Plaies de la main aux urgences

Introduction
●
1,4 millions de cas par an en France

●
620 000 avec risques de séquelles

●
25% des accidents de travail provoquant un arrêt ou une
IPP

●
80% dépenses de santé sur ces plaies liées à
l'indemnisation (AT - Séquelles)
 Introduction

●
Création du 1er SOS main en 1972 (Raymond Vilain au CH
Boucicaut à Paris)

●
Création de la confédération européenne des services
d'urgence de la main en 1979 par 9 chirurgiens français
qui est devenue en 1989 le FESUM (Fédération européenne services
urgences de la main)
 Introduction

●
La FESUM se charge de l'accréditation des centres SOS
mains

●
Elle finance des projets de recherche et de
développement sur le thème des plaies de la main

●
Il existe actuellement 58 centres
 Introduction

Centre SOS mains Occitanie

●
Urgence main – Toulouse CHU Purpan
●
Urgence main – Toulouse Clinique de l'Union
●
Urgence main – Perpignan
●
Institut de la main – Montpellier Clinique St Roch
●
Urgence main – Montpellier CHU Lapeyronie
 Introduction

Pourquoi la plupart des plaies doivent-elles

être explorées au bloc ?

●
Structures nobles très superficielles
●
48% des plaies dépassant le derme présentent des lésions
partielles des structures nobles
●
L'étendue n'est pas corrélée à la gravité mais à la
profondeur
Introduction

Plaie complète des

fléchisseurs après une
simple lésion punctiforme
Introduction
 Introduction

Essai clinique (1998 – Patel)

●
147 plaies explorées au bloc sur 6 mois
– 121 sections tendineuses complètes
– 72 lésions nerveuses

●
Le diagnostic était fait dans 60% des cas aux urgences
 Introduction
The diagnostic accuracy of clinical examination
in hand lacerations (Nassab – 2007)
Anatomie
 Anatomie

Lésion : Lésion :
●
Fléchisseurs S-P ●
Extenseurs
●
Vasculo-nerveuse ●
Articulaires (++)
●
Vasculo-nerveuse
Anatomie
 Anatomie

●
3 tendons extenseurs ●
Tendons fléchisseurs ●
Tendons extenseurs

●
Nerf Radial ●
Nerf ulnaire ou médian ●
Vascularisation

●
Vasculaire ●
Vasculaire

●
Articulation
Anatomie
 Anatomie

●
Artères
●
Nerfs médian – ulnaire
●
9 tendons fléchisseurs doigts
●
3 tendons fléchisseurs poignet
 Anatomie – Os

●
8 os Carpes

●
5 Métacarpiens

●
5 doigts avec 3 phalanges
sauf pour le pouce
 Anatomie - Os

●
1- Triquetrum
●
2- Pisiforme
●
3- Lunatum
●
4- Scaphoïde
●
5- Trapèze
●
6- Trapézoïde
●
7- Capitatum
●
8- Hamatum
Anatomie - Vascularisation
 Anatomie - Vascularisation

Artères collatérales au niveau

du doigt
Anatomie - Nerveuse
 Anatomie - Nerveuse

Nerf médian
●
Moteur = Pronation – Flexion – Opposition pouce (Manoeuvre pouce-index)

●
Sensitif
 Anatomie - Nerveuse

Nerf radial
●
Moteur = Extension (Main ballante)

●
Sensitif
 Anatomie - Nerveuse

Nerf ulnaire
●
Moteur = muscles interosseux (écartement doigt)

●
Sensitif
 Anatomie - Nerveuse

Nerfs collatéraux doigts

●
Sensitif pur
●
Chaque hémipulpe
Anatomie - Tendons
 Anatomie - Tendons

●
Fléchisseur profond = Flexion P3 sur P2 (Insertion sur P3)

●
Fléchisseur superficiel = Flexion P2 sur P1 (Insertion sur P2)

●
Extenseur = 3 bandelettes
➢
Bandelette centrale s'insère sur P2
➢
Bandelettes latérales s’insèrent sur la base P3

●
Gaine tendineuse (Phlegmon !!)
 Examen clinique

Inspection
●
Lésion cutanée (Plaie simple ou complexe)
●
Déformation (Luxation – Fracture)
●
Visualisation structures nobles
●
Corps étranger
 Examen clinique

Bilan clinique = PANTAO

●
Peau = Plaie ? Types ? Perte substance ?
●
Artères = Vascularisation
●
Nerf = Sensitif – Moteur
●
Tendon = Testing
●
Articulation = Ouverture ?
●
Os = Fracture
 Examen clinique

Piège

●
Hypovascularisation sous-estimé par l'inflammation locale
●
Petite porte d'entrée peut provoquer de gros dégâts internes (Pulpe ++)
●
Section partielle tendons fléchisseurs (Testing normal)
●
Section nerveuse partielle (Absence déficit immédiat)
Examen clinique
Examen clinique
Examen clinique
Examen clinique
Examen clinique
Examen clinique
Examen clinique

Doigt bien rose et de la même

couleur que ses voisins

Vivant
Examen clinique
Examen clinique

Rupture extenseurs
Examen clinique
 Prise en charge

Lieu accident

●
Saignement = pansement compressif (Δ Garrot)

●
Amputation = pansement compressif sur la partie
proximale et laver au sérum φ puis conserver au
sec dans un milieu froid (4°C) la partie distale
 Prise en charge

Hospitalier

●
Mécanisme (Écrasement – Lacération …)
●
Horaire
●
Agent vulnérant (Verre, Métal ...)
●
Traitements
●
Profession – Main dominante
●
VAT

TOUT noter dans le dossier !

