PGE Obrót S.A.

Infolinia tel. (+48) 422 222 222

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY KOMPLEKSOWEJ SPRZEDAŻY ENERGII

ELEKTRYCZNEJ I ŚWIADCZENIA USŁUGI DYSTRYBUCJI
DLA ODBIORCÓW Z GRUPY TARYFOWEJ G oraz C1x
Prosimy wypełniać DRUKOWANYMI literami.

Nowo przyłączony obiekt Istniejący punkt poboru energii Zmiana grupy taryfowej

A1 DANE KLIENTA

Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy

1.

Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy

2.

Seria i nr dowodu osobistego PESEL/REGON NIP

1.

Seria i nr dowodu osobistego PESEL/REGON

2.

Reprezentowanym przez: PESEL

1.

Reprezentowanym przez: PESEL

2.

ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY PRZEDSIĘBIORCY

Ulica Nr domu/nr lokalu Kod pocztowy

Miasto Poczta

Adres do korespondencji: tak jak wyżej: zgodnie z danymi poniżej:

ADRES DO KORESPONDENCJI

Ulica Nr domu/nr lokalu Kod pocztowy

Miasto Poczta

Telefon kontaktowy Adres e-mail

Sposób regulowania płatności: gotówka/przelew polecenie zapłaty zlecenie stałe

Nr konta bankowego

A2 ADRES PUNKTU POBORU ENERGII ELEKTRYCZNEJ

Ulica Nr domu/nr lokalu Kod pocztowy

Miasto Poczta

PGE Obrót Spółka Akcyjna z siedzibą w Rzeszowie, 35-959 Rzeszów, ul. 8-go Marca 6, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Rzeszowie,
XII Wydział Gospodarczy pod numerem KRS: 0000030499, NIP: 813-02-68-082, REGON: 690254559, Kapitał zakładowy: 492 640 400 zł, Kapitał wpłacony: 492 640 400 zł, www.pge-obrot.pl
 PGE Obrót S.A.
Infolinia tel. (+48) 422 222 222

PRZEZNACZENIE OBIEKTU

np. gospodarstwo domowe, domek letniskowy, garaż lub działalność produkcyjna, handlowo-usługowa itp.

NAZWA I NR TYTUŁU PRAWNEGO

np. umowa cywilno prawna (najem, dzierżawa, użyczenie), akt własności, decyzja administracyjna Data (DD-MM-RRRR)
z dnia

Data (DD-MM-RRRR)
A3 Okres obowiązywania umowy: na czas nieokreślony na czas określony do dnia

Strefa I (całodobowo) Strefa II Strefa III

Deklarowana roczna wielkość zużycia energii elektrycznej kWh kWh

Dla usługi dystrybucji Dla sprzedaży energii elektrycznej Moc umowna

Wybrana grupa taryfowa

Wybrany okres rozliczeniowy miesięczny

TAK NIE Zgoda na kontaktowanie się Sprzedawcy drogą telefoniczną

TAK NIE Zgoda na kontaktowanie się Sprzedawcy drogą elektroniczną, na wskazany adres e-mail

Zgoda na przetwarzanie przez Sprzedawcę danych osobowych w celach marketingowych produktów i usług innych podmiotów z
TAK NIE branży energetycznej, użyteczności publicznej i innych świadczących usługi na rzecz Sprzedawcy, a także na ich udostępnianie przez
Sprzedawcę podmiotom realizującym powyższe cele na rzecz Sprzedawcy.

Oświadczam, że dane zawarte we Wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

Miejscowość, data i czytelny podpis Odbiorcy Podpis i pieczątka pracownika przyjmującego Wniosek

Pole obowiązkowe do wypełnienia dla Odbiorców posiadających koncesję na wytwarzanie, obrót, przesył lub dystrybucję
energii elektrycznej
Posiadam koncesję na: wytwarzanie obrót przesył dystrybucję energii elektrycznej
Data (DD-MM-RRRR)
Numer koncesji: Wydana w dniu:
Data i czytelny podpis Odbiorcy

UWAGA ! Przy składaniu niniejszego Wniosku należy okazać:

1. Dowód osobisty (dotyczy osób fizycznych, będących stroną Umowy oraz osób reprezentujących stronę Umowy).
2. Oświadczenie o wskazaniach licznika energii elektrycznej - druk PGE Obrót S.A. (przy istniejącym układzie pomiarowo-rozliczeniowym).
3. Wypis z organów rejestrowych (np. KRS, EDG), NIP, REGON (dla podmiotów gospodarczych).

* - właściwe zaznaczyć krzyżykiem

PGE Obrót Spółka Akcyjna z siedzibą w Rzeszowie, 35-959 Rzeszów, ul. 8-go Marca 6, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Rzeszowie,
XII Wydział Gospodarczy pod numerem KRS: 0000030499, NIP: 813-02-68-082, REGON: 690254559, Kapitał zakładowy: 492 640 400 zł, Kapitał wpłacony: 492 640 400 zł, www.pge-obrot.pl