad 13.9%
CLINICA
AGENTES ETIOLOGICOS POR EDAD
 AGENTES INFECCIOSOS DEL SNC
VIRUS BACTERIAS/ ESPIROQUETAS

CMV Mycoplasma spp

VEB Treponema pallidum
Virus herpes simplex 1-2-6 Coxiella burnetii
VIH Bartonella spp
Enterovirus Borrelia burgdorferi ( garrapatas)
Virus Varicela Zoster Rickettsias (garrapatas)
Virus Rabia ( perros, gatos) Ehrlichia ( garrapatas)
West Nile ( USA) Listeria
St Louis (USA) Streptococcus sp
Parotiditis Neisseria meningitidis
Sarampión Haemophilus influenza b
Rubeola
Influenza
Adenovirus
Virus JC ( inmunosuprimidos)
AGENTES INFECCIOSOS SNC
PARASITOS HONGOS
Taenia solium Cryptococcus neoformans
Toxoplasma gondii Histoplasma capsulatum
Plasmodium falciparum

Mycobacterium TBC (*)

CUADRO CLINICO
MENINGITIS BACTERIANAS

Inicio brusco de síntomas ( 24 horas-pocos dias)

Triada clásica de fiebre, cefalea y rigidez de

nuca : solo en 44% episodios

Un 95% tiene al menos dos de los siguientes

síntomas : fiebre, cefalea, rigidez de nuca y
alteración del estado mental.
CUADRO CLÍNICO
Otras manifestaciones
• Fotofobia, nauseas, vómitos
• Convulsiones : 15 a 30% ( precoz o tardía, cualquier
etiología)
• Déficit focal : 10 a 30% ( precoz o tardía, cualquier
etiología)
• Artritis : mas frecuente en meningitis meningocócica
• Lesiones cutáneas : púrpura , meningitis meningocócica
• Rombencefalitis : ataxia, parálisis craneal y/o nistagmo,
sugerente de listeria.
INDICACION DE PUNCION LUMBAR
• A todo paciente con sospecha de meningitis en la cual la
punción lumbar no este contraindicada.

• TAC previo ???????

Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis.
Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ
N Engl J Med. 2001;345(24):1727

 TAC 235 pacientes previo a PL

 5% pacientes efecto masa Se puede definir
 Mas 60 años clinicamente el efecto
 Inmunocomprometido masa
 Convulsiones
 Incapacidad de obedecer ordenes simples
 Trastornos lenguage
 Trastorno visual
 papiledema
LCR NORMAL
GLUCOSA : > DEL 50% DE PLASMATICA ( RELACION
GLUCOSA LIQUIDO/ GLUCOSA SANGRE > 0.6

PROTEINAS : < DE 50 MG/DL

CELULAS : < 5 CEL /MMR

 PUEDE AUMENTAR CELULARIDAD LAS PUNCIONES

TRAUMATICAS, HEMORRAGIAS, CONVULSIONES

 BACTERIANAS PREDOMINIO PMN

 VIRAL , FARMACOS, TBC PREDOMINIO MONONUCLEAR (
LINFOCITOS)

Presion de apertura normal de 50 a 195 mmH2O

Otras técnicas
• Test rápidos : agutinación latex

• Biología molecular: específica, alto costo ( virus,

bacterias, hongos, TBC)
ESTUDIO BASICO Y DIRIGIDO
INFECCIONES SNC
• Hemocultivos • Tinta china criptococo
• Citoquímico LCR • PCR LCR ( herpes
• Citológico LCR simplex y zoster,
• Gram y cultivo corriente
enterovirus, TBC,listeria,
LCR CMV, VEB, VIH,
toxoplasma, JC)
• Cultivo acelerado
• Serología : mycoplasma,
mycobacterias
treponema, rickettsias,
• ADA LCR
bartonella, toxoplasma
• BK
• Frotis ( gota gruesa )
• Latex criptococo malaria
Sensibilidad de los diferentes test
diagnosticos

En MBA con cultivo (-) , citoquimico compatible, la

sensibilidad del latex 7%, valor adicional bajo
Sensibilidad de PCR para detección de
micorganismos en LCR :

88-92% Haemophilus influenzae

92-100% Streptococcus pneumoniae
88-94% Neisseria meningitidis

• Menor rendimiento en Listeria

Clin Microbiol Rev 2010 ; 23 : 467
GRAM : útil y rápida herramienta en MBA , especificidad
97% , concentración de bacterias directamente
relacionada con positividad del Gram ( 25% < 10 3
UFC/ml hasta 97% en > 10 5 UFC/ml)
 Solo 1/3
positividad
al Gram
Meningoencefalitis viral
Sospecha
 Por características del LCR:
• Celularidad baja ( < 500 cel/mm3)
• Predominio mononuclear
• Proteínas normales
• Glucosa normal
• Sin hallazgos al Gram