 Prise en charge

Hospitalier

Réalisation bilan complémentaire ?

●
Radiographie systématique (++)
●
Aucun autre examen indiqué
Prise en charge – Urgences chirurgicales

●
Injection sous pression (Pistolet peinture – Gaz comprimé)

●
Dévascularisation – Amputation
●
Perte substance tissulaire (Lambeaux)

●
Lésion face palmaire
– Tendons fléchisseurs (Une plaie minime peut causer une lésion partielle qui
provoquera une rupture secondaire)
– Lésion vasculo-nerveuse dont le déficit n'est pas toujours évident sur les
premières heures du traumatisme

●
Lésion poignet ou carpe (Zone anatomique complexe, avec beaucoup de ligaments
et d'articulations, et source d'énormément de séquelles)
 Prise en charge – Particularités des extenseurs

Fréquence lésions associées

●
Plaies articulaires (29%)
●
Fractures (35%)

Perte substance nécessitant lambeaux (++)

 Prise en charge

Ce n'est qu'après que l'exploration ait certifié

l'absence de lésion d'éléments nobles que la plaie
peut être prise en charge aux urgences

Malgré tout une étude montre que 60% des plaies

explorées avec un examen « normal » présente des
lésions internes d'éléments nobles
(Études Fédération Européenne des urgences et du FESUM //

Luu-Ly DO-QUANG, au congrès de la SFFPC 2018)

 Prise en charge - Exploration

Conditions
●
Bon éclairage
●
Asepsie chirurgicale
●
Anesthésie locale +/- garrot temporaire (<20min)
●
Instruments chirurgicaux
 Prise en charge - Exploration

Asepsie

●
Décontamination = Bétadine rouge 15min + Lavage abondant sérum φ
●
Badigeonnage = Bétadine jaune
●
Champs – Gants stérile
 Prise en charge - Exploration

Anesthésie = Xylocaïne 1% (Δ Adrénaline)

Anesthésie gaine tendons Anesthésie interdigitale Anesthésie en bague

Efficace – Simple Peu douloureux - Simple 2 injections (Douleur ++)

Injection 3mL Xylocaïne non Injection 5mL Xylocaïne non Risque ischémie sous pression
adrénalinée adrénalinée
(Éviter +++)
 Prise en charge - Exploration

Ne pas hésiter à élargir la plaie superficiellement pour

permettre une bonne exploration

Éviter si possible un élargissement sur les plis de flexion

 Prise en charge - Parage

Excision des berges souillées ou anciennes à minima

Conservation (++) pour suture

 Prise en charge - Suture

Point simple
●
Absence traction
●
Introduire aiguille à une distance ½ profondeur plaie
●
Ne pas serrer points
●
Points sur côté (cicatrisation)
 Prise en charge - Suture

Point Blair Donati

●
Traction
●
Introduire aiguille à une distance ½ profondeur plaie
●
Ne pas serrer points
●
Points sur côté (cicatrisation)
 Prise en charge - Suture

Quelle plaie ne pas suturer ?

●
Petite perte substance sans atteinte
●
Morsure sans préjudice esthétique ou complication
●
Plaie haut risque infectieux = Cicatrisation dirigé +/- suture différé
 Prise en charge - Suture

Retrait sutures
●
Durée moyenne si absence traction
●
Il ne faut pas craindre de laisser les fils si il y a une surveillance de la plaie
 Prise en charge – Alternative suture

Stéri-strip
●
Petites plaies linéaires
●
Renforcement plaies après ablation suture
●
Limite inflammation

Colle biologique
●
Plaie propre sans traction
●
Hermétique
 Prise en charge
Indication antibiothérapie (Durée 3-5J)

●
Plaie contaminée
●
Exposition éléments nobles
●
Morsure

●
+/- Ischémie - Diabète - Age
 Orientation

● Urgences
● Bloc général
● SOS mains

Comment choisir ?
 Orientation

Exploration
●
Absence lésion grave = Suture urgence
●
Lésion éléments nobles = Chirurgien ou SOS mains

Exploration par un médecin formé et qui a déjà

pratiqué des explorations

Chirurgien général si bonne connaissance de la

chirurgie de la main (Sauf lésion vasculo-nerveuse)
 Orientation

Indication prise en charge aux urgences

●
Plaie du dos de la main pas en face d'une articulation
●
Plaie ne dépassant pas le derme
●
Médecin formé plaies de la main
 Orientation

Indication transfert SOS mains

●
Plaie face palmaire
●
Plaie regard articulation
●
Doute déficit
●
Doute exploration
 Orientation

Transfert SOS mains

●
Appel du centre
●
Aucun refus normalement (Convention signée avec FESUM)

Pansement attente
●
Bétadine
●
Compresse stérile en quantité
●
Bande velpeau
●
Bras surélevé
 Orientation

Particularité des amputations

●
CF prise en charge
●
Prise en charge inférieure à 6h en cas d'ischémie froide (4°C) et 4h si ischémie
chaude (Température ambiante)
 Orientation
Particularité des amputations = Mauvais pronostic

●
Mécanisme = Écrasement – Arrachement
●
Durée ischémie
●
Vascularisation = Age – Tabac (+++)
●
Compétence chirurgicale

Prévenir le patient des risques de non-réimplantation en cas

de facteur de mauvais pronostic