FISIOPATOLOGÍA DE

LA PREECLAMPSIA
Dra. Carmen Peláez Pinelo
Residente de Gineco-Obstetricia
CMM, Guatemala, 2008
Preeclampsia

 Enfermedad endotelial sistémica

 Síndrome clínico causado por una disfunción

generalizada compleja del endotelio materno

 Estado de marcada vasoconstricción

generalizada secundario a una disfunción del
endotelio vascular
Endotelio
Funciones Su alteración produce

 Mantiene la  Incremento de la
integridad vascular permeabilidad vascular
 Impide la agregación  Trombosis plaquetar
plaquetaria  Incremento del tono
 Influencia el tono del vascular
músculo liso de la
pared arterial
Hipertensión en el Embarazo

 Incidencia de 5-10%
 Hipertensión gestacional:
 6-18% nulíparas
 6-8% multíparas

 Preeclampsia
 3-7% nulíparas
 0.8-5% multíparas
Clasificación
Hipertensión Gestacional

 Elevación de la presión (140/90) durante el

embarazo o en las primeras 24 horas
posparto

 Sin otros signos o síntomas de preeclampsia

o hipertensión existente

 Regresa a la normalidad 6 semanas posparto

Preeclampsia
 Hipertensión gestacional (140/90 mmHg)
más proteinuria
 Proteinuria: concentración de 0,1 g/l en dos
muestras de orina aleatorias o 0,3 g en 24
horas
 Sin proteinuria: hipertensión gestacional
asociada a síntomas cerebrales persistentes,
dolor epigástrico o en hipocondrio derecho,
RCIU o anomalías de laboratorio
Preeclampsia Grave
 Presión arterial mayor o igual a 160/110 mmHg
 Proteinuria mayor de 5 g/24 horas
 Oliguria menor o igual a 400 ml en 24 horas
 Alteraciones visuales cerebrales
 Dolor epigástrico, náuseas, vómitos
 Edema pulmonar
 Deterioro de la función hepática
 Trombocitopenia (menor de 100,000)
 Hemólisis
Eclampsia
 Aparición de convulsiones o coma no
relacionados con otras afecciones cerebrales

 Signos y síntomas de preeclampsia

Hipertensión Crónica
 Hipertensión antes del embarazo

 Hipertensión que se diagnostica antes de la

semana 20 de gestación

 Hipertensión que persiste más de 42 días

posparto
Hipertensión Crónica con Preeclampsia
Sobreimpuesta
 Hipertensión sin proteinuria antes de las 20
semanas: proteinuria de nueva aparición (0,5
g en orina de 24 horas)

 Hipertensión y proteinuria antes de las 20

semanas: exacerbación severa de la
hipertensión más desarrollo de síntomas y/o
trombocitopenia y anomalías de enzimas
hepáticas
Factores de Riesgo
 Nuliparidad
 Antecedentes familiares de preeclampsia
 Obesidad
 Gestación múltiple
 Preeclampsia en embarazos anteriores
 Mal resultado en gestaciones anteriores
 RCIU, DPPNI, Muerte fetal
 Condiciones médicas o genéticas preexistentes
 Hipertensión crónica, Enfermedad renal, Diabetes mellitus
tipo I, Trombofilias (Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos,
déficit de proteínas C, S y antitrombina)
 Mola hidatiforme
Teorías Asociadas con la Etiología
de Preeclampsia
 Invasión anormal del trofoblasto
 Anormalidades de la coagulación
 Daño del endotelio vascular
 Mal adaptación cardiovascular
 Fenómeno inmunológico
 Predisposición genética
 Deficiencias o excesos dietéticos
Circulación Uteroplacentaria en
Embarazo Normal
 Vellosidades
placentarias
recubiertas por CTB y
STB
 Células del CTB
emergen de las
vellosidades de
anclaje y atraviesan la
cubierta del STB
 TB sigue migrando hacia
interior de decidua: CTB
extravelloso intersticial

 TB pasa al interior de
porción intradecidual de
arterias espirales y forma
tapones intraluminales:
CTB extravelloso
intravascular
 Función de TB intravascular
 Reemplazar células endoteliales de arterias
espirales
 Invasión del medio (destrucción de capa media
elástica, muscular y neural)

 Células del CTB son incorporadas a pared

del vaso y se reconstituye el revestimiento
endotelial
 CTB llega al tercio interno del miometrio
 Aumento de la irrigación
 Sistema arteriolar de baja resistencia
 Ausencia de control vasomotor materno

 Una arteria útero-

placentaria cada
2cm2 de lecho
placentario

 Cada cotiledón es
irrigado por 1 arteria
uteroplacentaria
 Se forma el Espacio Intervelloso (EIV)
 Sistema de cavidades en interior del STB que se
fusionan y establecen continuidad con los vasos
maternos

 Sitio de intercambio entre circulación

materna y fetal
 Invasión secundaria
del TB en capa muscular
de arterias espirales
inicia entre la semanas
8-13
 Factor de Crecimiento Endotelial Vascular
(VEGF)