Por antecedentes epidemiológicos

• Contacto con niños
• Cuadro diarreico previo ( enterovirus)
• Herpangina
• Contacto animales ( mascotas)
Enterovirus : fiebre , mialgias, exantema, síntomas
digestivos, síntomas respiratorios

• Pie – mano - boca

FISIOPATOGENIA
• Colonización nasofaringe invasión torrente
sanguíneo invasión SNC

• Bacteremia con foco primario ( Ej E Infecciosa )

invasión SNC

• Foco contiguo ( sinusal, mastoide) / trauma neurocirugía

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS
Alteración estado mental
Incremento PIC , edema cerebral
Convulsiones
Déficit focales
- paresia craneal
- hemiparesia
Cerebrovascular abnormalities
Pérdida sensorioneural
Deficit intelectual

• NEJM 2004 351,1849

• 696 episodios de meningitis bacteriana aguda entre 1998- 2002
• Patógeno mas común neumococo
• Triada 44% casos
• Mortalidad global 21% , mayor en neumococo
• Outcome desfavorable en 34%
• Secuelas
-déficit craneal
-déficit auditivo
Español 1982-2010
635 episodios de meningitis
Dos grupos etáreos : Grupo1 : 15 a 64 años
 grupo 2 : mas de 65 años
Análisis de comorbilidades, clínica y secuelas.
Implicancias Terapéuticas
TRATAMIENTO
• Emergencia medica
• Instaurar tratamiento precoz
• Retraso 4 hrs. se asocia a deterioro clínico en 15% de los
pacientes.
• En meningitis pneumococica un atraso más de 3 horas se
asoció a factor de riesgo independiente de mortalidad.
• Causas de retraso en administración antibiótica :
presentación atípica e imágenes.
• El antibiótico a eleccion debe ser bactericida, que penetre
adecuadamente SNC en dosis e intervalos adecuados.
CORTICOIDES
DEXAMETASONA

• Terapia adyuvante
• Se asocia con disminución en pérdida auditiva y otras
complicaciones neurológicas asi como de mortalidad.
• Se administra al momento de la primera dosis antibiótica.
• No se justifica en pacientes que ya están con terapia
antibiótica instaurada.
• Aprobada en meningitis pneumococica.
• Dosis : 0.15 mg/kg cada 6 horas por 4 dias
TERAPIA EMPIRICA
En adultos menores de 50 años :
Ceftriaxona 2 gr ev cada 12 horas

En adultos mayores de 50 años y/o factores de riesgo de

listeria ( OH, embarazo)
Ceftriaxona 2 gr ev cada 12 horas + Ampicilina 2 gr
ev cada 4 horas.

Si se confirma Listeria : Ampicilina 2gr ev cada 4 horas +

Gentamicina 2 mg/kg dosis carga , luego 1.7 mg/kg cada
8 horas. ( Alternativa Cotrimozaxol o Meropenem)
TRATAMIENTO
En pacientes neuroquirúrgicos ( cubrir S. epidermidis,
S.aureus, BGN, pseudomonas, P. acnes )
• Cefepime 2 gr ev cada 8 horas + Vancomicina 15
mg/kg cada 8 horas
• Niveles plasmáticos de Vancomicina de 15 -20 ug/ml

En encefalitis herpética

• Aciclovir 10 mg/kg cada 8 horas
• Hidratación permanente por riesgo de nefrotoxicidad
TRATAMIENTO
En inmunosuprimidos

 Cefepime ( cubrir pseudomonas) + Ampicilina +

Vancomicina ( si hospitalizaciones recientes).
 Cubrir Criptococo si episodio previo, o latex/tinta china
positivo
TERAPIA INTRAVENTRICULAR

EN
VENTRICULITIS
E INFECCIONES
ASOCIADAS A
SHUNTS
AISLAMIENTO Y PROFILAXIS
• Precaución de gotitas hasta completar 24 horas de
tratamiento efectivo en caso de Neisseria meningitidis.

• Quimioprofilaxis para contactos intrafamiliares de

Neisseria meningitidis ( 500 a 800 veces mas riesgo que
poblacion general)
• Ciprofloxacino 500 mg por una vez
• Rifampicina 600 mg cada 12 horas por 4 dias

ENFERMEDAD DE NOTIFICACION OBLIGATORIA

GRACIAS