 Promueve la proliferación, migración y formación

de células endoteliales
 Se expresa en las células epiteliales y en la capa
de Niterbuch (principal fuente en tejidos
placentarios)
 Regulado en más por la hipoxia
 Regulado en menos por neovascularización y
control homeostático
Circulación Uteroplacentaria en
Preeclampsia
 Alrededor de 30-50% de las arterias
espirales del lecho placentario escapan a la
invasión intravascular de TB refleja
fracaso completo de la migración
intravascular del TB
 La respuesta vascular defectuosa a la
placentación se debe a una inhibición de la
segunda oleada de migración trofoblástica
 Presencia de Aterosis
 Vasos obstruidos por material fibrinoide e
invadidos por células espumosas vecinas
 Se caracteriza por necrosis fibrinoide de la pared
vascular con una acumulación de macrófagos
cargados de lípidos (células espumosas) y un
infiltrado perivascular de células mononucleares.

 La aterosis aguda y la trombosis asociada

provocan infartos placentarios
 Invasión incompleta puede deberse a:
 Interacción defectuosa entre la expresión de
factores de crecimiento en los macrófagos
dependiente de factores inmunológicos y
receptores de TB
 Aumento de proteína-1 fijadora del factor de
crecimiento insulínico (IGFBP-1)
 Alteraciones en la composición de la Matriz
extracelular (laminina y colágeno) que determinan
el patrón de migración del TB
 Alteración en moléculas de adherencia (receptores de
superficie)
Cambios en el Volumen Sanguíneo en
el Embarazo Normal
 Agua corporal total
 Aumenta 6-9 litros
 4-6 litros están en compartimiento extracelular (20-25%
líquido extracelular y 70-80% líquido intersticial)
 Volumen Sanguíneo
 Inicia en 1° trimestre y llega hasta 40% más
 Masa Eritrocitaria
 Aumenta 250 ó 400-500 ml dependiendo de hierro
 Volumen Plasmático supera 50% más
 Hemodilución fisiológica disminución de la
viscosidad mejor perfusión EIV
 Retención 800-1000 mEq de sodio
 Índice de filtración glomerular y flujo plasmático
renal efectivo se elevan 30-50% más
 Aumenta carga filtrada de sodio y su reabsorción
tubular
 Aumentan hormonas natriuréticas (progesterona,
prostaglandinas)
 Aumento de SRRA que promueve reabsorción de
sal
Cambios en el Volumen Sanguíneo en
Preeclampsia
 La expansión inadecuada del volumen
sanguíneo se asocia con:
 Alto riesgo de RCIU, TPP, oligoamnios e HIE

 Volumen 9% más bajo

 Nivel de Hb elevado
 Hipovolemia + hemoconcentración
hiperviscosidad
 Desarrollo de preeclampsia:
 Pérdida de resistencia vascular a agentes
vasoactivos
 Vasoconstricción
 Disminución del volumen intravascular
 Shunt del volumen intravascular que permite
escape de líquido a espacio extravascular
 Edema patológico
 No es por aumento de presión hidrostática
intracapilar

 Se debe a aumento de permeabilidad

microcirculatoria a proteínas plasmáticas,
disminución de presión coloidosmótica y aumento
de masa proteica intersticial
Cambios en la Presión Arterial y
Volumen Minuto Cardíaco en
embarazo normal
 Desciende durante 1-2° trimestres
 Aumenta cerca del término

 Incremento de VMC hasta 50% más

 Aumento del volumen sistólico 10%
 Aumento de frecuencia cardiaca 5-15%
 Aumento de tamaño de ventrículo izquierdo
Cambios en la Presión Arterial y
Volumen Minuto Cardíaco en
Preeclampsia
 Presión Arterial es un signo secundario,
indicador de riesgo
 Cuánto mayor sea, mayor riesgo

 El VMC está puede estar reducido, inalterado

o aumentado
Cambios en la Resistencia Vascular
Sistémica en Embarazo normal
 RVS disminuye
 Vasodilatación y disminución de viscosidad
 Hemodilución
 Descenso de presión arterial y poscarga
 Aumento de Volumen minuto cardiaco (FC)
 Descenso del tono venoso
 Activan mecanismos de retención de líquidos (SRAA y
osmorregulador)
 Retención de volumen aumenta la precarga y volumen
sistólico
Cambios en la Resistencia Vascular
Sistémica en Preeclampsia

 Vasospasmo sistémico
Cambios que producen Vasodilatación
en Embarazo Normal
 Aumento de PGI2 y TXA2

 Resistencia vascular a angiotensina II

 Acción vasodilatadora e inhibidora de agregación
plaquetaria de PG sobre efectos
vasoconstrictores y promotores de agregación
plaquetaria de TXA2
 Contribuyen a vasodilatación
 Citocinas, proteínas fijadoras, factores de
crecimiento

 Vasodilatación inducida por estrógenos

 Aumento de actividad de ON sintetasa
dependiente de calcio
Circulación Fetoplacentaria en el
Embarazo Normal
 Baja presión de perfusión
 Liberación de sustancias vasoactivas y desarrollo
normal de vellosidades
 Posee la capacidad de generar ON
 Inhibe la acción de vasoconstrictores (TXA2)
 Mantiene bajo tono vascular de vasos feto-
placentarios
 Principal estímulo: Fuerzas hidrodinámicas
 Respuesta a citocinas por respuesta inmune a
aloinjerto
 ON estimula la producción de PGE2
 Derramamiento
 Disminución de presión arterial

 Respuesta alterada: producción excesiva de

citocinas, menor ON y PG

 Diálogo cruzado entre citocinas, generador

de ON y biosíntesis de PG Reguladores
de perfusión uteroplacentaria y EIV
 Vesículas del ribete en cepillo de las células
placentarias
 Expresan una intensa actividad inhibidora de la
agregación plaquetaria
 Es abolida por la peroxidación
Circulación Fetoplacentaria en
Preeclampsia
 Regulación anormal del tono vascular
fetoplacentario
 Desequilibrio entre PGI2/TXA2

 Disminución de L-arginina
 Disminución de liberación de ON
 Aumento representa respuesta compensadora
para incrementar flujo sanguíneo e inhibir
adherencia y agregación plaquetarias

 Expresión de ON sintetasa endotelial se debe a

alteraciones o lesiones vasculares en placenta
Sistema endocrino en la Preeclampsia

 Disminución SRAA

 Elevación de péptido natriurético auricular

 Vasoconstricción crónica
 Reducción de volumen plasmático, aumento de
permeabilidad capilar y supresión del SRAA

 CRH aumentada
Mecanismos Fisiopatológicos

 El desarrollo de la preeclampsia inicia con

una pérdida de la resistencia vascular a los
agentes vasoactivos seguida de
vasoconstricción

 Inductores de resistencia vascular y

vasoconstricción:
 Desequilibrio funcional entre los vasodilatadores y
vasoconstrictores
 TXA2
 Principal producto de la
ciclooxigenasa del ácido
araquidónico en las
plaquetas y trofoblasto
 Vasoconstrictor potente
 Estimulante de la
agregación plaquetaria
 PGI2
 Principal producto de la
COX de células
endoteliales y corteza
renal
 Vasodilatador potente
 Inhibe la agregación
plaquetaria

Preeclampsia
 Disminución de excreción urinaria de PGI2
 Aumento en biosíntesis de TXA2
Acciones Biológicas de PGI2 y TXA2
 Ausencia de
Lesión de células
estimulación
endoteliales
normal del SRAA

Producción y Aumento de
actividad sensibilidad vascular
deficiente de PG a angiotensina II y
vasodilatadoras noradrenalina
 Aumento de cociente TXA2/PGI2
 Destrucción selectiva de plaquetas
 Hemólisis microangiopática
 Reducción de flujo sanguíneo uteroplacentario
 Trombosis de arterias espirales
 Infarto de placenta

 Mecanismos responsables de aumento de

PGI2
 Aumento de actividad fosfolipasa A2,
lipoproteínas o peróxido lipídico
 PG vasodilatadoras
 Operan en situación de amenaza de la perfusión
tisular mecanismo de rescate
 Su liberación es consecuencia de agregación
plaquetaria
 Producción de trombina para prevenir agravación
de lesiones vasculares
 Disfunción de células endoteliales está
íntimamente relacionada con la patogenia
 Avalado por:
 Niveles aumentados de antígeno relacionado con factor
VIII, fibronectina total y celular, trombomodulina y
actividad del factor de crecimiento
 Alteración del balance entre PGI2 y TXA2

 Evidencia morfológica:
 Endoteliosis glomerular
 Alteraciones del lecho placentario y vasos uterinos
 El suero de mujeres con preeclampsia no
provoca lesiones de las células endoteliales
sino activa vías metabólicas específicas de
estas células

 Existe trastorno de la relajación dependiente

de células endoteliales de arterias maternas
y no se altera la relajación independiente de
células endoteliales
 Aumento de ET-1
 Reflejo de lesión de células endoteliales
 Asociado a Síndrome de HELLP

 Aumento de formación de trombina con

depósitos de fibrina es local
 Lecho vascular uteroplacentario, riñones, hígado

 Lesiones vasculares y agregación

plaquetaria preceden el aumento de
trombina-fibrina
 Si el ON es el principal vasodilatador e
inhibidor de agregación plaquetaria

 Síntesis de PGI2
 Mecanismo de rescate crucial por hipoperfusión
uteroplacentaria
 Conversión inadecuada de arterias espirales
 Disminución de liberación de ON con vasoconstricción,
activación de plaquetas y liberación de TXA2
 Vida media de plaquetas es más breve

 20% pacientes cursa con trombocitopenia

leve (menor de 150,000)
 Aumento del consumo periférico de plaquetas por
activación no inmune (mecanismos de superficie)